PARKINSONOVA NEMOC: DIAGNOSTIKA A KLINICKÝ OBRAZ HETEROGENNÍHO ONEMOCNÌNÍ ETIOLOGIE I. REKTOROVÁ SOUHRN

Transkript

1 PARKINSONOVA NEMOC: DIAGNOSTIKA A KLINICKÝ OBRAZ HETEROGENNÍHO ONEMOCNÌNÍ I. REKTOROVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA Parkinsonova nemoc parkinsonský syndrom nemotorické symptomy KEY WORDS Parkinson s disease parkinsonian syndrome non-motoric symptoms SOUHRN Parkinsonova nemoc (PN) patří mezi tzv. synukleinopatie, tj. proteinopatie, které se vyznačují patologickým ukládáním proteinu α synukleinu v neuronech a buňkách glie ve specifických oblastech kůry a podkoří. Mezi synukleinopatie se řadí Parkinsonova nemoc (PN), demence s Lewyho tělísky (DLB), multisystémová atrofie (MSA) a onemocnění Hallervorden Spatz. Protein α synuklein je u těchto onemocnění obsažen v Lewyho tělískách (patologický marker pro diagnózu PN a DLB), dystrofických Lewyho neuritech a/nebo v neuronálních a gliových inkluzích. Parkinsonova nemoc není onemocnění projevující se pouze hybnými příznaky klasickou trias: tremor, bradykineze a rigidita, ale na funkčním stavu a kvalitě života pacientů se výrazně podílejí především další nemotorické symptomy, jakož i pozdní hybné i psychické komplikace vlastní léčby. Následující článek podává diagnostiku a diferenciální diagnostiku a charakterizuje motorické i nemotorické symptomy u PN. ABSTRACT Parkinson's disease (PD) belongs to a diverse group of so-called synucleinopathies: proteinopathies that share common pathological lesions composed of aggregates of α-synuclein in selected populations of neurons and glia. The synucleinopathies include Parkinson s disease (PD), dementia with Lewy bodies (DLB), multiple system atrophy and Hallervorden-Spatz disease. Protein α-synuclein can be found in Lewy bodies (a pathological marker for PD and DLB), dystrophic Lewy neurites and/or neuronal and glial inclusions. PD is characterized by the classical trias: tremor, bradykinesia and rigidity but motor and/or psychiatric complications and other non-motor symptoms can also be present and have a major impact on both the functional status and quality of life in people with PD. The following article will deal with the diagnosis and differential diagnosis and will characterize clinical motor and non-motor symptoms of PD. multigenetická podmíněnost PN oxidativní stres PN z mutace genu Parkinsonova nemoc (PN) je neurodegenerativní onemocnění postihující 100 až 150 pacientů na obyvatel. Onemocní asi 1 % osob starších 60 let. ETIOLOGIE V popředí jsou již po řadu let diskuse o degeneraci neuronů v důsledku oxidativního stresu. Má jít o důsledek složitého procesu s poruchou metabolizmu železa, jehož koncentrace v substantia nigra je vysoká. Defekt je hledán i na mitochondriální úrovni. Hereditární teorie etiologie PN ustupuje do pozadí, genetický faktor však nebyl zcela vyloučen. Udává se, že 5 15 % rodin má více nežli jednoho člena postiženého PN. Je možné, že riziko vzniku PN je podmíněno multigeneticky (existence susceptibilních genů pro rozvoj PN) a dle rozsáhlých epidemiologických studií dvojčat by genetická etiologie mohla hrát významnější roli především u PN s rozvojem před 50 lety věku (tzv. young onset) [15,20]. U velmi malého procenta pacientů je PN způsobena mutací jednoho genu a je vázaná autosomálně dominantně (AD) či recesivně (AR). Prvním objeveným genetickým lokusem byl PARK 1; PN je způsobena mutací genu pro α synuklein (chromozom 4q21). Dědičnost je AD, α synuklein je součástí Lewyho tělísek (Lewy bodies LB). Patologicky je vedle nigrální degenerace charakteristická přítomnost LB. Počátek vzniku je ve 4. dekádě a progrese rychlejší nežli u sporadických případů PN. PARK 2 je genový lokus pro AR juvenilní parkinsonismus (AR JP) způ- 24 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004

2 sobený mutací genu pro parkin (chromozom 6q25). Klinicky parkinsonský syndrom (PS) začíná ve 2. dekádě, pacienti dobře odpovídají na L dopa, ale velmi časně nastupují hybné komplikace (především dyskinezy), typická je diurnální fluktuace symptomatiky (zhošení v pozdních odpoledních hodinách). K dalším atypickým příznakům patří zvýšení proprioceptivních reflexů na dolních končetinách a dystonie v počátku onemocnění u některých jedinců. Patologicky nacházíme selektivní těžkou degeneraci dopaminergních buněk v substantia nigra, ale bez přítomnosti LB. K dalším vzácným genovým lokusům pro PN patří PARK 3 (AD dědičnost, počátek vzniku PN v 6. dekádě, patologicky se jedná o nigrální degeneraci s LB, neuritickými plaky a neurofibrilárními klubky), PARK 4 (AD dědičnost, počátek vzniku ve 3. dekádě), UCH L1 (mutace genu pro ubiquitin C hydrolázu L1, AD dědičnost, počátek v 5. dekádě), PARK 4 a PARK 6. Je jasné, že PN je heterogenní onemocnění z hlediska neuropatologického, genetického i klinického obrazu [15]. Nadále je hledán vnější etiologický faktor, tedy teorie exotoxická, která je prokázaná u některých onemocnění projevujících se parkinsonským syndromem, ale uvažuje se o ní i ve vztahu k idiopatické Parkinsonově chorobě. Již dlouho je znám parkinsonský syndrom u horníků manganových dolů a po otravě CO. V r byl objeven parkinsonský účinek MPTP (1 methyl 4 phenyl 1,2,3,6 tetrahydropyridin). Jde o látku izolovanou ze syntetického heroinu poté, co parkinsonský syndrom byl ve vysoké míře pozorován u mladých narkomanů. MPTP, resp. jeho deriváty, jsou neurotoxiny selektivně destruující substantia nigra. Cykasové plody byly objeveny jako zdroj specifického neurotoxinu u obyvatel některých tichomořských ostrovů. Domorodci tyto plody pravidelně konzumují a v místech pravidelné konzumace těchto plodů jich mimořádně mnoho trpí onemocněním blízkým Parkinsonově chorobě. Zastánci exotoxické teorie soudí, že toto onemocnění se vyskytuje u těch lidí, kteří zmíněné plody konzumují ve větších množstvích, a tak se neurotoxický účinek toxinu v nich obsažených sčítá. Přirozeně se vyskytující exotoxin, který by mohl být příčinou většiny případů Parkinsonovy nemoci, však zatím nalezen nebyl [15]. PATOLOGIE Parkinsonský syndrom je převážně, i když ne výlučně, zapříčiněn poruchou dopaminergní inervace striata, vedoucí k poruše funkce zpětnovazebních okruhů zvaných extrapyramidový systém. U Parkinsonovy choroby je konstantním nálezem zánik neuronů a makroskopicky zřejmá depigmentace v substantia nigra pars compacta. Přežívající neurony obsahují málo nebo žádný melanin. Parkinsonova nemoc patří mezi tzv. synukleinopatie, tj. proteinopatie, které se vyznačují patologickým ukládáním proteinu α synukleinu v neuronech a buňkách glie ve specifických oblastech kůry a podkoří. Mezi synukleinopatie se řadí Parkinsonova nemoc (PN), demence s Lewyho tělísky (DLB), multisystémová atrofie (MSA) a onemocnění Hallervorden Spatz. Protein α synuklein je u těchto onemocnění obsažen v Lewyho tělískách (patologický marker pro diagnózu PN a DLB), dystrofických Lewyho neuritech a/nebo v neuronálních a gliových inkluzích. Nevýznamnějším biochemickým nálezem je snížení obsahu dopaminu v bazálních gangliích, zejména ve striatu, které je důsledkem atrofie pigmentových neuronů v substantia nigra. Dopamin je totiž transmiterem nigrostriální dráhy. Deficit dopaminu je příčinou hlavních parkinsonských syndromů, což je podkladem léčebného účinku farmakologického posílení dopaminergního systému. Ve striatu vzniká také relativní hyperfunkce cholinergních neuronů, jejichž terapeutická korekce anticholinergiky byla zavedena již v předminulém století jako první racionální terapie parkinsonského syndromu. Naproti tomu u části pacientů, u nichž se vedle parkinsonské symptomatiky vyskytuje i demence, byla zjištěna degenerace cholinergních neuronů v substantia innominata (nucleus basalis Meynerti) [9,15,16,17]. Jiná situace je u parkinsonského syndromu v rámci jiného onemocnění, např. v rámci skupiny Parkinson plus, u níž je příčinou dopaminergní hypofunkce degenerace neuronů přímo ve striatu, tedy porucha je lokalizovaná na postsynaptické straně nigrostriatální dráhy. Podobně neuroleptika způsobují extrapyramidovou symptomatiku blokádou dopaminergních synapsí [14,15]. DIAGNOSTIKA Pro klinickou diagnózu PN (UK Parkinson s Disease Society Brain Bank clinical diagnostic criteria) [8] musí být přítomna: bradykineze (progresivní snížení rychlosti a amplitudy všech pohybů, porucha iniciace volního pohybu) a nejméně jeden z následujících příznaků: parkinsonský syndrom synukleinopatie vnější etiologický faktor exotoxická teorie kritéria pro klinickou diagnózu PN PS porucha dopaminergní inervace striata ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/

3 CRITERIA EXCLUDING PARKINSON S DISEASE WITH HIGH PROBABILITY DISEASES FROM THE PARKINSON PLUS GROUP další příznaky PN příznaky naznačující PN multisystémová atrofie (MSA) TAB. 1. KRITÉRIA VYLUÈUJÍCÍ S VELKOU PRAVDÌPODOBNOSTÍ PARKINSONOVU NEMOC (PODLE PARKINSON'S DISEASE SOCIETY BRAIN BANK). opakované CMP v anamnéze s atakovitou progresí parkinsonské symptomatiky opakovaná traumata hlavy v anamnéze encefalitida v anamnéze okulogyrní krize léčba neuroleptiky v době začátku nemoci více než jeden postižený příbuzný déle trvající remise výhradně jednostranná symptomatika po 3 letech supranukleární paréza pohledu cerebellární symptomatika časné vegetativní poruchy časná demence s poruchami paměti, řeči a apraxií pozitivní pyramidové jevy mozkový nádor anebo komunikující hydrocefalus chybění odpovědi na L dopa (po vyloučení malabsorpce) expozice MPTP (heroinu) svalová rigidita klidový třes (4 6 Hz) posturální instabilita nezpůsobená primární poruchou zrakovou, vestibulární, mozečkovou nebo proprioceptivní. Diagnózu PN dále podporují tyto příznaky: jednostranný začátek přítomnost klidového třesu progresivní průběh přetrvávající asymetrie s těžším postižením na straně začátku významná odpověď na L dopa (70% 100% zlepšení) výrazná chorea po dávce L dopa klinické trvání 10 let a více Zároveň je nutné vyloučit jiná onemocnění projevující se parkinsonským syndromem (zhodnocení zpochybňujících a vylučujících kritérií PN, tab. 1). Tato kritéria jsou pomocná, nejsou absolutní, nepřipouštějí možnost koincidence více onemocnění. Často jsou charakteristické motorické příznaky PN předcházeny nespecifickými symptomy a syndromy, jakými jsou např. únava, hyposmie, deprese (u % lidí s PN), obstipace, hyper- TAB. 2. ONEMOCNÌNÍ Z OKRUHU PARKINSON PLUS ONEMOCNÌNÍ Z OKRUHU PARKINSON PLUS JE PRAVDÌPODOBNÉ, KDY : 1. Poruchy řeči a rovnováhy jsou časným příznakem. 2. Klinický obraz je od začátku symetrický. 3. Rigidita trupu převažuje nad rigiditou končetin. 4. Přítomná je symptomatika, která nepatří do obrazu idiopatické Parkinsonovy choroby, anebo je neobvykle výrazná: symptomy cerebellární a pyramidové, autonomní dysfunkce, paréza pohledu dolů, dystonie (zejména cervikální), polyneuropatie. 5. Terapeutický efekt L-dopa chybí, nebo je jen přechodný. 6. Třes není přítomen, anebo je jen mírně vyjádřen. 