Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova: Evropa investuje do venkovských oblastí.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova: Evropa investuje do venkovských oblastí."

Kristýna Benešová
před 8 lety
Počet zobrazení:

ŽÁDOST O PODPORU v rámci tréninkové výzvy k předkládání žádostí o podporu v rámci Programu rozvoje venkova ČR, opatření III. 4. 1.

1 ŽÁDOST O PODPORU v rámci tréninkové výzvy k předkládání žádostí o podporu v rámci Programu rozvoje venkova ČR, opatření III Získávání dovedností, animace a provádění Číslo žádosti: Datum doručení: (vyplní MAS Střední Polabí) IDENTIFIKACE MAS MAS Střední Polabí o.s. Sídlo: Čelákovice, Rybářská 154, PSČ IČ: info@strednipolabi.cz Pozn. Formulář prosím vyplňujte pouze elektronicky, vytiskněte a podepište INFORMACE O ŽADATELI/ PARTNEROVI propagační akce Název organizace Adresa organizace Právní forma žadatele IČ organizace Plátce DPH/Neplátce DPH Statutární zástupce: jméno a příjmení Telefon Osoba zodpovědná za akci: jméno a příjmení Telefon Bankovní spojení: název banky Číslo účtu/kód banky

2 POPIS AKCE Stručný popis žadatele (uveďte rok vzniku, zaměření a současné aktivity) Název akce Termín akce a doba konání (den, hodina od-do) Místo konání akce Cílová skupina akce Stručný popis akce (max znaků) Popište, co je předmětem projektu, zdůvodněte rozsah a význam akce, přínosy akce, popište obsazení a činnost týmu podílejícího se na projektu, průběh akce. Vyjmenujte a stručně popište konkrétní aktivity, které chcete financovat. Jak budete akci propagovat.

3 Partner akce: (uveďte partnery/organizace z veřejného, neziskového, podnikatelského sektoru, které se budou na projektu podílet, a jejich roli v projektu (jakou aktivitou napomohou realizaci), Název partnera Popis činnosti/zapojení při akci ROZPOČET AKCE Celkový rozpočet akce nezpůsobilé výdaje + celkové způsobilé výdaje Nezpůsobilé výdaje výdaje nad limit, např. energie, kancelářské potřeby (pokud vzniknou) Způsobilé Celkové výdaje, ze kterých je stanovena výdaje: podpora - vlastní zdroje + výše příspěvku Vlastní zdroje min. 10 % (vlastní zdroje) Požadovaná výše příspěvku/podpory max. 90 % (způsobilých výdajů) Max. výše podpory je Kč 100 % % % Detailní popis způsobilých výdajů max. 90 % (v případě potřeby vložte řádky) Položka - popis Jednotka Počet jednotek Cena/jednotku (Kč) Detailní popis vlastních výdajů-vynaložených žadatelem (min. 10 % celkových výdajů, ze kterých je stanovena podpora) Položka - její popis a počet kusů

4 Detailní popis nezpůsobilých výdajů (vyplňte v případě, pokud Vám vzniknou výdaje nad výše uvedené způsobilé výdaje) Položka - její popis a počet kusů Čestně prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje v žádosti i jejích přílohách, jsou pravdivé a platné. Dále čestně prohlašuji, že: - na aktivity v žádosti nečerpám a nenárokuji prostředky z prostředků EU ani z jiných národních veřejných zdrojů. - k dnešnímu dni nemám žádné závazky vůči orgánům státní správy, samosprávy a zdravotním pojišťovnám po lhůtě splatnosti (zejména daňové nedoplatky a penále, nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, odvody za porušení rozpočtové kázně, atd.) - nejsem v likvidaci ve smyslu zákona č. 513/1991, obchodního zákoníku; nejsem v úpadku, v hrozícím úpadku, ani proti mně není vedeno insolvenční řízení ve smyslu zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobech jeho řešení (insolvenční zákon); nebyl na můj majetek prohlášen konkurz, nebylo potvrzeno nucené vyrovnání, nebyl zamítnut návrh na prohlášení konkurzu pro nedostatek majetku, dle zákona č. 328/1991 Sb., o konkursu a vyrovnání; není proti mně veden výkon rozhodnutí dle zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ani proti mně není vedeno exekuční řízení dle zákona č. 120/2001 Sb., exekučního řádu - jsem nebyl pravomocně odsouzen za trestný čin podvodu, podplácení, účasti na zločinném spolčení, legalizace výnosů z trestné činnosti nebo za jinou nezákonnou činnost. - prohlašuji, že mi nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle 5 písm. e) bod 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů;

5 Titul, jméno a příjmení statutárního zástupce: Razítko, podpis: Místo/datum:

Podobné dokumenty

Žádost o dotaci v rámci tréninkové výzvy MAS Královédvorsko, o.s. Část A: Základní informace o žadateli Název akce:

Číslo žádosti (Vyplní MAS Královédvorsko) Žádost o dotaci v rámci tréninkové výzvy MAS Královédvorsko, o.s. Část A: Základní informace o žadateli Název akce: Název žadatele: Právní forma žadatele: IČO: