Rozsáhlé multicentrické randomizované studie prevalence chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) ve světě po r. 2000

Transkript

1 Rozsáhlé multicentrické randomizované studie prevalence chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) ve světě po r prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. 2 RNDr. Marek Malý, CSc. 1 Plicní a alergologické oddělení Praha 5, Smíchov 2 Státní zdravotní ústav, Praha 10 Summary Large multicentric randomized studies of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) over the world after the year 2000 Methods and subjects Results of COPD prevalence of six large randomized studies after the year 2000 in different localities of the world were analyzed. The diagnosis of COPD was according temporally criteria of the disease established by GOLD. Results There were subjects measured in six studies aged 40 years, respond ate rate 59-89%. COPD prevalence of stadia I to IV degree were: BOLD study (12 towns of world) 18,7%, PLATINO study (5 towns of Latin America) 14,4%, Denmark (2 counties) 12%, Spanish (10 towns) 10,2%, Columbia (5 towns) 8,9%, China (7 provinces) 8,2%. Differences of COPD prevalence in individual localities of the world are up to twice. Predominance of COPD prevalences of men over women were regular (e.g. in all 10 Spanish towns, but in some localities preponderance of men over women was small (Salzburg 26,6%/25,7%), Reykjavik 18,3%/17,5%). Key words: COPD, prevalence Souhrn Metodika a vyšetřování Analyzovány výsledky prevalence chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) v šesti rozsáhlých randomizovaných studiích po r.2000 v různých lokalitách světa. Pro stanovení diagnózy CHOPN byla pouţita současná kritéria platná dle GOLD. Výsledky V šesti studiích z různých lokalit světa bylo zhodnoceno vyšetřených ve věku 40 let a starších s respondencí od 59 do 89%. Prevalence CHOPN ve stadiích I aţ IV byla ve studii BOLD (12 měst světa) 18,7%, ve studii PLATINO (5 měst Latinské Ameriky) 14,4%, v Dánsku (2 okresy) 12%, ve Španělsku (10 měst) 10,2%, v Kolumbii (5 měst) 8,9%, v Číně (7 provincií) 8,2%. Rozdíly prevalencí CHOPN v jednotlivých lokalitách světa jsou aţ dvojnásobné. Převaha prevalence CHOPN muţů nad ţenami je pravidlem (výrazně např. ve všech městech Španělska), ale v některých místech převaţuje u muţů nad ţenami jen nepatrně (Salzburg 26,6%/25,7%, Rejkjavík 18,3%/17,5%). Klíčová slova: CHOPN, prevalence Úvod 1

2 V praxi jsou vyuţívány různé přístupy stanovení prevalence, nejčastější vycházejí z dotazníkového šetření nebo z vyšetření lékařem. Obě tyto moţnosti jsou často kombinovány v rámci dvoustupňového postupu, při němţ jsou probandi zváni k vyšetření v závislosti na odpovědích na screeningový dotazník. Mezi faktory ovlivňující zjištěnou výši prevalence dále patří způsob definice onemocnění a jeho stadií, způsob výběru vzorku a způsob kontaktu (návštěva tazatele, telefon, zaslání dotazníku poštou), míra respondence a ochota oslovených ke spolupráci, věkové vymezení, zastoupení podle pohlaví, kouření, etniky, sociálně ekonomické situace aj. (1,2,3,4,5,6,12). Aby byly výsledky prevalenčních studií validní, musí mít nejdříve adekvátně popsánu metodiku. Pro porovnání prevalence chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) mezi různými lokalitami je nezbytný stejný metodický postup, včetně výběru vzorků populace, provedení a hodnocení sledovaných parametrů. Jestliţe není tento postup dodrţen, nelze srovnávat nesrovnatelné. Vyčerpávající přehled výsledků různých způsobů zjišťování prevalence CHOPN nebo chronické bronchitidy publikoval v metaanalytické práci v r.2005 Halbert a spol.(2). Shrnuli 5465 studií z let 1990 aţ 2004 a pro porovnání prevalenčních údajů akceptovali 67 článků (55 v angličtině), v nichţ je celkově 101 průkazů prevalencí (některá provedena zdvojeně, např. reference od nemocného nebo spirometricky) z 28 zemí a jedna práce v rámci zemí Evropského společenství. Po vyloučení zdvojených zjištění ze stejné studie byla půlovaná prevalence CHOPN 7,6% (6,0-9,5%) ve 37 neduplikovaných zjištěních, přičemţ při spirometrickém průkazu byla prevalence 9,2% (7,7-11,0%), pacientem uvedená diagnóza zjištěná lékařem v 4,9% (2,8-8,3%), lékařem stanovená diagnóza v 5,2% (3,3-7,9%). Zmíněná 7,6% prevalence CHOPN byla výsledkem z šetřených případů z celkové populace lidí. Byla zjištěna značná heterogenita výsledků v závislosti na řadě okolností, kvalitních zjištění bylo 15, průměrných 13, špatných 9. Autoři zdůrazňují nezbytnost kvalitní spirometrie po bronchodilatačním podnětu a ukazují rozdíly výsledků dosaţených podle různých spirometrických kritérií obstrukce (ERS, Británie, USA). Prevalence fyziologicky definované CHOPN zjištěná z dosavadních dat v letech u dospělých ve věku 40 let a starších byla 9-10% (2), v dospělé populaci 4-10% (1). Heterogenita prevalence CHOPN analyzovaná Halbertem (1,2) a komentovaná také dalšími autory (4,5,7,8,9,10,11,14,15,16) nás vedla k tomu vytvořit přehled rozsáhlých studií prevalence CHOPN provedených po r.2000 podle adekvátní metodiky. Metodika K hodnocení prevalence CHOPN byly vybrány studie, které svojí homogenitou splňovaly poţadavky: a) randomizovaný výběr, multicentrické lokality b) věk 40 roků a více (jen ve španělské studii roků) c) dostatečný počet vyšetřených respondentů d) stejné diagnostické kriterium CHOPN dle posledního doporučení GOLD (13) e) hodnocení u muţů a ţen i celkem, včetně rozptylů Výsledky Výsledky prevalencí ukazujeme v tabulkách 1-7. Ke kaţdé tabulce je připojen komentář a dílčí výsledky. Tab.1 Přehled rozsáhlých epidemiologických studií prevalence CHOPN publikovaných v letech zahrnuje vyšetřených z pěti kontinentů světa. Procenta respondentů v jednotlivých studiích jsou dostatečná (od 59 do 89%). Prevalence zjištěné v I-IV. stadiu CHOPN se pohybovaly od 8,2% do 18,7%. V kaţdé studii jako celku 2

3 zřetelně převaţuje ve věku 40 let a více prevalence CHOPN u muţů (12,4%-22,0%) nad prevalencí u ţen (5,1%-15,7%). Tab.1 Přehled rozsáhlých randomizovaných multicentrických studií prevalence CHOPN ve světě po r.2000 Lokalita (lit.) BOLD (7) (12 měst světa) PLATINO (4) (5 velkých měst Latinské Ameriky) ČÍNA (8) (7 měst/provincií město/venkov) ŠPANĚLSKO (9) (10 měst) PREPOCOL (10) (5 měst Kolumbie) Dánsko (11) (2 okresy) Počty účastníků (věk r.) 9425 (40 a více) 6711 (40 a více) (40 a více) 4274 (40 80) 5539 (40 a více) 4850 (45 84) Průměr odpovědí Prevalence % stadia I aţ IV (%) muţi ţeny celkem 59 22,0 15,7 18,7 (15,3-28,7) 77 19,0 (11,4-24,2) 79 12,4 (11,7-13,1) 89 15,1 (13,5-16,8) 82 13,6 (12,1-15,3) (13-16) (7,6-28,8) 11,2 (6,5-14,5) 5,1 (4,7-5,5) 5,6 (4,6-6,7) 6,6 (5,8-7,4) 7 (6-9) (11,2-26,1) 14,4 (7,8-19,6) 8,2 (5,5-13,7) 10,2 (9,2-11,1) 8,9 (6,2-13,5) 12 (11-13) * prevalence ve věku 40 roků a více Tab.2 Studie BOLD (Burden of obstructive lung disease) ukazuje prevalenci CHOPN jak od stadia I výše, nebo také od stadia II a výše. Všechny uvedené metody výběru jsou akceptovatelné, poţadavek počtu 600 respondentů v kaţdé lokalitě byl v 10 lokalitách splněn, ve zbylých dvou téměř. Procenta respondentů byla nízká v USA, Austrálii a Kanadě (14 aţ 26%), podobně i nejniţší procenta kooperace vyšetřovaných. BOLD studie zahrnovala 9425 účastníků. Prevalence CHOPN ve stadiu I aţ IV byla nejniţší v Číně 11,4%, nejvyšší v Salzburgu 26,1%. Pro stadia CHOPN II aţ IV byla celková prevalence ze všech 12 zemí 10,1% (muţi 11,8%, ţeny 8,5%), nejniţší opět v Číně 7,2% (muţi 9,3%, ţeny 5,1%), nejvyšší v Kapském Městě 19,1% (muţi 22,2%, ţeny 16,7%). V Salzburgu byla ve stadiích I aţ IV téměř stejná prevalence u muţů (26,6%) jako u ţen (25,7%), v Lexingtonu je výrazná prevalence CHOPN u ţen -28,8%, proti 18,1% u muţů (pravděpodobně způsobená jen 14% respondencí). Autoři studie BOLD soudí, ţe se na variacích prevalence podílí nejen věk a kouření, ale důleţitá je také role dalších faktorů. Tab.2 Rozdíly prevalencí CHOPN ve světě -studie BOLD (7) 3

4 Lokalita Vzorek Počet respondentů Guangzhou Čína Adana Turecko Salzburg Rakousko Kapské město J.Afrika Rejkjavík Island Hannover Německo Krakov Polsko Bergen Norsko Vancouver Kanada Lexington USA Manila Filipíny Sydney Austrálie Odpověď (%) Stadia I aţ IV (%) Stadia II + III + IV (%) Muţi Ţeny Celkem Muţi Ţeny Celkem A ,2 7,6 11,4 9,3 5,1 7,2 D ,5 10,2 19,2 15,4 6,0 10,6 A ,6 25,7 26,1 10,3 11,0 10,6 B ,7 20,0 23,8 22,2 16,7 19,1 A ,3 17,5 17,8 8,6 9,4 8,9 A ,0 9,3 13,2 8,6 3,7 5,9 A ,7 16,7 22,1 13,3 8,6 10,9 A ,6 15,4 18,8 11,0 5,9 8,3 C ,0 16,8 19,3 9,3 7,3 8,2 C ,1 28,8 19,6 12,7 15,6 14,3 B ,6 8,6 13,9 18,7 6,8 12,5 A ,9 19,5 19,2 9,3 12,2 10,8 Vysvětlivky: A stratifikovaný náhodný vzorek B klastrový vzorek C náhodné digitální volání D stratifikovaný klastrový vzorek PLATINO studie (tab.3) je hodně citovaná a uznávaná (13), neboť v 89% všechny testy dosáhly akceptovatelný výsledek a 94% testovaných splnilo kvalitu poţadovanou Americkou hrudní společností. Studované soubory z 5 velkých měst mají velké četnosti účastníků a jsou charakterizovány z hledisek pohlaví, věku, etnických skupin, vzdělání, kouření, ale i expozice vařením a topením uhlím nebo biomasou, expozicím prachu v práci. Hrubá a adjustovaná prevalence k uvedeným faktorům CHOPN je hodnocena i z hlediska nadmořské výšky měst (např. adjustovaná prevalence v Mexico City s nadmořskou výškou 2240 metrů byla 11,9%, v Montevideu v 35 m.n.m. byla 19,4%). Také v této studii ve všech pěti městech výrazně převaţuje prevalence CHOPN u muţů a celkově se výše prevalence pohybuje od pouhých 7,8% v Mexico City do téměř 20% (19,6%) v Montevideu. Ve všech městech byla nejvyšší prevalence CHOPN ve stadiu I (6,4% aţ 11,0%). Výše prevalencí a rozdíly mezi městy jsou ovlivněny jinými faktory neţ metodikou. Procenta prevalencí uvedená v tabulce 3 jsou standardizovaná z hlediska věku a pohlaví. Autoři (4,5,6) hodnotí 4

