Simulační výuka komunikačních dovedností

Transkript

1 Simulační výuka komunikačních dovedností Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

2 1. Úvod Obor simulační medicína představuje důležitou součást moderního vzdělávání a tréninku zdravotnických profesionálů a je samozřejmou součástí vzdělávání na zahraničních středních a vysokých školách. Lékaři a zdravotní sestry se na výkon budoucího povolání připravují nejen v reálných situacích během povinných praxí v nemocnicích (nejčastější způsob výuky v našich podmínkách), ale také pomocí situací simulovaných, ve kterých si lze vyzkoušet nové teoretické znalosti a dovednosti v bezpečném prostředí výukového zařízení. Simulační výuka v medicíně se zaměřuje nejen na nácvik reálných situací souvisejících s diagnostikou a léčbou (např. diferenciální diagnostika infarktu a panické ataky), ale také na oblast komunikace s pacientem a jeho příbuznými. Námi využívaný model simulační výuky se nachází na hranici běžné školní výuky a praxe v reálném prostředí zdravotnického zařízení. Je doplněním obou stávajících forem výuky a umožňuje lépe propojit teorii s praxí díky okamžité zpětné vazbě, kterou účastník dostane nejen od lektorů - psychologů, ale i od dalších zúčastněných osob. Zkušenost nabytá ze simulované situace umožňuje prohloubit sebereflexivní aktivitu účastníka výuky (studenta) tak, aby byl schopen vědomě volit vhodnou komunikační strategii a vyvaroval se, v rámci ochrany sebe i pacienta, neadekvátním reakcím. 2. Co je to simulační výuka Simulace je napodobení věcí, stavů nebo procesů, které jsou v reálném světě skutečné. Cílem vlastního aktu simulace jakékoli skutečnosti je obvykle potřeba zobrazení klíčových vlastností či způsobů chování daných systémů. Výhodou je možnost poučení se z chyb, kterých se lze bez vážného dopadu dopustit. Proto simulace představují důležitou součást výuky zdravotnického personálu a jsou samozřejmou součástí vzdělávání na zahraničních středních i vysokých školách. Simulace ve výuce zdravotnického personálu používá přístup učení se z chyb, který pohlíží na chyby jako na příležitost motivující k dalšímu vzdělávání a na rozdíl od dosavadní praktické výuky, chyby neohrožují pacienta (koncept error free medicine ). Výrazně se tak zvyšuje bezpečnost pacientů, účinnost stanovené léčby či zavádění nejmodernějších metod do klinické praxe. Námět pro diskusi: Proč si myslíte, že je komunikace v medicíně tolik důležitá? Je třeba od studentů získat několik názorů, které podporují tento předpoklad (prevence zásadních komunikačních chyb sester v kontaktu s pacientem). Pocit, že se studenti podílejí na něčem důležitém, smysluplném a využitelném pro praxi, bude zvyšovat motivaci k následující práci. 2

3 Příklad: Jako velmi dobrý příklad, který je pro studenty srozumitelný, je výcvik pilotů dopravních a vojenských letadel. Cvičení na letovém simulátoru nabízí možnost aplikace teoretických znalostí budoucího pilota při simulaci reálného letu, přičemž je pilot nucen využít znalostí z mnoha oblastí studia. Chyba pilota má obvykle fatální důsledky a stovky hodin výcviku ve cvičných podmínkách představují důležitou prevenci možných neštěstí. Paralela se vzděláváním v medicíně je nasnadě. Námět pro diskusi: Na tomto místě je možné rozvést krátkou skupinovou diskusi o výhodách simulační výuky v medicíně a stejně tak o důsledcích chyb v komunikaci pro pacienta a zdravotnické zařízení (komunikace v diagnostice, forenzní důvody, stížnosti, pověst nemocnice, dopad nesprávné komunikace na psychický stav pacienta a psychosomatický rozměr onemocnění, atd.). 3. Pozadí simulační výuky Podrobněji se nyní podíváme na jednotlivé stavební kameny simulační výuky, kterým je třeba před realizací věnovat pozornost. Při přípravě celé etudy je třeba definovat si tři základní oblasti. Situaci (Důvod setkání), pacienta (S kým se setkává) a scénář (Průběh setkání s peripetiemi a konflikty). Konkrétně pak představíme několik typických situací, pacientů a scénářů, a přiblížíme samotný proces simulační výuky na konkrétních příkladech. Základní pojmy SITUACE obecněji definovaná situace (např. situace, kdy sestra vchází po příjmu sejmout anamnézu, nebo situace sdělování nepříjemné zprávy pacientovi nebo příprava pacienta na operaci). PACIENT popis pacienta, jeho osobnostní struktury, jeho potíží, tedy proměnných, které ovlivňují a motivují jeho chování. Standardizovaný pacient Klíčovým nástrojem simulační medicíny je tzv. standardizovaný pacient. Standardizovaný pacient je zdravá osoba (v ideálním případě profesionální herec), která je trénovaná k tomu, aby dokázala předvést fyzické a emoční charakteristiky reálného pacienta. Setkání s takovým pacientem v tréninkových podmínkách slouží jako hodnotný nástroj pro učení se novým dovednostem v bezpečných podmínkách simulované situace. SCÉNÁŘ jasně formulovaný obsah simulačních bloků pro daný typ pacienta, který obsahuje: písemný popis: o nemoci/stavu/zdravotního postižení, o situace, zadaného úkolu, o pokyny pro komunikaci s daným typem pacienta, další informace (typické chování pacienta, specifičnost stavu), zkouška s hercem (SP) pod vedením psychologů a odborníků, úprava scénáře vycházející z dotazníkových šetření a rozborů audiovizuálních záznamů. 3

4 AKCE (s využitím divadelní terminologie) Expozice úvodní situace, instrukce pro herce (navození úvodní atmosféry, první repliky vyřčené hercem). Témata (úkoly, etudy, konflikty) jednotlivé dílčí střety v rámci scénáře. To, co tam bude herec vnášet obsahově např. pokus o tělesný kontakt, telefonování atd. Výhodou je, že témata lze obměňovat, mohou reagovat na konkrétní zkušenosti z praxe. Etudy jsou křižovatky, kde se právě dle toho, jak je student adekvátně zvládá, rozhoduje, zda další vývoj situace bude směřovat do krize nebo do katarze. Krize zdravotník nezareaguje adekvátně, pacient udržuje nežádoucí projevy (depresivní pacient se stahuje, případně pláče, agresivní pacient zůstává v pozičním konfrontačním modu atd.) Katarze zdravotník volí styl komunikace, který pacientovi umožňuje posun potřebným směrem. Spolupracuje, odpovídá na otázky, přistupuje na záměr zdravotníka (např. sejmout anamnézu) atd. 4. Simulační výuka ve FNUSA Výuka komunikačních dovedností, která probíhala v rámci projektu Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe byla zaměřena zejména na přímý prožitek a získání konkrétní zkušenosti v předem připravené (simulované) situaci. Díky vhodně zvoleným metodám, spolupráci s profesionálními herci a využití moderní audiovizuální technologie, dochází k posilování jejich komunikačních dovedností tak, aby odpovídaly vysokým nárokům kladeným na poskytování ošetřovatelské péče. Simulační výuka probíhala formou čtyřhodinových bloků v dopoledních nebo odpoledních hodinách. Zahrnovala teoretické uvedení do problematiky a praktický výcvik. Zajišťoval ji tým psychologů, profesionálních herců a realizační tým ICRC. Simulační výuka byla realizována ve dvou bězích. V rámci prvního běhu měli studenti možnost si procvičit komunikaci s žoviálním, agresivním, depresivním, popř. hysterickým pacientem či pacientem s obsedantně kompulzivními rysy. Na první běh navazoval s určitým časovým odstupem (2 měsíce) běh druhý. V rámci něj si studenti zopakovali komunikaci s výše uvedenými typy pacientů a navíc byl druhý běh rozšířen o další komunikační témata osoba ohrožená domácím násilím, handicapovaný pacient (sluchově a zrakově) a pacient senior. Někteří studenti prošli simulační výukou pouze 1x. V tomto případě si studenti vyzkoušeli komunikaci s pacienty procvičovanými na prvním běhu simulační výuky. 4

5 5. Cílová skupina Cílovou skupinou byli v našem případě studenti středních zdravotnických škol. Měli možnost procvičit si komunikaci s různými typy pacientů a získat tak větší jistotu pro výkon svého budoucího povolání. Maximální počet účastníků v jednom výukovém bloku byl 10 osob. 6. Prostory simulačního centra Prostory pro simulační výuku komunikačních dovedností se nachází ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Jedná se o tři vzájemně propojené místnosti (standardní nemocniční pokoj, místnost pro debriefing a místnost pro návštěvy). Všechny místnosti jsou účelně vybaveny špičkovou audiovizuální technikou, nemocničními lůžky, nábytkem apod. Situace, která probíhá ve standardním nemocničním pokoji, je zaznamenávána dvěma kamerami. Danou simulaci sledují ostatní účastníci v debriefingové místnosti. V místnosti pro návštěvy lze sledovat simulace i debriefing. 7. Lektor simulační výuky V ideálním případě by měl být lektorem simulační výuky vždy externí pracovník anebo expert, který se specializuje jen na výuku. Tento požadavek platí zejména o simulační výuce komunikace ve zdravotnických zařízeních. Jako kontraindikaci vnímáme přítomnost vedoucích pracovníků během výuky (vrchní a staniční sestra, pedagog). Simulační výuka nemá sloužit jako nástroj kontroly a hodnocení, ale jako příležitost a bezpečný prostor pro učení se novým věcem. Často referovanou zkušeností zdravotníků je, že byly výsledky podobných vzdělávacích výcviků v komunikačních dovednostech později použity v osobních sporech na oddělení. Pokud simulační výuka probíhá na půdě školy nebo univerzity, je lektorem obvykle učitel odborného předmětu (psychologie). Vždy je nutné zvážit, mají-li studenti k učiteli důvěru. Schopnost rozpoznat připravenost skupiny k práci a stejně tak schopnost studenty pro práci pozitivně motivovat považujeme za základní schopnosti pedagoga, který bude studenty simulační výukou provázet. 8. Simulovaná situace Situace je inspirována pracovní realitou sestry a ukotvuje etudu do pokud možno co nejvíce reálného kontextu. Nese v sobě důvod komunikačního setkání zdravotníka s pacientem, tedy to za jakým účelem vstupuje sestra do interakce (co potřebuje řešit, sdělit). V podstatě je to i vstupní instrukce pro sestru od lektorů před vstupem do pokoje. Situace by měla vycházet z praxe a měla by být něčím, s čím se sestra může setkávat naprosto běžně a je jí to důvěrně známé (sejmutí ošetřovatelské anamnézy) nebo to může být naopak situace méně obvyklá, která je však nějakým způsobem náročná a jejíž expozice v rámci simulační výuky umožní zažít takovou komunikaci a sebe sama v ní (komunikace s příbuzným, sdělení fatální zprávy atd.). Náročnost celé etudy pro zdravotníka samozřejmě není dána jen tím, zda situace je více či méně běžná, ale ovlivňuje ji i typ pacienta a konfliktů, které vnáší a samozřejmě i zkušenost a osobnostní dispozice samotné sestry. 5

6 Výčet situací je otevřený a je možno připravit scénář na téměř každé komunikační setkání, které přináší pracovní život zdravotníka. A to nejen s pacienty, ale třeba i s lékaři. Také komunikace v rovině sestra lékař může být stresující, zatěžující, provázená pocitem, že nevím jak na to, necítím se v tom dobře. I tato interakce je tedy vhodná pro simulaci, reflexi celého komunikačního procesu a jeho problematických bodů, zvážení možností sebepodpory. Z možných situací vybíráme např.: Sejmutí ošetřovatelské anamnézy po příjmu. Podávání stravy. Úprava lůžka. Předoperační příprava pacienta. Komunikace nějaké pro pacienta nepříjemné situace, změny, se kterou nepočítal (stěhování na jiný pokoj, odložení zákroku z důvodu nemoci lékaře atd.). Úzkost a strach prožívající pacient v terminálním stadiu. Sdělení nepříznivé zprávy příbuznému (příbuzným). Komunikace s lékařem (nesouhlas s nějakým jeho stanoviskem). V počátečních blocích simulační výuky jsme vycházeli z jedné, poměrně jednoduše strukturované situace sejmutí ošetřovatelské anamnézy po příjmu. Šlo nám o postižení a uvědomění si určitých obecnějších komunikačních mechanismů, které mohou vyprovokovat svým chováním určité typy pacientů, nikoli o nějakou specifickou situaci, kterou by bylo třeba trénovat. Variabilitu v interakci tak zajišťovaly různé typy pacientů a různý přístup ze strany sester. Koncentrace na čistou (či běžnou, přirozenou) komunikaci ( soft skills ), namísto komunikace odborné či vázané na nějakou extra vědomost, zkušenost ( hard skills ) umožnila dobře podchytit přirozená témata, která sestry zažívají v kontaktu s takovým či oním chováním. To, že reflektují v rámci reakce na pacienta i své zážitky z mimoprofesního života, z různých společenských kontaktů atd. je pro samotnou práci žádoucí. Podporuje to přirozenou integritu. Není cílem, aby v roli sestry byla někým jiným, tlačila se do nějakého žádoucího chování. Cílem je, aby i v roli sestry dokázala projevit své autentické emoce, svoji energii, názory, ovšem v intencích dané role. Další rozvoj v komunikačních dovednostech nemůže začít jinde než na uvědomění si toho jaký styl, jaké způsoby, obranné mechanismy atd. používá při komunikaci ve svém životě napříč všemi možnými situacemi. A právě vědomý náhled, uvědomění si úskalí i pozitiv svého bezděčného stylu komunikace, je jedním z hlavních cílů simulační medicíny. Je to jakýsi první krok, za kterým teprve může následovat nabídka nějakých alternativních postupů a strategií. Teprve když si (nejen) zdravotník uvědomí limity svého přístupu, vzniká potřeba zkoušet to i jinak. Teprve pak je motivován ke změně. Tyto limity si nejlépe uvědomí v zážitku, v bezprostřední zkušenosti (necítí se v tom dobře, nedosáhl v komunikaci svého, dosáhl svého, ale popudil druhou stranu atd.) A takový bezprostřední zážitek je možný na praxi anebo právě v simulační etudě. 6

7 Cílem simulační medicíny tak není primárně ukazovat jak se to má dělat, jak to dělají autority atd., ale pomoci uvědomit si jak to dělám já, porozumět tomu, jaké toto chování může mít důsledky a získat inspiraci k tomu dělat to případně i jinak, uplatňovat jiné strategie. 9. Pacient Role pacienta se v našem případě ujal profesionální herec a na jiném místě zmiňujeme pozitiva této varianty. Zde se zaměříme na pozadí toho, jak a s jakým záměrem byly jednotlivé role vytvářeny a na specifika konkrétních pacientů, které jsme rozpracovali pro simulační výuku. Z interakcí studentů v projektu právě s těmito pacienty jsme pak získali poměrně bohatý materiál zdokumentovaný i na videonahrávkách. S opatrností tak můžeme činit i určité závěry a zobecnění o tom, který pacient je pro začínající sestry problematický a v čem a jaké jsou typické reakce na něj, případně které jsou nejčastější chyby atd. U tvorby role pacienta byla opět, tak jako u situací prvotním impulsem praxe. Po konzultaci se zdravotníky, odbornými garanty projektu, pedagogy a sestrami jsme vytipovali několik typických pacientů, kteří jsou z různého důvodu problematičtí. Nakonec jsme zvolili pro první bloky simulační výuky triádu: Žoviální pacient. Depresivní pacient. Agresivní pacient. Tito tři pacienti byli všeobecně vnímáni jako komunikačně nároční partneři a současně se ve svých projevech dobře doplňovali, mnohdy vzájemně polaritními projevy (agresivní invazivní x depresivní stahující se, žoviální pozitivní x agresivní negativní, žoviální povídavý x depresivní mlčenlivý atp.) Byli tedy pestří a při jejich prostřídání v rámci jednoho bloku simulační výuky to bylo cenné pro didaktické shrnutí, kdy bylo možné stavět jednotlivé projevy a pacienty do kontextu a kontrastu. Zvolené typy pacientů byly vhodné pro poukázání na určité základní pojmy z teoretického backgroundu jako je kontakt, kontaktová hranice, sebepodpora, externí podpora, obranné reakce atd. Pacienty a jejich chování jsme pak definovali v kombinaci rysového a situačního přístupu. Rysový přístup popisuje určité trvalejší charakteristiky, rysy v chování a prožívání člověka, které jsou pro něj typické a týkají se například: Převládajícího emočního ladění. Energie (temperament). Intrapunitivita x extrapunitivita (tendence přičítat vinu spíše sobě nebo spíše druhým či externím podmínkám). 7

