MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:"

Transkript

1 Husova 64, Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb IMPLANTACE PROTÉZY VARLETE INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Podstatou tohoto zákroku je vložení silikonové protézy do šourku (po předchozím odebrání varlete). Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? Stav bez protézy Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud jsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s vaším praktickým lékařem či kardiologem. Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen váš celkový stav, provedená laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je zbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či úplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí vaše vyšetření a zhodnotí vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací jedli a pili! Večer před operací dostate léky od asteziologa, které vás zklidní a příjemně uspí. Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: umělá srdeční chlopeň stent koronární arterie kardiostimulátor umělý kloub umělý cévní štěp urochirurgický by-pass jiné implantované cizí těleso užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton ApoTic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. alergie lékové i jiné jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. strana 1

2 Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostate injekční či tabletová antibiotika, jdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn běžně v celkové narkóze (v průběhu zákroku budete uspáni). Z řezu v horní části šourku bo v třísle se vytvoří potřebný prostor v šourku, varle se stehem přifixuje k jeho jspodnější části a poté do šourku zří. Hrdlo šourku se uzavře stehy, aby se zabránilo migraci protézy nahoru (do rány). Drén se do rány zavádí. Operace trvá přibližně 30 minut. Co se bude dít bezprostředně po zákroku? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude Vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu astetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor budete pamatovat. Jakmile to váš zdravotní stav dovolí, bude Vám umožněno se posazovat a následně se i postavit a přijímat tekutiny i potravu. Poté již budete moci pomalu a opatrně přecházet po pokoji, zpočátku s doprovodem zdravotnického personálu. Věnujte zvýšenou pozornost tomu, zda se Vám točí hlava, zda máte pocit zvladatelné slabosti a zda je Vaše chůze jistá. Pokud tomu tak ní, informujte prodleně zdravotní perzonál či kohokoliv v okolí. Můžete několik dnů pociťovat dyskomfort v oblasti šourku - je možno použít běžné léky proti bolesti. Stehy jsou vstřebatelné - ní nutné je odstraňovat. Celková doba hospitalizace je 2 až 3 dny, doba pracovní schopnosti 2 až 3 týdny. Co se bude dít bezprostředně po zákroku? se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a můžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat strana 2

3 Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) Implantát se může nacházet výše v šourku ž bývá běžné u normálního varlete, bo může nahoru migrovat v teple Hmatatelný steh na jednom konci implantátu, který můžete cítit Otok šourku po několik dnů Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) Kosmetické očekávání pacienta, které implantát vždy splní Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) Minimální možnost jisté histologické diagnózy Bolest, krvácení, infekce v ráně bo reakce na cizí těleso vyžadující si odstranění implantátu. Dlouhodobá rizika vyplývající z používání silikonových produktů jsou známáy Nemocniční infekce Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z ) Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z mocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientu, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci bo po četných hospitalizacích. Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštění z mocnice byste měli: Dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence Zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, domácí práce Obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže Zeptat se na termín a místo následující kontroly (mocnice bo váš ošetřující lékař) Ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání bo orgánů. Při odchodu z mocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostate zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v mocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři bo navštívit mocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. strana 3

4 Na co ještě bych si měl dávat pozor? Jeden až dva týdny můžete cítit pohodlí v tříslech a šourku. Toto pohodlí obyčejně zmírní běžně dostupné léky na bolest. Často se v tříslech a šourku vyskytují malé podlitiny. Po zavedení implantátu je vhodnější nosit volnější prádlo. Sprchovat se můžete 24 hodin po zákroku, oblast si však jemně prohmatejte a ujistěte se, že je důkladně suchá. Do práce se můžete vrátit asi 2 týdny po zákroku, je však vhodné minimálně 6 týdnů se vyhýbat silovým cvičením a sportu. Sexuální aktivitu můžete provozovat již po 2 týdch, u některých mužů může operace dočasně snížit chuť na sex. Je potřeba něco zdůraznit? Pokud se vyskytují četnější problémy, máte obvyklé krvácení, teplotu, zarudnutí či sekreci z rány, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůsta uložen v mocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu. strana 4

5 SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím. Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Prohlašuji, že jsem lékařům zamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly příznivě ovlivnit moji léčbu bo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby. Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá. Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém budu schopen/schopna vyslovit souhlas či souhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své Dříve vyslovené přání, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu. Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo strana 5

6 Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo jaké informace poskytovat: Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak může učinit pacient sám: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Kontaktní osoba: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. strana 6

7 Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování. Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem mocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které uložím do trezoru, se mocnice plnou zodpovědnost Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru strana 7

8 Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkom, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a mám již žádné jasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví bo život (zdraví bo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V Datum: Podpis pacient bo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient může podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se může podepsat z důvodu, že: Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že: Podpis svědka (zástupce):... *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp. MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín strana 8

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb OPTICKÁ URETROTOMIE (OUT) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Jedná se o operační

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb ORCHIEKTOMIE - odstranění varlete ze skrotálního přístupu (eventuelně oboustranná; eventuelně s implantací protézy varlete) INFORMACE O

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb RADIKÁLNÍ ORCHIEKTOMIE (PRO PODEZŘENÍ Z MALIGNITY) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb AMPUTACE PENISU částečná / úplná INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Jedná

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb LAPAROSKOPICKÁ ADRENALEKTOMIE - laparoskopické odstranění nadledviny INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb NEFROSTOMIE (ZAVEDENÍ DRENÁŽE LEDVINY PŘES KŮŽI) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TRANSREKTÁLNÍ ULTRASONOGRAFIE S BIOPSIÍ PROSTATY (TRUS+BP) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb PERKUTÁNNÍ OPERACE LEDVINY: (PEK) ODSTRANĚNÍ KONKREMENTU (KAMENE) ODSTRANĚNÍ NÁDORU PÁNVIČKY (ENDORESEKCE) PROTNUTÍ ZÚŽENÉHO PŘECHODU PÁNVIČKY

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TRANSREKTÁLNÍ ULTRASONOGRAFIE S BIOPSIÍ PROSTATY (TRUS+BP) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE - TUR-T (malignita) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb VESIKO-VAGINÁLNÍ MOČOVÁ PÍŠTĚL - UZÁVĚR INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší?

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb ASCENDENTNÍ PYELOGRAFIE (ureteropyelografie=upg), URETERÁLNÍ STENT (zavedení či výměna) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb ASCENDENTNÍ PYELOGRAFIE (ureteropyelografie=upg), URETERÁLNÍ STENT (zavedení či výměna) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb IMPLANTACE TAHUPROSTÉ SYNTETICKÉ VAGINÁLNÍ PÁSKY (TVT / TOT) PRO STRESOVOU INKONTINENCI INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TUR-P (transuretrální prostatektomie pro zbytnění prostaty) TUR-P desobstrukční (při rakovině prostaty) TUI-P (transuretrální incize prostaty

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKÁ ( LAPAROSKOPICKÁ REKONSTRUKCE LEDVINNÉ PÁNVIČKY ) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TRANSVESIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE (TVPE) (+ eventuelní odstranění kame z močového měchýře, výchlipky stěny močového měchýře) INFORMACE O ZÁKROKU

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb PYELOLITOTOMIE - otevřená operace ledviny pro kámen URETEROLITOTOMIE - otevřená operace močovodu pro kámen INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb RADIKÁLNÍ RETROPUBICKÁ PROSTATEKTOMIE (RAPE) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší?