7. Nacházíme projevy strukturálního poškození v MRI. hidróza nebo myalgie. Pro včasnou diagnostiku pravděpodobné PN pro výzkum jsou určeny růzké diagnostické baterie testů na bradykinézu (např. tapping), olfaktorické funkce, vizuální rozlišovací schopnost barevných kontrastů, kognitivní funkce (test verbální fluence a asociativního učení) atd. [15]. Časté, i když méně než předchozí, jsou u PN další skupiny příznaků: poruchy funkce vegetativního systému poruchy psychické poruchy senzitivní a senzorické poruchy spánku Na kvalitě života se pochopitelně podílí hybné postižení, avšak ještě větší význam mohou hrát psychické faktory, jako např. deprese nebo kognitivní deficit. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Častý je iatrogenní parkinsonský syndrom, zejména po neuroleptikách. Parkinsonský syndrom je rovněž součástí skupiny neurodegenerativních onemocnění (skupina syndromů zvaných souhrnně Parkinson plus), kde se sdružuje s dalšími příznaky (tab. 2). K nejčastějším patří multisystémová atrofie (MSA) a progresivní supranukleární paralýza (PSP) [14,15]. MSA je sporadické neurodegenerativní onemocnění, které se klinicky projevuje různou měrou vyjádřenými příznaky parkinsonskými, cerebellárními, pyramidovými a autonomní dysfunkcí, či jejich kombinací. Pojem MSA zastřešuje 26 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004

4 tři syndromy, dříve považované za samostatné jednotky: striatonigrální degeneraci, syndrom Shy Drager a sporadickou olivo ponto cerebelární degeneraci (OPCA). MSA je nejčastějším onemocněním z okruhu Parkinson plus a je u nás, stejně jako v jiným zemích, výrazně poddiagnostikována. Nemoc se manifestuje v dospělosti (od 30 let věku, obvykle v 6. decéniu), pacienti přežívají v průměru 7 let od počátku nemoci, umírají na interkurentní onemocnění. Typická, avšak nespecifická je přítomnost polyneuropatie, distální svalové atrofie s fascikulacemi, fokálního reflexního myoklonu, myoklonického tremoru, dystonie: pacienti uhýbají celým trupem do strany anebo do strany a do předklonu (příznak věže z Pisy), anebo mají hlavu výrazně předkloněnou (anteflexe šíje). Nález centrální autonomní dysfunkce (degenerace autonomních center v mozkovém kmeni a míše) je pro diagnózu MSA vysoce specifický a senzitivní. Nejvýraznější bývá posturální hypotenze, přítomny jsou ale i příznaky respirační (laryngeální stridor, apnoický syndrom), sudomotorické poruchy, Hornerův syndrom, poruchy z oblasti zažívacího a močového traktu, cévní změny, sexuální dysfunkce atd. [14]. V případě progresivní supranukleární paralýzy (PSP) neboli syndromu Steele Richardson Olszewski, je parkinsonský syndrom doprovázen parézou sdruženého vertikálního pohledu (zejména směrem dolů) v rámci kortiko bulbární poruchy, která se projevuje rovněž poruchou polykání a dysartrií, dále je typická časná porucha stoje a chůze s pády nazad, dystonie a postupně se rozvíjející demence. PSP začíná ve středním a vyšším věku. Nástup příznaků je postupný, onemocnění rychle progreduje. Průměrná doba přežití je 5,3 roku, pacienti umírají na interkurentní onemocnění. V obraze MRI můžeme vidět atrofii mozkového kmene se zvětšením ambientní cisterny, zadní části třetí komory a Sylviova aqueduktu v pozdním stadiu onemocnění. Neuropatologické vyšetření zůstává zlatým standardem pro diagnózu PSP [14,15]. Parkinsonský syndrom se může vyskytovat v rámci jiného onemocnění (tab. 3), jako např. Wilsonovy choroby, Alzheimerovy choroby (Lewy body varianta), demence s Lewyho tělísky, Westphalovy varianty Huntingtonovy nemoci apod. Dále vzniká parkinsonský syndrom jako následek zánětů mozku, klasický je popis po encephalitis lethargica (von Economo) v rámci epidemie španělské chřipky po první světové TAB. 3. NEJÈASTÌJŠÍ ONEMOCNÌNÍ PROJE VUJÍCÍ SE PARKINSONSKÝM SYNDROMEM. 1. Idiopatická Parkinsonova nemoc 2. Syndromy Parkinson plus 3. SCA (hereditární spinocerebellární ataxie) 4. Jiná neurodegenerativní onemocnění Alzheimerova nemoc varianta s Lewyho tělísky DLB (demence s Lewyho tělísky) Westphalova varianta Huntingtonovy chorey 4. Sekundární metabolické syndromy: Wilsonova nemoc hypoparatyreóza a pseudohypoparatyreóza 5. Infekční: postencefalitický syndrom a paraencefalitický syndrom AIDS parkinsonismus Creutzfeldt Jakobova nemoc 6. Toxické syndromy: CO, těžké kovy (Mn) MPTP polékový parkinsonismus 7. Jiné etiologie postihující bazální ganglia: trauma mozku tumor cévní mozková příhoda válce. Lze jej pozorovat jako velmi vzácný následek dalších virových encefalitid (spalničkové, coxsackie B, varicelové). Parkinsonský syndrom je vzácně pozorován jako následek tumorózní infiltrace a po cévních lézích bazálních ganglií. Cévní mozková příhoda může vést ke vzniku hemiparkinsonského syndromu na kontralaterální straně. Difuzní symptomatika připomínající neúplný parkinsonský syndrom, jedná se především o poruchy chůze, může být na bázi status lacunaris. Vyskytuje se i v rámci hypotyreózy, u normotenzního hydrocefalu a po opakovaných traumatech hlavy, zejména u boxerů (také demencia pugilistica) [15]. Někdy je obtížné odlišení parkinsonského syndromu od esenciálního třesu. Esenciální tremor je diferenciálně diagnostickým problémem zejména v časných stadiích tremor dominantní formy Parkinsonovy choroby. Onemocnění je charakterizované posturálním třesem, který však může být i klidový. Obvykle je rychlejší než tremor u PN. Postihuje končetiny, častěji horní. Typický je třes hlavy a tremolo hlasu, které chybí u PN. Z dalších parkinsonských příznaků bývá přítomný pouze fenomen ozubeného kola. Třes je ovlivněn jinými léky než PN, zejména betablokátory a primi- THE MOST FREQUENT DISEASES MANIFESTED BY PARKINSONIAN SYNDROME progresivní supranukleární paralýza (PSP) PS u jiných onemocnění esenciální tremor ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/

5 pomocná vyšetření bradykineze donem, který je však nutno velmi pomalu titrovat, protože jej pacienti s esenciálním třesem špatně tolerují [15,20]. Pomocná vyšetření mají význam zejména v diferenciální diagnostice. Praktický význam mají anatomické zobrazovací techniky (CT, MRI) pro lokalizaci atrofických procesů, resp. při hledání etiologických faktorů. Speciální funkční zobrazovací techniky PET (18F dopa PET) a SPECT (např. β CIT SPECT, DAT scan, IBZM SPECT) s různou senzitivitou a specificitou dále napomáhají v časné diagnostice a diferenciální diagnostice PN [5]. V rutinní praxi se u nás používá DAT scan a IBZM SPECT na několika málo pracovištích. Z elektrofyziologických metod lze pomocí polyelektromyografie analyzovat detailně tremor (tremorogram, lze použít i akcelerometru). V diagnostice demencí doprovázených parkinsonskou symptomatikou, např. Alzheimerovy nemoci, se vedle zobrazovacích metod uplatňuje vyšetření kognitivních evokovaných potenciálů (P3). EEG abnormalita může být významná pro odlišení spongiformní encefalopatie (nemoc Creutzfeldt Jacobova). Abnormality jsou časté i v dalších elektrofyziologických vyšetřeních, pro praxi však nemají velký význam. Biochemická vyšetření mají zásadní význam pro odlišení Wilsonovy nemoci (volná a vázaná Cu v seru, vylučování Cu močí za 24 hodin, penicillaminový test, ceruloplazmin v séru), hypotyreózy (T3, T4, TSH) a hypoparatyreózy (parathormon a Ca v séru, vylučování Ca močí/24 hodin). Oční vyšetření štěrbinovou lampou se provádí pro diagnostiku Wilsonovy choroby (Kayser Fleischerův prstenec). Důležitá a v počátečních stadiích často obtížná je diferenciální diagnostika Parkinsonovy choroby proti onemocněním ze skupiny Parkinson plus. Lze vyšetřit časné poruchy vegetativní inervace hladkého svalstva pomocí EMG z análního sfinkteru a provádějí se testy na ortostatickou hypotenzi, např. Schellongův a tilt table test (měření tlaku a tepové frekvence v různých polohách pomocí sklápěcí desky, na kterou je pacient upoután) a měření variability R R intervalu. Přítomnost těžkých vegetativní poruch je častá u MSA. Relativně nejspolehlivější metoda však vychází z faktu, že asi 80 % nemocných ze skupiny Parkinson plus nereaguje pozitivně na dopaminergní terapii, anebo reagují pouze přechodně, v počátcích onemocnění. Odečítáme proto klinickou odpověď na tabletu preparátu L dopa (L dopa test), dlouhodobou odpověď na L dopu a eventuálně i na jednorázově s.c. podaný apomorfin (apomorfinový test), tedy na preparáty, které jsou účinné u Parkinsonovy choroby. PRÙBÌH PN Začátek je typický v 6. a 7. decéniu, začátek před 40. rokem je možný (tzv. early onset), vzácná je juvenilní forma začínající v adolescenci. Parkinsonova choroba začíná obvykle asymetricky, na jedné končetině a později na jedné straně těla, než se v průběhu let rozšíří na stranu druhou. Prvním příznakem může být tremor nebo vcelku nenápadné poruchy volní hybnosti (únavnost, nešikovnost). U jiných pacientů se první příznaky projeví na trupovém svalstvu a záhy je postižen stoj a chůze. Ačkoliv v současné době, po zavedení dopaminomimetické terapie, se délka života pacientů s PN prodloužila, jedná se o progredující onemocnění a klinický obraz se mění v čase. Zajímavé je zjištění, že tempo progrese onemocnění není lineární, ale je rychlejší na jejím začátku a postupně se zpomaluje (zpomalení rychlosti progrese je signifikantní po 9 10 letech délky trvání nemoci). PN je klinicky heterogenní onemocnění a asociace některých symptomů s odlišnou rychlostí progrese onemocnění a odpovídavostí na medikaci svědčí pro pravděpodobnou existenci různých klinických podskupin s odlišnou prognózou. Dle provedených studií zabývajících se studiem rizikových faktorů progrese PN se zdá, že vyšší věk, absence třesu (predominance bradykinezy/rigidity nebo posturální instability) jsou nejen prediktory rychlejší progrese funkčního deficitu, ale též jsou častěji sdruženy s kognitivním deficitem a demencí a vyšším skóre ve škálách hodnotících depresi. Platí to i naopak, kognitivní deficit predikuje rychlejší progresi hybného postižení a funkčního deficitu. Především axiální motorické symptomy PN (zejména posturální instabilita, poruchy řeči, porucha chůze) významněji korelují s incidencí demence nežli třes, rigidita a bradykineze [7]. MOTORICKÉ SYMPTOMY PN Bradykineze je vedle třesu nejnápadnějším příznakem. Jde o absenci nebo redukci volní i automatické hybnosti způsobené poruchou zahájení i provedení pohybu. Pohyb je zpomalený, prová- 28 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004

6 děn s nižší amplitudou. Řeč je pomalá (bradylalie) a tichá, může být přítomna dysartrie (hůře se vyslovují hlásky l, r, p a b ), palilalie (opakování slabiky anebo celého slova na začátku věty), tachyfemie (postupné zrychlování řeči až drmolení na konci výdechu). Pacient s PN je nápadný tím, že zaujímá strnulou polohu, málo se hýbe, mluví tichým a monotónním hlasem, píše malými písmeny (mikrografie). Obličej je nehybný, maskovitý, nemění se s emocemi, mrkání je méně časté (hypomimie). Zvlášť obtížné je zahájení pohybu. Pacient se musí soustředit na provedení pohybů, které dříve prováděl automaticky. Obtížně provádí různé pohyby současně, např. mluvení a zapínaní knoflíku. Zvláštní kapitolou jsou poruchy chůze a stoje, které patří k základním příznakům PN. Chůze je šouravá s malými krůčky, chybí synkinezy horních končetin, které zůstávají v klidu, připažené. Zkracování kroku, snížené anebo vymizelé synkinézy jedné horní končetiny a neobratnost v otáčkách mohou být prvními příznaky, kterých si pacient všimne. Někdy se pacient nemůže rozejít (hezitace při startu) nebo při chůzi náhle zamrzne (akinetický freezing). Někteří pacienti si nacházejí pomocné strategie, které jim chůzi usnadní, např. kráčejí podle pruhů na podlaze nebo rytmu hudby. Někdy pacienti působí dojmem, že se snaží drobnými krůčky utíkat dopředu (propulze). Pulzi vidíme také, když pacient nedokáže vyrovnat poruchu rovnováhy synkinézou tedy úkrokem, a snaží se ji kompenzovat drobnými kroky. Na poruchách stoje a chůze se podílí i další mechanizmy jako je porucha provádění automatických pohybů, porušená schopnost rychle měnit pohyby a zejména rigidita. Rigidita je patologické zvýšení svalového tonu současně agonistů i antagonistů. Při pasivním ohýbání končetiny cítíme odpor při flexi i extenzi. Na svalovém úponu palpujeme fenomén ozubeného kola. Na rozdíl od spasticity se rigidita v průběhu pasivního pohybu výrazně nemění, mluvíme o plastickém hypertonu. Posiluje ji kontralaterální pohyb, stres a anxieta. Není hyperreflexie a pyramidová symptomatika. Rigidita, tedy ztuhlost, je nejvíce vyjádřena na svalech ohýbajících končetiny a trup. Proto je držení těla charakterizováno převahou těchto svalů: pacienti mají protruzi hlavy (může být časný příznak), ale i trup v předklonu, horní (a méně často i dolní) končetiny jsou víceméně ve flekčním držení. Tendence k předklonu bývá patrná při chůzi, pacienti mají někdy pocit tahu dopředu (někdy mají potíže zastavit se). Rigidita se podílí na pomalosti pohybů a na větší námaze, kterou je nutné vynaložit k provedení pohybu. Tremor je pravidelný, rytmický, oscilující pohyb vytvářený postupnou repetitivní kontrakcí agonistů a antagonistů. Parkinsonský tremor je klidový, obvykle dost hrubý a pravidelný, volní hybnost jej tlumí, jeho frekvence je kolem 5 Hz. Častější je na horních končetinách a projevuje se zejména na prstech, připomíná počítání peněz. Hlava na rozdíl od obličejového svalstva (brady) nebývá postižena. Třes mizí při relaxaci a spánku, naopak jej provokuje úsilí, tenze. POZDNÍ HYBNÉ KOMPLIKACE Vznikají obvykle po 5 a více letech od zahájení terapie levodopou, avšak mohou se objevit i po několika měsících. Dělíme je na fluktuace a dyskinezy. Etiologie pozdních komplikací není přesně známa. Pravděpodobně se jedná o kombinaci různých faktorů: krátký poločas L dopa, ztráta schopnosti syntézy a skladování dostatečného množství dopaminu v pozdní fázi onemocnění, zpožděné vyprazdňování žaludku, zhoršená absorpce, kompetice s aminokyselinami v potravě, receptorové změny vzniké v důsledku pulzní terapie exogenně dodávanou levodopou, sekundární změny v okruzích a na receptorech používajících další neurotransmitery, např. opiáty, excitační aminokyseliny [2]. Fluktuacemi nazýváme střídání period zhoršení ( off stav) a zlepšení ( on stav) parkinsonské symptomatiky. Nejdříve se obvykle objevuje akineze na konci účinku dávky L dopa (zkracuje se délka efektu jednotlivých dávek). Dále mezi fluktuace řadíme freezing, ranní akinezi (před první dávkou léku) a on off oscilace, tj. náhlé a často nepředvídatelné střídání on off stavů. Jedná se o velmi závažný fenomen, který nutí pacienty výrazně omezit sociální aktivity. Dyskineze u Parkinsonovy choroby dělíme na: ranní dystonie (před první dávkou léku, často bolestivé, hlavně na dolní končetině), off dystonie (v době špatného hybného stavu), dyskineze na vrcholu účinku dávky (choreatické, mohou být generalizované), bifázické dyskineze na začátku (choreatické až balistické) a dyskineze na konci účinku jednotlivých dávek (bolestivá dystonie na dolních končetinách) a kontinuální mimovolné pohyby (kombinací výše popsaných typů). Obecně zůstává pravidlem, že choreatické dyskineze vznikají spíše při vysoké hladině L dopa v krvi, zatímco dystonie při nízké hladině [6,22]. tremor poruchy chůze a stoje fluktuace rigidita ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/

7 CRITERIA OF DEMENTIA WITH LEWY BODIES (DLB) prefrontální syndrom vegetativní potíže dysexekutivní syndrom TAB. 4. KRITÉRIA DEMENCE S LEWYHO TÌLÍSKY (DLB) [10]. PRO DG. PRAVDÌPODOBNÉ DLB MUSÍ BÝT PØÍTOMNA DEMENCE A SPLNÌNA DVÌ ZE TØÍ HLAVNÍCH KRITÉRIÍ. HLAVNÍ PØÍZNAKY fluktuace kognitivních poruch (pozornost, bdělost při vyloučení deliria) vizuální halucinace spontánní motorické příznaky parkinsonizmu PØÍZNAKY PODPORUJÍCÍ DG opakované pády synkopy přechodné poruchy vědomí senzitivita na neuroleptika bludy a halucinace v jiných modalitách Vegetativní potíže mají různý charakter. Časté je zvýšené slinění a pocení. Pokožka nemocných bývá mastná, což přispívá k maskovitému vzhledu obličeje. Může jít až o seboroickou dermatitidu. Obstipace bývá úporná a nemocné značně sužuje. Spolupodílí se na ní jak základní onemocnění, jež samo o sobě vede ke zhoršené činnosti trávicího ústrojí, tak vlivy léčby. Pacienti někdy obtížně regulují krevní tlak během změny polohy těla. Mírná ortostatická hypotenze je častá, ale pokud je velmi těžká od počátku rozvoje nemoci, jedná se většinou o MSA. Problémy v partnerském sexuálním životě se vyskytují ve všech věkových skupinách. Data o osobách s PN jsou vzácná a ukazují na častější výskyt sexuálních poruch. Jedná se především o ztrátu chuti k pohlavnímu životu, častější u žen, a erektilní dysfunkce u mužů. Sexuální problémy vznikají u PN kombinací několika faktorů vlastní nemoci, nežádoucích účinků některých léků, deprese, stresu, strachu ze selhání a dalších psychologických a sociálních faktorů [12,15]. PSYCHICKÉ SYMPTOMY Psychické potíže jsou různorodé a vyjádřené u většiny pacientů [1]. Kognitivní poruchy U všech pacientů s PN dochází k degeneraci dopaminergních buněk v substancia nigra pars compacta (buněčný komplex A 9), která je u většiny pacientů v menším rozsahu kombinována také s degenerací dopaminergních buněk ve ventrálním tegmentu (buněčný komplex A 10) a s degenerací buněk noradrenergních (locus coeruleus), cholinergních (nucleus basalis Meynerti) a serotoninergních (nuclei dorsales rapheae) [23]. Kognitivní poruchy se u PN mohou objevit již v časném stadiu onemocnění a jsou obvykle lehkého stupně, ohraničené, diskrétní, selektivní a neprogredující. Pacienta většinou v běžném životě neobtěžují a projevují se pouze v psychometrických testech. Tzv. prefrontální syndrom se projevuje nejen poruchou motoriky a kognitivní poruchou, ale i behaviorálními symptomy. Především ze studií s použitím funkčních zobrazovacích metod je známo, že v rámci prefrontálního syndromu jsou poruchy exekutivních funkcí anatomicky vázány na dorzolaterální prefrontální kortex, dezinhibiční chování s imitací a utilizací na orbitofrontální kortex a zvýšená apatie, snížení zájmu a chudost pohybů na přední cingulum. Kognitivní poruchy mohou progredovat do demence u % pacientů. Rozvoj demence u PN snižuje kvalitu života, zvyšuje stres pečovatele, zkracuje dobu setrvání pacienta v kruhu rodiny a urychluje jeho umístění do ústavu s ošetřovatelskou péčí. Demence významně zkracuje dobu přežití pacientů s PN (způsobuje dvojnásobný nárůst mortality). Neuropsychologický profil demence u PN je charakterizován progresivním dysexekutivním syndromem s paměťovým deficitem a poruchou abstraktního myšlení [16,17]. Pro praxi je navíc důležité si uvědomit, že kognitivní poruchy zvyšují riziko pro rozvoj lékově navozených psychotických stavů (halucinací, bludů a deliria)! Psychotický stav se u těchto pacientů může rozvinout spontánně, ale především jako následek zvýšení jakékoliv antiparkinsonské terapie. Demence u PN tedy významně omezuje také možnosti farmakoterapie hybných symptomů PN [4]. Od kognitivní poruchy je třeba především odlišit motorické symptomy typické pro Parkinsonovu nemoc (jedná se především o hypomimii, hypokinezu, zpomalenou monotónní řeč), které jsou někdy nejen rodinou chybně považovány za projev kognitivního deficitu. Také anxieta a především deprese mohou imitovat úbytek kognitivních funkcí a stát se příčinou tzv. pseudodemence. Také některé léky (anticholinergika, amantadin, tricyklická antidepresiva a hypnotika) mohou svým především anticholinergním působením navodit nebo zhoršit symptomy demence, především dezorientaci, poruchy paměti, pozornosti, myšlení, chování a somnolence [13,24]. Někteří autoři považují demenci u PN a demenci s Lewyho tělísky (tab. 4) za různé klinic- 30 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004

8 ké projevy téhož onemocnění s patognomickou přítomností variabilního množství Levyho tělísek v mozkovém kmeni a v kortexu. Také u Parkinsonovy nemoci s demencí jsou totiž typické fluktuace jak hybných, tak i kognitivních funkcí a přítomnost vizuálních halucinací a dalších behaviorálních projevů asociovaných s demencí (behaviorální a psychické symptomy u demence BPSD). Deprese Prevalence udávaná pro depresi u PN je 40 %. Hlavním problémem v diagnostice deprese je, že charakteristické příznaky PN samotné a příznaky deprese se překrývají, a to včetně motorické zpomalenosti, hypomimie a celkového maskovitého vzhledu obličeje, poruch spánku, únavy, váhového úbytku a ztráty energie a zájmu. Biologické faktory pravděpodobně zahrnují dopaminergní, serotoninergní a noradrenergní deficit, avšak zdá se, že účast těchto neurotransmiterů na etiologii deprese je variabilní. V off stavu je příčinou apatie nebo nedostatku motivace pravděpodobně deficit dopaminu, úloha serotoninergního systému se zdá být významná v případě, že je deprese provázena úzkostí a agresivitou. Novější studie ukazují, že prevalence velké depresivní poruchy u PN je nižší, než se dříve předpokládalo (< 10 %), avšak podstatný podíl pacientů s PN trpí méně těžkými formami deprese (např. dystymií nebo tzv. subsyndromální depresí). Každopádně deprese signifikantně významně snižuje kvalitu života osob s PN. Ve srovnání s osobami trpícími pouze velkou depresivní prouchou je pozorována u pacientů s PN trpících depresí vyšší incidence dysforie, iritability, smutku a suicidálních myšlenek při nižším výskytu sebevražd, zatímco sebeobviňování je méně časté. U deprese při PN je rovněž vyšší incidence anxiety a méně časté jsou psychotické příznaky. [1,3,15,19]. Psychóza Medikamentózně indukované mentální dysfunkce zahrnují například úzkost, záchvaty paniky, obsese nebo kompulze, sexuální poruchy, poruchy spánku (mezi které patří nespavost, nadměrná spavost, živé sny, noční můry) a bludy, halucinace a delirium. Léčba dopaminomimetiky však nemůže být plně odpovědná za všechny psychotické symptomy u PN, neboť tyto symptomy byly popsány u 5 10 % pacientů trpících PN ještě před zavedením levodopy. Všechna antiparkinsonika mohou indukovat psychózu. Psychotogenní faktory související s PN jsou dobře známy a zahrnují vyšší věk, delší trvání onemocnění, depresi a poruchu kognitivních funkcí. Psychóza u PN tedy může být indukována dopaminomimetiky, serotoninergními a anticholinergními léky, její vznik mohou usnadnit psychotogenní faktory nebo se může vyskytnout jako projev jiné choroby (např. DLB), jako preexistující chronická psychóza, stařecká psychóza a/nebo delirium. Dopaminomimetická psychotická porucha je subakutní stav, který je provázen bludy a/nebo převážně zrakovými halucinacemi. Tento stav lze pozorovat u 40 % pacientů a obvykle mu předcházejí živé sny a noční můry. Je považován za jednu z nejobtížněji léčitelných komplikací PN. Mechanizmus, který je v pozadí vzniku těchto komplikací, může zahrnovat zvýšenou stimulaci mezokortikolimbických dopaminergních a serotoninergních receptorů. Halucinace se mohou objevit izolovaně při jasném vědomí a nedotčeném náhledu (organické halucinace) nebo se ztrátou náhledu a s dalšími paranoidními příznaky (psychóza) [1,23]. Delirium se rozvíjí během krátkého časového období a v průběhu dne podléhá fluktuacím. Je charakterizováno globálními poruchami mozkové funkce, jako jsou například poruchy vigility, probouzecí reakce a vědomí s neschopností soustředění a sníženou pozorností. Tento stav často doprovází narušené vnímání a myšlení, motorické příznaky (tremor a dysartrie), poruchy chování, dezorientace, kognitivní poruchy a autonomní poruchy (pocení, tachykardie, priapismus a pupilární abnormality). Roli vyvolávajícího činitele mohou hrát vyšší věk, kognitivní deteriorace a rovněž přerušené užívání alkoholu, barbiturátů a benzodiazepinů, senzorická deprivace, bolest, zácpa či retence moči. V etiologii hrají pravděpodobně významnou roli cholinergní a noradrenergní systémy [1]. farmakogenní a psychotogenní psychóza v PN překrývání příznaků PN a deprese vliv deprese na kvalitu života při PN SENZITIVNÍ PØÍZNAKY Senzitivní příznaky jako úvodní projev klinické manifestace PN nejsou časté: literatura uvádí čísla mezi 0,5 2,2 ze všech známých úvodních příznaků. Ze senzitivních příznaků se nejčastěji vyskytují parestezie, bolest, pocity chladu, tepla, pocity vnitřního třesu, neklidu, napětí. Někteří autoři uvádějí, že zejména u starších pacientů rozličné bolesti kloubů (kolenních, ramenních, kyčelních), burzitidy ramenního kloubu, bolest chodidel, bývají častými úvodními příznaky PN odpovídajícími na dopaminergní léčbu. V pokročilejších stadiích Parkinsonovy nemoci se senzi- medikamentózně indukované mentální dysfunkce ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/

9 motorické a nemotorické symptomy v PN tivní příznaky objevují až u % pacientů. Nejčastějším senzitivním symptomem je bolest: pacienti si stěžují na bolesti končetin (více dolních), bolest kloubů, bolesti zad, které mohou imponovat jako bolesti při lumboischiadickém syndromu vertebrogenní či diskogenní etiologie, bolest hlavy. Patofyziologie vzniku bolesti u Parkinsonovy nemoci zatím není známa. K dalším senzitivním symptomům patří měnlivé pocity chladu, tepla, které jsou často spojeny s vegetativním doprovodem a jsou obvykle více vyjádřeny na dolních končetinách. Klinické neurologické vyšetření povrchového a hlubokého čití bývá obvykle normální [15]. SPÁNEK Poruchy spánku jsou u PN častým příznakem, kterým trpí 96 % pacientů v průběhu onemocnění. Až 70 % pacientů si stěžuje na fragmentaci spánku, kdy se po několika hodinách spánku probudí a nemohou usnout, nebo na insomnii obecně. Obtížné usínání může souviset s depresí, ale i s užíváním amantadinu či selegilinu nebo dopaminergní medikací na noc. Živé barevné sny a noční můry bývají způsobeny vysokými dávkami antiparkinsonik. Mezi další poruchy spánku u PN řadíme noční akinézu, bolestivé noční anebo ranní dystonie, bolestivé noční křeče (krampy), syndrom neklidných nohou, periodické pohyby dolních končetin ve spánku, poruchy chování vázané na REM spánek, nykturii, parasomnie, halucinace. Poruchy spánku často způsobují zvýšenou denní spavost (excessive daytime sleepeness), kterou ještě dále zhoršuje dopaminergní terapie [11]. ZÁVÌR Parkinsonova nemoc není tedy onemocnění projevující se pouze hybnými příznaky klasickou trias: tremor, bradykineze a rigidita, ale na funkčním stavu a kvalitě života pacientů se výrazně podílejí především další nemotorické symptomy, jakož i pozdní hybné i psychické komplikace vlastní léčby [21]. Tak jako je variabilní symptomatika PN, je třeba individualizovat i terapii pacientů s PN. Závěrem je uveden pouze stručný a zjednodušený algoritmus léčby PN, podrobnější informace o terapii přesahují rámec tohoto sdělení [18]. LITERATURA 1. Aarsland D, Larsen JP, Lim NG et al. Range of neuropsychiatric disturbances in patients with Par- ALGORITM OF PD THERAPY TAB. ALGORITMUS LÉÈBY PN ZAHÁJENÍ MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE DA-agonisté, selegilin, amantadin především u pacientů mladších 65 let a bez kognitivního deficitu. Zahájení levodopou méně obvyklé, v monoterapii vhodné u starších pacientů, obzvláště, je-li přítomen kognitivní deficit. (Zahájení anticholinergiky se obecně nedoporučuje, přesto jsou někde podávány mladým pacientům s tremor-dominantní formou, bez známek kognitivního deficitu.) PØI NEDOSTATEÈNOSTI ZAHAJOVACÍ TERAPIE K výše uvedené terapii přidáváme levodopu ve standardní formě, v nízké dávce, postupně zvyšujeme. Při vzniku motorických komplikací (fluktuace, dyskinezy) Při vzniku wearing off (zkracování délky účinku jednotlivých dávek) a lehkých fluktuací lze modulovat vlastní terapii levodopou (tj. zvýšit frekvenci podávání standardní L-dopa, event. převést na monoterapii retardovanou formou nebo kombinovanou léčbu preparáty standardní, solubilní a retardované L-dopa). Doporučujeme však spíše včasnou kombinovanou terapii preparáty L-dopa + DA-agonisté nebo L-dopa + inhibitor COMT. Při vzniku těžších fluktuací a/nebo dyskinez: kombinovaná p.o. terapie L-dopa + DA-agonista, nebo inhibitor COMT nebo amantadin (p.o. nebo formou infuzní kúry: tzv. lékových prázdnin), apomorfin s.c. bolusově autoinjektorem nebo kontinuálně pumpou, chirurgická léčba (oboustranná chronická stimulace ncl. subthalamicus). PØI VZNIKU PSYCHOTICKÝCH KOMPLIKACÍ: postupné vysazení anticholinergik a látek s anticholinergním působením obecně (např. TCA), amantadinu, selegilinu, DA-agonistů, inhibitorů COMT monoterapie levodopou a dle možností snížení její celkové denní dávky při neúspěchu nasazení atypických neuroleptik v nízkých dávkách (klozapin, quetiapin) jako nadějné se jeví nasazení inhibitorů acetylcholinesterázy u dementních pacientů 32 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004

10 kinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: Bedard PJ, Blanchet PJ, Levesque D et al. Pathophysiology of L dopa induced dyskinesias. Mov Disord 1999; 14 (suppl) 1: Burn DJ. Beyond the iron mask: Towards better recognition and treatment of depression associated with Parkinson s disease. Mov Disord 2002; 17: Burn DJ, McKeith IG. Current treatment of dementia with Lewy bodies and dementia associated with Parkinson s disease. Mov Disord 2003; 18 (Supll 6): Burn DJ, O Brien JT. Use of functional imaging in parkinsonism and dementia. Mov Disord 2003; 18 (Supll 6): Colosimo C, De Michele M. Motor fluctuations in Parkinson s disease: pathophysiology and treatment. Eur J Neurol 1999; 6: Horská K, Rektorová I, Rektor I. Predictors of rapid progression in Parkinson s disease. Focus on Parkinson s disease 2002; 14: Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson s disease: a clinicopathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: Jellinger KA. What is new in degenerative dementia disorders? Wien Klin Wochenschr 1999; 111 (17): McKeith IG, Galasko D, Kosaka P et al. Consensus guidelines for the clinical and pathological diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): Report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47: Olanow WC, Schapira AHV, Roth T. Waking up to sleep episodes in Parkinson s disease. Mov Disord 2000; 15: Pohanka M, Kaňovský P, Pulkrábek. Dopaminergic treatment and its influence on sexual dysfunctions in patients with Parkinson s disease [in Czech]. Neurologie pro praxi 2003; 1: Rektorová I. Kognitivní a behaviorální poruchy u demence při Parkinsonově nemoci a u demence s Lewyho tělísky. Neurologie pro praxi 2004; 1: Rektorová I, Rektor I. Diagnostika Parkinsonských syndromů. Postgraduální medicína 1999; 4: Rektorová I, Rektor I. Parkinsonský syndrom. In: Rektor I, Rektorová I et al. Centrální poruchy hybnosti v praxi. Praha: Triton 2003: Rektorová I. Demence u Parkinsonovy nemoci a jiných extrapyramidových onemocnění. In: Růžička E et al. Diferenciální diagnostika a léčba demencí. Praha: Galén2003: Rektorová I. Demence. In: Rektor I et al. Centrální poruchy motoriky a demence. Plzeň: Adéla grafické studio 2003: Rektorová I. Parkinson s Disease. Pharmacy and Therapeutics. In: Mike Meakin (ed). Hospital Prescriber Europe. London: Campden Publishing 2001: Richard IH. Depression in Parkinson s disease. Current Treatment Options in Neurology 2000; 2: Růžička E, Roth J, Kaňovský P et al. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Praha: Galén Schrag A, Jahanshahi M, Quinn NP. What contributes to quality of life in patients with Parkinson s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: Vidailhet M, Bonnet AM, Agid Y et al. The phenomenology of L dopa induced dyskinesias in Parkinson s disease. Mov Disord 1999; 14 (Suppl 1): Wolters ECh, Francot CMJE. The Concept of mental dysfunctions in Parkinson s disease. In: Wolters ECh, Scheltens P and Berendse HW (eds). Mental Dysfunction in Parkinson s disease II. Academic Pharmaceutical Productions 1999: Dubois B, Pillon B. Cognitive deficits in Parkinson s diseasse. J Neurol 1997; 244:2 8. do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne AS. MUDR. IRENA REKTOROVÁ CENTRUM PRO ABNORMÁLNÍ POHYBY A PARKINSONISMUS 1. NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF MU A FN U SV. ANNY, BRNO IRENA.REKTOROVA@FNUSA.CZ AS. MUDR. IRENA REKTOROVÁ As. MUDr. Irena Rektorová vystudovala 1. lékařskou fakultu UK v Praze. V letech pracovala jako sekundární lékařka na Neurologické klinice l. LF UK ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze 2, od roku 1998 pak ve funkci odborné asistentky na 1. neurologické klinice LF MU, ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. První atestaci z neurologie složila v roce 1996, druhou v roce Specializuje se na extrapyramidová onemocnění, kterým se věnuje v Centru pro abnormální pohyby a parkinsonismus při 1. neurologické klinice LF MU v Brně. Od roku 2003 založila a je vedoucí Neurokognitivního centra, ve kterém se zabývá diagnostikou, diferenciální diagnostikou a terapií onemocnění mozku projevujících se kognitivní poruchou a demencí. Dalšími především výzkumnými oblastmi zájmu jsou repetitivní transkraniální magnetická stimulace a funkční magnetická rezonance. Publikovala jako autorka nebo spoluautorka 31 originálních prací a přehledových článků, je spoluautorkou 5 monografií, spoluorganizovala nebo organizovala 11 mezinárodních konferencí. Od r je redaktorkou časopisu Parkinson, vydávaným Společností Parkinson, v letech působila jako členka výboru EPDA (European Parkinson's Disease Association), v letech ve funkci viceprezidentky. Nyní zůstává nadále lékařským poradcem této evropské asociace. Je vdaná (manžel prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., také neurolog) a má pětiletou dceru. ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/