8 V extrémních projevech jsme se pak inspirovali klinickým obrazem některých poruch osobnosti s jejich typickými obrannými mechanismy a způsobem jakým operují se světem a sami se sebou. 10. Scénáře V rámci přípravy simulační výuky byla vytvořena baterie scénářů, která byla v průběhu výuky na základě požadavků ze strany studentů i pedagogů partnerských škol doplňována. Příklady zpracovaných scénářů: agresivní, depresivní, žoviální pacient, pacient s obsedantně-kompulzivními rysy, pacientky s hysteriónskými rysy, osoba ohrožená domácím násilím, postižený pacient (sluchové/ zrakové postižení), dětský a geriatrický pacient. 11. Struktura bloku simulační výuky Struktura bloku: úvodní přednáška, 5-8 minut vlastní simulované situace, okamžitý rozbor simulované situace, opakovaní simulace v případě potřeby/požadavku, ukončení bloku simulační výuky Úvodní přednáška teoretický rámec simulační medicíny Cílem úvodní přednášky je studenty podrobně seznámit s formou a obsahem simulační výuky, nejen s teoretickými východisky tohoto specifického způsobu výuky. Je třeba jasně definovat hranice situace, které jsou jedinečné pro každé zařízení (škola, nemocnice), ve kterém bude výuka probíhat. Hranicemi máme na mysli přesný popis posloupnosti výuky a její časové nároky. Časové nároky na úvodní přednášku a diskusi budou variovat v závislosti na mnoha faktorech, jako je např. předchozí zkušenost studentů s tímto druhem výuky, důvěra ve skupině a vzájemná podpora mezi studenty, schopnost pedagoga studenty pozitivně motivovat pro práci a v neposlední řadě také implicitní nároky na výkon a negativní hodnocení za neúspěch. Důležitým tématem je také bezpečí studentů a ustanovení základních pravidel důvěry, které se ukazuje být nezbytné pro plné a autentické zapojení se studentů do výuky. Nejčastější reakcí studentů v úvodní fázi výuky je strach, úzkost, stud a obava ze ztrapnění se před spolužáky či pedagogem. Je třeba mít na paměti, že jde o zcela přirozené pocity. Objevují se u většiny z nás v situacích, které jsou pro nás nové a se kterými nemáme předchozí zkušenost. Těmto pocitům je třeba věnovat náležitou 8

9 pozornost. Volný rozhovor o konkrétních strach nahánějících představách studentů představuje důležitou součást přípravy na samotnou výuku. Délka diskuse samozřejmě závisí na atmosféře ve skupině, soudržnosti kolektivu, schopnosti vzájemné podpory mezi studenty a také na schopnosti pedagoga vytvořit ve skupině atmosféru důvěry a bezpečí (nikdo nebude negativně hodnocen, nikdo nebude zostuzen). Rozhovor je zdrojem informací nejen o konkrétních obavách studentů (jak dlouho budu s pacientem mluvit; kdo všechno mě uvidí; kdo všechno bude mít přístup k videozáznamu výuky; co budu dělat, když mě v kontaktu s pacientem nenapadne nic, co bych mohl/a říci), ale také o mnohem hlubších nejistotách, které máme obvykle spojené se situacemi zaměřenými na výkon (strach ze selhání). Zodpovězení konkrétních otázek souvisejících se simulační výukou vede obvykle k částečné redukci úzkosti a obav. Studenty je třeba ujistit, že cílem simulační výuky není podat perfektní a bezchybný výkon. Právě naopak, chyby a nesnáze jsou žádoucí a jen skrze ně se lze dále učit a rozvíjet. Cvičná situace poskytuje příležitost potkat se sám se sebou, se svým osobitým způsobem komunikování, se svými komunikačními limity a lépe pak a v bezpečném prostředí pochopit, co nás během nesnadných situací s pacientem ovlivňuje a jak se v podobných situacích zachovat. Je nezbytné zdůraznit, že nikdo z učitelů ani spolužáků nebude studenty negativně hodnotit. O setkání s pacientem se nebude hovořit jako o dobrém anebo špatném. Jde mnohem více o hledání momentů, které komunikaci s pacientem podpořily a které naopak vedly k problematické interakci. V žádném případě studenty nepřesvědčujeme, aby se nebáli a nestyděli. Naopak, respektujeme jejich obavy jako přirozenou reakci na novou situaci. Studenty do práce nenutíme. Věříme, že dostatečně bezpečné a podpůrné prostředí dodá některým studentům odvahu zkoušet nové věci a ti pak strhnou do práce i ostatní. Samotné přihlížení a následná zpětná vazba na práci někoho jiného je sama o sobě výukou. Je potřeba respektovat a přijmout skutečnost, že v každé skupině studentů může být někdo, pro koho představuje vystoupení před ostatními enormní zátěž. Doporučujeme takového studenta raději ponechat v roli pozorovatele. Samotná výuka by se pro něj mohla stát zbytečně traumatizujícím zážitkem. Dosavadní zkušenosti autorů tohoto textu ukazují, že většina studentů potřebuje pro aktivní účast ve výuce alespoň základní informace o jejím průběhu. Během úvodního výkladu se studentů opakovaně ptáme, jestli již mají dost informací a je-li možné se simulací začít. Je to pro vás srozumitelné? Je něco, co ještě potřebujete vědět? Je tu už teď někdo, kdo by chtěl začít? Je tu někdo, kdo váhá? Je tu někdo, kdo už teď ví, že si to určitě zkusit nechce? Za důležité považujeme tzv. pravidlo mlčenlivosti. Na začátku výuky studenty požádáme, aby se o ničem, co se během výuky stane, nemluvilo za zdmi výukové místnosti. K tomu by se měl zavázat i pedagog sedící v místnosti pro návštěvy a vyvarovat se vyprávění o reakcích konkrétních lidí během výuky např. svým kolegům. Je samozřejmě možné hovořit o samotné výuce, jejím průběhu, ale nikdy ne o určitých osobách, jejich výkonu a jejich reakcích. Setkání s pacientem před kamerou a zraky 9

10 spolužáků a pedagogů vede často nejen k selháním, ale mnohdy také k emocionálním reakcím, za které se student následně stydí (například pláč při setkání s agresivním pacientem). Pokud bude výuka archivována v podobě videozáznamu, studenti by měli vědět, kdo má k videozáznamu přístup a v případě dalšího využití záznamů pro jiné účely (výuka), by měl student pro toto poskytnout písemný souhlas. Má samozřejmě také právo odmítnout. V době všudypřítomnosti mobilních telefonů a častých kauz jejich zneužití doporučujeme v rámci zachování bezpečí všech účastníků kontrolovat, aby studenti výuku tajně nenatáčeli Instrukce pro studenty Těsně před vstupem do místnosti simulující standardní nemocniční pokoj je studen seznámen se zadáním - Vaším úkolem je s pacientem sepsat ošetřovatelskou anamnézu. Berte prosím celou situaci velmi vážně a odpovědně. I přes to, že jde o nácvik, zkuste si představit, že jste v reálné situaci. Setkání s pacientem sami nepřerušujte, zkuste si v dané situaci poradit jen na základě vlastních zkušeností, znalostí a dovedností. Cvičnou situaci ukončuje učitel, obvykle však netrvá déle jak deset minut Akce Setkání studenta s pacientem bylo v našich podmínkách zasazeno do kontextu získání anamnestických údajů pomocí standardizovaného formuláře (jeho obsah a forma je specifická pro každé zdravotnické zařízení). Student se setkává s pacientem u lůžka a jeho cílem je získat potřebná data do anamnestického formuláře. Student není seznámen, s jakým typem pacienta se v pokoji setká (agresivní, žoviální, depresivní, atd.). Ví jen základní údaje o pohlaví, kontextu přijetí a délce trvání hospitalizace (podrobně viz kapitola Komunikační etudy). Cílem je navázat s pacientem co nejefektivnější komunikaci. Polostrukturovaný scénář dává herci možnost reagovat na podkladě předem připraveného scénáře a řídit se pokyny psychologa, který může situaci prostřednictvím bezdrátového spojení s hercem dle potřeby ovlivňovat, ale také herci ponechává prostor pro vlastní pojetí požadované role. Záznam této situace je přenášen do sousedící místnosti, kde skupina ostatních účastníků výuky spolu s psychologem akci sleduje. Audiovizuální záznam slouží také jako podklad pro zpětnou vazbu a lze jej využít i k dalšímu vzdělávání studentů. Účastníci výuky si mohou dle potřeby danou situaci několikrát vyzkoušet a pokusit se aplikovat poznatky získané v rámci zpětné vazby Debriefing Po každé cvičné situaci následuje skupinový rozhovor pod vedením lektora s cílem poskytnut potřebnou zpětnou vazbu a podněty pro hledání nových způsobů, jak lze s pacientem v určitých situacích komunikovat. Zpětnou vazbu dostane účastník nejen od psychologa, případně herce, ale od všech účastníků simulační výuky, kteří danou akci prostřednictvím audiovizuální výuky sledovali. 10

