Chirurgie sinus maxillaris: anatomie a pokročilé diagnostické metody

Transkript

1 Implantologie Tiziano Testori, MD, DDS* Zabýváme-li se terapeutickým plánem pro oblast distální maxily, nemůžeme vynechat posouzení stavu čelistní dutiny. V případech, kdy došlo pneumatizaci Antrum Highmori nebo k resorpci alveolární kosti, může být nezbytné provést augmentaci kosti typu sinus-lift proto, abychom pacienta byli schopni rehabilitovat pomocí protetické konstrukce nesené implantáty. V optimálním případě bychom pomocí pokročilých diagnostických technologií jako např. počítačová tomografie (CT), měli zobrazit anatomické struktury zahrnující Schneiderovu membránu, hlavní arterie a nervy a především všechna kostní septa. Je nezbytné posoudit, existují-li k sinus-liftu také alternativní postupy. Nelze-li se však augmentaci vyhnout, měli bychom mít dokonalou představu o anatomii sinus maxillaris, která je stručně popsána v následujícím článku. Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise Journal of Implant and Reconstructive Dentistry, č. 1, ročník 3, 2011) Úvod Při zvažování léčebného plánu pro maxilu, který se týká také distálních úseků horní čelisti, je zapotřebí pečlivě zhodnotit stav čelistní dutiny. Pneumatizace této dutiny může ovlivňovat objem zbývající kosti. Uvážíme-li tendenci alveolárního hřebene progresivně resorbovat po ztrátě zubů a typicky horší kvalitu kosti v postranním úseku horní čelisti, rehabilitace této oblasti pomocí protetické konstrukce nesené implantáty představuje tradiční problém. Zubní lékaři se původně snažili řešit problém s nedostatkem alveolární kosti zhotovováním náhrad s distální extenzí, které byly neseny implantáty umístěnými v meziální části maxily nebo kom binací dlouhých implantátů meziálně a krát - kých implantátů distálně. Koncem 70. let min stol. však Tatum 1 a Boyne 2 publikovali alternativní postup: augmentaci typu sinus lift za účelem rozšíření možností pro zavedení nitrokostních implantátů. Od té doby byly vyvinuty různé postupy pro tuto augmentaci a bylo publikováno velké množství odborné literatury na dané téma potvrzující, že je tato metoda předpověditelně úspěšná 3. Sou - časně však také docházelo k rozvoji alternativních řešení, mezi které řadíme krátké implantáty s drs - ným povrchem či angulované implantáty zaváděné různými způsoby. *Assistant Clinical Professor and Head of the Section of Implant Dentistry and Oral Rehabilitation, Department of Odontology, at the University of Milan, I.R.C.C.S., Ga - leazzi Institute (Chairman Prof. R.L. Weinstein), Milan, Itálie Cílem tohoto článku je stručně shrnout roli počítačové tomografie (CT) v případech, kdy zvažujeme augmentaci v oblasti sinus maxillaris. Role počítačové tomografie při augmentaci typu sinus-lift Došlo-li k výrazné resorpci alveolárního výběžku a není-li k dispozici dostatek kosti pro zavedení implantátů, hraje diagnostické zobrazení zásadní roli v tom, že nám může poskytnout nezbytné a spolehlivé informace 4, 5. V porovnání s tradiční rentgenologickou diagnostikou (ortopantomogram, intraorální snímek) nabízí CT podstatné výhody a proto je musíme považovat za zásadní prechirurgickou diagnostickou metodu (obr. 1 3) 6 8. S trojrozměrnou rekonstrukcí založenou na datech získaných z CT se morfo-volumetrická analýza prostoru pro zavádění implantátů stává poměrně jednoduchou záležitostí. Informace denzitometrického charakteru pak skýtají výrazně vyšší diagnostickou spolehlivost ve srovnání s tra dič - ními diagnostickými metodami. Elektronické rekonstrukce jsou nyní dostupné v různých variantách zobrazení, které syntetizují obrovské množství informací, jež jsou obsaženy ve stovkách axiál ních snímků. Tyto snímky jsou navíc k dispozici okamžitě, jsou diagnosticky výstižné a operatér je schopen je snadno interpretovat. Kombinace dat získaných z CT scanu spolu s počítačem navigovaným systémem pro zavádění implantátu jako např. Tapered Navigator Kit (BIOMET 3i) umožňují zavádění implantátů navzdory anatomickým omezením. Navigace pomocí CT dává zubním lékařům možnost s velkou přesností stanovovat rozměry kosti i dalších anatomických struktur a poměrně snadno lze určit ta- 45

2 Implantologie Obr. 1 Trojrozměrná rekonstrukce maxily ve vysokém rozlišení. Obr. 2 Virtuální endoskopie pomocí VRT superimpozice měkkých tkání může posloužit k ověření průchodnosti hiatus semilunaris. Obr. 3 Virtuální endoskopie použitá k analýze polohy zubů ve vztahu ke dnu čelistní dutiny. Obr. 4 Frontální část sinus maxillares. Je zde zřetelná hyperpneumatizace levého antra a atrofie alveolárního výběžku jako následek ztráty zubů. ké denzitu kosti. Následně je pak možné zhotovit přesnou chirurgickou šablonu. Použití všech jmenovaných pomůcek pak v některých případech dovoluje zavést implantáty i v situaci, kdy je objem kosti pod sinus maxillaris minimální. Nemůžeme-li se už sinus-liftu vyhnout, tvar laterálního okna může záviset na celé řadě anatomických faktorů i volbě augmentačního materiálu. Pro plánování funkčně i esteticky optimální protetické rekonstrukce jsou velmi důležité informace o kostní denzitě, corticalis maxily a stupni resorpce alveolárních výběžků. Totéž se týká i případného patologického postižení dutiny ústní či paranasálních dutin. Při plánování sinus liftu je velmi důležité, abychom ověřili fyziologický stav nosních průchodů. 46 Zásadní důležitost pak má neporušený stav ostiomeatálního komplexu, což je morfologickofunkční jednotka sloužící drenáži a provzdušnění předních ethmoidálních sklípků, sinus maxillaris i sinus frontalis. CT umožňuje přesné zhodnocení všech složek tohoto komplexního systému a pří - padné odhalení odchylek či poruch (např. bulla conchae, deviace septa nebo zánět v oblasti meatus semilunaris). Při zákroku je pak samozřejmě zcela nezbytné respektovat struktury kolem hiatus semilunaris. Přehledná anatomie sinus maxillaris Všechny paranasální dutiny, jež jsou součástí maxily zvlhčuji a ohřívají vdechnutý vzduch. Ta ké tepelně izolují vyšší nervová centra, chrání bazi

3 Implantologie Obr. 5 Vztah mezi dutinou nosní a sinus maxillaris. Obr. 7 Hiatus semilunaris je zpravidla oválný a má rozměry 6 x 3,5 mm. Obr. 6 Nástroj vstupuje skrze apertura pyriformis a dotýká se mediální stěny antra (laterální stěny dutiny nosní). se však dno čelistní dutiny resorbuje a kolem kořenů se mohou tvořit dehiscence. Hroty kořenů pak ční do čelistní dutiny a bývají kryté pouze Schneiderovou membránou a tenoučkou corticalis (která však může někdy i chybět). Proto bychom u podobných kořenů vyčnívajících do čelistní dutiny měli velmi pečlivě dbát na to, abychom neporušili Schneiderskou mebránu. Do chirurgického zákroku v čelistní dutině nejčastěji zahrnujeme mezio-vestibulární a mediální kostní stěnu. Na mediální stěně někdy nacházíme ještě akcesorní spojení čelistní a nosní dutiny. Je-li tomu tak, měli bychom být schopni jej identifikovat ještě před zákrokem typu sinus-lift, abychom se vyhnuli elevaci membrány až do této výše. Schneiderova membrána lební před traumatem, ovlivňují fonaci působíce jako nepřímá rezonanční skříň, a přispívají ke snížení hmotnosti obličejového skeletu9, 10. Nejrozsáhlejší paranasální dutina sinus maxillaris je ohraničena mediální stěnou, která ji odděluje od dutiny nosní, posteriorní stěnou zakončenou tuberositas maxillae, mesio-vestibulární stěnou obsahující nervově-cévní svazek, horní stěnou, která zároveň tvoří dno orbity, a kaudální stěnou, která sousedí s alveolárním výběžkem a která tvoří vlastní dno sinus maxillaris (obr. 4 a 5)11. Sinus maxillaris komunikuje s homolaterální fossa nasalis skrze přirozený otvor umístěný posterio-superiorně na mediálně stěně (obr. 6 a 7). U dospělých s kompletním chrupem je dno čelistní dutiny nejsilnější stěnou, která ohraničuje čelistní dutinu. Se zvyšujícím se věkem Tato mukózní membrána vystýlá vnitřní stěny sinus maxillaris a je tvořena pseudovrstevnatým řasinkovým epitelem (obr. 8 10). Sero-mukózní žlázy se nacházejí v lamině přímo pod epitelem, zejména v okolí hiatus semilunaris. Normální tloušťka Schneiderovy membrány se pohybuje od 0,13 mm do 0,5 mm. Při zánětech či alergických reakcích však může docházet k jejímu ztluštění lokalizovanému (v pruzích) či generalizovanému. V těchto případech může být nezbytné, aby otolaryngolog před operací typu sinus lift nejprve uvedl čelistní dutinu do fyziologického stavu. Progresivní změny, chybění zubů a resorpce kosti V případech, kdy v horní čelisti chybějí zuby, se kost alveolárního hřebene může ztenčit na méně než 1 mm. K tomuto jevu může přispívat celá řada faktorů. Zuby a jejich zatížení spojené s přenosem žvýkacích sil stimulují alveolární kost a omezují 47

4 Implantologie Obr. 8 Znázornění mukózy Schneiderovy membrány a jejích buněčných složek. Obr. 9 Zobrazení řasinkového epitelu, který posouvá mukózní sekret. Obr. 10 Tenká Schneiderova membrána. Obr. 11 Underwoodovo septum v antru. její resorpci. Bezprostředně po avulzi zubu se zpravidla objevuje typická remodelace kosti. Vertikální resorpce kosti se později stabilizuje a probíhá rychlostí cca 0,1 mm/rok; existuje tu však velmi výrazná individuální variabilita. Ke zrychlení resorpce kosti mohou přispívat další faktory, mezi které řadíme hormonální nerovnováhu, metabolické faktory, zánět a také specifické celkové patologické procesy. Na resorpci kosti má dále vliv pohlaví a věk. Dno čelistní dutiny se s věkem prohlubuje kraniokaudálně, zatímco resorpce alveolárního výběžku probíhá opačným směrem. Vertikální nedostatek kosti pak často vyžaduje použití augmentačních materiálů nebo provedení zákroku typu sinus-lift před zavedením implantátů. Progresivní resorpce distálních částí maxilárního alveolárního hřebene postupuje podle dobře definovaného vzorce, který se liší od resorpčního vzorce frontálních částí maxilly a zahrnuje opakovatelné a předpověditelné morfologické změny. Cawoodův a Howellův systém pro klasifikaci atrofie maxily založený na morfologických rozdílech ve výši zbytkového alveolárního hřebene12 je nesmírně užitečnou prechirurgickou diagnostickou pomůckou, protože vzhled hřebene je zpravidla spojen s horizontálním a vertikálním rozměrem kosti, do které lze případně zavést implantát. 48 Kostní septa V sinus maxillaris se často nacházejí kostní septa vycházející ze dna dutiny (obr. 11 a 12). Na

5 Implantologie Obr. 12 Jiné Underwoodovo septum. Obr. 13 Cévní zásobení sinus maxillaris. Obr. 14 Průměr této a. alveolaris nalezené při zákroku typu sinus lift byl téměř 3 mm. Obr. 15 N. infraorbitalis se po výstupu z for. infraorbitale dělí na menší větvičky zde patrno na humánním preparátu. zývají se Underwoodova septa a mohou rozdělovat distální část antrum Highmori do četných oddělení nazývaných posteriorní recesy. V některých případech mohou dokonce dosahovat ode dna čelistní dutiny až k jejímu stropu a vytvářet tak v podstatě dvě čelistní dutiny13. Odhady výskytu podobných sept se pohybují od 16 do 58 % Vznik Underwoodových sept může být spojen se skutečností, že ke ztrátě zubů dochází v různých fázích života. Bezzubé oblasti se mohou resorbovat způsobem, který vede k rozdílné úrovni dvou sousedících částí čelistní dutiny. Někteří autoři se domnívají, že kostní septum se může vytvořit v oblasti mezi dvěma resorbujícími se oblastmi za účelem optimálního přenosu žvýkacích sil. Po úplné ztrátě zubů septa někdy postupně vymizí18. Trojrozměrná diagnostika přítomnosti kostních sept je důležitá pro plánování velikosti, tvaru a umístění antrostomie při zákroku typu sinus lift a zejména pak pro separaci Schneiderovy membrány od septa v průběhu chirurgického výkonu. Vaskularizace Cévní zásobení sinus maxillaris zajišťují tři arterie; a. infraorbitalis, a. nasalis posterior lateralis a a. alveolaris superior posterior (obr. 13 a 14). Přestože bychom jejich přítomnost měli před zákrokem prověřit, abychom se vyhnuli většímu krvácení při chirurgickém výkonu, závažnější krvácení bývají vzácná, protože arterie zpravidla neprobíhají skrze operovanou oblast19. 49

6 Implantologie Inervace Inervaci sinus maxillaris zajišťuje přímo n. ma - xillaris, jako druhá větev pátého hlavového nervu. Ramus posterior medialis a r. alveolaris superior inervují distální části dna čelistní dutiny a sa - mozřejmě moláry a premoláry. R. alveolaris superior anterior inervuje ventrální stěnu sinu a plexus dentalis superior nacházející se pod Schnei dero - vou membránou. Některé větévky se z n. infraorbitalis oddělují ještě před výstupem tohoto nervu z for. infraorbitale (obr. 15). Inervují mediální stěnu antra. Na inervaci antrální mukózy se rovněž podílejí větévky z ganglion pterygopalatinum a ganglion sphenopalatinum. Klinický význam Každý zubní lékař ošetřující oblast distální maxilly musí mít jasnou představu o anatomii sinus maxillaris. Použití CT před zahájením terapie u pacientů s výraznou resorpcí kosti v distálních úsecích horní čelisti může poskytnout neocenitelné a přesné informace o stavu a objemu kosti, popř. dalších strukturách. Tyto informace pak usnadňují volbu vhodné terapie včetně zákroků typu sinus-lift. Literatura 1. Tatum OH. Maxillary sinus grafting for endosseous implants. Lecture, Alabama Implant Study Group, Annual Meeting. Birmingham AL, USA, Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: Del Fabbro M, Francetti L, Taschieri S, et al. Systematic review of the literature on maxillary sinus augmentation associated with implantation procedures. In: Testori T, Del Fabbro M, Weinstein R, Wallace S (eds). Maxillary Sinus Surgery and Alternatives in Treatment. London: Quintessence, 2009: Dula K, Buser D, Porcellini B, et al. Computed tomography/oral implantology (I). Dental CT: A program for the computed tomographic imaging of the jaws: The principles and exposure technic. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1994; 104: Dula K, Buser D. Computed tomography/oral implantology. Dental CT: A program for the computed tomographic imaging of the jaws. The indications for preimplantological clarification. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1996; 106: Schom C, Engelke W, Kopka L, et al. Indications for dental-ct. Case reports. Aktuelle Radiol 1996; 6: Testori T, Sacerdoti S, Barenghi A, et al. La tomografia assiale computerizzata nella moderna implantologia: Reali vantaggi per una corretta programmazione chirurgico-protesic; dose assorbita dal paziente. Ital J Osseointegration 1993; 1: Belloni GM, Testori T, Francetti L, et al. TC spirale in implantologia. Valutazione della dose radiante assorbita. Dental Cadmos 1999; 2: Blanton PL, Biggs NL. Eighteen hundred years of controversy: The paranasal sinuses. Am J Anat 1969; 124: Ritter FN, Lee D. The Paranasal Sinuses, Anatomy and Surgical Technique. St. Louis: The Mosby Company, 1978: McGowan DA, Baxter PW, James J. The Maxillary Sinus and Its Dental Implications. Oxford: Wright, Butterwor th-heinemann Ltd., 1993: Cawood JI, Howell RA. Reconstructive preprosthetic surgery. I. Anatomical considerations. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: Miles AEW. The maxillary antrum. Br Dent J 1973; 134: Underwood AS. An inquiry into the anatomy and pathology of the maxillary sinus. J Anatomical Physiol 1910; 44: Jensen OT, Greer R. Immediate placement of osseointegrating implants into the maxillary sinus augmented with mineralized cancellous allograft and Gore-Tex: Second-stage surgical and histologic findings. In: Laney WR, Tolman DE (eds). Tissue Integration in Oral Or thopedic and Maxillofacial Reconstruction. Chicago: Quintessence, 1992: Ulm CWP, Solar G, Krennmair G, et al. Incidence and suggested surgical management of septa in sinus lift procedures. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: Kim MJ, Jung UW, Kim CS, et al. Maxillary sinus septa: prevalence, height, location, and morphology. A reformatted computed tomography scan analysis. J Periodontol 2006; 77(5): van den Bergh JPA, ten Bruggenkate CM, Disch FJM, et al. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res 2000; 11: Testori T, Rosano G, Taschieri S, et al. Ligation of an usually large vessel during maxillary sinus floor augmentation. A case report. Eur J Oral Implantol 2010; 3(3): Článek publikován s laskavým svolením redakce Journal of Implant and Reconstructive Dentistry. Zpracováno z knihy Maxillary Sinus Surgery and Alternatives in Treatment. Autor T. Testori, spoluautoři M. del Fabro, R Weinstein a S. Wallace Quintessence Publishing,