Telefon Mobil Fax Uvádějte, prosím, vaše telefonní číslo (nejlépe mobil), výrazně to urychlí celý proces v případě nedostatků v žádosti.

Transkript

1 Velkoodběr Žádost o připojení k distribuční soustavě / technické podmínky připojení Zemní plyn Důvod žádosti (označte křížkem) připojení nového odběrného místa změna charakteru odběru změna dodavatele plynu / odběratele (přepis) E.ON Distribuce, a.s. F. A. Gerstnera 2151/6 České Budějovice České Budějovice Část A Údaje o žadateli Název obchodní firmy, právní forma IČ, DIČ Zápis v obchodním rejstříku Adresa sídla firmy Ulice Číslo popisné / orientační PSČ Obec, část obce Kraj Stát Adresa pro doručování korespondence včetně daňových dokladů / Adresa je shodná s Adresou sídla firmy Osoba oprávněná k podpisu smlouvy (statutární zástupce) IČ: DIČ: CZ Společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka Korespondenční adresa: E.ON Česká republika, s.r.o. Středisko služeb zákazníkům Poštovní přihrádka Brno Informace získáte také na: info@eon.cz tel Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM. narození Kontaktní osoba Žadatelem je majitel / správce objektu realizační firma Projektant Název obchodní firmy, právní forma Kontaktní osoba Přílohy žádosti poskytnuté žadatelem Komentář žadatele k žádosti strana 1 Evidenční číslo žádosti (vyplňuje E.ON) přijetí žádosti (vyplňuje E.ON)

2 Prohlášení žadatele (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.) - Žadatel potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti i na všech přílohách k této žádosti. - Žadatel je srozuměn s možnými následky neposkytnutí smluvených osobních údajů. Informace o zpracování osobních údajů V této části jsou uvedeny základní informace o zpracování vašich osobních údajů společností E.ON Distribuce, a.s. (dále jen My ). Více informací naleznete na webové stránce v sekci Ochrana osobních údajů. Informace o zpracování osobních údajů žadatele fyzické osoby Pro níže uvedené účely budeme zpracovávat zejména Vaše identifikační a kontaktní údaje, údaje o využívání našich služeb a údaje pro poskytování služeb. Zpracování na základě plnění smlouvy Berete na vědomí, že budeme zpracovávat Vaše osobní údaje pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro uzavření smlouvy. Zpracování na základě plnění zákonné povinnosti Berete na vědomí, že budeme zpracovávat Vaše osobní údaje ke splnění naší zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona č. 458/2000 Sb., energetický zákon. Zpracování na základě oprávněných zájmů Berete na vědomí, že budeme zpracovávat Vaše osobní údaje na základě našeho oprávněného zájmu pro účely provozních potřeb, ochrany právních nároků a zlepšování zákaznické zkušenosti. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů. Informační povinnost žadatele Zavazujete se informovat projektanta a kontaktní osobu o zpracování jeho osobních údajů. Informace o zpracování osobních údajů zástupce žadatele Zpracování na základě oprávněných zájmů Pokud jednáte jako osoba oprávněná k podpisu smlouvy (statutární zástupce / osoba pověřená plnou mocí), berete na vědomí, že Vaše identifikační a kontaktní údaje budeme zpracovávat na základě oprávněného zájmu pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, ochrany právních nároků a provozních potřeb. Proti takovému zpracování máte právo kdykoliv podat námitku způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů. Informační povinnost těchto osob Osoba oprávněná k podpisu smlouvy (osoba pověřená plnou mocí) se zavazuje informovat projektanta / kontaktní osobu o zpracování jeho osobních údajů. Podpisem tohoto dokumentu potvrzujete, že jste se důkladně seznámil s informacemi o zpracování osobních údajů, rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů, možností podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu a právy, která Vám v této souvislosti náleží. Podpis žadatele / otisk razítka strana 2

3 Část B Obchodně technické podmínky žádosti Žadatel Název obchodní firmy, právní forma (dle obchodního rejstříku) IČ, DIČ Adresa odběrného místa (Vyplňte, je-li odlišná od adresy žadatele) Ulice Číslo popisné / orientační PSČ Obec, část obce Kraj Stát Katastrální území Parcelní číslo Číslo smlouvy (pokud existuje) Číslo odběrného místa (pokud existuje) Kontaktní osoba Žadatel předpokládá (označte křížkem) Roční odběr zemního plynu zřízení nového odběrného místa rekonstrukce stávajícího odběrného zařízení rozšíření stávajícího odběrného zařízení Dosavadní (m 3 ) Předpokládaný max. odběr v období (m 3 ) Předpokládaný max. odběr v období (m 3 ) Možnost dvoupalivového systému Předpokládaný celkový roční odběr plynu (m 3 ) ne ano Počet dnů provozu na náhradní palivo Předpoklad zařazení do skupiny D (dle vyhlášky č. 334/2009 Sb. o stavech nouze v plynárenství *) ne ano Využití odběrného místa R01 - Byt, rodinný dům, rekreační objekt R02 - Administrativní prostory (kancelářské prostory, kulturní zařízení) R03 - Ubytovací a stravovací zařízení (hotel, penzion, ubytovna, restaurace, jídelny, bufet, bar, herna) R04 - Výrobní prostory (hala, dílna) R05 - Škola, školka, učiliště, VŠ R06 - Prodejní zařízení (kamenné obchody, obch. centra, supermarkety) R07 - Nemocniční zařízení (nemocnice, polikliniky, ordinace, léčebny) strana 3 R08 - Sezónní technologické odběry - zima (sušky, lihovary, zahradnictví, kravíny, slepičárny, apod.) R09 - Sezónní technologické odběry - léto (sušky, lihovary, zahradnictví, apod.) R10 - Kotelny Poskytujete více jak 20 % vyrobené tepelné energie z celkového vyrobeného množství domácnostem, zdravotnickým zařízením a zařízením sociálních služeb *) Skupina D, jimiž jsou odběrná místa zákazníků s předpokládaným ročním odběrem v daném roce nad 630 MWh, kteří zajišťují výrobu potravin denní spotřeby pro obyvatelstvo, zejména zpracování potravin podléhajících zkáze, provozy živočišné výroby s nebezpečím úhynu zvířat, výrobu pohonných hmot, spalovny komunálního odpadu, pohon vozidel městské hromadné dopravy, zdravotnická zařízení, domovy důchodců, základní složky Integrovaného záchranného systému, asanační zařízení, krematoria, jakož i Česká národní banka.

4 Charakter odběru Vaření S01 - spotřebiče umožňující vaření TUV S02 - spotřebiče na ohřev vody Vytápění S03 - spotřebiče umožňující vytápění Technologie S04 - technologická zařízení Časovost C01 SO, NE - odběr o víkendech a svátcích C02 PRAC - odběr v pracovní dny Předpokládané připojení plynového zařízení Předpokládané zahájení odběru zemního plynu strana 4

5 Část C Vyjádření distributora Plynovodní síť, k níž je (bude) odběrné místo připojeno NTL STL VTL Maximální tlak v síti Aktuální tlak v síti Materiál a dimenze * Inventární číslo plynovodu Přípojka HUP Materiál a dimenze * Délka přípojky (m) Typ ** Dimenze *** Umístění HUP **** Další podmínky dodavatele plynu Informace k vyjádření *) LPE D 32, LPE D 40, LPE D 50, LPE D 63, LPE D 80, LPE D 90, LPE D 110, LPE D 150, LPE D 160, LPE D 180, LPE D 200, LPE D 225, LPE D 315, ocel DN 32, ocel DN 40, ocel DN 50, ocel DN 63, ocel DN 65, ocel DN 80, ocel DN 90, ocel DN 100, ocel DN 125, ocel DN 150, ocel DN 168, ocel DN 200, ocel DN 250, ocel DN 300, ocel DN 350, ocel DN 400, ocel DN 500, ocel DN 600, stávající **) kulový kohout, kulový kohout - Vodka ISIFLO, stávající ***) DN 25 (1"), DN 32 (5/4"), DN 40 (6/4"), DN 80 (3''), DN 50 (2"), DN 100 (4"), stávající ****) na hranici pozemku, ve skříni; na hranici pozemku, ve zděném pilíři; na hranici, v obvodovém zdivu ve výklenku; v oplocení; v zemním provedení před hranicí pozemku; viz poznámka; stávající strana 5 Vyjádření distributora (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.) Podpis technika DS / otisk razítka

6 Část D Vyjádření úseku Řízení měření Plynoměr Typ BK G4 V2 BK G4 Prema DA G 650 ROOTS G 160 BK G6 BK G4 T Prema DB G 250 ROOTS G 250 Rombach G16 MKM G6 ROOTS G 65 stávající Rombach G25 Prema DA G 400 ROOTS G 100 viz dále (Podmínky) Umístěný společně s HUP stávající viz dále (Podmínky) Na přetlaku (měrná jednotka - kpa, nízkotlaku, středotlaku, vysokotlaku, stávající) Korektor bez přepočítávače Elcor 94 Mikro Elcor stávající viz dále (Podmínky) Typ měření A B C CM S Počet plynoměrů Demontované Stávající Nové Podmínky stanovené úsekem Řízení měření Vyjádření úseku Řízení měření (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.) strana 6 Poznámka Platnost OTP je 2 roky ode dne vystavení. Dojde-li ke změně skutečností uvedených v OTP, je třeba požádat o jejich aktualizaci. Podpis pracovníka Řízení měření / otisk razítka