5 vyšší prevalence jako konsistentní u muţů, starších lidí, při niţším vzdělání, nízkém indexu tělesné hmotnosti a větší expozici kouření. Tab.3 Lokalita Sao Paulo Brazílie Santiago Chile Mexico City Mexiko Montevideo Ururuay Caracas Venezuela Prevalence CHOPN v Latinské Americe -studie PLATINO (4) % výskytu Stadia CHOPN Počet % odpovědí, muţi ţeny celkem I. I.I. III. IV. spirometrií vč.spirometrií ,5 14,5 15,8 10,1 4,6 0,9 0, ,2 12,1 16,9 11,0 4,9 0,7 0, ,4 6,5 7,8 5,2 1,9 0,5 0, ,0 11,6 19,6 12,5 6,4 0,6 0, ,7 11,2 12,1 6,4 4,9 0,7 0,1 Prevalence CHOPN zjišťovaná v čínských regionech (tab.4) je největší počtem z uvedených prací ( lidí). U nich byla dosaţena průměrná účast ve studii v 79% (20 245). Známý autor (8) obhájil na několika pneumologických zasedáních uveřejněné výsledky, metodický postup byl obdobný jako ve studii BOLD. Vyšetřený vzorek ze sedmi provincií vycházel z celkové populace 230 miliónů obyvatel. Šlo o randomizovaný klastrový výběr vzorků městské a venkovské populace průměrného věku 56,7 roku (40-99 roků). Celková prevalence CHOPN byla 8,2% (muţi 12,4%, ţeny 5,1%, P<0,001), rovněţ na venkově byla prevalence statisticky významně vyšší neţ ve městech (8,8%/7,8%, P<0,001). Prevalence byla standardizována na světovou populaci r a populaci USA v r Jedna třetina nemocných s CHOPN byly nekuřáci (38,6%) a prevalence mezi nekuřáky byla vysoká (5,2%). Nemocní s CHOPN byli v 35,3% bez příznaků, pouze 35,1% uvedlo, ţe měli někdy v ţivotě stanovenou diagnózu bronchitidy, emfyzému nebo CHOPN a ze všech nemocných s CHOPN jen 6,5% mělo někdy provedenu spirometrii. Tab.4 Prevalence CHOPN v regionech Číny (8) Lokalita Prevalence Prevalence Prevalence Celková prevalence dle (%) města (%) venkov (%) pohlaví muţi ţeny Beijing 8,0 6,8 9,1 neuvedeno neuvedeno Tianjin 9,6 9,9 9,4 neuvedeno neuvedeno Liaoning 7,4 8,1 6,8 neuvedeno neuvedeno 5

6 Shanghai 6,5 3,9 xxx 9,0 neuvedeno neuvedeno Guangdong 9,4 7,4 xxx 12,0 neuvedeno neuvedeno Shanxi 5,5 4,0 6,9 neuvedeno neuvedeno Chongqing 13,7 13, celkem 8,2 7,8 8,8 12,4 5,1 Vysvětlivky: xxx (P<0,001) Počty účastníků španělské prevalenční studie (tab.5) dosti rovnoměrně pokrývají deset oblastí Španělska (jen Oviedo má malý počet vyšetřených). Ve všech oblastech převyšovala prevalence CHOPN u muţů 2-3x nad prevalencí u ţen. U obou pohlaví stoupala významně prevalence CHOPN s věkem, u celého souboru byla ve letech 3,8%, v letech 7,0%, v letech 14,5% a u 70-80letých dokonce 22,8% (u 40-49letých muţů byla 4,4%, u ţen 3,2%, u 70-80letých 35,9% a 10,7%). Podobně stoupala prevalence s konzumací cigaret a s nízkou úrovní vzdělání, Prevalence CHOPN u nikdy nekouřících byla 6,1% (100/1635). Podle tíţe se vyskytla CHOPN lehká v 56,4%, střední v 38,3%, těţká v 4,6%, velmi těţká jen v 0,5%. Prevalence celého souboru CHOPN ve stadiích II aţ IV byla 4,4%. U nyní zjištěných nemocných s CHOPN byla dříve stanovena jen u 27%, coţ dokládá, v jak malém procentu je CHOPN v populaci diagnostikována ( poddiagnostikována ). Tab.5 Prevalence CHOPN ve Španělsku (9) Lokalita Madrid- La Princesa Madrid- La Paz Počty vyšetřených % výskytu CHOPN % stadií CHOPN muţi ţeny celkem I.st. II.st. III.