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb VASEKTOMIE - OPERAČNÍ METODA MUŽSKÉ STERILIZACE INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok

Více

ZAVEDENÍ TUNELIZOVANÉHO NUTRIČNÍHO KATETRU

ZAVEDENÍ TUNELIZOVANÉHO NUTRIČNÍHO KATETRU INFORMOVANÝ SOUHLAS ZAVEDENÍ TUNELIZOVANÉHO NUTRIČNÍHO KATETRU Pacient/ka: titul jméno příjmení Narozen/a: Rodné číslo (číslo pojištěnce): / Kód ZP: Bydliště: Zákonný zástupce: Vztah: titul jméno příjmení

Více

Informovaný souhlas. 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví. JUDr. Milada Džupinková, MBA

Informovaný souhlas. 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví. JUDr. Milada Džupinková, MBA Informovaný souhlas 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví JUDr. Milada Džupinková, MBA Souhlas s výkonem Úmluva o lidských právech a biomedicíně Článek 5 Obecné pravidlo

Více

Označení dokumentu: F 02 010/2011. Označení pracoviště a název: KKN a.s. Informovaný souhlas pacientky s výkonem Umělé ukončení těhotenství

Označení dokumentu: F 02 010/2011. Označení pracoviště a název: KKN a.s. Informovaný souhlas pacientky s výkonem Umělé ukončení těhotenství INFORMOVANÝ SOUHLAS S PROVEDENÍM OPERAČNÍHO VÝKONU Všechny listy informovaného souhlasu sešijte a přelepte poté štítkem pacientky Jméno pacientky (titul, jméno, příjmení) Datum narození... /.. Bydliště

Více

Dříve vyslovené přání

Dříve vyslovené přání NEMOCNICE SLANÝ, POLITICKÝCH VĚZŇŮ 576, 27401 SLANÝ, IČO: 00875295 Dříve vyslovené přání Zpracoval: Schválil: Jiřina Sirová hlavní sestra nemocnice MUDr. Jiří Šimák ředitel nemocnice Platnost od: 1.9.2014

Více

Invazivní vyšetření srdce a srdečních cév (srdeční katetrizace, koronarografie) Invazivní léčba srdečních cév (perkutánní koronární angioplastika)

Invazivní vyšetření srdce a srdečních cév (srdeční katetrizace, koronarografie) Invazivní léčba srdečních cév (perkutánní koronární angioplastika) Invazivní vyšetření srdce a srdečních cév (srdeční katetrizace, koronarografie) Invazivní léčba srdečních cév (perkutánní koronární angioplastika) INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA (ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE) S POSKYTNUTÍM

Více

FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC PŘÍSTUP PRO DIALÝZU ARTERIOVENÓZNÍ SPOJKA EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY

FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC PŘÍSTUP PRO DIALÝZU ARTERIOVENÓZNÍ SPOJKA EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC PŘÍSTUP PRO DIALÝZU ARTERIOVENÓZNÍ SPOJKA EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY PŘÍSTUP PRO DIALÝZU ARTERIOVENÓZNÍ SPOJKA Arteriovenózní spojka (AVS) je spojení mezi tepnou a žilou,

Více

Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění

Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 1. INFORMACE ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE VEDENÉ LÉKAŘEM

Více

Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace. Purkyňovo náměstí 2, Třebíč

Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace. Purkyňovo náměstí 2, Třebíč Záznam o písemném souhlasu pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotního výkonu dle vyhl. č. 385/2006 Sb. ve znění vyhl. č. 64/2007 Sb. Identifikační údaje: Identifikační číslo pacienta:

Více

Právní aspekty péče o pacienty s kognitivním deficitem (výtah) Pouze pro interní potřeby

Právní aspekty péče o pacienty s kognitivním deficitem (výtah) Pouze pro interní potřeby Právní aspekty péče o pacienty s kognitivním deficitem (výtah) Pouze pro interní potřeby Práva a povinnosti pacienta a lékaře Právní ochrana pacienta (řízení o snížení způsobilosti k právním úkonům) Práva

Více

ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY

ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY DEFINICE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY Operace kýly je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů nejen v ČR, ale i v Evropě a ve světě s nemalým sociálním i ekonomickým dopadem

Více

Možná Vás bude zajímat klinické hodnocení (studie) AZURE.

Možná Vás bude zajímat klinické hodnocení (studie) AZURE. Příručka pacienta Bylo Vám diagnostikováno onemocnění se syndromem chronické pánevní bolesti? Zažili jste pánevní bolest nebo nepříjemné pocity po dobu nejméně 3 z posledních 6 měsíců? Jste starší 18 let?

Více

Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ

Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ Zákonný rámec Zákon č.372/2011 Sb. - Zákon o zdravotnických službách ruší mj. Zákon 20/1962 Sb., - O zdraví lidu, vyhlášku č. 385/2006 Sb. O zdravotnické dokumentaci a

Více

Vnitřní předpis pro pacienty Endokrinologického ústavu

Vnitřní předpis pro pacienty Endokrinologického ústavu Vnitřní předpis pro pacienty Endokrinologického ústavu Vážení pacienti, snahou všech členů zdravotnického týmu je co nejdříve, přitom citlivě, ohleduplně a s porozuměním, Vám pomoci k dosažení a upevnění

Více

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Brožura pro účastníky DĚKUJEME VÁM, že jste se rozhodl zúčastnit klinického hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty. V této brožuře najdete

Více

ODSTRANĚNÍ TUNELIZOVANÉHO HEMODIALYZAČNÍHO KATÉTRU

ODSTRANĚNÍ TUNELIZOVANÉHO HEMODIALYZAČNÍHO KATÉTRU INFORMOVANÝ SOUHLAS ODSTRANĚNÍ TUNELIZOVANÉHO HEMODIALYZAČNÍHO KATÉTRU Pacient/ka: titul jméno příjmení Narozen/a: Rodné číslo (číslo pojištěnce): / Kód ZP: Bydliště: Zákonný zástupce: Vztah: titul jméno

Více

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Co je to ambulantní katetrizace? Jednodenní vyšetření a ošetření bez hospitalizace

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,

Více

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna Datum přijetí žádosti ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres)

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

Gynekologické oddělení

Gynekologické oddělení Chrudimská nemocnice, a.s. Gynekologické oddělení Informace pro pacienty K přijetí do nemocnice: Operace dne: Gynekologické oddělení Chrudimská nemocnice, a.s., Václavská 570, 537 27 Chrudim Vážená paní,

Více

I N F O R M a C e PRO PaCIeNTY šedý zákal

I N F O R M a C e PRO PaCIeNTY šedý zákal INFORMACE PRO PACIENTY šedý zákal www.nemocnicesumperk.cz Obsah Oční oddělení Nemocnice Šumperk a.s.... 4 Co je šedý zákal... 5 Příčiny vzniku šedého zákalu... 6-7 Léčba... 8-9 Kdy se rozhodnout k operaci...

Více

PARLAMENT ČESKÉ REPUBLIKY Poslanecká sněmovna 2003 IV. volební období. Návrh. poslanců Tomáše Kvapila, Vladimíra Říhy, Radko Martínka a dalších

PARLAMENT ČESKÉ REPUBLIKY Poslanecká sněmovna 2003 IV. volební období. Návrh. poslanců Tomáše Kvapila, Vladimíra Říhy, Radko Martínka a dalších PARLAMENT ČESKÉ REPUBLIKY Poslanecká sněmovna 2003 IV. volební období 419 Návrh poslanců Tomáše Kvapila, Vladimíra Říhy, Radko Martínka a dalších na vydání zákona, kterým se mění zákon č. 20/1966 Sb.,

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Příjmení: Jméno, titul: ŽADATEL Rodné číslo: Rodné příjmení: Stav: Povolání (i dřívější): Adresa trvalého bydliště: PSČ: Adresa nynějšího pobytu:

Více

PŘÍRUČKA KLIENTA. www.medicover.cz

PŘÍRUČKA KLIENTA. www.medicover.cz PŘÍRUČKA KLIENTA www.medicover.cz Vážení klienti, velice si ceníme Vašeho zájmu o služby společnosti Medicover a dovolte nám, abychom Vám jako novému klientovi Medicover představili. Medicover je zákaznicky

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa trv. bydliště /včetně PSČ/: Telefon: Příspěvek na péči přiznán: ano ne* *Pokud

Více

6 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH

6 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH 6 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Vyjádření Etické komise Příloha č. 2: Informovaný souhlas Příloha č. 3: Postupový diagram randomizované studie SPORT zabývající se výhřezy meziobratlových plotének:

Více

CENTRUM KÝLY ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY PRO ŘEŠENÍ

CENTRUM KÝLY ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY PRO ŘEŠENÍ CENTRUM PRO ŘEŠENÍ KÝLY ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY DEFINICE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY Operace kýly je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů nejen v ČR, ale i v Evropě a ve světě s nemalým sociálním

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií Klinické sledování Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy u pacientů s nejasnou polyneuropatií Informace pro pacienta Vážená paní, vážený pane, Na základě dosud provedených

Více

Transplantace ledvin. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Transplantace ledvin. Vítejte na našem dialyzačním středisku Transplantace ledvin Vítejte na našem dialyzačním středisku Proč se provádí transplantace ledvin? Úspěšná transplantace je jediným řešením, jak se po selhání ledvin zbavit potřeby dialýzy. Po transplantaci

Více

ŽÁDOST A PROHLÁŠENÍ O SOUHLASU S UMĚLÝM OPLODNĚNÍM A LÉKAŘSKÝCH VÝKONECH S NÍM SPOJENÝCH (REVERZ)

ŽÁDOST A PROHLÁŠENÍ O SOUHLASU S UMĚLÝM OPLODNĚNÍM A LÉKAŘSKÝCH VÝKONECH S NÍM SPOJENÝCH (REVERZ) ŽÁDOST A PROHLÁŠENÍ O SOUHLASU S UMĚLÝM OPLODNĚNÍM A LÉKAŘSKÝCH VÝKONECH S NÍM SPOJENÝCH (REVERZ) Pacientka: Partner/manžel pacientky: (dále jen partner pacientky ) Jméno:... Jméno:... R.č.... R.č....

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Teplicích

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Teplicích Vyplňuje domov Žádost přijata dne : Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Teplicích Jméno a příjmení žadatele : Datum narození: Adresa bydliště /včetně PSČ/ : Telefon : Žadatel

Více

INFORMACE PRO PACIENTY. Vnitřní řád Nemocnice Šumperk a.s.

INFORMACE PRO PACIENTY. Vnitřní řád Nemocnice Šumperk a.s. INFORMACE PRO PACIENTY Vnitřní řád Nemocnice Šumperk a.s. Vítáme Vás v Nemocnici Šumperk, snahou veškerého personálu Nemocnice Šumperk je poskytnout Vám kvalitní, bezpečnou péči a s využitím nejmodernějších

Více

LIST ÚČASTNÍKA. Kontakt na rodiče nebo jimi určené zástupce v době konání tábora (adresa, telefon)

LIST ÚČASTNÍKA. Kontakt na rodiče nebo jimi určené zástupce v době konání tábora (adresa, telefon) Soubor dokumentů, které rodiče předají pověřené osobě v místě odjezdu na LT Kamínky 2016 (jedou-li sourozenci, je třeba mít všechny dokumenty pro každé dítě) 1. List účastníka 2. Prohlášení zákonných zástupců

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence)

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) příspěvková organizace ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...

Více

F A K U L T N Í N E M O C N I C E. Katetrizační vyšetření srdce a navazující léčebné zákroky na srdci a cévním oběhu

F A K U L T N Í N E M O C N I C E. Katetrizační vyšetření srdce a navazující léčebné zákroky na srdci a cévním oběhu F A K U L T N Í N E M O C N I C E INTERNÍ KARDIOLOGICKÁ KLINIKA přednosta: Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Úsek invazivní a intervenční kardiologie Vedoucí lékař: MUDr. Petr Kala, Ph.D. TEL.: 532232228,

Více

REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH DOLNÍCH KONČETIN AORTOBIFEMORÁLNÍ BYPASS AORTOFEMORÁLNÍ BYPASS ILIKOFEMORÁLNÍ BYPASS EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY

REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH DOLNÍCH KONČETIN AORTOBIFEMORÁLNÍ BYPASS AORTOFEMORÁLNÍ BYPASS ILIKOFEMORÁLNÍ BYPASS EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH DOLNÍCH KONČETIN AORTOBIFEMORÁLNÍ BYPASS AORTOFEMORÁLNÍ BYPASS ILIKOFEMORÁLNÍ BYPASS EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH

Více

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : v y b r a n é k a p i t o l y c h i r u r g i e Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á

Více

Žádost o sociální službu azylový dům

Žádost o sociální službu azylový dům SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

EMBOLIZACE CÉVNATÉHO PATOLOGICKÉHO ÚTVARU NEBO KRVÁCEJÍCÍ CÉVY V LEDVINĚ

EMBOLIZACE CÉVNATÉHO PATOLOGICKÉHO ÚTVARU NEBO KRVÁCEJÍCÍ CÉVY V LEDVINĚ INFORMOVANÝ SOUHLAS EMBOLIZACE CÉVNATÉHO PATOLOGICKÉHO ÚTVARU NEBO KRVÁCEJÍCÍ CÉVY V LEDVINĚ Pacient/ka: titul jméno příjmení Narozen/a: Rodné číslo (číslo pojištěnce): / Kód ZP: Bydliště: Zákonný zástupce:

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ČERVOVITÉHO PŘÍVĚSKU SLEPÉHO STŘEVA

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ČERVOVITÉHO PŘÍVĚSKU SLEPÉHO STŘEVA INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ČERVOVITÉHO PŘÍVĚSKU SLEPÉHO STŘEVA Jméno a příjmení..rodné číslo. Bydliště Zdravotní pojištovna.. Vážená paní, vážený pane, bude Vám proveden operační výkon, který

Více

Resortní bezpečnostní cíle

Resortní bezpečnostní cíle Strana 1 z 5 V EU je u 8-12% hospitalizovaných pacientů způsobena újma během poskytování zdravotní péče. Nejčastěji se jedná o pochybení, která se týkají podávání léčivých přípravků, přenosu nemocničních

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI AMPUTACE KONČETINY

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI AMPUTACE KONČETINY INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI AMPUTACE KONČETINY Jméno a příjmení:. Rodné číslo: Bydliště. Zdravotní pojišťovna: Vážený pane, vážená paní, je nutné, aby byl ve Vašem případě proveden operační

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Předporodní kurz. Gynekologicko-porodnická klinika FNKV

Předporodní kurz. Gynekologicko-porodnická klinika FNKV Předporodní kurz Gynekologicko-porodnická klinika FNKV Proč FNKV? Malá porodnice rodinného typu Individuální přístup Krátká doba hospitalizace po porodu Zázemí velkého klinického pracoviště Prenatální

Více

Kvalita života s dialýzou. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Kvalita života s dialýzou. Vítejte na našem dialyzačním středisku Kvalita života s dialýzou Vítejte na našem dialyzačním středisku Úvod V předchozích brožurách jste nahlédl/a do široké škály informací, které by Vám měly pomoci přizpůsobit se životu s dialýzou. Je třeba

Více

Zákon o zdravotních službách Zákon o specifických zdravotních službách

Zákon o zdravotních službách Zákon o specifických zdravotních službách Zákon o zdravotních službách Zákon o specifických zdravotních službách 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví JUDr. Milada Džupinková, MBA Právní předpisy upravující

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE

ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/47, 741 01 Nový Jičín Mám zájem o poskytování sociální služby (vybranou zakroužkujte): ( vyplňuje zařízení ) Datum podání

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

II. Rozsah poskytování sociální služby

II. Rozsah poskytování sociální služby ADP SANCO, Vrahovická ul. 109, 798 11 Prostějov SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE uzavřená dle zákona č. 108/2006 Sb. v platném znění Uživatel: jméno a příjmení datum narození adresa bydliště kontaktní

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého

Více

FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC

FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH DOLNÍCH KONČETIN FEMORO-POPLITEO-CRURÁLNÍ BY-PASS FEMORO-POPLITEÁLNÍ BY-PASS FEMORO-CRURÁLNÍ BY-PASS POPLITEO-CRURÁLNÍ BY-PASS ENDARTEREKTOMIE

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ŽALUDKU

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ŽALUDKU INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ŽALUDKU Jméno a příjmení: Bydliště. Rodné číslo:.. Pojišťovna. Vážený pane, vážená paní, Vaše onemocnění vyžaduje, abyste se podrobil/a akutnímu či plánovanému

Více

CO BY VÁS MĚLO ZAJÍMAT PO OPERACI PRSU

CO BY VÁS MĚLO ZAJÍMAT PO OPERACI PRSU FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC CO BY VÁS MĚLO ZAJÍMAT PO OPERACI PRSU EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY CO BY VÁS MĚLO ZAJÍMAT PO OPERACI PRSU Nádorové ložisko Mlékotvorné lalůčky Mlékovody VÁŽENÁ PANÍ, tato

Více

(dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů)

(dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů) Práva a povinnosti pacienta (dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů) Práva pacienta: 1) Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE 1. Vyplní žadatel Příjmení a jméno:........ Nar..... Trvalé bydliště:... Telefon: Stav:. Žádám o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou

Více

Klinické hodnocení u bolestí spojených s endometriózou. Bolest, kterou cítíte, je skutečná... i když to ostatní nevidí. A822523

Klinické hodnocení u bolestí spojených s endometriózou. Bolest, kterou cítíte, je skutečná... i když to ostatní nevidí. A822523 Klinické hodnocení u bolestí spojených s endometriózou Bolest, kterou cítíte, je skutečná... i když to ostatní nevidí. A822523 Studie SOLSTICE se provádí v přibližně 200 výzkumných centrech na celém světě.

Více

ZAVEDENÍ ŽILNÍHO PORTU

ZAVEDENÍ ŽILNÍHO PORTU INFORMOVANÝ SOUHLAS ZAVEDENÍ ŽILNÍHO PORTU Pacient/ka: titul jméno příjmení Narozen/a: Rodné číslo (číslo pojištěnce): / Kód ZP: Bydliště: Zákonný zástupce: Vztah: titul jméno příjmení (např. matka, otec,

Více

Resortní bezpečnostní cíle

Resortní bezpečnostní cíle Resortní bezpečnostní cíle V nemocnicích Pardubického kraje (dále jen NPK) jsou dodržovány resortní bezpečnostní cíle (dále jen RBC), které jsou vypracovány dle Věstníku č. 5/2012 Ministerstva zdravotnictví

Více

Kapitola 3 Výkony klinických vyšetření

Kapitola 3 Výkony klinických vyšetření Kapitola 3 Výkony klinických Výkony klinických jsou základními výkony, kterými zdravotnická zařízení vykazují zdravotním pojišťovnám zdravotní péči poskytnutou pojištěncům. Výkony klinických se dělí na

Více

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:

Více

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012 Tisková konference k realizaci projektu Modernizace a obnova přístrojového vybavení komplexního kardiovaskulárního k centra FN Olomouc Olomouc, 9. listopadu 2012 Fakultní nemocnice Olomouc je součástí

Více

Péče v předoperační, intraoperační a pooperační době. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Péče v předoperační, intraoperační a pooperační době. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Péče v předoperační, intraoperační a pooperační době Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Předanestetické vyšetření Kontrola laboratorních výsledků a dalších vyšetření Cílená anesteziologická anamnéza

Více

Jak lze kýlu léčit: 1.Operační léčba je jedinou možností jak kýlu léčit. V současné době je používáno několik postupů :

Jak lze kýlu léčit: 1.Operační léčba je jedinou možností jak kýlu léčit. V současné době je používáno několik postupů : Tříselná kýla Tříselná kýla (hernie) je vyklenutí výstelky břišní dutiny společně s orgány dutiny břišní (nejčastěji kličky tenkého střeva) defektem ve stěně břišní (kýlní branka ) do podkoží. Vzniká v

Více

ZAVEDENÍ TUNELIZOVANÉHO HEMODIALYZAČNÍHO KATETRU

ZAVEDENÍ TUNELIZOVANÉHO HEMODIALYZAČNÍHO KATETRU INFORMOVANÝ SOUHLAS ZAVEDENÍ TUNELIZOVANÉHO HEMODIALYZAČNÍHO KATETRU Pacient/ka: titul jméno příjmení Narozen/a: Rodné číslo (číslo pojištěnce): / Kód ZP: Bydliště: Zákonný zástupce: Vztah: titul jméno

Více

PRÁVA PACIENTŮ PRÁVA HOSPITALIZOVANÝCH DĚTÍ

PRÁVA PACIENTŮ PRÁVA HOSPITALIZOVANÝCH DĚTÍ PRÁVA HOSPITALIZOVANÝCH DĚTÍ První charta práv nemocných byla vyhlášena v USA (1972), kde byly vždy vysoce ceněny lidská práva a občanské svobody David Anderson (farmakolog z Virginie )- formuloval první

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,

Více

Žádost o přijetí. do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY. Datum výplaty: Zažádáno :

Žádost o přijetí. do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY. Datum výplaty: Zažádáno : Žádost o přijetí do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY Příloha č. 6 Kontaktní údaje: Domov důchodců Rokytnice nad Jizerou, příspěvková organizace Dolní Rokytnice 291 512 44 Rokytnice

Více

BOZP ALKOHOL A NÁVYKOVÉ LÁTKY

BOZP ALKOHOL A NÁVYKOVÉ LÁTKY ALKOHOL A NÁVYKOVÉ LÁTKY SPOLEČNOST: Psychiatrická léčebna Petrohrad, p.o. A. ZÁKAZ POŽÍVÁNÍ ALKOHOLU A NÁVYKOVÝCH LÁTEK ZAMĚSTNANCI SPOLEČNOSTI 1. Všichni zaměstnanci firmy musí dodržovat ustanovení Zákoníku

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

Návrh. (3) Okruh zdravotnických zařízení předávajících údaje, periodicita a lhůty předání jsou stanoveny v příloze k této vyhlášce.

Návrh. (3) Okruh zdravotnických zařízení předávajících údaje, periodicita a lhůty předání jsou stanoveny v příloze k této vyhlášce. Návrh VYHLÁŠKA ze dne 2006 o předávání osobních a dalších údajů do Národního zdravotnického informačního systému pro potřeby vedení národních zdravotních registrů Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle

Více

INTERVENČNÍ VÝKON NA HEMODIALYZAČNÍM ZKRATU

INTERVENČNÍ VÝKON NA HEMODIALYZAČNÍM ZKRATU INFORMOVANÝ SOUHLAS INTERVENČNÍ VÝKON NA HEMODIALYZAČNÍM ZKRATU Pacient/ka: titul jméno příjmení Narozen/a: Rodné číslo (číslo pojištěnce): / Kód ZP: Bydliště: Zákonný zástupce: Vztah: titul jméno příjmení

Více