11 Nikdo z lektorů ani spolužáků účastníky nehodnotí. O konkrétních reakcích se nemluví jako o dobrých nebo špatných. Spíše se hledají momenty, které komunikaci s pacientem podpořily a které naopak vedly k problematické interakci. Cílem není podat perfektní a bezchybný výkon. Právě naopak, chyby a nesnáze jsou žádoucí a jen skrze ně se lze dále učit a rozvíjet. Cvičná situace poskytuje příležitost potkat se sami se sebou, se svým osobitým způsobem komunikování, se svými komunikačními limity a lépe tak v bezpečném prostředí pochopit, co jednotlivé účastníky během nesnadných situací s pacientem ovlivňuje a jak se mají v podobných situacích v budoucnu zachovat. Postup poskytování zpětné vazby studentům po simulovaném setkání s pacientem Nejprve se studenta zeptáme, jak se v daný okamžik cítí, co pro něj bylo snadné, co obtížné, co hodnotí jako problematické, jestli má nějakou představu o pacientovi a motivech jeho chování, jak si myslí, že sám ovlivnil situaci s pacientem. Nespokojíme se s jednoslovnými odpověďmi. Doptáváme se pomocí otevřených otázek. Své představy a fantazie o práci studenta s pacientem nevnášíme jako neměnné pravdy, interpretace nebo hodnocení, ale doptáváme se na ně jako na možnosti, které může student odmítnout. Cílem doptávání se v této fázi zpětné vazby je pomoci studentovi zvýšit jeho uvědomění proměnných, které v situaci hrály významnou roli. Cílem je popsat, co vše je v aktuálním poli, jak o sobě student uvažuje, jaké má představy o situaci, jaké jsou jeho zdroje sebe-podpory. Studenty v žádném případě negativně nehodnotíme, nezesměšňujeme, nepoučujeme. Příklad: Studentka uvede, že se celou dobu v kontaktu s agresivním pacientem bála cokoliv říci, aby jej ještě více neurazila nebo nerozzlobila. Prvním krokem není studentku poučovat z pozice experta o tom, co měla udělat a jak je to správné. Cílem je studentce pomoci co nejlépe prozkoumat, co vše v danou chvíli vstupovalo do hry (představy, zkušenosti, znalosti, pocity). Můžeme například zjistit, že měla studentka celou dobu kompetentní intervenci v hlavě, ale bála se jí říci. Naší prací je pak pomoci studentce lépe pochopit, proč svůj nápad potlačila a jak se zastavovala ve svobodném projevu. Ve druhé fázi zpětné vazby vyzýváme ostatní studenty, aby popsali, co v dané situaci viděli, čeho si všimli, co jim přišlo důležité, co studentka přehlédla, co by udělali jinak. Studenty povzbuzujeme, aby zůstali jen na popisné rovině. Nejde o to hledat chyby a negativně hodnotit výkon kohokoliv, ale znovu rozhojnit možnosti a nápady pro setkání s podobným pacientem. Proces znovu rozvíjíme a podporujeme pomocí otevřených otázek. Hlídáme, aby se diskuse zaměřovala jen na téma práce. Podporujeme všechny studenty, aby se do diskuse nad prací zapojili. Ve třetí fázi doplňuje svá pozorování lektor. Upozorňuje na důležité momenty, zmiňuje proměnné, na které studenti opomněli, může je dokumentovat jen slovním popisem nebo přehráním videozáznamu. Opět nehodnotí v intencích dobře nebo špatně, ale snaží se popsat vztahy mezi reakcemi pacienta a sestry. Zdůrazňuje interakční souvislosti pole a skutečnost, že daná situace je spolu výtvor, na kterém se podílí pacient i sestra. 11

12 Teoretický souhrn následuje až na závěr každé jednotlivé práce se studentem. Cílem je jasně a stručně kognitivně zarámovat nově nabyté zkušenosti a zasadit je do kontextu teorie komunikace a obecných zásad vedení rozhovoru s určitým typem pacienta. Je žádoucí, na závěr studenty požádat, aby svými slovy shrnuli, co si z dané části práce odnášejí, co je nové poznání. Klíčové je nově nabyté znalosti a dovednosti aplikovat v následující simulované situaci, které se může opakovaně zúčastnit student, který dostal na svou práci zpětnou vazbu. Následující debriefing bude probíhat podle předchozích instrukcí, navíc však fokusujeme na úspěšnost aplikace a zařazení již pojmenovaných poznatků z předchozí práce. Obrázek č. 1: Postup poskytování zpětné vazby studentům po simulovaném setkání s pacientem, vlastní zpracování autora 12

13 Záznam simulované situace Celá cvičná situace se zaznamenává na kameru. Videozáznam pak slouží jako podklad pro zpětnou vazbu a dokumentaci zajímavých a poučných momentů. Po skončení bloku simulační výuky je záznam uložen na externí disk a je možné jej v případě potřeby znovu přehrát. Ukončení bloku simulační výuky V průběhu bloku simulační výuky se jednotlivé akce střídají s okamžitě navazujícími rozbory (debriefingy) proběhlých situací. Po skončení rozboru poslední simulované situace psycholog zarámuje závěrečným shrnutím celý blok simulační výuky. 13

14 12. Vybrané komunikační etudy Agresivní pacient(ka) Základní informace o typu pacienta Agresivita má vrozený základ, její intenzita a forma jsou osvojené během života člověka. Slouží k uchování psychické a fyzické integrity, pokud je však nepřiměřená, stává se problémem. Agresivitu lze rozdělit dle různých kritérií: Agresivita instrumentální je prostředkem k dosažení cíle, získaná napodobováním druhých, osvojená učením. Agresivita samoúčelná osobnostní charakteristika (impulsivita jako patologická komponenta osobnosti), člověku přináší požitek. Agresivita jako důsledek afektu často u jedinců narcisistických, na sebe zaměřených, kteří agresí reagují na zklamání, rozčilení. Agresivita reaktivní odpověď na ohrožení psychické nebo fyzické integrity např. silná bolest vyvolá agresivitu, jejímž cílem je odstranit zdroj. Agresivita může být zaměřena na sebe (sebepoškozování, odmítání jídla, bránění zdravotnickému personálu v ošetření, pokus o sebevraždu) nebo na okolí. Dlouhodobé potlačování agresivity může vést k psychosomatickým problémům. Agresivita je však reakcí stenickou posilující, je vhodné její energii využít a převést na prospěšnou aktivitu. Nezvládnutá a nepochopená agresivita v nemocničním prostředí komplikuje, až znemožňuje diagnostický, léčebný a rehabilitační proces. Je překážkou motivace a vhodné spolupráce pacientů i rodiny nemocného se zdravotnickým personálem. Pacienti se ocitají při nemoci v nestandardní situaci, mohou reagovat agresivně z mnoha příčin. Možné důvody agrese v medicínském prostředí jsou obvykle kombinací následujících okolností: strach např. ze zákroku, ze smrti, existenční obavy, úzkost ze ztráty pozice, z ohrožení, nejistoty, z neznámého, bolest, zklamání např. z málo nadějné prognózy, zklamání z očekávání, frustrace (dlouhé čekání na ošetření aj.), pocit křivdy a nespravedlnosti, vztek na osud, nadměrné a nereálné očekávání pomoci, celková zátěž, únava, vyčerpání, prožitek ponížení, zesměšnění, uražení, pocit bezmoci, 14