-IV.st ,8 7,3 13, ,9 4,0 8, Cordoba ,4 8,8 12, Requena ,9 5,3 9, Burgos 439 9,9 2,7 6, Vigo ,9 4,5 8, Sevilla ,4 3,5 8, Oviedo ,4 12,1 16, Vic ,9 3,9 9, Barcelona ,7 8,6 14, Huesca ,2 7,5 11, celkem ,1 5,7 10,2 56,5 38,3 5,2 Autoři kolumbijské studie (tab.6) zjistili souhrnnou prevalenci z pěti měst 8,9% (muţi 13,6%, ţeny 6,6%), při 95% Cl 8,2-9,7% (muţi 12,1-15,3%, ţeny 5,8-7,4%). Nejniţší prevalence byla ve městě leţícím jen 18m.n.m. (6,2%), zatímco nad 1500m.n.m. byla 6

7 podstatně vyšší (8,5 a 13,5%). Při dotazu vyšetřovaným: Měli jste někdy chronickou bronchitidu nebo emfyzém zjištěný lékařem? byla prevalence zjištěna ve 3,2% (muţi 2,9%, ţeny 3,4%). Chronická bronchitida stanovená standardní definicí chronické bronchitidy byla ještě niţší 2,7%. Z 492 lidí s kritérii CHOPN mělo jen 12,6% dříve diagnostikovanou nemoc lékařem, neboli v 87,4% CHOPN diagnostikována nebyla. Tab.6 Prevalence CHOPN v Kolumbii -studie PREPOCOL (10) Města Nadmořská výška Počet vyšetřených CHOPN (%) Barranquilla ,2 Bogotá ,5 Bucaramanga ,9 Cali ,5 Medellín ,5 Dánská studie prevalence CHOPN (tab.7) je jediná z uvedených šesti studií CHOPN, která je zaloţena na datech 155 praktických lékařů z let ve dvou hrabstvích. Zahrnovala populaci lidí. Aby byl dosaţen statifikovaný vzorek 4850 lidí z dánského civilního registračního systému, bylo třeba získat vzorek alespoň lidí. Toto se podařilo a z dosaţeného souboru lidí vstoupilo do studie 4757 (36%), z nichţ 23% byli kuřáci, 43% bývalí kuřáci a 34% nikdy nekouřili. Diagnostická kritéria CHOPN i jejího stadia byla podobně jako u předchozích studií dle GOLD (13). Odlišností od všech předchozích studií byla vysoká dávka bronchodilatancia (8 vdechů Combiventu = 800 μg salbutamolu+160 μg ipratropia). Tento přípravek byl také dříve na českém trhu. Spirometrie byla prováděna za 30 minut po léku. Bronchiální obstrukce před bronchodilatačním testem byla zjištěna u 20% testovaných (945/4757), po dilatačním testu byla prevalence CHOPN 12% (541/4535). U těchto 12% připadlo na muţe 15% (95 Cl 13-16%), na ţeny 7% (95 Cl 6-9%). Při standardizaci na dánskou populaci byla celková prevalence CHOPN 9% (muţi 11%, ţeny 7%). Ve vztahu ke kouření byly prevalence CHOPN: nikdy nekouřící: muţi 4%, ţeny 2%, dřívější kuřáci 15% a 10%, kuřáci 25% a 14%. Podle věku a pohlaví byla prevalence CHOPN následující: muţi roků 5%, roků 8%, roků 16%, roků 23%, ţeny 3%, 6%, 8% a 16%. Tab.7 Prevalence CHOPN v Dánsku (11) Pohlaví a věk Počty pozvaných % vyšetřených % výskytu CHOPN % výskytu dle spirometrie bez dilatačního testu 7

8 Muţi Ţeny celkem Aktuality o prevalenci CHOPN v r.2010 V literatuře z r.2010 se diskutuje, jak obtíţné a nejspíše nemoţné je porovnávat, jak se prevalence CHOPN vyvíjí. Podnět k této diskusi zavdaly dvě práce. Jedna (14) dokládá, ţe ve Španělsku klesla prevalence CHOPN u 40-69letých z 9,1% v r.1997 na 4,5% v r Druhá práce (15) uvádí, ţe se u finských muţů prevalence CHOPN 4,7% v letech do r změnila jen na 4,3% (nevýznamná změna, P=0,25), ale změna byla signifikantní u ţen (z 2,2% na 3,1%, P=0,06). Ceilli (16) rozebírá výsledky a spolu s dalšími autory je názoru, ţe pro odlišnou metodiku je velmi obtíţné srovnávaat vývoj prevalence u CHOPN ve Španělsku i Finsku. Přesto kaţdá z těchto studií pro tehdejší datová období je platná. Poznámka před závěrem: v České republice chybí údaje o prevalenci CHOPN jiţ 20 let a astmatu u dospělých rovněţ 20 let. Závěr 1. Pro porovnání prevalence CHOPN v rozsáhlých studiích v různých lokalitách světa po r.2000 je nutné pouţít současnou platnou srovnatelnou metodiku, včetně kritérií. 2. I při srovnatelné metodice a stejných kritériích CHOPN jsou rozptyly prevalence CHOPN ve světě u 40letých a starších lidí po r.2000 výrazné, od 8,2% v Číně aţ po 18,7% v multicentrické studii z 12 měst světa. 3. Prevalence CHOPN je nadále významně vyšší u muţů neţ u ţen, stoupá hlavně významně s kouřením, avšak na výši prevalence se uplatňují i další socioekonomické faktory. 4. V mnoha pracích o prevalenci CHOPN je doloţeno, ţe CHOPN je diagnostikována nedostatečně a rovněţ nedostatečně léčena Literatura: 1) Halbert RJ, Isonaka S, George D et al. Interpreting COPD prevalence estimates. What is the true burden of disease? Chest 2003;123: ) Halbert RJ, Natoli JL, Gano A et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28: ) Shirtcliffe P, Weathrall W, Marsh S et al. COPD prevalence in a random population survey: a matter of definition. Eur Respir J 2007;30: ) Menezes AMB et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:

9 5) Menezes AMB, Victoria CG, Perez-Padilla R et al. The Platino project: methodology of multicenter prevalence of COPD in major Latin American cities. BMC Med Res Metodology 2004;4: ) Menezes AMB, Perez-Padilla R, Hallal PC et al. Worldwide burden of COPD in high- and low-income countries. Part II. Burden of COPD in Latin America: the PLATINO study. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12: ) Buist AS. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD study). Lancet 2007;370: ) Zhong N, Wang Ch, Yao W et al. Prevalence of COPD in China. Am J Resp Crit Care Med 2007;176: ) Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio R et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009;64: ) Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo J et al. Prevalence of COPD in five Columbian cities. Chest 2008;133: ) Hansen JG, Pedersen L, Overvald K et al. The prevalence of COPD among Danes aged years. Population based study. J Chron Obstr Pulmon Dis 2008;5: ) Zhou Y, Wang C, Yao W et al. COPD in Chinese nonsmokers. Eur Respir J 2009;33: ) Světová iniciativa o CHOPN. Světová strategie diagnostiky, léčby a prevence chronické obstrukční plicní nemoci (český překlad). Vltavín 2007,161 s. 14) Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M et al. Recent trends in COPD prevalence in Spail: a repeated cross-sectional survey Eur Respir J 2010;36: ) Vasankari TM, Impivaara O, Heliövaara M et al. No increase in the prevalence of COPD in two decades. Eur Respir J 2010;36: ) Celli BR. The light at the end of the tunnel: is COPD prevalence changing? Eur Respir J 2010;36: