VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Absolventská práce

Transkript

1 VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Absolventská práce Praha 2013 Martina Rajdlíková

2 Časný dětský kaz z pohledu dentální hygienistky Absolventská práce Martina Rajdlíková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Alena Kralevičová, DiS. Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

3 Prohlašuji, že absolventskou práci jsem vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla dle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 19. dubna 2013 Podpis

4 Děkuji vedoucí mé absolventské práce, paní Aleně Kralevičové, Dis., za její trpělivost, ochotu a cenné rady při vedení absolventské práce.

5 Souhlasím s tím, aby byla moje absolventská práce půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední školy zdravotnické Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

6 ABSTRAKT Rajdlíková Martina Časný dětský kaz z pohledu dentální hygienistky Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Alena Kralevičová, DiS. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 101 stran Absolventská práce je zaměřena na problematiku časného dětského kazu. Hlavním cílem práce je zjistit informovanost rodičů o problematice časného dětského kazu a poučit je o rizicích vzniku tohoto onemocnění. Dalším cílem je zjistit zájem odborné veřejnosti o šíření osvěty týkající se rizik vzniku časného dětského kazu. Teoretická část práce poukazuje na důležitost prevence tohoto onemocnění z pohledu dentální hygienistky a poskytuje aktuálně dostupné informace o časném dětském kazu. Praktická část se zabývá dotazníkovým šetřením zaměřeným na informovanost rodičů dětí o časném dětském kazu. Z výsledků dotazníkového šetření vyplynulo, že jsou rodiče dostatečně informováni o prevenci časného dětského kazu. Další dotazníkové šetření bylo zaměřeno na informovanost a zájem odborné veřejnosti - pediatrů o šíření osvěty týkající se rizik vzniku časného dětského kazu. O další informační materiál měla zájem většina ze 43 pediatrů. Dále se praktická část zabývá kazuistikou, ve které je ověřována účinnost primární a sekundární prevence jako významného léčebného faktoru tohoto onemocnění. Jako preventivní opatření byla vypracována informační brožura, která by měla přispět ke zvýšení povědomí veřejnosti o daném onemocnění a k pochopení významu prevence. Tato brožura by měla být dostupná u pediatrů. Klíčová slova: Časný dětský kaz, prevence, dotazníkové šetření, kazuistika, informační brožura.

7 ABSTRACT Rajdlíková Martina Časný dětský kaz z pohledu dentální hygienistky Early Childhood Caries from the Point of View of Dental Hygienists Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Alena Kralevičová, DiS. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 101 stran The graduate work is focused on the issue of early childhood caries. The main target of this work is to determine the parents' awareness of the issue of early childhood caries, and enlighten the risks of developing this disease to them. The next target is to determine interest of the professionals in circulating awareness of the risks of early childhood caries. The theoretical part of the work refers to the importance of preventing this disease from the perspective of dental hygienists and provides currently available information about early childhood caries. The practical part deals with a questionnaire survey focused on parents' awareness of caries at early childhood. The results of the survey showed that parents are adequately informed about the prevention of early childhood caries. The next survey is aimed at pediatricians' awareness of the risks of the early childhood caries origin. Majority of 43 pediatricians were interested in more information. Furthermore, the practical part deals with the case histories, in which effectiveness of primary and secondary prevention as a significant factor in the treatment of this disease is verified. As a preventive measure information brochure was developed, which should help increase the publics' awareness of the disease and understand the importance of prevention. This brochure should be available at pediatrician's offices. Key words: Early childhood caries, prevention, questionnaire survey, case history, information brochure.

8 Obsah Úvod Cíle a hypotézy Teoretická část Anatomie a fyziologie dutiny ústní Dutina ústní Měkké tkáně Tvrdé zubní tkáně Zub Korunka zubu Kořen zubu Dočasný chrup Význam dočasného chrupu Vývoj dočasných zubů Prořezávání dočasného chrupu Rozdíly mezi dočasným a stálým chrupem Stálý chrup Význam stálého chrupu Vývoj stálých zubů Prořezávání stálého chrupu Slina Fluor Patologie Získané poruchy tvrdých zubních tkání Vrozené poruchy tvrdých zubních tkání Zubní kaz v časném dětství Zubní kaz... 35

9 3.2 Časný dětský zubní kaz Historie klasifikace časného dětského kazu Příčiny vzniku kazu Mikrobiologie časného dětského kazu Prevence Primární prevence Motivace a instruktáž těhotné matky Výživové poradenství v těhotenství Motivace a instruktáž ústní hygieny u dětí do tří let Výživové poradenství u dětí do tří let Fluoridace Preventivní prohlídky Pečetění fisur Sekundární prevence Fluoridace Ústní hygiena Sanace dočasného chrupu Pravidelné preventivní prohlídky Terciární prevence Sanace dočasného chrupu Motivace a instruktáž Mezerníky Sanace dočasného chrupu Psychologický aspekt (dítě ve stomatologické ordinaci) Psychomotorický vývoj dítěte v kontextu stomatologie Prenatální období Novorozenecké, kojenecké a batolecí období... 53

10 Praktická část Aplikace teoretických poznatků dotazníkovým šetřením a kazuistikou Dotazníkové šetření Analýza dotazníkového šetření (dotazník pro rodiče) Analýza dotazníkového šetření (dotazník pro pediatry) Kazuistika Závěr Seznam obrázků a tabulek Seznam zkratek Seznam použité literatury a zdrojů informací Přílohy... 83

11 Úvod Ve své absolventské práci jsem se zaměřila na časný dětský kaz, protože děti jsou mnohem více ohroženi vznikem zubního kazu než dospělí, kteří si narozdíl od dětí mohou za špatný stav chrupu sami. Jelikož je péče o dutinu ústní dětí výhradně v kompetenci rodičů, je důležité, aby byli dobře informováni. Vybrala jsem si toto téma, abych přispěla ke zvýšení povědomí o vzniku a komplikacích časného dětského kazu. Formou dotazníků jsem se snažila zjistit úroveň informovanosti rodičů a samozřejmě jejich zájem o problematiku, která spočívá zejména v prevenci. Výsledky šetření byly podnětem pro vypracování informační brožury, ve které rodiče nebo pečující osoby mohou najít především informace o předcházení vzniku dětského kazu. Doufám, že tato informační brožura přispěje k ovlivnění úrovně informovanosti rodičů, protože právě to nejdůležitější, tedy prevence, je především v jejich rukách. Z mého dotazníkového šetření vyplynulo, že většina rodičů má zájem o více informací na téma dětský kaz. Překvapivě velké procento dotázaných si myslí, že jsou dostatečně informování, což je v rozporu se stavem dutiny ústní dětských pacientů, který je bohužel mnohdy stále žalostný. Rodiče si často neuvědomují svoji velkou odpovědnost za stav chrupu svých dětí. Informační okna jsem zaznamenala především v povědomí o četnosti preventivních prohlídek a výživových aspektech. Často opomíjená je prevence vzniku časného zubního kazu u těhotných žen. 11

12 Cíle a hypotézy Cíl 1: Ověřit informovanost rodičů o problematice časného dětského kazu. Hypotéza 1: Předpokládám, že informovanost rodičů nebude dostatečná. Cíl 2: Zjistit zájem rodičů o prevenci časného dětského kazu. Hypotéza 2: Předpokládám, že rodiče budou mít zájem o informační materiál na téma časný dětský kaz. Cíl 3: Zjistit zájem odborné veřejnosti - pediatrů o šíření osvěty týkající se rizik vzniku časného dětského kazu. Hypotéza 3: Předpokládám, že přes časové vytížení pediatrů nebude prostor pro důkladné předávání preventivních zásad. Cíl 4: Zjistit zájem odborné veřejnosti pediatrů o informační materiál na téma časný dětský kaz. Hypotéza 4: Předpokládám, že pediatři budou mít zájem o informační materiál zabývající se problematikou časného dětského kazu. Cíl 5: Ověřit účinnost primární a sekundární prevence jako významného léčebného faktoru tohoto onemocnění. Hypotéza 5: Předpokládám vysokou účinnost jak primární, tak sekundární prevence. 12

13 Teoretická část 1. Anatomie a fyziologie dutiny ústní 1.1 Dutina ústní (cavum oris) Dutina ústní, je vstupní branou trávicí soustavy. První částí je ústní štěrbina, kterou vpředu ohraničují rty a po stranách tváře. Tváře i rty jsou tvořené příčně pruhovanými mimickými i žvýkacími svaly, podkožním tukovým vazivem a sliznicí dutiny ústní. Dutina ústní je od dutiny nosní oddělena měkkým a tvrdým patrem. Jazyk uložený ve spodině dutiny ústní je připojen svaly k dolní čelisti. V dutině ústní jsou uloženy zuby v zubních lůžkách v horní a v dolní čelisti. V zadní části přechází dutina ústní v hltan. Dutina ústní a její funkce: Příjem potravy Rozmělňování potravy a smísení se slinou Chemické zpracování potravy Vnímání chuti, tepla, bolesti a také hmat Umožnění tvorby hlasu a řeči Umožnění dýchání Dutina ústní je stále zvlhčována slinami. Nachází se zde tři páry velkých slinných žláz (podjazyková žláza glandula sublingualis, podčelistní žláza glandula submandibularis, příušní žláza glandula parotis) a velké množství malých slinných žlázek, těmi jsou pyskové žlázy (glandulae labiales), tvářové žlázy (glandulae buccales), stoličkové žlázy (glandulae molares), patrové žlázy (glandulae palatinae), jazykové žlázy (glandulae linguales) a Ebnerovy žlázy (glandulae gustatoriae). Denní produkce sliny se pohybuje u dospělého člověka v rozmezí 1,5-2l. Množství slin u dětí nelze změřit. Předsíň dutiny ústní (vestibulum oris) je vpředu oddělena zuby a dásněmi. Na povrchu je ohraničena zase rty a tvářemi. Za posledními stoličkami přechází sliznice předsíně dutiny ústní na sliznici patra. Retní a tvářová sliznice přechází na sliznici alveolárních výběžků, tedy na dáseň. Po odtažení rtů se ve střední čáře vestibula nachází uzdička rtu (frenulum labi superioris et inferioris). 13

14 1.1.1 Měkké tkáně Rty (labia oris) Zevně jsou rty tvořeny kůží a uvnitř dutiny ústní jsou tvořeny sliznicí. Rozlišujeme dolní ret (labium inferius) a horní ret (labium superius). Na okrajích ústní štěrbiny se oba rty dotýkají a tvoří ústní koutky (anguli oris). Tvář (bucca) Tvář probíhá od arcus zygomaticus po okraj mandibuly, ale také od ústního koutku k musculus masseter. Tvářová kůže je tenká a bohatě prostoupená cévami. Zaoblení tváře způsobuje tvářové tukové těleso. Dáseň (gingiva) Zdravá dáseň je světlerůžové barvy a kryje alveolární výběžky. Od sliznice vestibula, rtů a tváří se liší tím, že je silnější, neobsahuje elastická vlákna ani slinné žlázky. Kryje část zubů svým zvýšeným okrajem. Mezi okrajem gingivy a zubem je žlábek (sulcus gingivalis), zde je dáseň fixována k zubu, vytváří se zde tzv. dentogingivální uzávěr, který brání průniku infekce do pojiva krčku a kořene zubu. V prostorech mezi zuby se vytváří mezizubní papily, které obepínají aproximální plošky vedlejších zubů Tvrdé zubní tkáně Zuby (dentes) Zuby jsou tvořeny z tvrdých zubních tkání, jsou uloženy v alveolárních výběžcích v horním a dolním oblouku. Dle tvaru mají zuby odlišné funkce týkající se zpracování potravy a to funkci uchopovací, dělící a rozmělňovací. Zub se skládá ze tří částí, korunky, krčku a kořene. 1.2 Zub Korunka zubu (corona dentis) Anatomická korunka zubu je tvarovaná část vyčnívající z dásně. Na povrchu je kryta sklovinou. Na korunce rozeznáváme různé plochy, které se popisují podle tvaru a polohy zubu. Jsou jimi facies occlusalis, facies vestibularis, facies lingualis, facies palatinalis, facies contactus, facies mesialis a facies distalis (Obrázek 1). Facies occlusalis (masticatoria), neboli 14

15 plocha kousací, má různý tvar a počet kousacích hrbolků. Podle počtu kousacích hrbolků se dělí zuby na zuby bez hrbolků, dále zuby s jednoduchým hrotem a zuby s více hrbolky (dvou a více hrbolkové). Facies vestibularis, neboli vnější plocha, je obrácená proti rtům a tvářím. Facies lingualis, je plocha zubu u jazyka. Další je facies contactus (styčné plochy) mezi zuby. U nich se rozlišují ještě facies mesialis, která je lokalizovaná blíže do středu a facies distalis s lokalizací k vedlejšímu zubu směrem laterálně. Korunky dočasných zubů jsou odlišeny barevně (skladba skloviny), velikostí a tvarem. facies lingualis/palatinalis facies occlusalis facies distalis Obrázek 1 - Jednotlivé plošky zubu (převzato z: DRHOSSEINALLY.COM) facies mesialis facies vestibularis Sklovina (enamelum) Sklovina je nejtvrdší tkání v lidském těle. Tvrdost se udává kolem 250KHN na dentinosklovinné hranici a 390 KHN na povrchu skloviny. Převážná část skloviny je anorganického původu (93-98 %). Velkou část skloviny tvoří vápník, fosfor, hořčík, sodík a uhličitany. Určitý poměr vápníku a fosforu dává vznik malým krystalům apatitu. Další významnou složku je voda, která zaujímá 1,5-4% hmotnosti. Voda je ve sklovině ve dvou formách, jednak vázaná v krystalech nebo volná. Zbytek tvoří organické složky, jimiž jsou proteiny a lipidy. Sklovina je tvořená ameloblasty, které vylučují sklovinou matrix, ta mineralizuje a vyzrává. Během mineralizace dochází ke krystalizaci vápenato - fosforečných sloučenin 15

16 a pozdějšímu růstu krystalů. Mezi krystaly jsou mikroporozity a iontové defekty. Tyto defekty se po prořezání zubu zahladí. Celý proces se nazývá posteruptivní vyzrávání skloviny. Histologie skloviny Krystaly apatitu ve sklovině jsou šestihranné. Jsou 160nm dlouhé, 40-70nm široké a 26nm silné. Na průřezu sklovinou je kolem sto krystalů, které vytváří tzv. sklovinná prizmata. Prizmata mohou dosahovat až na povrch skloviny. Průběh prizmat je vlnovitý, jak v rovině horizontální, tak vertikální. Prizmata jsou zalita v interprizmatické substanci složené z krystalů. Krystaly apatitu jsou neuspořádaně uložené a mají hydratační obal s vrstvou bílkovin a lipidů. Svazky prizmat mohou být uspořádané různě, například do tvaru klíčové dírky, dále polokruhovité nebo cylindrické. Silná vrstva prizmatické skloviny se nachází na povrchu korunky, kde jsou krystaly uloženy paralelně s povrchem skloviny. Zubovina (dentin) Zubovina je zvápenatělá kolagení tkáň. Je tvořena ze 70 % anorganickými látkami (zejména hydroxiapatit) a z 28 % organickými látkami. Zbytek je voda. Zubovina má nažloutlou barvu a její povrch je lesklý. V korunkové oblasti je tvrdší než v oblasti kořene. Skládá se ze základní interfibrilární hmoty a jemných kolagenních fibril. Zubovina je tvořena odontoblasty. Výběžky odontoblastů leží v dentinových tubulech a vyživují dentin také po dokončení vývoje zubu. Dentinové tubuly jsou esovitě zakřiveny v koronární oblasti, u kořene probíhají rovně. Průměr a objem dentinových tubulů je závislý na stáří zubu. U zubů mladých lidí je průměr dentinových tubulů asi kolem 4 a 5µm. Výběžky odontoblastů jsou v dentinových kanálcích obklopeny tekutinou a organickými elementy. Nervová vlákna se nacházejí pouze v některých tubulech predentinu. V periferním dentinu se žádná nervová vlákna nenachází. V dentinu se anorganický materiál vyskytuje v krystalické formě a to jako apatit, nebo amorfní fosforečnan vápenatý. Krystaly v dentinu jsou uspořádány do prizmat, jejich délka je 20 µm, šířka µm a tloušťka 3,5 µm. Na přechodu mezi dentinem a pulpou se nachází nevyzrálý hypomineralizovaný predentin. Na vnějšku pokračuje zóna mineralizace, circum pulpální dentin, dále plášťový dentin, který je méně mineralizovaný. Pertubulární dentin obklopuje dentinové tubuly a tvoří jejich stěny. Stářím se může zesilovat a dochází ke sklerotizaci dentinu. Zde se dentinové tubuly zúží, stávají se neprůchodnými a může dojít ke snížení citlivosti na zevní dráždění. Intertubulární 16

17 dentin, který odděluje dentinové tubuly, je tvořen z více než 50% kolageními vlákny a je méně mineralizovaný. Dřeň (pulpa) Zubní dřeň je růžová, řídká pojivová tkáň. Obsahuje bohaté cévní a nervové pleteně. Tvarem je přizpůsobena tvaru korunky a kořene. Je to senzitivní orgán zubu. Především má velký význam pro život zubu, neboť tvoří zubovinu, vyživuje a zprostředkovává látkovou výměnu vnitřní části zubu. Buňkám dřeně náleží vazivové buňky, bipolární pulpocyty (fibroblasty vřetenovitého tvaru) a nediferencované mezenchymové buňky podél krevních cév, retikulární buňky a také buňky plazmatické. Mezi buňkami jsou tenká kolagení vlákna, která přibývají s věkem. Vazivové buňky produkují vláknitou a beztvarou základní hmotu, která váže vodu. U dětí je jí velké množství, že celá dřeň má charakter rosolovitého vaziva. V dospělosti v dřeni vody ubývá a dochází ke sk1erotizaci a zmenšování hmoty. Na dřeni rozeznáváme několik částí. Jednou z nich je epiteloidní vrstva odontoblastů, která je na rozhraní pulpy a dentinu. Její výběžky probíhají v kanálcích dentinu. Pod vrstvou odontoblastů se nachází vrstvička dřeně s malým množstvím buněk. Pod ní je silně buněčná vrstva s vřetenovitými buňkami opletenými nervovými vlákny (Raschkowova pleteň). Tato pleteň přenáší nervová vlákna do dentinových kanálků. Zubní pulpa je také bohatá na cévy. Tři tenkostěnné tepénky obvykle prostupují do dřeně skrze otvor. V hrotu zubního kořene prostupují celou dření a vzájemně se propojují mnoha větvemi. K hlavnímu cévnímu zásobení se přidávají cévy pronikající do kořenového kanálku z ozubice přes dentin. Pulpa má vlákna dvojího typu. Z části, jde o nemyelinizovaná autonomní vlákna (vazomotorická) a z části o vlákna myelinizovaná, která představující senzitivní složku inervace. Prokázána jsou pouze volná nervová zakončení citlivá na bolest. Usuzuje se, že Raschkowova pleteň při vnímání intenzivní bolesti hraje důležitou roli, protože její nervová vlákna se částečně dotýkají odontoblastů. V důsledku tvorby sekundárního a terciárního dentinu se dřeň zmenšuje a ubývá v ní cév i buněk. Dřeňová dutina je u dočasných zubů vzhledem k tloušťce tvrdých zubních tkání rozsáhlejší než u stálých zubů. 17

18 1.2.2 Kořen zubu (radix) Kořen zubu je uložen v kostěném lůžku. Kořeny zubů jsou rozlišovány podle jejich počtu na jednokořenové, dvoukořenové a tříkořenové. Konce kořenů mají tvar hrotu. U dočasných zubů jsou užší a v poměru ke korunce delší než u zubů stálých. U řezáků a špičáků bývají většinou rovné. Kořeny stoliček jsou rozbíhavé, jelikož objímají základy stálých zubů. Jejich počet je stejný jako u stálých zubů. Odlišnost kořenů dočasných zubů od stálých zubů spočívá v tom, že podléhají fyziologické resorpci. Resorpce je doprovázena postupnými změnami v zubní dřeni. Nastává redukce počtu buněk, degenerace nervových vláken a částěčně fibróza dřeně. Zubovina (dentin) Dentin je hlavní hmotou zubu. Díky vysokému podílu anorganické hmoty, je tvrdší než kost. Má nažloutlou barvu a na lomné ploše je lesklý. V kořenu je méně tvrdý než v korunce. Skládá se ze základní interfibrilární hmoty a jemných kolagenních fibril. Vzniká činností buněk (odontoblastů), jež naléhají na dentin z nitra dřeňové dutiny a vysílají do něj tzv. Tomesova vlákna, která v kanálcích dentinu dosahují až k hranici se sklovinou a cementem. Po ukončení růstu zubů se na dřeňové ploše dentinu vytváří po celý život tzv. sekundární dentin. Cement (cementum) Cement je tkáň, která se vývojově i svou skladbou podobá kosti. Pokrývá kořen a krček zubu. Morfologicky rozlišujeme cement primární a sekundární. Primární cement přiléhá v tenkých vrstvách přímo na dentin. Směrem od krčku ke hrotu kořene přibývá na tloušťce. Asi od poloviny kořene se na něj v lamelách ukládá cement sekundární. Do cementu zasahují vazivová (Sharpeyova) vlákna, jimiž je zub upevněn v zubním lůžku. Rozlišujeme dva typy cementu, bezbuněčný (acelulární cement, primární) a buněčný (celulární cement, sekundární). Acelulární cement se obvykle nalézá v prvních dvou třetinách kořene, od krčku směrem k hrotu, v dolní třetině zubu může chybět. Na tento cement navazuje v poslední třetině kořene cement celulární, který směrem k hrotu kořene přibývá. Acelulární cement je tenká vrstva mineralizované hmoty, která slouží k zakotvení vazivových vláken závěsného aparátu. Buněčný cement se nachází na povrchu kořene. S rostoucím věkem vzniká i v místech vystavených zvýšenému zatížení nebo traumatu. Buněčný cement se skládá z lamel, kde jsou dutinky (Howshipovy lakuny), které obsahují hvězdicové cementocyty. 18

19 Výběžky cementocytů jsou uloženy v kanálcích (canaliculi cedenti). Tyto kanálky se stáčejí směrem k ozubici, z níž je cement vyživován. Některé kanálky cementu se napojují na kanálky dentinu. Do cementu vstupují silná Sharpeyova vlákna z kolagenních vláken závěsného aparátu zubu, tyto vlákna zub ukotvují do kosti zubního alveolu. Asi z 60 % překrývá cement sklovinu v oblasti cementosklovinné hranice. Na povrchu kořene se cement ukládá nejen během vývoje zubu, ale tento proces pomalu pokračuje celý život především v místech, která jsou vystavená zatížení nebo traumatu. Kořenové kanálky (canalis radicis dentis) Kořenový kanálek je prostor uvnitř kořene zubu. Je to přirozený zubní prostor. Skládá se z dřeňové dutiny, hlavních kanálků a z vícečetných anatomických větví, jež mohou propojovat kanálky vzájemně nebo s povrchem kořenu. Malé větve, nazývané jako přídavné kanálky, se většinou nacházejí poblíž hrotu kořene, ale mohou se objevovat kdekoli po celé délce kořene. Každý kořen může mít jeden, nebo dva hlavní kanálky. Prostor uvnitř zubu je vyplněn silně prokrvenou zubní dření. Kořeny dočasných zubů jsou zahnuté, místy spojené, kořenové kanálky úzké, mají četné anastomózy a četné ramifikace. Závěsný aparát zubu (periodontium) Periodontium je název pro tkáně, které se účastní na upevnění zubu. Patří sem dáseň, periost, kostěné zubní lůžko, závěsný zubní aparát a cement. Spojení zubu s okolními tkáněmi zajišťuje soubor závěsných vazů. Periodoncium se dle lokalizace rozděluje na 2 oddíly, jimiž jsou supraalveolární vazy a intraalveolární vazy. Supraalveolární vazy zajišťují pevné přimknutí gingivy k povrchu zubu a dle míst svých úponů se dělí na vazy cirkulární, dentogingivální, alveologingivální a dentoperiostální. Infraalveolární vazy (Sharpeyovy vazy) v periodontální štěrbině spojují povrch kořene se stěnami kostního lůžka. Podle průběhu a lokalizace se dělí na vlákna hřebenová, horizontální, šikmá, apikální a interradikulární. Tyto tkáně jsou vázány na přítomnost zubu, a proto vznikají s vývojem zubu a zanikají po jeho ztrátě. 19

20 1.3 Dočasný chrup Význam dočasného chrupu Dočasná dentice působí v dutině ústní jen po určitý čas, ale zanedbání péče o ní skrývá mnoho bolestivých komplikací a trvalých poškození stálé dentice. Zdraví a správně ošetřený chrup dítěte má velký význam pro fyziologický vývoj čelistí. Připravuje prostředí pro výměnu dočasného chrupu za stálý a jsou nezbytné pro správnou výslovnost. Dočasné zuby umožňují dítěti přecházet na tuhou stravu, jsou nutné pro rozžvýkání potravy a usnadňují tak její trávení. Mají rovněž význam estetický Vývoj dočasných zubů Histogeneze zubních tkání se dělí do několika etap, a to fáze růstu, mineralizace a erupce. Vývoj dočasných zubů začíná v šestém až osmém týdnu embryonálního vývoje. Vývoj stálých zubů začíná od dvacátého týdne embryonálního vývoje do desátého měsíce postnatálně. Vývoj zubu začíná ze dvou zárodečných tkání, a to z ektodermu, který dává základ sklovině, a mezodermu, je základem pro ostatní tkáně zubu. V dutině ústní při okraji čelistí dochází k zbujení epitelu a vzniká dentogingivální lišta. Dentogingivální lišta dává základ zubním obloukům, z kterých vznikají zubní zárodky. Pod mezenchymovými papilami, které vznikají pod lištou, bují ektodermové buňky do hloubky a rozšiřují se v ektodermové pupeny, tzv. stádium zubního pupene. Na začátku mají tvar kuličky se stopkou, později se mění v ektodermové zvonečky, díky promáčknutí na straně k mezenchymové liště. Ektoderm, tedy ektodermové zvonečky dávají vznik sklovinnému orgánu. Pod sklovinným orgánem se zahušťuje mezenchym, ze kterého vzniká zubní papila. Sklovinný orgán je tvořen čtyřmi vrstvami buněk, jimi je zevní epitel, ohraničující sklovinný orgán, vnitřní epitel (buňky sklovinného orgánu = ameloblasty), sklovinná dřeň a stratum intermedium. Z buněk zevního sklovinného epitelu a ameloblastů vzniká Hertwigova epitelová pochva, která má význam při vývoji kořene. Odontoblasty, které jsou na vnějším povrchu zubní papily, produkují dentin. Bohatě prokrvená a inervovaná zubní pulpa vzniká převážně z mezenchymové papily. Po vytvoření korunky se vyvíjí kořen zubu. Nejdříve vzniká Hertwigova pochva přiložením buněk zevního sklovinného epitelu a ameloblastů. Buňky Hertwigovy pochvy vytváří další odontoblasty produkující kořenový dentin. Tvar kořene určuje horizontální přepážka 20

21 postupující směrem apikálním. Buňky Hertwigovy pochvy ztrácejí na svých bocích soudržnost a vcházejí mezi ně buňky zubního vaku, které začnou na povrchu zubního kořene vytvářet primární cement. Primární cement překrývá i cervikální část skloviny. V době, kdy zuby prořezávají do dutiny ústní, zaniká epitel sklovinného orgánu a mění se na epitel spojovací, který se později spojí s epitelem gingivy. Tím vznikne nepropustný a neprodyšný uzávěr periodontální štěrbiny. Kořeny zubů jsou bohatě prostoupeny cévami díky nedokončenému vývoji hrotů kořenů zubů. Jejich vývoj není dokončen hned po prořezání zubů do dutiny ústní. Tento proces trvá ještě několik let. Mineralizce Při mineralizaci dochází k ukládání anorganických látek do organické matrix. Tvorba skloviny probíhá ve dvou fázích a to fáze sklovinné matrix a fáze postupné mineralizace. Ve fázi sklovinné matrix dochází k přeměně preameloblastů na sekreční ameloblasty, kdy dochází k depolarizaci buněk, aby sklovinná matrix byla produkována k dentinosklovinné hranici. Vrstva nemineralizovaného dentinu, která se vytvoří pod bazální membránou ameloblastů, rozpouští svými lytickými enzymy preameloblasty bazální membrány. Kontaktem preameloblastů s predentinem dochází k vyzrání v ameloblasty a k vytvoření krátkého Tomesova výběžku. Dochází k sekreční činnosti ameloblastů. Všechna matrix, která se vytvoří, je částečně mineralizovaná. Činnost sekrece je ukončena poté, co sklovina dosáhne definitivní tloušťky. Sklovina je nejtlustší v oblasti kousacích ploch a nejtenčí v oblasti krčku. Nakonec je vytvořena vrstva aprizmatické skloviny na vnějším povrchu korunky. Druhou etapou je zrání skloviny (stadium maturace), kdy vznikají cykly, při kterých dochází k úbytku organických složek ze sklovinné matrix, kdy dochází k náhradě minerály hlavně hydroxyapatitem. Během zrání skloviny v ní probíhá proces růstu a organizace krystalů hydroxyapatitu. Když skončí proces mineralizace skloviny, ameloblasty stále snižují své množství a nakonec vytvoří vrstvičku substance, podobající se bazální lamině, známé jako primární kutikula. Během vývoje zubu dochází k vymizení ameloblastů a z toho důvodu není možná pozdější tvorba skloviny, je možná jen její remineralizace. Poté co dojde k vytvoření vrstvy predentinu ukládáním krystalů hydroxyapatitu, začíná mineralizace dentinu. Nově vytvořená krystalizační centra se zmnožují, zvětšují a splývají v jednu dentinovou plochu. U novorozenců je sklovina a dentin pouze na zubní korunce a části krčku. Postnatálně se vytváří dentin a cement v oblasti krčku a zubního kořene. 21

22 1.3.3 Prořezávání dočasného chrupu (erupce) Prořezávající zub, se vyvíjí do funkční polohy v dutině ústní. Prořezávání dočasných zubů souvisí s prodlužováním zubních kořenů a následnou resorpcí kosti nad korunkou a pod kořenem. Dočasné zuby se prořezávají asi od šestého do třicátého měsíce. Doba prořezávání je závislá na mnoha faktorech, které ji ovlivňují, například zralost skeletu, genetické odchylky, tělesná hmotnost nebo psychomotorická zralost. Prořezávání dočasného chrupu je znázorněno v následující tabulce (tabulka 1). Nejdříve se prořezávají zuby v dolní čelisti. Dítě ve věku 1 roku by mělo mít 8 zubů. Ve věku dvou let šestnáct zubů a ve dvou a půl letech až třech letech by mělo mít kompletní dočasný chrup. Po ukončení vývoje kořenů, který trvá asi dva roky po prořezání dočasných zubů do dutiny ústní, nastává tzv. klidové období, kdy nedochází k žádným změnám. Poté dochází k fyziologické resorpci kořenů dočasné dentice a k následné výměně dočasné dentice za stálou. S prořezáním prvního zubu do dutiny ústní nastává nejvhodnější doba pro kolonizaci streptokoků v dutině ústní. Otevírá se tzv. první infekční okno. Druhé infekční okno se otevírá kolem 6. roku dítěte, kdy prořezávají první stálé moláry. Infekční okno se uzavírá po vytvoření stabilního biofilmu na povrchu zubů. Jelikož je streptokokus mutans nejvíce kariogenním mikroorganismem, je cílem preventivních opatření zabránit jeho přenosu do úst dítěte. V dočasném chrupu je důležité hodnotit skusové poměry. Pokud si dentální hygienistka všimne anomálií vztahu zubních oblouků, měla by na to upozornit a odeslat pacienta k zubnímu lékaři. 22

23 Tabulka 1 - Mineralizace a prořezávání dočasného chrupu Vývoj tvrdých Dočasný zubních tkání chrup (mineralizace) Horní čelist (maxilla) měsíc prenatálně 2. 4,5. měsíc prenatálně měsíc prenatálně měsíc prenatálně měsíc prenatálně Prořezávání Konečná fáze vývoje kořene 7,5. měsíc věku 2 roky 9. měsíc věku 2 roku 18. měsíc věku 4,5 roku 14. měsíc věku 3,5 roku 24. měsíc věku 5 let Dolní čelist (mandibula) 1. 4,5. měsíc prenatálně 2. 4,5. měsíc prenatálně měsíc prenatálně měsíc prenatálně měsíc prenatálně 6. měsíc věku 2 roky 7. měsíc věku 2 roky 16. měsíc věku 4 roky 12. měsíc věku 3 roky 20. měsíc věku 4,5 roku 23

24 1.3.4 Rozdíly mezi dočasným a stálým chrupem Dočasné zuby se od stálých zubů liší v počtu, velikosti, tvaru, barvě. Dále v histologické skladbě korunky a kořene. Celkem je 20 dočasných zubů, z toho 8 řezáků, 4 špičáky a 8 molárů. Stálých zubů je 32, a to 8 řezáků, 4 špičáky, 8 premolárů a 12 molárů. Třetí moláry (zuby moudrosti) se obvykle prořezávají mezi rokem. Barva korunek dočasných zubů je mléčně bílá nebo namodralá. Barva korunky není stejnoměrná. Na hrbolcích a žvýkacích hranách je barva korunky namodralá, zatímco v krčkové části je žlutá. Rozdíly mezi prizmaty a meziprizmatickou složkou se stírají a sklovina se stává více průsvitná. U dočasných zubů je sklovina méně mineralizovaná. Podobným způsobem se mění i barva a průsvitnost zuboviny. Dentinové tubuly jsou široké což, vysvětluje rychlý rozvoj kariézního procesu. Dřeňová dutina je široká. U dočasných zubů je v oblasti krčku, zejména bukálně typické nahromadění skloviny, tzv. cingulum. Vrstva tvrdých zubních tkání je poměrně tenká. Kořeny jsou tenčí, gracilnější a v poměru ke korunce delší než u stálých zubů. Počet je stejný jako u stálých zubů. Kořeny u řezáků a špičáků jsou většinou rovné a kořeny stoliček rozbíhavé, neboť objímají základy stálých zubů. Kořenové kanálky jsou úzké s vícečetnými anastomózami a ramifikacemi v apikální oblasti. V dočasném chrupu se méně často vyskytují anomálie, než u chrupu stálého. Mezery jsou fyziologické. 1.4 Stálý chrup Význam stálého chrupu Stálé zuby působí v dutině ústní od doby eliminace jejich předchůdců po celý život. Význam stálých zubů je v první řadě mastikační, pro zpracování potravy a snadnější trávení. Dále význam fonační, pro správnou výslovnost a neméně důležitá je i stránka estetická Vývoj stálých zubů V průběhu intrauterinního života se vytvářejí zárodky stálých zubů, a to řezáků, špičáků a prvních molárů. Zubní zárodky premolárů, druhých a třetích molárů se vytváří postnatálně. V 3, měsíci intrauterinního vývoje dítěte je zahájen vývoj zárodku prvního stálého 24

25 moláru. Dále v ,5. měsíci intrauterinního života se vyvíjí zárodky centrálního a laterálního řezáku. Následně v 5,5. 6. měsíci intrauterinního života se vyvíjí špičák. První a druhý premolár, druhý a třetí molár se vyvíjí až po porodu dítěte. Po narození jsou tvrdé zubní tkáně stálých zubů vytvořeny pouze u prvního stálého moláru, další stálé zuby se tvoří do tří let věku dítěte. Mineralizace u stálých zubů je v době narození patrná pouze na hrbolcích prvního stálého moláru. Po porodu v průběhu prvního roku začíná první mineralizace u stálých řezáků a špičáků. U premolárů a druhých stálých molárů probíhá mezi rokem. Dentin se tvoří v průběhu života. V době erupce je dentin méně pevný a dentinové tubuly jsou široce otevřené a málo odolné proti vzniku kariézní léze. Cement je v době erupce zubů tvořen tenkou vrstvou. Periodoncium je charakterizováno menším počtem organizovaných vláken. Vývoj kořene trvá 6-7 let, kdy konečné délky kořene je dosaženo asi 1,5-3 roky po erupci. Uzavření apexu trvá déle a to kolem 3-4 let po erupci. Vývoj zubů v dolní čelisti je dokončen dříve než v horní. Udává se, že u dívek je dokončen asi o půl roku dříve než u chlapců Prořezávání stálého chrupu Prořezávání stálých zubů (tabulka 2) se věkově řadí mezi šestý až dvanáctý rok dítěte, výjimkou jsou třetí moláry. Počátek prořezávání je v době, kdy se dokončí vývoj zubní korunky a začíná se formovat kořen. Začíná resorpce dočasných zubů a prořezávání stálého chrupu. Existují faktory, které mají vliv na prořezávání stálých zubů, jako je rasa, pohlaví nebo sociální faktory. Vývoj stálého zubu trvá asi deset let. První fáze výměny začíná prořezáním prvního dolního moláru, nebo výměnou dolního řezáku. Druhé etapě výměny chrupu předchází 1 2 letá pauza ve vývoji dentice. Pak dochází k erupci premolárů, stálých špičáků a stálých druhých molárů. 25

26 Tabulka 2 - Mineralizace a prořezávání stálého chrupu Stálý Tvorba a Prořezávání Vývoj kořene a korunky-jeho chrup mineralizace tvrdých zubních tkání dokončení Horní čelist (maxilla) měsíc 7-8 let 10 let let 11 let měsíc měsíc let let 4. 1,5 roku let let 5. 2 roky let let 6. po narození 6-7 let 9-10 let 7. 2,5-3 roky let let Dolní čelist (mandibula) měsíc 6-7 let 9 let měsíc 7-8 let 10 let Měsíc 9-10 let let 4. 1,5-2 roky let let ,5 roku let let 6. Po narození 6-7 let 9-10 let 7. 2,5-3 roky let let 26

27 Sedm vývojových stádií stálého zubu 1. stádium - založení zubního váčku 2. stádium - počátek mineralizace zubní korunky 3. stádium - pokročilá mineralizace korunky 4. stádium - počátek mineralizace kořene 5. stádium - divergence stěn kořenového kanálku 6. stádium - paralelita stěn kořenového kanálku 7. stádium - konvergence stěn kořenového kanálku 1.5 Slina Slina je považována za důležitou ochranu před vznikem zubního kazu. V dutině ústní má několik funkcí a jsou jimi omývání, pufrace kyselin, remineralizace, antibakteriální funkce. Slina také umožňuje natrávení potravy pomocí štěpících enzymů, amylázy a proteázy. Sliny jsou významné svým antimikrobiálním účinkem, který zajišťuje řada účinných látek, a to lysozym, laktoferin, enzym peroxidáza aj. Taktéž obsahuje látky ovlivňující imunitní reakce a to sekreční imunoglobulin - A a imunoglobulin - G. Díky iontovému složení hraje velkou roli též při remineralizaci počátečních kariézních lézích. Slina má pufrovací schopnost. Prostřednictvím bikarbonátového a fosfátového systému neutralizuje kyseliny vznikající v zubním plaku. Normální ph v dutině ústní se pohybuje v rozmezí 6,4 7,0. Pokud klesne ph pod hodnotu 5,5, tak slina ztrácí svou ochrannou funkci neutralizovat kyselé prostředí a dochází k demineralizaci povrchu skloviny. Po 20 minutách dochází k návratu ph na bezpečnou hodnotu, díky pufrovací schopnosti sliny. Tento celý děj zajistí zotavení povrchu skloviny a umožní její remineralizaci. Velké slinné žlázy společně s malými slinnými žlázami v průměru vyprodukují za den asi 1,5 2l sliny. Množství sliny je ovlivňováno mnoha faktory například emocionálními, psychickými a zevními vlivy. Produkce slin je vyvolána při žvýkání, dráždění chuťových receptorů a smyslových nervů. Slinu tvoří z 99% voda a zbytek jsou anorganické a organické složky. Mezi anorganické látky řadíme sodík, draslík, vápník, fosforečnany, chloridy, hořčík a fluoridy. Slina obsahuje vápník a fosfáty. Tyto dvě složky se uvolňují v době 27

28 demineralizace a navrací zpět v době remineralizace. Mezi organické složky sliny patří enzymy, proteiny a glykoproteiny. 1.6 Fluor Fluor je nekovový plynný prvek, patří do skupiny halogenů. V přírodě se nenachází v elementární formě, protože je velmi reaktivní. Je chemicky vázán ve formě sloučenin. Dále se vyskytuje jako stopový prvek v lidském těle. Fluor je součástí mnoha minerálů. V přírodě se nachází v půdě, ve vzduchu a ve vodě. Může vznikat i jako odpad při průmyslové výrobě. Historie objevení antikariézního účinku fluoru sahá až do amerického města Colorado Springs. V tomto městě na začátku 20. století popsal pan McKay na zubech tamních obyvatel bílé, žluté a hnědavé skvrny se zdrsněním na povrchu stálých zubů. Právě takto postižené zuby měly jednu výhodu a tou byl vysoký antikariézní účinek. Zuby s těmito změnami byly nazvány panem MacKayem mottled enamel, neboli skvrnitá sklovina. Prokázat, že příčinou změn na sklovině je fluor obsažený ve vodě, trvalo přibližně třicet let. Pro prevenci zubního kazu je nejvhodnější koncentrace fluoru v pitné vodě udávána jako 1mg fluoru na 1l vody. Je prokázáno, že tato dávka nemá žádné vedlejší účinky na organismus. V bývalém Československu byl v roce 1958 proveden experiment s distribucí fluoridované vody prostřednictvím veřejného vodovodu. Po šesti letech bylo zjištěno, že došlo k výraznému snížení kazivosti zubů místních obyvatel. Srovnávacím městem byl Písek. Toto zjištění bylo impulsem k zabývání plošné fluoridace vody, které trvalo až do r Fluoridace byla zastavena kvůli ekologickým a ekonomickým aspektům. Funkce fluoru Fluor se zabudovává do skloviny, ta se stává odolnější vůči působení kyselin. Při vzniku kariézních lézí fluor působí v povrchových vrstvách skloviny tak, že zpomaluje pochody demineralizace a napomáhá remineralizaci. Fluor také působí na mikroorganismy zubního plaku. Zpomaluje jejich metabolismus. Hlavním účinkem fluoru je jeho interakce při demineralizačních a remineralizačních dějích na povrchu tvrdých zubních tkání. V případě poklesu ph v dutině ústní pod 5,5 dochází k rozpouštění hydroxiapatitu. Později dochází k rozpouštění fluoroapatitu. 28

29 2. Patologie Patologické procesy v dutině ústní dítěte mohou být vrozené a získané. 2.1 Získané poruchy tvrdých zubních tkání Mezi získané poruchy tvrdých zubních tkání patří: Abraze Abraze je ztráta tvrdých zubních tkání následkem dlouhodobého mechanického působení látek z okolního prostředí. Například tvrdé zubní kartáčky, zubní pasty s abrazivními složkami, potrava, spony snímatelných náhrad, poruchy skusu, zlozvyky. Zlozvykem rozumíme hlavně dumlání dudlíku, prstů, hračky, také kousání rtů a jazyka. Pokud dítě dumlá pouze v krátkých časových úsecích, například při usínání, může docházet k menším nepravidelnostem chrupu. Pokud dojde k eliminaci zlozvyku do tří let, může dojít ke spontánní úpravě anomálie. Při nakusování na tvrdé předměty (kovové nástroje, klíče), dochází k abrazivnímu obrušování tvrdých zubních tkání. U dětí se jedná převážně o nakusování na tvrdé předměty, které si strkají do pusy. Vlivem chemického působení také dochází k abrazi dočasných zubů (kyselá potrava, nápoje). V důsledku abraze dochází k vyhlazení skloviny, zaoblení hrbolků a incizních hran a k obnažení dentinu, kde vzniká citlivost. Abraze predisponuje ke vzniku zubního kazu. Léčba spočívá především v odstranění abrazivního působení předmětů z okolního prostředí a v úpravě návyků ústní hygieny. Při hypersenzitivitě dentinu se doporučuje aplikace prostředků s vyšším obsahem fluoru. Závažnější defekty se řeší výplňovou terapií nebo výjimečně endodontickým ošetřením. Eroze Eroze je ztráta tvrdých zubních tkání v důsledku chemického rozpouštění tvrdých zubních tkání kyselinami bez účasti bakterií. Nejdříve dochází ke vzniku defektů na povrchu skloviny, k zaoblení okluzálních ploch a incizních hran. Později dochází k velkému úbytku skloviny a k snížení výšky zubních hrbolků. Příčinou vzniku může být působení žaludeční kyseliny při chronickém zvracení (děti s gastroenterologickým refluxem), kyselé nápoje (džusy) a potraviny (ovoce, zelenina), chemický průmysl (léky). 29

30 Resorpce Resorpce kořenů stálých zubů je patologický proces narozdíl od fyziologické resorpce kořenů dočasných zubů. Rozlišují se dva typy resorpce a to vnější a vnitřní. Vnější resorpce vzniká v důsledku přítomnosti periapikálních zánětů, nádorů, cyst nebo tlakem ektopického zubu. Počátek vnitřní resorpce začíná v pulpě, příčina je neznámá. Změny zabarvení zubů Ke změnám zabarvení zubů dochází v důsledku odumření dřeně a krvácení do zubních kanálků (šedomodrá). Dále při fluoróze (hnědá), vlivem tetracyklinových antibiotik v období těhotenství (žluté, šedohnědé zabarvení dětských zubů). V dnešní době je jejich užívání kontraindikováno u dětí do 12 let a těhotných žen. Na změně zabarvení zubů má vliv také fetální erytroblastóza (při Rh inkompatibilitě). Zuby mají zelenou, modrou až hnědou barvu. Dentinogenesis imperfecta se také podílí na změně zabarvení zubů. Typickým znakem je zabarvení zubů do šedé, žluté, žluto hnědé barvy. Úrazy V důsledku úrazů může dojít k poranění tvrdých zubních tkání a pulpy. Mezi poškození tvrdých zubních tkání patří fraktura skloviny, fraktura sklovina dentin. Při fraktuře korunky zubu je nutné najít všechny fragmenty zubu z důvodu aspirace. U nespolupracujících dětí je jednou z možností i extrakce. Při úrazech může dojít i k dalším poškozením zubů dočasné dentice, jejichž následky se projeví ve stálém chrupu. Například různé dislokace s poškozením zubních zárodků. Úrazy v dočasném chrupu mohou vést k předčasné ztrátě zubů. Následkem toho se zmenšuje prostor pro stálé zuby a dochází ke vzniku ortodontických anomálií. Dentální hygienistka úrazy a jejich následky neřeší, ale pokud se s nimi setká, měla by být erudovaná. 2.2 Vrozené poruchy tvrdých zubních tkání Mezi vrozené (geneticky podmíněné) poruchy zubů patří: Změny velikosti zubů Mikrodoncie Termín mikrodoncie je označením pro vývojovou poruchu, při níž jsou zuby velmi malé. U generalizované formy mikrodoncie jsou všechny zuby menší. Typické pro hypofyzární nanismus a Downův syndrom. U relativní generalizované formy je větší čelist, zuby normální, nebo mírně menší. 30

31 Makrodoncie Termín makrodoncie je označením pro vývojovou poruchu, při níž jsou zuby nadměrně velké. U generalizované formy makrodoncie jsou zuby větší. Typické pro hypofyzární gigantismus a akromegalii. U relativní generalizované formy jsou zuby normální nebo mírně větší, čelist je menší. Změny tvaru zubů Mezi nejčastější změny tvaru zubů patří čípkovité zuby. Jsou charakterizované konickým tvarem korunky a kratším kořenem. Další anomálií tvaru je dens in dente. Vzniká vchlípením tvrdých zubních tkání do dřeňové dutiny. V důsledku této anomálie může dojít i k odumření dřeně. Dalším typem anomálie tvaru zubů jsou akcesorní kořeny tvar kořenů je různorodý. Také akcesorní hrbolky - na molárech, řezácích. Změny počtu zubů Mezi změny počtu zubů se řadí anodoncie, což je stav absolutního chybění zubů. Dále hypodoncie snížený počet zubů. Oligodoncie - chybění více zubů. Hyperodoncie nadpočetné zuby. Je-li nadpočetný zub mezi horními středními řezáky, nazývá se mesiodens. Patří sem také dentes praelactales, nadpočetné zuby u novorozenců v dolním frontálním úseku. Srostlice jsou také anomálie počtu zubů, které vznikají spojením dvou zubních zárodků. Poruchy struktury zubů Amelogenesis imperfecta Amelogenesis imperfecta je vrozená porucha tvorby skloviny. Je známo více než 15 různých typů amelogenesis imperfecta. Tyto defekty se liší způsobem dědičného přenosu, klinickým vzhledem a histologickou stavbou skloviny. Na základě histologických rozdílů můžeme amelogenesis imperfecta rozdělit do tří základních skupin. Podle histologických rozdílů se dělí na hypoplastickou, hypomaturační a hypomineralizační formu. a)hypoplastická forma Hypoplastická forma zahrnuje různé defekty skloviny, lokální dolíčkování nebo celkové ztenčení vrstvy skloviny. V důsledku ztenčené skloviny nenacházíme žádné body kontaktu. Onemocnění může zasáhnout obě dentice. 31

32 b)hypomaturační forma Hypomaturační amelogenesis imperfecta způsobuje skvrnitou sklovinu se žlutobílou až hnědou barvou. Body kontaktu jsou zde zachovány. Sklovina je měkká a snadno se odlupuje od dentinu. Histologickým vyšetřením byly zjištěny poruchy v pochvách sklovinných prizmat. Tato forma může postihnout jak dočasný, tak i stálý chrup. c)hypomineralizační forma U Hypomineralizační formy amelogenesis imperfecta má sklovina normální tloušťku, avšak po prořezání zubu do dutiny ústní je tak měkká, že zmizí. V tomto případě je zub tvořen jen dentinem. Sklovinu je možné odstranit i ostrým předmětem. Bylo dokázáno, že jde o poruchu intraprizmatické kalcifikace. Dentinogenesis imperfecta Primární porucha tvorby dentinu. Dentinogenesis imperfecta je autosomálně dominantní onemocnění. Zubní dřeň je obliterována jak v korunkové, tak v kořenové části zubu. Dále dochází k rychlé abrazi, která může vést až ke ztrátě korunky, především u zubů dočasných. Velmi často dochází k frakturám korunky, zejména u dočasných zubů. Kořeny jsou obvykle krátké. Onemocnění postihuje jak dočasnou, tak stálou dentici. Poruchy prořezávání Mezi poruchy prořezávání patří předčasná nebo zpožděná erupce. Předčasná erupce zubů u dětí může být způsobena dlouhotrvajícími horečnatými onemocněními. Někdy může být prořezávání dočasných zubů urychleno tak, že prořežou již v novorozeneckém věku. Příčinou opožděné erupce mohou být nadpočetné zuby, cysty, tumory nebo malnutrice. Malnutrice (nedostatečná výživa) může vést k opožděnému prořezávání dočasných zubů, dále k jejich delšímu setrvávání v dutině ústní a tím k opožděnému prořezávání stálých zubů. Poruchy postavení zubů Mezi anomálie postavení zubů patří: 1. Protruze - zub vykloněn labiálně. 2. Retruze - zub vykloněn orálně. 3. Infraokluze - zub nedosahuje okluzní roviny. 4. Supraokluze - zub přesahující okluzní rovinu. 5. Rotace - otočení zubu kolem své podélné osy. 32

33 6. Anomální erupce - zub prořezal mimo zubní oblouk vestibulárně nebo palatinálně či linguálně. 7. Transpozice - zub si vyměnil místo se svým sousedem. 8. Retence (semiretence) - zub neprořezává do dutiny ústní, ale zůstává obklopen kostní tkání alveolárního výběžku. Zubní kaz Zubní kaz je infekční onemocnění poškozující tvrdé zubní tkáně. Příčinou vzniku zubního kazu jsou kariogenní bakterie (Streptokoky, Laktobacily, Aktinomycety, Fusobakterie ). Lactobacillus acidophilus a nehemolytické streptokoky často ulpívající v plaku na povrchu zubů. Metabolizují cukry z potravy za tvorby organických kyselin. Dochází k odvápnění skloviny, kde vzniká bělavá křídová skvrna. Proces pokračuje dál, vzniká kavita, ve které ulpívají zbytky potravy a bakterie. Kaz prostupuje do dentinu, šíří se dentinovými kanálky do hloubky a do šířky, nakonec prostoupí až do dřeně (pulpitis). Klasifikace kazivých dutin podle Blacka: I. třída kazy v jamkách a rýhách premolárů, molárů a ve foramen caecum. II. třída kazy na aproximálních plochách molárů a premolárů. III. třída kazy na aproximálních plochách řezáků a špičáků, nezasahující incizální hranu. IV. třída kazy na aproximálních plochách řezáků a špičáků zasahující na incizální hranu (ztráta růžku). V. třída kazy v krčkové oblasti zubů. Poruchy vztahu zubních oblouků a) Obrácený skus Boční pohled dolní fronta ventrálněji oproti horní frontě. Pohled zpředu dolní fronta překrývá horní frontu. Pozor na to, aby tak dítě opravdu kousalo (odvést pozornost a zkusit několikrát znovu). Pokud ano odeslat. Zanedbání obráceného skusu v dolním distálním úseku vede k fixaci nesprávného postavení čelistí a k vadám u chrupu stálého. 33

34 Etiologie obráceného skusu Rozdíl ve velikosti čelistí Pravá progenie Nepravá progenie lze výrazně ovlivnit prognózu vývoje skeletu. Úrazy (dysplazie zubů) Zlozvyky (sklon zubů) b) Zkřížený skus Jednostranný Oboustranný Anomálie transverzálního postavení zubních oblouků. Zanedbání vede k výraznější asymetrii vývoje horní čelisti v transverzální rovině. Následně se tak může rozvíjet závažná ortodontická anomálie stálého chrupu. c) Vertikálně otevřený skus Funkční zlozvyky (dumlání palce, dudlíku) Vrozené skeletální malformace Často zhoršená výslovnost, ústní dýchání (kazy horní fronty). Dentální hygienistka pacienta motivuje a ošetřuje iniciální kariézní léze. Jsou-li odchylky skusu dočasného chrupu odhaleny včas a etiologií vzniku jsou vnější faktory, dochází po aktivní léčbě a eliminaci spouštěcích faktorů k spontánní úpravě. 34

35 3. Zubní kaz v časném dětství 3.1 Zubní kaz Zubní kaz je chronický infekční multifaktoriální dynamický proces, který provází období demineralizace a remineralizace. Dlouhodobým působením kyselin plaku ze sacharidů, dochází k narušení integrity tvrdých zubních tkání a následnou invazí mikroorganismů ke vzniku zubního kazu. 3.2 Časný dětský zubní kaz Zubní kaz v časném dětství (early child-hood caries, ECC) se dle AAPD (American Association of Paediatric Dentistry) definuje jako onemocnění, pro které je charakteristická přítomnost jedné nebo více kariézních lézí, ztráta zubu pro kaz nebo přítomnost výplně u dítěte ve věku 71 měsíců nebo mladšího. Za kariézní lézi se považují nejen kazy s kavitací, ale i počínající bez viditelné kavitace. U dětí mladších než 36 měsíců je každá známka kazu na hladkých ploškách zubů považována za závažný kaz v časném dětství. (Merglová 2007). Obrázek č. 2. Obrázek 2 - Časný dětský kaz - (převzato z: PASSJOURNAL.AT.) 35

36 3.2.1 Historie klasifikace časného dětského kazu Časný dětský kaz (ECC, RTC) je definován, jako kariézní postižení dočasných řezáků příčinou špatných stravovacích návyků. Poprvé byl popsán v časopise Dental Review, kde se jako příčina udával dudlík namočený v medu. Později v roce 1927 se objevily první zmínky o sacharóze a jejím špatném účinku na dočasný chrup. Název Nursing bottle mouth poprvé použil v roce 1962 pan Fass. U nás popisováno jako medový kaz či medové zuby. Tyto názvy vystihovaly především jednu z příčin a to epidemiologickou. Pozdější název Early childhood caries (ECC) je mnohem výstižnějším názvem pro podstatu vzniku onemocnění. Časný dětský kaz je také klasifikován jako postižení jednoho nebo více dočasných zubů kavitovanou nebo nekavitovanou kazivou lézí nebo zubů ošetřených výplní nebo extrahovaných pro následky kazu u dětí mladších 71 měsíců Příčiny vzniku kazu Obecně se na vzniku dětského kazu podílí řada subjektivních i objektivních faktorů. K hlavním patří kariogenní mikroorganismy, sacharidy (kariogenní strava), vnímavost zubní tkáně a čas. Kariogenní stravou myslíme stravu bohatou na sacharidy. Je zde zahrnuto podávání slazeného mléka, ovocných šťáv a dalších slazených nápojů podávaných v kojenecké láhvi. Velmi rizikové z hlediska zubního kazu je popíjení džusů nebo ovocných šťáv, které jsou podávány v kojenecké láhvi. Savička nestimuluje tolik slin. Tyto nápoje mají velmi nízké ph a také obsahují hodně cukru. Pokud tedy dojde ke kontaktu s tvrdými zubními tkáněmi, dochází k jejich rozpuštění a následné demineralizaci. Sacharidy v těchto nápojích nejsou samy o sobě až takovým rizikem. Jejich riziko spočívá v četnosti podávání. Za vůbec nejškodlivější je považováno jejich časté podávání během dne nebo v průběhu noci bez následné hygieny. Svou úlohu zde sehrává i kojení. Mateřské mléko je z hlediska výživy u novorozenců a kojenců velmi prospěšnou a jedinečnou stravou. Z hlediska zubního zdraví má stránku pozitivní i negativní. Pozitivní je díky obsahu mléčných bílkovin, vápníku nebo fosfátu. Negativní kvůli obsahu mléčného cukru, laktózy. Laktóza je velmi dobře využitelná pro bakterie osidlující dutinu ústní. Mateřské mléko je oproti mléku kravskému mnohem nebezpečnější a to právě z důvodu většího obsahu laktózy. Nejrizikovější je kojení dítěte během noci, bez následné hygieny dutiny ústní. Zbytky mléka perzistují na zubech po 36

37 dlouhou dobu a tím jsou tvrdé zubní tkáně vystaveny dlouhodobému kontaktu s cukry, tedy s laktózou. Opět dochází k poklesu ph a k vytvoření kyselého prostředí a demineralizaci tvrdých zubních tkání (skloviny). Mezi vyvolávající faktory patří i některé druhy léků, které se dětem podávají často jako sladké sirupy. Děti na jejich užívání lépe reagují právě z důvodu sladké chuti. Při užívání léčebných sirupů by měla být hygiena dutiny ústní prováděna obzvláště pečlivě. Důležitou roli při vzniku kariézního procesu u dětí hraje také přenos kariogenních mikroorganismů, zejména trpí-li pečující osoby parodontitidou a jsou kuřáci. Mezi kariogenní mikroorganismy patří Streptococcus sobrinus, Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius a Streptococcus mutans. Streptococcus mutans je nejčastější a nejnebezpečnější kariogenní mikroorganismus. Zvýšená hladina mikroorganismů kmene Lactobacilus je indikátorem časté konzumace sacharidů. Nepodílí se však na iniciaci kariézní léze, ale působí až na demineralizovaném dentinu v hlubších vrstvách kazivé léze. Dále se na vzniku kariézní léze u dětí podílí anaerobní mikroflóra. K přenesení kariogenních mikroorganismů dochází zejména při olizování dudlíku, dále při podávání stravy dítěti stejnou lžičkou nebo líbáním dítěte na ústa. Díky těmto nesprávným návykům může matka či jiná osoba takto se starající o dítě přenést nežádoucí bakteriální osídlení své dutiny ústní do dutiny ústní dítěte. Čím dříve po prořezání dojde k přenosu nežádoucích bakterií, tím větší je možnost vzniku kariézních lézí. Plak je další příčinou vzniku zubního kazu, protože bakterie v něm obsažené umí svým metabolismem přeměnit sacharidy přijímané z potravy na organické kyseliny, což vede ke snížení ph v dutině ústní. Toto prostředí přispívá k hromadění plaku a množení bakterií v něm, tedy pro vznik zubního kazu Mikrobiologie časného dětského kazu Mikrobiální flóra dutiny ústní novorozence sestává z mikrobiální flóry porodních cest a streptokoku epidermis z pokožky. V pěti a šesti měsících se zde nachází Streptococcus viridans, Streptococcus oranis, Streptococcus sanguis, laktobacily a difteroidy. Při erupci zubů nastává nejvhodnější doba pro kolonizaci streptokoky. V porovnání s ostatními mikroorganismy osidlují zuby obtížněji, proto je období kolonizace zubů streptokoky omezena pouze na určitou dobu. Toto období je nazýváno jako infekční okno. Jinými slovy je 37

38 to doba, kdy se v dutině ústní objevují právě nové prořezávající se zuby. A to než se spojovací epitel stačí spojit s epitelem gingivy. Jak bylo zmíněno na straně 18, první infekční okno se otvírá již kolem 6. měsíce věku dítěte s prořezáním prvního zubu do dutiny ústní. Rizikovým obdobím pro vznik zubního kazu se pak stává měsíc života, protože se radikálně změní styl stravování. Druhé infekční okno se otvírá při výměně dočasného chrupu za stálý, kolem 6. roku. V druhém infekčním oknu mohou být zdrojem infekce vlastní kariézní dočasné zuby. Dále jsou zde neisserie, veilonely a gramnegativní tyčky. Po ukončení prořezávání zubů je 90-95% mikrobiální flory v plaku, další jsou ve slinách. V dutině ústní u novorozence a kojence, kde ještě nejsou přítomny zuby, se mikroorganismy nachází na sliznicích a ve slinách. Zástupci kariogenních mikroorganismů 1. Streptokoky Nejvíce kariogením zástupcem je Streptococcus mutans, který se vyskytuje na pevných površích v dutině ústní, hlavně na zubních tkáních. Jeho přítomnost je spojená s nadměrným příjmem sacharózy. Jeho lokalizace je orientována na fisurách, rýhách v mezizubních prostorech a u kariézních lézí. V zásadě se vyskytuje na zubech, na sliznicích jen ojediněle. Dalšími zástupci tohoto rodu jsou Streptococcus sobrinus, Streptococcus sanguis a Streptococcus salivarius. Nebezpečný je slinný přenos Streptokoku mutans z matky na dítě. 2. Laktobacily K Laktobacilům podílejícím se na vzniku zubního kazu patří, Lactobacillus acidophilus, L. casei a L. oralis, L. fermentum, L. salivarius, L. brevis, L. cellobiosus, L. buchneri, L. crispatus, L. gasseri, L. rhamnosus. Laktobacily perzistují na pevných površích v dutině ústní, převážně na zubních tkáních. Přítomnost Laktobacilů je vázána na zvýšený příjem sacharózy. Lactobacilus se vyskytuje například ve slině nebo u kariézních defektů. Nebezpečí slinného přenosu z matky na dítě. 3. Aktinomycety Vyskytují se také na pevných površích, tedy na zubních tkáních. Jejich přítomnost je závislá na zvýšeném příjmu sacharózy. Vyskytují se v mezizubních prostorech u subgingiválního plaku a u kariézních defektů. Nejčastějšími zástupci kmenu Actinomyces jsou Actinomyces 38

39 israeli, A. viscossus, A. odontolyticus. Tato mikrobiální flóra je nejčastější u kuřáků a nesanovaných pacientů. 4. Kvasinky Kvasinky jsou součástí přirozené mikroflóry v dutině ústní. Nejdominantnějším druhem je Candida albicans, která bývá považována za jednoho z možných původců zubního kazu. Některými svými vlastnostmi je považována za potenciálně kariogenní patogen. Ze sacharidů potravy vytváří kyseliny, které demineralizují sklovinu a dentin. Důležité je vědět, že osoby pečující o dítě mohou být přenašeči nebezpečné mikrobiální flóry. Tímto způsobem dítě získá patogenní osídlení dutiny ústní. Následuje progresivní destrukce tvrdých zubních tkání. 39

40 4. Prevence (předcházení nemoci) Prevence všeobecně, je souhrn všech opatření a metod, jejichž cílem je předcházet vzniku onemocnění, poškození zdraví, zdravotních komplikací a následků nemocí nebo úrazů. Stomatologickou prevenci můžeme definovat jako využití všech možností, jejichž pomocí lze dosáhnout a udržet optimální zdravotní stav úst a zubů, který zvyšuje kvalitu života. Mezi hlavní pilíře prevence se řadí výživa, fluoridace a čištění zubů. Obecně se rozlišují 3 základní druhy prevence Primární Sekundární Terciární 4.1 Primární prevence Primární prevence zahrnuje opatření, které předcházejí vzniku patologického procesu nebo nemoci. U dětí mohou být primární prevencí správné stravovací návyky, fluoridace a další níže zmíněné metody. Aby, mohla být prevence účinná je nutno pacienta kvalitně vyšetřit a na základě získaných údajů z anamnézy a klinického vyšetření sestavit terapeutický plán. Součástí vyšetření je stanovení různých indexů. V této práci se budu zabývat indexem detekující plak (tabulka 3). Obecně se indexy dělí na hygienické a parodontologické. U dětí se používají hlavně hygienické plak indexy se zobrazovací technologií víceúrovňového plaku. 40

41 Tabulka 3 - Plak index Plaque index (PI) Označení 0 plak nelze najít ani inspekcí ani sondáží. 1 neviditelný, tenký film plaku lze ozřejmit pouze, setřením sondou. mírné nahromadění plaku, viditelné pouhým okem, interdentální prostor 2 není vyplněn plakem. 3 silné nahromadění plaku, které zaplňuje i aproximální prostory Motivace a instruktáž těhotné matky Budoucí maminky by měly být poučeny o správném stravování, které má vliv na zubní zdraví dítěte. Také o nutnosti dobré ústní hygieny a pravidelných preventivních prohlídek v průběhu těhotenství, k dosažení sanovaného, zdravého chrupu a dásní, což hraje velkou roli v ovlivnění zdraví dítěte v prenatálním a postnatálním období. Instruktáž ústní hygieny spočívá v nácviku vhodné techniky čištění a v doporučení pomůcek k ústní hygieně. Správnou ústní hygienou je myšleno pravidelné odstraňování povlaku z povrchu zubů vhodnou technikou čištění. K tomu je zapotřebí mít pomůcky dentální hygieny, kam se především řadí klasický kartáček s měkkými, rovně střiženými vlákny, malou hlavičkou a pevnou rukojetí, který zajistí ve spolupráci s technikou čištění šetrné čištění zubů, bez zraňování dásní a vzniku defektů na sklovině. Povlak musí být pravidelně odstraňován (2 denně), protože je příčinou mnohých onemocnění dutiny ústní (kaz, zánět dásní). Těhotné ženy by měly pravidelně docházet na preventivní zubní prohlídky a to dvakrát v průběhu těhotenství Výživové poradenství v těhotenství Prenatální výživa by měla být pestrá a energeticky vyvážená. Důležité je zastoupení bílkovin, cukrů, tuků. Jídelníček matky, který jakkoliv ovlivňuje vývoj zubů u dětí, by měl být bohatý na bílkoviny, vitamíny a minerální látky, především na kyselinu listovou, železo, vápník, 41

42 fosfor, vitamín A, C, D. Také je nutné dodržovat dostatečný pitný režim. Vhodnými nápoji je voda, šťáva ředěná vodou nebo čaj. V době kojení by měl být zvýšený příjem tekutin přibližně o 1000 až 1500 ml denně Motivace a instruktáž ústní hygieny u dětí do tří let Základním předpokladem dobré péče o dutinu ústní dítěte je pravidelná motivace a instruktáž rodičů, zaměřená na vysvětlení problematiky vzniku zubního kazu, pravidelné a systematické odstraňování zubního povlaku správnými pomůckami a technikou čištění. Dále poskytnutí informací o výživě a stravování dítěte. Je nutné provádět hygienu dutiny ústní již od narození dítěte. Zpočátku postačí vytírat ústa novorozence navlhčenou gázou, zejména večer před spaním, aby byla přes noc ústa čistá, a ráno po kojení. Pro čištění chrupu batolete je vhodný dětský kartáček, na který se nanese zubní pasta v malém množství, stačí lehké potření vláken kartáčku. Jelikož má dítě malá ústa, je zapotřebí přizpůsobit i výběr velikosti kartáčku. Doporučuje se kartáček s malou pracovní plochou, pevnou rukojetí. Hlava kartáčku by měla být dlouhá pouze 15 mm a délka vláken nepřekračuje 10 mm. Je preferován měkký kartáček hustě osazený vlákny. Obrázek 2 - Vhodný dětský kartáček - (převzato z BEL DENTAL.) Výživové poradenství u dětí do tří let Výživou pro novorozence a kojence je mateřské mléko. Minimálně do šesti měsíců se doporučuje plně kojit. Díky mateřskému mléku je dítěti zcela zajištěn přívod všech nutných živin. Pro zdravý chrup dítěte je důležité, aby děti dostávaly dostatek mléčných výrobků, masa, zeleniny a ovoce. Do pitného režimu by měla být zařazena neperlivá pitná voda, čaj, mléko. Jestliže dítě nechce pít čistou vodu, můžeme doplnit šťávou. 42

43 V batolecím období by děti měly jíst 5 krát denně, k jídlu by dítě mělo používat lžíci a k pití hrneček, jde o snahu odnaučit dítě od pití ze savičky. Je dobré, poučit rodiče dětí o možných výživových rizicích, například: je-li dítě přikrmováno, tak vlastní lžičkou. Hrozí totiž přenos nebezpečné mikrobiální flóry z matky na dítě. Negativní vliv má přislazování pokrmů, namáčení dudlíku do medu, marmelády, podávání sladkých nápojů během dne a před spaním, což má velký podíl na vzniku časného dětského kazu. Všeobecně, by měli rodiče vědět o negativním působení sacharidů na dočasný chrup, které je zapříčiněno četností jejich příjmu během dne a neprováděním ústní hygieny Fluoridace Ve stomatologii se fluor využívá k fluoridaci tvrdých zubních tkání, zejména má protektivní účinky na sklovinu. Princip spočívá v chemické reakci, kdy se z hydroxiapatitu stává fluoroapatit, který je až o méně rozpustný v kyselinách než hydroxiapatit. Výsledkem je aretovaná více odolná sklovina. Nevýhodou fluoru je, že je neurotoxický a existují dokonce studie, že může být příčinou autismu u dětí. Existují dva způsoby příjmu fluoru a to celkový (systémová fluoridace) nebo lokální (místní fluoridace). Systémová fluoridace má význam pouze do doby erupce zubů. Celkový příjem fluoridů je zajištěn během přijímání potravy. Fluor se z trávicího traktu, krví dostává do měkkých tkání, kostí a zubů, kde se podílí na mineralizaci dosud neprořezaných zubů. Fluoridace minerálních vod Mezi zdroje fluoru patří minerální vody. Minerální vody dělíme na přírodní minerální vody, které pochází z přírodních zdrojů. Dále sem patří přírodní léčivé vody, jež jsou velmi prospěšné lidskému zdraví. V neposlední řadě také přírodní minerální vody stolní, které nemají skoro žádný farmakologický efekt. Mají spíše osvěžující funkci. Avšak preventivní účinky mají pouze minerální vody stolní. V létě jsou upřednostňovány spíše minerálky, které obsahují méně fluoru a v zimních měsících minerálky s vyšším obsahem fluoru. Obrázek 3 - Minerální voda s fluoridy (převzato z: BABYWEB.CZ.) 43

44 Fluoridace soli Poprvé byla sůl fluoridována v roce 1955 ve městě Curych. Její fluoridace byla navržena doktorem Wespim ve Švýcarsku. Výroba fluoridované soli je zajištěna přidáním fluoridu sodného či draselného ve formě roztoku do soli. Výhody jsou její rychlý prodej, finanční nenáročnost a použití. Mezi nevýhody se řadí nesnadná revize dávkování fluoru a její zanedbatelná spotřeba u dětí a těhotných žen. Obrázek 4 - Fluoridovaná sůl (převzato z: ALPSKASUL.CZ.) U nás je zavedena fluoridace soli od roku Fluoridace soli se doporučuje jen v místech, kde je obsah fluoru v pitné vodě méně než 0,6ppm. Fluoridací soli je prokázáno snížení kazivosti chrupu až o 60%. Ve Švýcarsku bylo dokonce prokázáno snížení kazivosti chrupu u dětí, až o 90% byly-li užívány spolu se solí i zubní pasty s fluoridem. Na prospěšnost soli v prevenci před zubním kazem poukazovaly i další země jako Brazílie, Francie, Německo, Španělsko aj. Fluoridace mléka V České republice se fluoridace mléka neprovádí a prozatím se s ní nepočítá ani do budoucna. Kojenecké mléčné výživy, které jsou dostupné na našem trhu, obsahují jen malá množství fluoridů (0,10 0,52 ppm F). Vyšší obsah fluoridů má z tuzemských výrobků řada SUNAR (0,34 0,48ppm F). U nás často používaný Nutrilon obsahuje fluor jen v malém množství. Fluoridové tablety V 90. letech byly fluoridové tablety volně prodejné (fluoridové tablety Bobříci). Nevýhodou byla nemožná monitorace dávkování. 44

45 V dnešní době jsou fluoridové tablety dostupné na indikaci pediatrů, například Zymafluor (léčivá látka Na F). Od jejich indikace se dnes ustupuje vzhledem k množství fluoridů přijímaných ze zubních past a přírodních zdrojů (pitná voda). Tabulka 4 - Denní dávkovací schéma pro fluoridové tablety (převzato z: NEVORAL b.r) Denní dávkovací schéma pro fluoridové tablety (à 0.25 mg F - ) věk ½ - 3 roky 3 6 let 6 a více let F zubní pasta F zubní pasta F zubní pasta pravidelné čistění ano zubů pastou ne (reálně od ne ano pro děti pro dospělé s fluoridem 2 let) obsah fluoridu v pitné vodě při pravidelném denní dávka tablet používání < 0.3 mg/l mg/l > 0.7 mg/l Místní fluoridace Fluoridy podávané lokálně, působí na zuby již prořezané do dutiny ústní. Může se zde uplatnit jak mineralizace skloviny, tak antibakteriální potenciál fluoridů. Místní aplikace fluoridů má dnes velký význam v prevenci před zubním kazem. Smysl místní fluoridace spočívá ve vytvoření zvýšené koncentrace fluoroapatitu v povrchových vrstvách skloviny. Na povrchu skloviny se vytvoří ochranná vrstva fluoridu vápenatého. Místní aplikace fluoridů u dětí mladších čtyř let je zajišťována pomocí fluoridových laků a gelů a také pomocí zubních past s fluoridy. Zubní pasty Zubní pasty snižují kazivost chrupu o 20 až 30%. U dětí do čtyř let je vhodné používat pasty s nízkou koncentrací fluoridů, to je 250 až 400 ppm fluoru. Nízká koncentrace fluoridů v těchto pastách je záměrná a to z důvodu častého polykání pasty dětmi. Aplikace zubní pasty spočívá v jejím nanesení příčně na kartáček lehkým potřením vláken. Zubní pasty s fluoridem se podílejí na remineralizaci skloviny a na zpomalení či zastavení kariézního procesu ve 45

46 sklovině. Složení zubních past je různorodé. Hlavní účinné látky jsou fluorid sodný, fluorid cínatý, monofluorofosforečnany a aminfluoridy. Význam aminfluoridů spočívá v rychlém rozptýlení fluoridu a dosažení potřebné koncentrace na povrchu zubu. Mezi doporučované dětské zubní pasty patří, Elmex dětská zubní pasta, Parexyl, Paro d or. Obrázek 5 - Vhodná dětská zubní pasta (převzato z: AKCNICENY.CZ.) Fluoridové laky Fluoridové laky patří mezi významné prostředky v prevenci časného dětského zubního kazu. V povrchových vrstvách skloviny vytváří tenký film, z kterého se postupem času uvolňují fluoridy. Jejich aplikace je pro děti výhodná, neboť lak rychle zasychá. Laky se doporučují u jedinců s vysokým a středně vysokým rizikem zubního kazu. Aplikace je u dětí prováděna očištěním a osušením povrchu zubů, následně je aplikován lak. V den aplikace se již zuby nečistí. Výhodou fluoridových laků je dlouhodobý kontakt se sklovinou. Nejpoužívanější druhy fluoridových laků jsou Difluena lak, Flor Opal Varnish, Bifluorid, Fluor Protector, Duraphat Varnish Preventivní prohlídky Jejich význam spočívá především v časné diagnostice a terapii kariézních lézí a jiných patologií v dutině ústní, jsou prováděny dvakrát ročně. Šířením osvěty se zabývá i Česká stomatologická komora, která přispívá od roku 2005 tištěním a distribucí zubních průkazů. Zubní průkaz je vložen do zdravotního a očkovacího průkazu dítěte. Informuje rodiče o tom, od jakého věku a jak často navštěvovat se svým dítětem zubního lékaře. Zubnímu a dětskému lékaři slouží k přehlednému zápisu informací, například zda je dítě v pravidelné péči stomatologa, dále informuje o stavu jeho chrupu a jestli užívá některou 46

47 z forem fluoridové prevence. Zadní strana průkazu slouží pro důležitá sdělení dětskému lékaři, tzn., že jsou také nástrojem komunikace mezi stomatologem a pediatrem Pečetění fisur Pečetění fisur je významná metoda prevence před zubním kazem. Pečetění se obvykle u dětí do tří let věku neprovádí. Nejsou schopné spolupracovat na takové úrovni, aby bylo zajištěno suché pole, které je pro úspěšné pečetění zásadní. Tato metoda je využívána až u starších dětí. Postup spočívá v uzavření vývojových jamek a fisur v zubní sklovině. Brání přístupu bakteriím a kyselinám a zabraňuje progresi aproximálních kariézních lézí (D1 a D2). Pečetí se pomocí sealentů, což jsou plastické materiály, které se aplikují do fisur, jamek a na povrch skloviny. V těchto místech zatuhnou a uzavřou je, a tím je zamezeno vzniku kariézního procesu. Pečetící materiály by měly být inertní, netoxické, dostatečně zatékavé, pevné a odolné proti abrazi, také by měly mít nízkou viskozitu. Typy materiálů k pečetění jsou nízce naplněná kompozita, kompomery a skloionomerní cementy. Pečetění má největší význam u dětí. U dětí do tří let se pečetí zejména moláry. Vhodnými pacienty jsou také děti s častým přísunem sacharidů nebo se špatnou hygienou. Indikace pečetění jsou střední a vysoké riziko vzniku zubního kazu, prořezaná okluzní ploška a nízké hodnoty KPE. Mezi kontraindikace se řadí nízké riziko KPE, a pokud není okluzní ploška úplně prořezaná, a také nízký věk dítěte. Postup pečetění začíná očištěním zubů, izolací zubů, leptáním skloviny, dále opláchnutím skloviny, reizolace skloviny, osušení naleptané skloviny, aplikace sealentu, polymerace pečetidla, kontrola okluze, místní fluoridace a kontrola. Samozřejmě postup se může v některých bodech lišit. Vzhledem k možnosti výběru různého pečetícího materiálu. Úspěšnost pečetění je dlouhodobá, avšak vyšší selhání je zaznamenáno u skloionomerních cementů. 47

48 4.2 Sekundární prevence Fluoridace V rámci sekundární prevence se uplatňuje také místní fluoridace, především u povrchových kariézních lézí (křídová skvrna). Lokální aplikací fluoridových preparátů lze zastavit či zpomalit postup již vzniklých kariézních lézí ve fázi křídové skvrny. Věkových skupin, kterými se zabývá tato práce, se převážně týká pouze fluoridace fluoridovým lakem Ústní hygiena Důležité je instruovat rodiče v oblasti péče o svou dutinu ústní a o dutinu ústní jejich dítěte. Nezbytné je poučit rodiče o správných stravovacích návycích, aby nedocházelo k přenosu jejich patologické mikrobiální flóry na dítě, která je jednou z příčin vzniku zubního kazu právě u dětí Sanace dočasného chrupu Preparace tvrdých zubních tkání Sekundární prevence je zde zaměřena především na včasné ošetření zubního kazu, a tím na zamezení vzniku komplikací. Řadí se sem šetrná preparace kariézních lézí s ohledem na jejich rozsah vzhledem k dřeňové dutině, která je u dětí rozšířená. Z pohledu endodontického ošetření, je třeba opatrnosti z důvodu anatomického postavení kořenových kanálků v dočasném chrupu. Výplňové materiály Požadavky na výplňové materiály v dočasné dentici Výplňové materiály u dočasných zubů by měly mít dobrou adhezi, vyžadující minimální preparaci. Minimální preparace je prevencí bolesti. Mezi další požadavky se řadí nedráždivost a jednoduchá zpracovatelnost. Přehled možných výplňových materiálů využívaných v dočasném chrupu: Amalgám Amalgám se využívá při ošetření zubů v laterálním úseku, jak u dočasné, tak u stálé dentice. Pro své vlastnosti je vhodný i na rozsáhlejší výplně, na rozdíl od skloionomerů a kompomerů. 48

49 Aplikace amalgámu je jednoduší a rychlejší v porovnání se skloionomerními cementy a kompozity. Použití amalgámu se doporučuje u jednoploškových kavit a u méně rozsáhlých dvouploškových kavit. Také je rentgenově kontrastní, a proto se stále využívá. Skloionomerní cementy Skloionomerní cementy se využívají pro zuby první i druhé dentice. Jejich výhodou je dobrá vazba na tvrdé zubní tkáně, čímž je zajištěn dobrý okrajový uzávěr. Dalšími výhodami jsou dobrá adheze ke sklovině a dentinu a malá tepelná expanze. Odolnost skloionomerních výplní je menší než u amalgámových výplní. Doporučují se na jednoploškové kavity bez artikulačního zatížení. Fluoridy uvolňované z těchto materiálů jsou důležité nejen v prevenci sekundárního kazu, ale i při remineralizaci kariézní léze a prvních známkách demineralizace. Kompomery Udává se, že kompomery spojují nejlepší vlastnosti skloionomerních cementů a fotokompozit. Výhodami jsou dostatečná barevná škála a jednoduchá zpracovatelnost. Jejich indikace je doporučována u kazů 1., 2., 3. a 5. třídy u dočasných molárů. Kontraindikacemi jsou nepřímé a přímé překrytí dřeně a výplně s velkou okluzní zátěží. Využívají se jak ve frontálním úseku chrupu, tak v laterálním. Zdá se, že kompomery jsou alternativou amalgámu. Kompozitní materiál Tyto materiály mají hned několik výhod, na kterých se shodují i pedostomatologové, jsou jimi estetika, eliminace rtuti, vyloučení galvanismu a tepelné vodivosti. Nevýhodami kompozit jsou zachování exaktní techniky, časová náročnost, možný vznik marginální mikrospáry v důsledku kontrakce kompozita, citlivost po ošetření, možná ztráta bodu kontaktu a menší mechanická odolnost než u amalgámu Pravidelné preventivní prohlídky Preventivní prohlídky zůstávají důležitou kontrolou a to pro včasnou diagnostiku a léčbu onemocnění, aby nedošlo k rozvoji nebo ke vzniku dalších komplikací. 49

50 4.3 Terciární prevence Sanace dočasného chrupu Preparace tvrdých zubních tkání Ošetření kariézního ložiska v dočasném chrupu spočívá v jeho odstranění. To znamená provedení preparace tvrdých zubních tkání. Je nutné si uvědomit, že dřeňová dutina dočasných zubů je více rozlehlá v porovnání se stálým chrupem. Díky těmto anatomickým poměrům je důležitá šetrná preparace. V případě preparace se aplikuje anestezie s možnou premedikací u více anxiózních dětí. Dalšími možnými technikami ošetření je chemickomechanická preparace nebo ART technika. Výplňové materiály K sanaci dočasného chrupu se využívají výplňové materiály, na které jsou kladeny určité požadavky, například nedráždivost a jednoduché zpracování. Tyto požadavky splňují již zmíněné amalgámové výplně, skloionomerní výplně, kompomery a kompozitní materiály Motivace a instruktáž Kromě soustavného dodržování zásad primární a sekundární prevence, je nutno dočasné zuby včas sanovat. Po případné extrakci některého dočasného zubu nebo více dočasných zubů, je důležité motivovat rodiče především ohledně správných stravovacích návyků a dále je poučit o důležitosti péče o chrup. Zejména po předčasné ztrátě dočasných zubů dochází k různým ortodontickým anomáliím. Například k anomálnímu posunu stálých prvních molárů meziálně, tedy ke zkrácení zubního oblouku a tím i k posunu středu zubního oblouku. Následkem toho vzniká stěsnání zubů nebo zhoršení již přítomného stěsnání. Případně mohou vzniknout další ortodontické anomálie týkající se postavení zubních oblouků. Dentální hygienistka může na rodiče působit v rámci terciární prevence zdůrazněním funkce dočasného chrupu pro vývoj skeletu a zubních oblouků. Vyzdvižením úlohy mezerníků, sledováním možných náznaků vzniku ortodontických anomálií skusu, postavení zubů, vývoje čelisti. Dále motivací rodiny k dlouhodobé a systematické spolupráci. Získáním důvěry dítěte k stomatologickému personálu, čímž usnadní lékaři ošetření. Dentální hygienistka s dítětem i rodinou nacvičí správnou techniku čištění a opakovanou motivací výživových doporučení může výrazně ovlivnit prognózu dočasného chrupu. 50

51 4.3.3 Mezerníky Léčba mezerníky je indikována v případě předčasné ztráty dočasných zubů. Tyto tzv. dětské snímatelné náhrady drží místo pro stálé zuby a tím nahrazují funkci extrahovaných kariézních dočasných zubů. Nemají však jen funkci držení místa, ale taky mastikační, fonační a estetickou. Nevýhodou je nutná spolupráce a vytrvalost rodiny. 4.4 Sanace dočasného chrupu Sanace dočasného chrupu se neobejde bez anestezie. Anestezie umožňuje provést bolestivý výkon bez bolesti. U dětí, na které se zaměřuji v této práci, by byla vhodnější volbou lokální anestezie, avšak z důvodu jejich častého odporu k ošetření je ve více případech využívána anestezie celková či analgosedace. Druhy anestezie Lokální Lokální anestezie zajišťuje blokaci přenosu nervových impulzů mezi centrem a periferií. Dochází ke ztrátě čití v určité oblasti těla přerušením vodivosti periferního nervu. Výhodou místní anestezie je její bezpečnost, která se skrývá právě v tom, že pacient je zcela při vědomí a spolupracuje. Lokální anestezie u dětí může být slizniční (gely, spreje) nebo infiltrační (injekce lokálního anestetika). Místní anestezie je indikována v pedostomatologii zejména při preparaci kariézních lézí dočasných zubů a při dalších bolestivých výkonech v rámci záchovné stomatologie. Důležitá je především příprava pacienta. Dítěti musí být pravdivě vysvětleno, co ho čeká. Mezi kontraindikace místní anestezie patří možné alergie na lokální anestetika, nespolupracující děti, které neumožňují provedení výkonu. Také je kontraindikována u rozsáhlejších a silně bolestivých výkonů. Lze aplikovat po podání perorálních benzodiazepinů či inhalaci například rajského plynu. Celková Celková anestezie potlačuje vnímání bolestivých podnětů. U dětí se používá rektální aplikace. Doporučuje se u velmi malých dětí, které odmítají spolupracovat. Rodiče by měli být informováni o závažnosti celkové anestezie. Důležitý je také plán ošetření, který je radikálnější než u standardní sanace chrupu. Sanace v celkové anestezii se má indikovat v časovém rozestupu 2 let mezi jednotlivými ošetřeními. Po celkové anestezii je nutno 51

52 navázat primární prevencí a psychologicky působit na dítě, aby bylo ošetřitelné bez nutnosti další celkové anestezie. Analgosedace Analgosedace je stav záměrného navození sníženého vědomí pomocí analgetik a sedativ. Dochází k útlumu bolesti, zklidnění pacienta a k potlačení vzpomínek na výkon. Analgosedace není stav v bezvědomí jako u celkové anestezie. Pacient dýchá sám. Tato metoda je mnohem menší zátěž pro organismus. Hrozí menší riziko komplikací. Je vhodnou volbou anestezie při ošetřování nespolupracujících dětí Psychologický aspekt (dítě ve stomatologické ordinaci) Ošetření dětí ve stomatologické ordinaci je mnohdy velmi náročné. Pokud dítě není připraveno na první návštěvu ve stomatologické ordinaci, můžeme se setkat s neadekvátní reakcí. Je důležité vědět, že ošetřující je tím, kdo formuje vztah dítěte ke stomatologickému ošetření, a proto si při ošetřování, je nutné uvědomit jeho nezralost po stránce racionálních a duševních schopností. Děti nedokážou tlumit své emoce, ovládat city, nálady, také obavy a strach. Děti ve věku do tří let jsou skupinou pacientů obtížně spolupracujících. Mají omezenou dobu soustředění a malou trpělivost. Právě toto musí být zohledněno při práci. Nemalou roli při ošetření dítěte hraje matka, protože takto malé děti mají na matku silnou emocionální vazbu. Je doporučováno ošetření provádět, tak, že matka má dítě v náručí. V některých případech se matka stává rušivým elementem. Dítě se na ní otáčí a nechce se nechat ošetřit. Proto využití doprovodu je zcela individuální. Před ošetřením by se dítě nejdříve mělo formou hry seznámit s nástroji k ošetření a také s dalším zdravotnickým personálem, aby bylo klidné a připravené. Nemělo by čekat dlouho v čekárně. Rodiče by měli připravit dítě na ošetření již doma. Vysvětlit mu jak to v ordinaci vypadá a co se tam bude dít. Jedná-li se o preventivní prohlídku, může se dítěti říct, že pan doktor se na zoubky jenom podívá a spočítá je. V případě nutnosti sanace je nezbytné dítěti srozumitelně vysvětlit, co se bude dít a co způsobilo jeho problém. Zároveň je vhodné trpělivě popsat postup ošetření krok za krokem včetně ukončení výkonu výplní. K tomuto účelu jsem vytvořila edukační pohádku. Pokud je dítě i přesto neošetřitelné, je nutné provést ošetření v celkové anestezii a tím se do budoucna vyhnout odporu ke stomatologickému ošetření. Cílem je nezpůsobit dítěti trauma. 52

53 5. Psychomotorický vývoj dítěte v kontextu stomatologie Psychologický aspekt je velmi významný pro dosažení cíle efektivní prevence vzniku zubního kazu u dětí. Je třeba uvědomit si potřebu cílené motivace zaměřené na pečující osoby, ale není žádoucí vynechat z osvěty dítě samotné. 5.1 Prenatální období Péče o zuby dítěte, které se teprve narodí, by měla začít již v době matčina těhotenství. Matky by měly být informovány o tom, že zárodky dočasných zubů se tvoří již v druhém trimestru těhotenství, a proto by měly zaměřit svou pozornost, jak na výživu v době těhotenství, tak na správnou péči o chrup, jejíž součástí je efektivní odstraňování zubního povlaku a pravidelné návštěvy u stomatologa i dentální hygienistky. Matky by měly mít v první řadě na paměti, že jejich dokonalá ústní hygiena později zamezí přenosu nežádoucích mikrobů z matky na dítě. Edukační materiály by měly být zaměřeny na výživu matky, pro správný vývoj zubů dítěte, a to jak z hlediska chemické výstavby tvrdých zubních tkání, tak z hlediska struktury. V případě špatného stravování matky může docházet k poruchám vývoje skloviny, předčasnému porodu či nízké porodní hmotnosti v důsledku malnutrice. 5.2 Novorozenecké, kojenecké a batolecí období Charakteristika dětského věku Dětský věk je rozdělen do sedmi základních období. Ve své práci se věnuji pouze prvním třem etapám vývoje, období novorozeneckému, kojeneckému a batolecímu, protože v těchto stádiích vývoje jsou děti často ohroženi vznikem časného dětského kazu. V těchto vývojových fázích života dítě roste, významně se vyvýjí po stránce somatické a emocionální. Změny se rovněž týkají orofaciální soustavy, a tudíš je zcela logické, že veškerá stomatologická péče, jak způsoby komunikace s pacientem, tak prevence a léčba se přizpůsobují vývojové fázi, ve které se dítě právě nachází. 53

54 Dítě se vyvíjí v několika oblastech motorika adaptace verbální vývoj sociální chování Motorika, která je definována jako souhrn všech pohybů lidského těla, hraje podstatnou roli ve vývoji dítěte. Prostřednictvím motoriky dítě poznává okolní svět. K vývoji motoriky lze zařadit všechny formy motorických dovedností od schopnosti chůze až po jemnou motoriku prstů. Dítě, které ještě nemá vyvinutou jemnou motoriku, není schopno si samo vyčistit zuby, a tak je zcela závislé na péči rodičů. Adaptační vývoj charakterizuje schopnost dítěte přizpůsobit se různým situacím. Verbální vývoj představuje veškerá stádia verbálního projevu od počátečního broukání přes tvorbu slov, vět a porozumění významu mluveného slova. Kompletní dočasný chrup je pro správnou artikulaci nezbytný. Sociální vývoj dítěte je ovlivňován prostředím, ve kterém dítě žije, především rodiči a sourozenci. V prvních měsících vývoje dítěte je dutina ústní hlavním poznávacím orgánem. Prostřednictvím dutiny ústní dochází k prvním kontaktům, příjmu potravy a dýchání. V průběhu kojeneckého období se dítě učí žvýkat a kousat, přesto sání zůstává dominantním způsobem příjmu potravy. Proto je důležité poučit matku o rizicích protrahovaného kojení, především v noci, kdy dítě spí s matkou, usíná u prsu matky a mléko aktivně nesaje a nepolyká. Zde dochází k dlouhodobému kontaktu zubní tkáně s mateřským mlékem. Zbytky mléka zasychají na vestibulárních plochách horních řezáku, nedostatečně omývaných slinou. Z tohoto důvodu jsou vystaveny velkému riziku vzniku zubního kazu. Na jednu stranu mléko obsahuje řadu karioprotektivních látek, například vápník, fosfáty, kasein a další mléčné bílkoviny, které vytváří na povrchu skloviny ochranný film. Na druhou stranu je rizikové v tom, že obsahuje více laktózy, kterou mikroorganismy dutiny ústní dokáží metabolismem přeměnit na organické kyseliny, což vede ke snížení ph v dutině ústní. Toto prostředí je velmi příznivé pro vznik zubního kazu. 54

55 Aby se předešlo těmto komplikacím, je nezbytné, aby matka pečovala o dutinu ústní dítěte a to pomocí navlhčené gázy a následného vytírání úst. V době, kdy se začínají prořezávat dočasné zuby, se péče o dutinu ústní dítěte liší. Právě v této době je vhodné začít používat nákusné kartáčky, které mohou být pro dítě i hračkou. Také je možné použít k čištění zoubků tzv. prsťáček, což je speciální návlek na prst pro čištění prvních zoubků. Následně ve věku 7-8 měsíců je možné, aby se u kojenců používaly k nácviku úchopu a nakusování celogumové kartáčky. Zároveň je dobré nanést na zoubky malé množství dětské pasty s malým obsahem fluoru, protože fluor je velkým pomocníkem v předcházení vzniku kazu. Pomalu se začínají zdokonalovat motorické dovednosti, především schopnost uchopit předmět. Na konci kojeneckého období by mělo být dítě schopno udržet kartáček. Také je to období intenzivního rozvoje, kdy dochází k výrazným pokrokům v hrubé i jemné motorice. Pokrok je patrný zejména v oblasti chůze. Dítě přechází od prvních velmi nedokonalých kroků, kdy padá na zadeček a jeho chůze je nejistá, až po samostatnou chůzi z volného postoje. Ve dvou letech dítě dokáže utíkat, dokonce zvládá i nerovný terén. V důsledku nestabilní chůze na začátku tohoto věku je nutno počítat se zvýšeným výskytem úrazů. Při úrazech v orofaciální oblasti dochází především k postižení horních řezáků. V důsledku poškození dochází k oslabení tvrdých zubních tkání, což může v některých případech přispět ke vzniku zubního kazu. Rozvoj jemné motoriky je zaznamenám především v oblasti sebeobsluhy. Batole si osvojuje základní hygienické návyky. V tomto věku dítě umí pevně držet kartáček a manipulovat s ním, učí se čistit si zuby samo, avšak stále pod dohledem rodičů, kteří by měli zuby vždy dočistit. Děti v batolecím období bývají obvykle stydlivé a neochotné spolupracovat se zubním lékařem. U všech těchto vývojových období je důležité poučení matky o rizicích špatných hygienických zásad, kam se řadí například ochutnávání dětské stravy stejnou lžičkou, kterou je dítě následně krmeno, olizování dudlíku, dětských prstů a také líbání dítěte na ústa nesanovaným rodičem. Dále by měla být matka poučena o stravovacích návycích, především o negativním vlivu stravy bohaté na sacharidy, podávání slazeného mléka, čaje a jiných slazených nápojů. Jejich škodlivost je tím vyšší, čím častěji jsou během dne podávány. Vztah dítěte ke stomatologickému ošetření formují jak rodiče, tak samotný stomatolog či dentální hygienistka. Jelikož je dítě duševně a emocionálně nezralé, je třeba s ním zacházet velmi opatrně, aby nedošlo k vytvoření negativní zkušenosti. 55

56 Praktická část 6. Aplikace teoretických poznatků dotazníkovým šetřením a kazuistikou Cílem mé práce bylo si ověřit hypotézy, pomocí dotazníkového šetření, zároveň jsem měla možnost preventivně působit na matku a dítě o čemž se zmiňuje kazuistika. Na základě svých zjištění jsem se rozhodla vypracovat krátkou edukační pohádku pro lepší komunikaci s dítětem. Pro rodiče jsem vypracovala informační brožuru, která je dostupná v pediatrické a stomatologické ordinaci. 6.1 Dotazníkové šetření V rámci prvního dotazníkového šetření jsem ověřovala informovanost a zájem rodičů o prevenci časného dětského zubního kazu. Respondenti pocházeli z Prahy, Opavy a Vysočiny. V druhém dotazníkovém šetření jsem ověřovala informovanost a zájem odborné veřejnosti o šíření osvěty týkající se rizik vzniku časného dětského zubního kazu. 56

57 Dotazníky (rodiče) Víte o preventivních programech týkajících se prevence dětského kazu? 54% 46% Ano Ne Komentář Obrázek 6 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 1 Z celkového počtu dotazníků (82), odpovědělo 38 (46%) rodičů ano, že znají některé preventivní programy a 44 (54%) rodičů odpovědělo ne, tedy neznají žádné preventivní programy. Víte, že součástí očkovacího průkazu Vašeho dítěte je i zubní průkazu? 7% Ano Ne 93% Obrázek 7 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 2 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků, uvedlo 76 (93%) rodičů, že vědí o zubním průkazu, jakožto součásti očkovacího průkazu a 6 rodičů (7%) uvedlo, že o zubním průkazu nevědí. 57

58 Byli jste informováni pediatrem nebo stomatologem, kdy poprvé s dítětem navštívit zubního lékaře? 11% Ano Ne 89% Komentář Obrázek 8 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 3 Z celkového počtu 82 dotazníků, odpovědělo 73 rodičů (89%), že byli informováni pediatrem nebo stomatologem, kdy poprvé s dítětem navštívit zubního lékaře a 9 (11%) odpovědělo, že informováni nebyli. Byly Vám lékařem/hygienistkou poskytnuty dostatečné informace o hygieně dutiny ústní Vašeho dítěte? 23% Ano Ne 77% Obrázek 9 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 4 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků, odpovědělo 63 (77%) rodičů, že jim byly poskytnuty dostatečné informace o hygieně dutiny ústní jejich dítěte a 19 (23%) odpovědělo, že jim dostatečné informace poskytnuty nebyly. 58

59 Byly Vám doporučeny některé přípravky s obsahem fluoru? 48% 52% Ano Ne Komentář Obrázek 10 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 5 Z celkového počtu 82 dotazníků, odpovědělo 43 (52%) rodičů, že jim byly doporučeny nějaké přípravky s obsahem fluoru a 39 (48%) odpovědělo, že jim žádné přípravky s obsahem fluoru doporučeny nebyly. Byli jste seznámeni s účinky fluoru v prevenci zubního kazu? 33% 67% Ano Ne Obrázek 11 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 6 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků odpovědělo 55 (67%) rodičů, že byli seznámeni s účinky fluoru v prevenci zubního kazu a 27 (33%) odpovědělo, že s účinky fluoru v prevenci zubního kazu seznámeni nebyli. 59

60 Užívají Vaše děti fluoridové tablety? 7% Ano Ne 93% Obrázek 12 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 7 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků uvedlo 6 (7%) rodičů, že jejich děti užívají fluoridové tablety a 76 (93%) uvedlo, že jejich děti fluoridové tablety neužívají. Používají Vaše děti fluoridové pasty? 28% Ano Ne 72% Obrázek 13 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 8 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků odpovědělo 59 (72%) rodičů, že jejich děti používají fluoridové pasty a 23 (28%) odpovědělo, že jejich děti fluoridové pasty nepoužívají. 60

61 Byli jste poučeni o důležitosti frekvence příjmu cukru, jakožto významného faktoru při vzniku časného dětského kazu? 35% 65% Ano Ne Obrázek 14 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 9 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků uvedlo 53 (65%) rodičů, že byli poučeni o důležitosti frekvence příjmu cukru, jakožto významného faktoru při vzniku časného dětského kazu a 29 (35%) uvedlo, že poučeni nebyli. Znáte nějaké potravinové zdroje fluoru? 38% 62% Ano Ne Obrázek 15 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 10 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků odpovědělo 51 (62%) rodičů, že znají potravinové zdroje fluoru a 31 (38%) odpovědělo, že potravinové zdroje fluoru neznají. 61

62 Byli jste seznámeni s četností pravidelných zubních preventivních prohlídek u dětí? 15% Ano Ne 85% Obrázek 16 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 11 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků odpovědělo 70 (96%) rodičů, že byli seznámeni s četností pravidelných preventivních prohlídek u dětí a 12 (15%) odpovědělo, že seznámeni s četností pravidelných preventivních prohlídek u dětí nebyli. Používáte při čištění zubů svých dětí zubní pastu? 4% Ano Ne 96% Obrázek 17 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 12 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků uvedlo 79 (96%) rodičů, že používají při čištění zubů svých dětí zubní pastu a 3 (4%) uvedlo, že zubní pastu při čištění zubů svých dětí nepoužívají. 62

63 Měl/a byste zájem o další informace na toto téma? 44% 56% Ano Ne Obrázek 18 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č. 13 Komentář Z celkového počtu 82 dotazníků uvedlo 46 (56%) rodičů, že mají zájem o další informace na téma dětský zubní kaz a 36 (44%) uvedlo, že zájem nemají Analýza dotazníkového šetření (dotazník pro rodiče) Z celkového počtu 110 dotazníků se vrátilo 82 vyplněných. Dotazníkové šetření bylo zaměřeno na zjištění zájmu rodičů o informace na téma časný dětský kaz a na ověření jejich informovanosti o této problematice. V první hypotéze jsem předpokládala, že informovanost rodičů nebude dostatečná. Tato hypotéza byla potvrzena. Z dotazníkového šetření bylo zjištěno, že rodiče jsou nedostatečně informováni o předcházení vzniku časného dětského kazu u dětí. Například 35% rodičů nebylo informováno o významu cukru jako významného faktoru při vzniku časného dětského kazu. Jelikož jsem neměla možnost vidět stav chrupu těchto dětí, nemohu objektivně posoudit úroveň informovanosti. Druhá hypotéza nebyla potvrzena. Velmi znepokojivé je, že 36 z 82 dotazovaných rodičů nemá zájem o žádný informační materiál o časném dětském kazu. Je alarmující, že takové množství rodičů nemá zájem. 63

64 Dotazníky (pediatři) Zahrnuje Vaše prventivní prohlídka kontrolu chrupu u dětí? 0% Ano Ne 100% Komentář Obrázek 19 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 1 Z celkového počtu 43 dotazníků odpovědělo 43 (100%) pediatrů, že jejich preventivní prohlídka zahrnuje kontrolu chrupu u dětí a 0 (0%), to znamená, že všichni pediatři provádí kontrolu chrupu v rámci preventivních prohlídek. Setkáváte se ve své praxi často s dětmi v batolecím věku, které trpí časným zubním kazem? 23% 77% Ano Ne Obrázek 20 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 2 Komentář Z celkového počtu 43 dotazníků odpovědělo 33 (77%) pediatrů, že se často setkávají s dětmi v batolecím věku, které trpí časným zubním kazem a 10 (23%) uvedlo, že se s dětmi v batolecím věku, které trpí časným zubním kazem často nesetkávají. 64

65 Upozorňujete v rámci preventivních prohlídek na riziko vzniku zubního kazu u dětí sám, nebo doporučujete konzultaci u stomatologa? 26% 74% Sám Stomatolog Komentář Obrázek 21 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 3 Z celkového počtu 43 dotazníků uvedlo 32 (74%) pediatrů, že v rámci preventivních prohlídek upozorňují na riziko vzniku kazu u dětí sami a 11 (26%) uvedlo, že doporučují konzultaci u stomatologa. Mají zájem rodiče dětí o informace, jak předcházet vzniku zubního kazu? 5% Ano Ne 95% Obrázek 22 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 4 Komentář Z celkového počtu 43 dotazníků uvedlo 41 (95%) pediatrů, že rodiče dětí mají zájem o informace, jak předcházet vzniku zubního kazu a 2 (5%) uvedlo, že rodiče zájem o informace nemají. 65

66 Domníváte se, že vzdělání či ekonomická situace rodiny má vliv na vyšší výskyt zubního kazu? 26% Ano Ne 74% Komentář Obrázek 23 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 5 Z celkového počtu 43 dotazníků se domnívá 32 (74%) pediatrů, že vzdělání čí ekonomická situace rodiny má vliv na vyšší výskyt zubního kazu u dětí a 11 (26%) uvedlo, že nikoliv. Informujete rodiče dětí o významu eliminace plaku v dětském chrupu? 12% 88% Ano Ne Obrázek 24 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 6 Komentář Z celkového počtu 43 dotazníků uvedlo 38 (88%) pediatrů, že informují rodiče dětí o významu eliminace plaku v dětském chrupu a 5 (12%) uvedlo, že o významu eliminace plaku v dětském chrupu neinformují. 66

67 Informujete rodiče dětí o vlivu výživy na vznik zubního kazu? 2% Ano Ne 98% Komentář Obrázek 25 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 7 Z celkového počtu 43 dotazníků odpovědělo 42 (98%) pediatrů, že informují rodiče dětí o vlivu výživy na vznik zubního kazu a 1 (2%) uvedl, že o vlivu výživy na vznik zubního kazu neinformuje. Informujete kojící matky o zásadách prevence vzniku časného dětského kazu? 2% Ano Ne 98% Obrázek 26 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 8 Komentář Z celkového počtu 43 dotazníků uvedlo 42 (98%) pediatrů, že informují kojící matky o zásadách prevence vzniku časného dětského kazu a 1 (2%) uvedl, že kojící matky o zásadách prevence vzniku časného dětského kazu neinformuje. 67

68 Doporučujete v současné době dětem fluoridové tablety? 0% Ano Ne 100% Obrázek 27 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 9 Komentář Z celkového počtu 43 dotazníků odpověděli všichni pediatři, že v současné době dětem nedoporučují fluoridové tablety, protože se od jejich podávání ustoupilo. Dostává se do Vaší ordinace dostatek informačního materiálu? 35% 65% Ano Ne Obrázek 28 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 10 Komentář Z celkového počtu 43 dotazníků uvedlo 28 (65%) pediatrů, že se jim dostává do ordinace dostatek informačního materiálu a 15 (35%) odpovědělo, že se jim do ordinace dostává málo informačního materiálu. 68

69 Měli byste zájem o informační brožury týkající se prvence zubního kazu? 7% Ano Ne 93% Obrázek 29 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č. 11 Komentář Z celkového počtu 43 dotazníků uvedlo 40 (93%) pediatrů, že mají zájem o informační brožuru a 3 (7%) pediatři zájem o další informační materiál nemají Analýza dotazníkového šetření (dotazník pro pediatry) Z celkového počtu 80 dotazníků se vrátilo 43 vyplněných. Dotazníkové šetření bylo zaměřeno na zjištění informovanosti a zájmu odborné veřejnosti-pediatrů o šíření osvěty tykající se rizik vzniku časného dětského kazu. V třetí hypotéze předpokládám, že pro časové vytížení pediatrů nebude prostor pro důkladné předávání preventivních zásad. Tato hypotéza se nepotvrdila. Výsledky šetření vypovídají o snaze pediatrů předat zásady prevence časného dětského kazu rodičům. Alarmující je, že někteří rodiče tyto informace odmítají. Jeden z lékařů na otázku, jestli mají rodiče zájem o informace, jak předcházet časnému dětskému kazu odpověděl: Někdo ano a někdo ne, i přesto informuji všechny. Samozřejmě tento přístup je správný. Čtvrtá hypotéza byla potvrzena. Téměř všichni pediatři měli zájem o informační materiál na téma časný dětský kaz. Velký zájem mě potěšil. 69

70 6.2 Kazuistika Kazuistika 1 Pacientka: Z. M. Věk: 29 Pacientka byla indikována k dentální hygienistce pro gingivitis gravidarum. Ošetření probíhalo na pracovišti VOŠZ a SZŠ na Alšově nábřeží, v rámci praktické výuky preventivní stomatologie. 1. Odběr anamnézy: V anamnéze nebylo zjištěno žádné onemocnění. Pacientka je ve čtvrtém měsíci těhotenství, neužívá žádné léky, není zjištěna žádná alergie. Pacientka má subjektivní pocit zápachu z úst. U dentální hygienistky byla před lety. 2. Vyšetření dutiny ústní: Při vyšetření dutiny ústní, byla zjištěna malhygiena pod protetickou sanací (45, 46). Jazyk bez povlaků. 3. Vyšetření stavu chrupu: Chrup endodonticky i proteticky sanován. Četné výplně a sekundární zubní kazy. Subjektivně pacientka udává foetor ex ore. Na klinických korunkách plak, supragingivální kámen. Subgingivální kámen nedetekován. Mezizubí nečistí. Zjištěna nevhodná metoda čištění (horizontální). Pacientka byla informována o nutnosti sanace. 4. Vyšetření stavu dásní: Byl proveden index KOD (obdoba indexu PBI), tedy index krvácivosti dásní s velice dobrým výsledkem KOD 9. Následovalo provedení indexu CPITN s hodnotami od 0-2, což znamená pouze krvácení po sondáži a objektivní nález supragingiválního zubního kamene. 5. Ošetření: Ošetření zahrnovalo odstranění supragingiválního zubního kamene pomocí ultrazvuku. Dočištěno srpkem a kyretou. Dále byl povrch zaleštěn pomocí metody AIR FLOW. 6. Motivace: Pacientka byla poučena o významu správné výživy v těhotenství a zlozvycích spojených s výživou, kterým by se měla vyvarovat. Dále o hygieně vlastního chrupu a chrupu dítěte. Také byla informována o četnosti preventivních prohlídek v průběhu těhotenství. 7. Instruktáž: Pacientce byly přeměřeny interdentální prostory a doporučeny mezizubní kartáčky od firmy TEPE 0,4 a 0,5 mm a dentální nit floss. Doporučen klasický kartáček Curaprox ultrasoft s následným nácvikem Bassovy techniky čištění. 70

71 Obrázek 30 - Ošetřený chrup gravidní ženy Kazuistika 2 Pacient: J. P. Pohlaví: Muž Věk: 2,5 roku Diagnóza: Časný dětský zubní kaz (obrázek 31) Pacient byl ošetřován na dentální hygieně ve stomatologickém centru ARTDENT, kde jsem měla praxi a podílela se na jeho léčbě. 1. Návštěva (ZL) : Chlapec přišel s tatínkem na první návštěvu k zubnímu lékaři ve 2 letech. Při vyšetření chrupu byly diagnostikovány časné dětské kazy (medové zuby) na zubech 51, 52, 53, 54, 61,62, 63, 64 a 84. Byla odebrána anamnéza se záměrem zjistit příčinu vzniku těchto kariézních lézí. Otec negoval všechny možné příčiny vzniku. Následně byl doporučen Curasept gel a solo kartáček na domácí péči. 71

72 Na doporučení zubní lékařky byl objednán k dentální hygienistce na úpravu ústní hygieny, vysvětlení problematiky, aplikaci ozónu a fluoridaci. 2. Návštěva (DH) : U dentální hygienistky byla odebrána anamnéza, kde se zjišťovala příčina vzniku časného dětského kazu. Byl vyloučen častý příjem sladkého v jakékoli formě. Rodiče dítěti čistí chrup dětským kartáčkem od prořezání prvního zoubku. Příčina vzniku se tedy přisuzuje protrahovanému kojení a slinnému přenosu bakterií od pečujících osob na dítě. Matka nikdy nebyla přítomna na žádné návštěvě u zubního lékaře/ dentální hygienistky s dítětem. Vždy jen otec, proto nebylo možné potvrdit tyto domněnky. Otec poučen o rizicích vzniku časného dětského kazu (protrahované kojení, častý příjem sladkých potravin, sladkých a kyselých nápojů především večer před spaním). Dále provedena instruktáž ústní hygieny, kde byl doporučen kartáček Curaprox ATA 4060 mini a metoda čištění dle Foneho. Následovala aplikace ozónu, fluoridace fluoridovým lakem (flor Opal Varnish). Na domácí péči doporučena kůra pomocí pasty GC Tooth Mousse. 3. Návštěva (ZL) : Zubní lékařka sanovala zub 84. Zalito Flow kompozitem. Ostatní zuby 51, 52, 54, 61, 64 nebylo možné pro nespolupráci sanovat. Pacient odeslán na specializované pracoviště k sanaci v celkové anestezii. (Brno sv. Anna). 4. Návštěva (DH) : Otec přichází s chlapcem s problémem, že syn se brání čištění zubů. Má noční můry kvůli čištění. Doporučeno bylo stále aplikovat pastu GC Tooth Mousse a formou hry, nenásilně zkusit znovu. Dále byl aplikován ozón. Z důvodu špatné spolupráce se podařilo jen u dvou zubů (51, 52). Opět byla provedena fluoridace fluoridovým lakem (Fluor Opal Varnish). Pacient byl objednán na sanaci v celkové anestezii do Brna, kde mu byly sanovány zuby 54, Návštěva (DH) : Vyšetření chrupu bez nových patologických nálezů. Z důvodu neprovedení sanace v celkové anestezii má zřejmě pacient traumatický zážitek. Otec byl reinstruován o péči a nutnosti perfektní hygieny. Bylo doporučeno pokračovat v aplikaci pasty GC Tooth Mousse. Pacient objednán na preventivní prohlídku za 2 měsíce. 6. Návštěva (DH) : V poslední návštěvě byla provedena komplexní prohlídka chrupu. Nebyly zjištěny žádné patologické nálezy. Doporučeno pokračovat v pečlivé hygieně a udělat pauzu v čištění pastou GC Tooth Mousse, stačí Elmex dětská zubní pasta. Dále provedena aplikace Flor Opal Varnish. Pacient objednán na kontrolu k zubní lékařce za 3 měsíce. Je důležité udržovat dočasný chrup ve stabilním stavu 72

73 (hygienou, stravovacími návyky), aby nedocházelo k destrukcím dočasného chrupu, vlivem kariézních lézí. Tím ke vzniku ortodontických anomálií ve stálém chrupu. Aby se předešlo nutnosti ortodontické léčby ve stálém chrupu, je nezbytné pochopit význam primární prevence. Zhodnocení Pozitivní: Snaha rodiny (otce) o nápravu. Negativní: Neúplná spolupráce, dítě nebylo motivováno k dalšímu ošetření. Obrázek 31 - Časný dětský kaz (zub 52) 73

74 Obrázek 33 - Časný dětský kaz (zuby 62, 63) Obrázek 32 - Časný dětský kaz (zub 54) 74

75 7. Závěr Absolventská práce je zaměřena na problematiku časného dětského kazu. Teoretická část pojednává o důležitosti prevence tohoto onemocnění z pohledu dentální hygienistky a poskytuje aktuálně dostupné informace o časném dětském kazu. Praktická část se zabývá ověřením cílů. Z prvního dotazníkového šetření vyplývá, že většina rodičů není dostatečně informována o rizicích vzniku časného dětského kazu. Znepokojující je fakt, že téměř polovina rodičů nemá zájem o informační materiál o časném dětském kazu. Z druhého dotazníkového šetření vyplynulo, že i přes časové vytížení se pediatři snaží předávat informace o předcházení časného dětského zubního kazu. Většina pediatrů měla zájem o informační materiál na toto téma a tak jsem vypracovala informační brožuru, která bude k dispozici rodičům v čekárnách. Účinnost primární a sekundární prevence byla ověřena kazuistikou těhotné matky. V kazuistice č. 2 je velmi alarmující, že dítě ve 2,5 letech muselo podstoupit již druhou celkovou anestezii kvůli stomatologické sanaci. K zamyšlení je, kde byl prvotní problém. Jelikož dítě nepochází ze sociálně slabé rodiny, předpokládám, že chodili na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři. 75

76 8. Seznam obrázků a tabulek Obrázek 1 - Jednotlivé plošky zubu (převzato z: DRHOSSEINALLY.COM) Obrázek 2 - Vhodný dětský kartáček převzato z (BEL DENTAL.) Obrázek 3 - Minerální voda s fluoridy převzato z: BABYWEB.CZ Obrázek 4 - Fluoridovaná sůl převzato z: (ALPSKASUL.CZ.) Obrázek 5 - Vhodná dětská zubní pasta převzato z: (AKCNICENY.CZ.) Obrázek 6 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 7 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 8 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 9 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 10 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 11 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 12 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 13 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 14 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 15 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 16 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 17 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 18 - Vyhodnocení dotazníku pro rodiče - otázka č Obrázek 19 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 20 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 21 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 22 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 23 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 24 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 25 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 26 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 27 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 28 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 29 - Vyhodnocení dotazníku pro pediatry - otázka č Obrázek 30 - Ošetřený chrup gravidní ženy Obrázek 31 - Časný dětský kaz (zub 52)

77 Obrázek 32 - Časný dětský kaz (zub 54) Obrázek 33 - Časný dětský kaz (zuby 62, 63) Obrázek 34 - Zub Obrázek 35 - Dítě s kousátkem Obrázek 36 - faktory vzniku zubního kazu Obrázek 37 - Těhotná matka - výživa Obrázek 38 - Výživa Obrázek 39 - Dítě Obrázek 40 - Vhodný zubní kartáček Obrázek 41 - Vhodná zubní pasta Obrázek 42 - Prsťáček Obrázek 43 - Maminka s děťátkem při čištění zubů Tabulka 1 - Mineralizace a prořezávání dočasného chrupu Tabulka 2 - Mineralizace a prořezávání stálého chrupu Tabulka 3 - Plak index Tabulka 4 - Denní dávkovací schéma pro fluoridové tablety (převzato z: NEVORAL b.r)

78 9. Seznam zkratek tzv. takzvaný tzn. to znamená aj. a jiné ECC časný dětský zubní kaz PI plaque index VOŠZ Vyšší odborná škola zdravotnická SZŠ Střední zdravotnická škola KOD krvácení okolo dásně CPITN Community periodontal index of treatment needs ZL zubní lékař DH dentální hygienistka 78

79 10. Seznam použité literatury a zdrojů informací AKCNICENY.CZ. Dětská zubní pasta Parexyl [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: ALPSKASUL.CZ. Alpská sůl [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: AMBROŽOVÁ, J. Prevence zubního kazu u dětí ve věku do 6 let z pohledu povědomosti rodičů - Bakalářská práce. Olomouc: Palackého Univerzita, ANALGOSEDACE [online] [cit ]. Dostupné z: BABYWEB.CZ. ZAJÍMÁ VÁS, JAK SRPÁVNĚ VYBRAT VODU PRO KOJENCE? [online]. [cit ]. Dostupné z: BEL DENTAL. TePe Mini dětský zubní kartáček [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: BROUKAL, Z. Kariologie 4 [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: ČERVENÁ, I. Fluoridy v prevenci zubního kazu [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: ČIHÁK, R. Anatomie. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, sv. (497, 470, 673 s.). ISBN DOKLÁDAL, M. Anatomie zubů a chrupu. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN DOSTÁLOVÁ, T., SEYDLOVÁ, M. Stomatologie. Praha: Grada Publishing a.s., s. ISBN DRHOSSEINALLY.COM. Types of tooth surfaces [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: FIALOVÁ, S., NOVÁKOVÁ, K. Vybrané kapitoly z pedostomatologie. Olomouc: Univerzita Palackého. Lékařská fakulta, s. ISBN FRÜHAUF, P. Výživa kojence. Olomouc: SOLEN, s. (Pediatrie pro praxi, roč. 9, č. 9, suppl. C, 2008). FRÜHAUF, P. Výživa novorozence, kojence a batolete. 1. vyd. Konice: SOLEN, s. (Pediatrie pro praxi). 79

80 HELLWIG, E., KLIMEK, J., ATTIN, J. Záchovná stomatologie a parodontologie. 1. české vyd. Praha: Grada, s. ISBN Choroby tvrdých zubních tkání [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: url=http%3a%2f%2fpau.lf1.cuni.cz%2fdata%2ffiles%2fpatologie%2ftexty%2520zl%2 Fchoroby-tvrdych-zubnich-tkani-text.ppt&ei=Um5pUZ6_Ofj4QTuiIC4DA&usg=AFQjCNFxAItuu3KcQ1FuuzTfKZd9KgAoCw&sig2=_Bs5VQpFCBL n4umthzxysq&bvm=bv ,d.bge IVANČAKOVÁ, R., SEMINARIO, A.. PEDIATRIE PRO PRAXI. PREVENCE ZUBNÍHO KAZU V KOJENECKÉM A BATOLECÍM VĚKU. 2004, č. 6. Dostupné z: u%20v%20koj.%20veku-ivancakova.pdf Klasifikace kazivých dutin [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: KILIAN, J. Prevence ve stomatologii. 2. rozšíř. vyd. Praha: Galén, s. ISBN KLEPÁČEK, I., MAZÁNEK, J. Klinická anatomie ve stomatologii. Praha: Grada, s. ISBN KLINKE, T., KNEIST, S., SOET J.J. DE, KUHLISCH, E., MAUERSBERGER, S., FORSTER, A., KLIMM, W. Acid production by oral strains of Candida albicans and lactobacilli [online] [cit ]. Dostupné z: KOŤOVÁ, M. Ortodontický průvodce praktického zubního lékaře. 1. vyd.. Praha : Grada, s.. ISBN LEKEŠOVÁ, I., FIALOVÁ, S., IVANČÁKOVÁ, R., KUBRICHTOVÁ, L., PROPPEROVÁ, M.. Zdravé zuby [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: LKS. O ZUBNÍCH PASTÁCH S FLUORIDY,. 2003, č. 2. Dostupné z: MATĚJKOVÁ, M. Přednášky z patologie. Praha: b.v., Medové zuby u dětí. Praktické lékárenství. roč. 2007, 3 (5). Dostupné z: 80

81 MERGLOVÁ, V. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty. Praha: Karolinum, s. ISBN MERGLOVÁ, V. VOX PEDIATRIAE. Včasné stanovení rizika vzniku zubního kazu: Zubní kaz v časném dětství. 2005, b.č. Dostupné z: zuby_ pdf MERGLOVÁ, V. Stanovení rizika vzniku kazu v časném dětství. ČESKÁ STOMATOLOGIE: Časopis stomatologické společnosti. 2007, roč. 107, č. 4, MERGLOVÁ, V. PRENATÁLNÍ PREVENCE ZUBNÍHO KAZU U MALÝCH DĚTÍ. Etiologie zubního kazu v časném dětství. 2008, č. 1. Dostupné z: _kazu_u_malych_deti.pdf. MERGLOVÁ, V. Zubní kaz a jeho prevence v časném dětském věku. Vyd. 1. Praha: Havlíček Brain Team, s. (Edice zubního lékařství). ISBN MERGLOVÁ, V., KILIAN, J. Poruchy vývoje zubů u dětí [online] [cit ]. Dostupné z: FjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.cls.cz%2Fdokumenty2%2Fos%2Ft310.rtf&ei=JEBpUaX dlsgj4ass04h4dw&usg=afqjcnfmmzvw_nbhsw1-mydop6-4b3pd2a&sig2=5kvu3najh8es9f5lserfqa MICHÁLKOVÁ, M. Přednáška z preventivního zubního lékařství. Praha: b. v., NEVORAL, J., JANDA, J., FRÜHAUF, P., BROUKAL, Z., MERGLOVÁ, V., HANDZEL, J., CABRNOCHOVÁ, H. Fluoridy v prevenci zubního kazu u dětí: Stanovisko České pediatrické společnosti, České společnosti pro dětskou stomatologii a Odborné společnosti praktických dětských lékařů, b.r., Dostupné z: FjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.pediatrics.cz%2FPublic%2Fcpsjep%2Fdoc%2FFluorguidelines.rtf&ei=jP9tUciVLIrPhAeWsoGgCA&usg=AFQjCNGvuee70cgD04GXlFiugNkr4 d8usg&sig2=7vzjryujd0kofak4bx-9kg NOVOTNÁ, M. Přednáška z preventivního zubního lékařství. Praha: b. v., Ortodoncie [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: FjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.szsvzs.cz%2Fzt%2Fsoubory%2FOrtodoncie.doc&ei=feR 81

82 qubt9kyfpsgbb0ihaaq&usg=afqjcnetahc3g9khrkf12oixtfqufycflq&sig2=bim Q-iK18xuwReFd7xrKrw&bvm=bv ,d.Yms PATOLOGIE ZUBŮ A ČELISTÍ. ODONTOGENNÍ NÁDORY. [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: url=http%3a%2f%2fwww.sikluv-ustavpatologie.patologie.cz%2fvyuka%2fdoc%2fprednasky%2fstom%2fc2.patologie%2520zub u%2c%2520celisti%2c%2520odontogenni%2520cysty%2520a%2520nadory%2520.doc&ei =ujbpufbxeanw4qsvo4dwdq&usg=afqjcnhmvl_dodybjlmxun7ytbdwimipjq&si g2=68r0bcvffhadv71nwdll5g PASSJOURNAL.AT. PROPHYLAXE [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: SLADKOVSKÁ, Z. LKS. ZUBNÍ PRŮKAZ DÍTĚTE. 2008, č. 3. Dostupné z: STEJSKALOVÁ, J. Konzervační zubní lékařství. 1. vyd. Praha: Galén, c2003. XIII, 235 s. ISBN STOMA ORIS. Prořezávání zubů [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: TOMKA, M. Přednášky z preventivního zubního lékařství. Praha: b. v., URBAN, F. Stomatologie. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, s. WIKISKRIPTA: Prořezávání zubů [online]. b.r. [cit ]. Dostupné z: C5%AF ZELINKOVÁ, O. Pedagogická diagnostika a individuální vzdělávací program. 1. vyd. Praha: Portál, s. ISBN X. 82

83 11. Přílohy Příloha č. 1 - Informační brožura pro rodiče 83

84 Obrázek 34 - Zub Milí rodiče tato brožura přináší informace o předcházení vzniku zubního kazu u dětí, a to z několika hledisek, do kterých patří především ústní hygiena, výživa, výživové návyky. Doufám, že tato brožura přinese užitek a dopomůže k lepšímu pochopení důležitosti prevence. 84

85 Tato brožura je rozdělená do několika vývojových stádií, a to: těhotenství novorozenecké období kojenecké období batolecí období Obrázek 35 - Dítě s kousátkem Za onemocnění v dutině ústní jsou zodpovědné různé druhy bakterií, které škodí produkcí kyselin. Kyseliny naleptávají měkkou tkáň, čímž způsobují zánět. Působí-li na tvrdou tkáň, vzniká zubní kaz. Bakterie se přenášejí slinou. Zanedbaná onemocnění dutiny ústní dospělých jsou pro organismus dítěte velkou hrozbou. Časný dětský kaz se týká dětí do 71 měsíců. Zachování kompletního mléčného chrupu je pro zdraví dítěte velmi důležité. Význam dočasného chrupu: Dočasné (mléčné) zuby působí v dutině ústní jen po určitý čas, ale zanedbání péče o ně skrývá mnoho bolestivých komplikací a trvalých poškození stálých zubů. Zdravý a správně ošetřený chrup dítěte má velký význam pro správný vývoj čelistí. Připravuje prostředí pro výměnu dočasného chrupu za stálý a je nezbytný pro správnou výslovnost. Dočasné zuby umožňují dítěti přecházet na tuhou stravu, jsou nutné pro rozžvýkání potravy a usnadňují tak její trávení. Mají rovněž význam estetický. Správná ústní hygiena Správnou ústní hygienou je myšleno pravidelné odstraňování povlaku z povrchu zubů, vhodnou technikou čištění. K tomu je zapotřebí mít pomůcky dentální hygieny, kam se především řadí klasický kartáček s měkkými, rovně střiženými vlákny, malou hlavičkou a pevnou rukojetí, který zajistí ve spolupráci se správnou technikou čištění šetrné čištění zubů, bez zraňování dásní a vzniku defektů na sklovině. Povlak musí být pravidelně odstraňován (2 denně), protože je příčinou mnohých onemocnění dutiny ústní (kaz, zánět dásní). Dále je vhodné využít i zubní pasty s fluoridy, které usnadňují čištění a pomáhají v boji proti vzniku 85

86 zubního kazu. Složení zubní pasty musí odpovídat věku dítěte. Dle jednotek fluoru (ppm) jsou pasty děleny na pasty určené dětem do 2 let (250ppm), do 6 let (500ppm) a nad 6 let (1000ppm). Období, kdy se prořezává stálý chrup. Vzhledem ke skutečnosti, že dítě předškolního věku velkou část zubní pasty spolkne je nutno v zájmu jeho zdraví aplikovat jen velmi malé množství zubní pasty na kartáček. Mělo by se dbát na doporučené použití a dávkování prostředků ústní hygieny, tedy nedávat dětem ty přípravky (pasta, ústní voda), které jsou určeny dospělým. Některé onemocnění dutiny ústní v těhotenství mají svojí příčinu již v období před početím. Příčinou, může být malhygiena, kouření. Zubní kaz Zubní kaz je infekční onemocnění. V plaku, který ulpívá na povrchu zubů, jsou obsaženy bakterie, které potřebují ke svému životu cukry, ty jim jsou dodávány z potravy. Bakterie jsou schopny přeměnit cukry na kyselé látky, ty naleptávají sklovinu, která se stává křehkou a vzniká zubní kaz. Dva roky po prořezávání je zub náchylný na vznik zubního kazu, protože dochází stále k jeho mineralizaci. ( dozrává ) 4 faktory podporující vznik zubního kazu Obrázek 36 - faktory vzniku zubního kazu 86

87 Období těhotenství a kojení V těhotenství je důležité, aby se matka správně stravovala, nejen pro její zdraví, ale hlavně pro zdraví dítěte a jeho správný vývoj. Strava těhotné ženy by měla být pestrá a energeticky vyvážená. V dostatečném zastoupení bílkovin, cukrů, tuků. Jídelníček matky by měl být bohatý na vitamíny, bílkoviny a minerální látky a především na kyselinu listovou, železo, vápník, fosfor, vitamin A, vitamin D a C. Zdravá výživa je důležitá pro zakládání zubních zárodků u dítěte, vývoj čelistí, mineralizaci a dozrávání skloviny. Obrázek 37 - Těhotná matka - výživa Je důležité vědět, že stav dutiny ústní matky ovlivňuje zdraví dítěte. Těhotná žena by měla mít sanovaný chrup, tedy ošetřené všechny zubní kazy a zdravé dásně, aby nedošlo k možným komplikacím. V krajních případech může dojít k předčasnému porodu či potratu. Pokud se v těhotenství, zejména v 1. a 3. trimestru objeví krvácení dásní nebo citlivost je nutná návštěva dentální hygienistky, která ošetří vzniklé komplikace, doporučí vhodnou léčbu (Například výplachy pro snížení hladiny mikroorganismů v dutině ústní) a vhodné pomůcky. 87

88 Důležité vědět Vývoj dočasných (dětských) zubů začíná v šestém až osmém týdnu embryonálního života, to znamená ještě před narozením. Do porodu je založený kompletní dětský chrup. Prořezávání dětských zubů začíná kolem šestého měsíce (samozřejmě musíme brát v úvahu individuální časové rozdíly začátku prořezávání). Dočasný chrup je důležité uchovat zdravý až do přirozené výměny. Nejen, že hraje úlohu při správném vývoji čelisti, důležitý je i pro zpracování potravy, výslovnost a estetiku. Vývoj stálých zubů začíná od dvacátého týdne embryonálního života dítěte do desátého měsíce věku dítěte. Prořezávání stálých zubů probíhá mezi šestým a třináctým rokem života. Pokud dojde k předčasné ztrátě dočasných (mléčných) zubů, stálé zuby se mají tendenci prořezávat dříve, tedy ještě než je ukončen jejich vývoj (jsou zranitelné). Často pro ně není v čelisti dostatek místa. Stává se, že neprořežou ve správném pořadí a vznikají stavy, které je nutno řešit rovnátky. Složky výživy nezbytné pro správný vývoj tvrdých zubních tkání Vápník Ca Velká část vápníku je uložena v kostech, proto je důležitý pro správnou tvorbu a obnovu kostní a zubní tkáně. Jeho zdrojem jsou mléko, jogurty, mandle, vařená brokolice či květák. Aby byl vápník dobře vstřebán, je zapotřebí vitaminu D. Fosfor P Fosfor s vápníkem mají podíl na správné stavbě kostí a zubů. Vitamin A Vitamin A je důležitý pro správný vývoj skloviny a přispívá k udržení zdravé sliznice. Vitamin C Nejenže je vitamin C účinný jako prevence před chřipkami, ale podílí se i na stavbě různých tkání například dásně, kosti a jiné. 88

89 Vitamin D Vitamín D se významně podílí na správném vstřebávání vápníku a fosforu. Tyto dva prvky hrají velkou roli při tvorbě kostí a zubů. Vitamin D můžeme získat ze slunečního záření, například při pobytu na slunci. Alimentární cestou je přijímán z potravin, jako jsou pstruh, štika, tuňák, máslo. Bílkoviny Bílkoviny jsou důležité pro správný vývoj skloviny, slinných žláz a především pro správný vývoj dočasných dětských zubů. Bílkoviny jsou zastoupeny v mase, vajíčkách, rybách, jogurtech, tvarohu, sýrech, celozrnném pečivu. Železo Hlavním zdrojem železa je maso, špenát a luštěniny (hrách, fazole, čočka, sója ). Složky výživy, které negativně ovlivňují vývoj tvrdých zubních tkání plodu Vitamin A Vitamin A je obecně tělu prospěšný. Špatné účinky má pouze v případě předávkování, kdy může dojít ke vzniku rozštěpových vad u dětí. Vnitřnosti Vnitřnosti by také neměly patřit do jídelníčku těhotné, kvůli jejich obsahu splodin, které by mohly dítěti uškodit Tučné složky potravy Tučné maso, uzeniny nebo plnotučné výrobky, také nejsou vhodnou stravou v období těhotenství. Nejsou pro dítě energetickým přínosem. Zatěžují metabolismus matky i dítěte. V případě uzenin se nedá opomenout ani obsah karcinogenních látek a špatná stravitelnost. Vitamin C, D, Železo Nedostatek vitaminu C, D a železa může být příčinou nedostatečné mineralizace tvrdých zubních tkání. Nekvalitní sklovina a zubovina není odolná vůči zubnímu kazu. 89

90 Obrázek 38 - Výživa Několik rad k výživě kojících žen Není nezbytné omezovat konzumaci potravin, na které se může vyskytnout alergie u dítěte či nadýmání. Nakonec by v jídelníčku mohlo zůstat jen pár potravin, což není dobré pro kojení. Díky kojení žena přichází o důležité výživové složky, jimiž jsou bílkoviny, vitamíny, minerální látky, ale také tekutiny. Všechny zmíněné nutriety je v tomto případě nutné doplnit, a to jejich mírně zvýšeným příjmem. Například u bílkovin se doporučuje navýšení o 20g/den. Doporučená dávka tekutin je 2,5l/ den. Množství tekutin u kojících žen by mělo být navýšeno asi o ml denně, kde se vše odvíjí od množství výdeje mateřského mléka. Samozřejmě se započítávají i potraviny s vysokým obsahem vody (mléko, polévka aj.) Vhodným nápojem je voda: voda z veřejného vodovodu, balené vody, džusy, šťávy ředěné vodou a čaj. Pozor na kofein. Při kojení je dobré se vyvarovat určitých potravin a nápojů jako je konzumace alkoholu, který prostupuje do mateřského mléka, což způsobuje dítěti různé problémy. Dítě je neklidné, pláče, odmítá kojení a v neposlední řadě může docházet k poškození mozku. Lehké mozkové dysfunkce se mohou projevit jako poruchy učení. Nevhodným nápojem je i káva, která také prostupuje do mateřského mléka a má vliv na funkci nervového systému. Stejně jako energetické nápoje typu Red Bull, Semtex. Správný jídelníček kojící ženy by proto měl zahrnovat pestrou stravu. Co můžete pro zdraví svého dítěte udělat? Nejlepší je onemocnění předcházet Obrázek 39 - Dítě 90

91 Preventivní opatření Budoucí matka by měla: mít sanovaný chrup (to znamená ošetřený chrup bez kazů, zánětu dásní a onemocnění parodontu) být 2 v průběhu těhotenství na preventivních prohlídkách u stomatologa a dentální hygienistky mít dobrou hygienu dutiny ústní dodržovat zásady prevence výživa pečlivá, ale šetrná ústní hygiena zamezit šíření zubního kazu slinným přenosem (neolizovat dítěti savičku, dudlík, lžičku) Pokud Vám i přes zvýšenou péči krvácí dásně nebo vznikají zubní kazy, vyhledejte pomoc zubního lékaře či dentální hygienistky. Rádi Vám poradí. Vhodné pomůcky k ústní hygieně: Domácí zubní péče by měla zahrnovat čištění chrupu 2 denně klasickým kartáčkem a1 denně mezizubními kartáčky. Pokud nejsou komplikace, není nutné měnit hygienické návyky ani prostředky ústní hygieny. Doporučené prostředky k ústní hygieně měkký klasický kartáček s malou hlavou, hustě osídlenými vlákny a tuhou rukojetí zubní pasta s fluoridy ( ppm) mezizubní kartáčky / dentální nit vhodná metoda čištění zvolená podle stavu chrupu a druhu postižení Obecně platí, že stav dutiny ústní matky ovlivňuje stav ústního zdraví dítěte. V optimálním případě by matka měla mít sanovaný chrup, tzn. bez kazů a onemocnění měkkých tkání. Pokud tomu tak není, hrozí riziko přenosu nebezpečné mikrobiální flóry z matky na dítě. U bezzubé dětské čelisti v novorozeneckém a časném kojeneckém období se nemusí onemocnění nijak projevovat. Přemnožené mikroorganismy mohou v dutině ústní přežívat a nepříznivě ovlivňovat čerstvě prořezané zuby. Obrázek 40 - Vhodná zubní pasta Obrázek 41 - Vhodný zubní kartáček 91

92 Novorozenecké a kojenecké období (od narození do 1 roku) Dočasné (dětské) zuby se začínají prořezávat kolem šestého měsíce života dítěte a jsou prořezané do třech let věku. (Kompletní dětský chrup má 20 zubů). Doba prořezávání je orientační. Mohou zde nastat různé odchylky. V takovém případě je nutné poradit se se zubním lékařem. Pozitivní faktory ovlivňující zubní zdraví dítěte Vhodná výživa pro zdravé zuby dítěte v tomto období Strava dětí se v tomto věku dělí na tři období. Nejdříve hovoříme o období mléčné výživy, následuje období přechodné, kde dítě navíc přijímá i kašovitou stravu a posledním obdobím je období smíšené stravy, která se již podobá stravě dospělých. Vhodná výživa pro kojence a novorozence je mateřské mléko. Minimálně do 6 měsíců je důležité, aby bylo dítě plně kojeno. Díky mateřskému mléku je dítěti zajištěn přívod všech nutných živin. Vhodnou stravou je i umělá výživa, která však nezajišťuje takovou kvalitu, jako mléko mateřské, rozhodně umělou stravu nepřislazujeme. Pokud pije ze savičky je důležitý pravidelný příjem tekutin. Nejvhodnější je pro kojence kojenecká voda, z které se připravují různé čaje a šťávy. Pokud je dítě přikrmováno, tak vlastní lžičkou. Hrozí přenos nebezpečné mikrobiální flóry z matky na dítě. Dítě při stravování ocení pravidelný čas jídla kvůli vyrovnání ph v dutině ústní. Slina potřebuje alespoň 20 minut na to, aby omyla zbytky potravy ze zubů. V kyselém prostředí se sklovina naleptá, proto se zuby nečistí ihned po jídle. Mezi jídly a přes noc se minerály zase do skloviny začlení. 92

93 Negativní faktory ovlivňující zubní zdraví dítěte Nevhodné návyky stravování: Podávání sladkých a kyselých nápojů z láhve během dne a zejména před spaním Namáčení dudlíku do medu Olizování lžičky, dudlíku nebo prstíků dítěti Přislazování pokrmů, či nápojů Protrahovanému kojení Všechny tyto způsoby stravování mají negativní vliv na zubní zdraví dítěte, proto je dobré se jim vyvarovat. Ústní hygiena u novorozenců Důležité je bránit slinnému přenosu z matky na dítě. To znamená neolizovat dudlík, neochutnávat jídlo pro dítě stejnou lžící, kterou je krmeno a neolizovat mu prsty, které si pak strká do pusy. K přenosu dochází i líbáním dítěte na ústa. Ústní hygiena u kojenců Na začátku postačí odstraňovat pozůstatky mléka navlhčenou gázou nebo tamponem, jimiž se zlehka vytřou ústa kojenců. Toto se provádí zejména večer před spaním novorozence, aby byla ústa přes noc čistá a ráno po kojení. V době, kdy se začínají prořezávat dočasné zuby do dutiny ústní, se mohou začít používat tzv. chladící kousátka na zmírnění bolesti. Dále je možné využít nákusné kartáčky, které mohou být pro dítě i hračkou. Také je možné použít k čištění zoubků tzv. prsťáček, což je speciální návlek na prst pro čištění prvních zoubků. Aby byl tento návlek čistý, je možné ho umýt v myčce. Obrázek 42 - Prsťáček 93

94 Batolecí období (1-3 rok) V roce má obvykle dítě 8 zubů. Ve dvou letech 16. Doba prořezávání zubů, je u každého dítěte do jisté míry individuální. Kompletní chrup by měl být prořezán kolem třech let věku dítěte v počtu 20 zubů. Někdy, v době prořezávání dochází k tvorbě puchýřků, které mohou být zdrojem infekce. Puchýřky se nesmí nijak odstraňovat. Pro úlevu je možné použít masážní gely se znecitlivujícími a protizánětlivými účinky. Důležité je vyvarovat se slinnému přenosu bakterií z matky na dítě, a to tím, že neolizujeme dítěti dudlík, neochutnáváme jídlo stejnou lžící, jakou krmíme dítě, ani mu neolizujeme prsty. Sladidla zubní kaz Největší podíl na vzniku zubního kazu mají cukry. Ty, jež jsou zastoupené v potravě, slouží jako zdroj energie pro bakterie ulpívající na povrchu zubů. Cukry jsou bakteriemi přeměňovány na kyseliny. Následný vzrůst množství kyselin má vliv na pokles ph v dutině ústní, což vyvolává odvápnění skloviny a hrozí riziko vzniku zubního kazu. V potravě jsou nejčastěji zastoupeny cukry v podobě jednoduchých cukrů, jimiž jsou např: sacharóza, fruktóza, laktóza aj. Nejvíce je bakteriemi využívána sacharóza. Na vznik zubního kazu nemají účast jen jednoduché cukry, ale i škroby například obiloviny, luštěniny, brambory. Zde je proces pomalý, ale škodlivý. Nejenže jsou tedy škodlivé cukrovinky, ale i slané tyčinky nebo brambůrky. Škodlivé je samozřejmě i pití sladkých a sycených nápojů. Faktory, které mají vyšší vliv na zdraví chrupu Správné stravovací návyky: Děti by měly jíst 5 za den. K jídlu dítě používá lžíci a k pití hrneček, snaha odnaučit dítě od pití z láhve. Pestrá strava: Pro toto období je dobré, aby děti dostávaly dostatek mléčných výrobků, masa, vajíček, také zeleniny a ovoce. Pitný režim: Batole od 1 roku by mělo vypít přibližně 1200 ml tekutin za den. Batole od 2 do 3 let 1500 ml tekutin za den. Mezi pitný režim řadíme neperlivou pitnou vodu, čaj, mléko. Jestliže dítě nechce pít čistou vodu, může se do ní přidat šťáva. 94

95 Faktory, které negativně ovlivňují zubní zdraví u dětí (co zvyšuje riziko vzniku zubního kazu) Zubní povlak: Zubní povlak ulpívá na povrchu zubů i na měkkých tkáních v dutině ústní. Neodstraněný zubní plak je příčinou vzniku zubního kazu a zánětu dásní u dětí, proto je důležité pravidelné a šetrné odstraňování plaku zubním kartáčkem. Neodstraněný zubní plak je útočištěm bakterií. Zvýšený příjem sladkého a kyselého: Při příjmu sladkých či kyselých potravin dochází ke snížení ph v dutině ústní a tím se vytvoří vhodné prostředí pro vznik zubního kazu. Zvýšená frekvence příjmu sladkého a kyselého: Je-li příjem sladkých nebo kyselých potravin častý, tak slina nestačí stabilizovat ph. V dutině ústní přetrvává kyselé prostředí, ve kterém se daří kazotvorným bakteriím. Obrázek 43 - Zuby s plakem 95

96 Prevence Obrázek 44 - Maminka s děťátkem při čištění zubů Prevenci zubního kazu v batolecím období tvoří: Ústní hygiena u batolat Hygiena dutiny ústní v tomto období spočívá v čištění zoubků pomocí zubního kartáčku. Dítě by mělo mít dva kartáčky. Jeden má dítě pro sebe, ten si kouše a učí se tím zvykat si na čištění. Tím roztřepí štětiny kartáčku, které znemožňují netraumatické čištění. Druhým mu rodiče čistí (dočišťují) zuby, protože dítě ještě není schopno efektivně si samo čistit zuby. Zoubky se čistí dvakrát denně, a to ráno alespoň 15 minut po snídani a také večer před spánkem. Pro čisté a zdravé zoubky je důležitá i technika jakou se zoubky čistí. U takto malých dětí se doporučuje technika čištění, která spočívá v provádění drobných kroužků po obou zubních obloucích z vnější strany. Poté se čistí vnitřní plošky zubů, kdy má dítě mírně pootevřená ústa a zde se provádí zmenšené krouživé pohyby. Nakonec se vyčistí kousací plošky u zadních zoubků klasickými horizontálními pohyby. Na kartáček je vhodné nanést malé množství pasty asi o velikosti hrášku, která je přímo určená pro děti. Dětské pasty obsahují obvykle velmi malé množství fluoru, udává se do 250 ppm. Toto množství je pro takto malé děti naprosto dostačující, protože velice rádi pastu polykají. Fluoridy v zubních pastách napomáhají k remineralizaci skloviny a k zástavě šíření kazivého procesu sklovinou. Vhodnou motivací k čištění je pro dítě matka nebo sourozenec, kteří mu jdou příkladem. 96

97 Příloha č. 2 Informační pohádka 97

98 Adélka a zubní kaz 98

99 99