Univerzita Karlova v Praze. Životní perspektiva klientů na substituční léčbě

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Univerzita Karlova v Praze. Životní perspektiva klientů na substituční léčbě"

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Fakulta humanitních studií Bakalářská práce Životní perspektiva klientů na substituční léčbě Hana Stehlíková Vedoucí práce: Mgr. Eva Richterová Praha 2012

2 Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně. Všechny použité prameny a literatura byly řádně citovány. Práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. V Praze dne podpis 2

3 Na tomto místě bych ráda poděkovala své vedoucí práce, Mgr. Evě Richterové, za pomoc s výběrem tématu a cenné rady vprůběhu realizace mé práce. Poděkování patří také Bc. Andree Sudíkové a všem pracovnicím Centra substituční léčby Apolinář za vstřícnost a pomoc při kontaktování klientů. Děkuji také všem klientům, kteří obětovali svůj čas a zúčastnili se mého výzkumu. V neposlední řadě chci poděkovat své babičce, Ing. Jarmile Stehlíkové, za věcné připomínky k obsahové i formální stránce práce a rodině za podporu při studiu. 3

4 Obsah I. Úvod...6 II. Teoretická část Závislost opiátového typu Diagnóza závislosti Opioidy a opiáty Heroin Braun Projevy při užívání opiátů a při závislosti na nich Somatické komplikace následkem užívání drog Zdravotní rizika v závislosti na způsobu aplikace Bakteriální infekce nitrožilních uživatelů Povrchové infekce Invazivní infekce Poškození cévního systému Hepatitidy HIV Psychologické komplikace spojené s užíváním drog Vztah duševní poruchy a návykové nemoci Duální diagnóza Sociální dopady užívání drog Životní podmínky narkomanů na ulici Drogy a vztahy v rodině Vztahy drogově závislých Uživatelé drog a práce Substituční léčba Definice substituční léčby Cíle substituční léčby Typy substituční léčby Substituční léčba v ČR Historie substituční léčby Substituční léčba v ČR: historie a současnost Společenský dopad léčby závislosti na opiátech ve vztahu k metadonové léčbě Látky užívané k substituční léčbě Metadon Buprenorfin Zahraniční výzkumy zaměřené na metadonovou substituci Centrum substituční léčby Apolinář Předčasné ukončení léčby Relaps a jeho prevence Craving Bio-psycho-sociální model závislosti...26 III. Empirická část Metody sběru a analýzy dat Cíl výzkumu Výzkumné otázky Výzkumná strategie a techniky sběru dat Otázky v polostrukturovaném rozhovoru

5 Výběr vzorku Analýza dat Etika výzkumu Stručné představení klientů Zpracování a interpretace dat Důvod k zahájení léčby Předchozí léčba Příčiny selhání abstinence Vztah klientů k metadonové léčbě Vliv drogové minulosti na současný náhled na svět Změny v životě spojené s nástupem do léčby Rodina Styl života Práce Dluhy Vzdělání Sociální vztahy Zdraví Plány do budoucna Životní spokojenost Ukončení léčby Diskuze...56 IV. Závěr...57 V. Seznam použité literatury Literatura Elekronické zdroje:

6 I. Úvod Ve své bakalářské práci jsem se rozhodla zabývat se tématem metadonové substituce z pohledu klientů, kteří ji absolvují. Toto téma považuji za velmi aktuální, a to nejen vzhledem k nejistotám ohledně další existence nízkoprahového substitučního centra Drop In ve Smečkách, jemuž radnice Prahy 1 v září loňského roku vypověděla nájemní smlouvu. Dle mého názoru veřejnost nemá příliš velké povědomí o substituční léčbě drogových závislostí a informace, které se k ní pronikají, jsou často velmi zkreslené. Když jsem o tématu své práce vyprávěla rodině nebo přátelům, zpravidla nevěděli, čeho se metadonová léčba týká, nebo ji měli zafixovanou jako celoživotní udržovací terapii. O neinformovanosti veřejnosti napovídá i to, že prosazení substituční léčby v ČR trvalo poměrně dlouhou dobu a podařilo se především díky velkému úsilí odborníků z oboru adiktologie. I přes prokázané pozitivní dopady na zdraví a celkovou kvalitu života klientů v substituci a nízkou nákladnost této formy léčby se však stále objevují názory, že substituční terapie pouze oddaluje rozhodnutí závislých pro úplnou abstinenci. Jsem velmi ráda, že program Centra substituční léčby Apolinář, kde jsem realizovala svůj výzkum, je vysokoprahový, a tudíž jsem měla možnost se setkat s lidmi, kteří jsou motivovaní svoji závislost překonat a ve většině případů se úspěšně zařazují zpět do normální života. Zejména proto byly moje dojmy z rozhovorů s nimi velmi pozitivní a potěšilo by mě, pokud by tato práce přispěla ke změně stereotypního náhledu na závislé lidi jako na nevyléčitelné. 6

7 II. Teoretická část 2.1. Závislost opiátového typu Diagnóza závislosti Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10), která je v České republice v platnosti, k syndromu závislosti (klasifikace Fx.2) uvádí, že užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha (často silná, někdy přemáhající) brát psychoaktivní látky (které mohou, avšak nemusí být lékařsky předepsány), alkohol nebo tabák. Diagnóza závislosti je stanovena, pokud se u jedince v posledním roce objevily tři nebo více z níže uvedených jevů: 1) silná touha nebo pocit puzení užívat látku (craving, bažení), 2) potíže v kontrole užívání látky (četnosti užívání i množství), 3) tělesný odvykací stav, 4) nárůst tolerance k látce a v důsledku toho užívání vyšších dávek, 5) zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky, 6) pokračování v užívání i přes zjevnou škodlivost následků Opioidy a opiáty Opioidy působí vorganismu prostřednictvím opioidních receptorů. Jsou indikovány jako nejsilnější látky proti bolesti a pro ztlumení kašle. Opiáty patří do skupiny opiodů a mají podobnou strukturu jako morfin. Mají celkově tlumivý účinek, potlačují bolest, způsobují euforii a zklidnění až ospalost. Tlumí činnost dýchacího centra, proto po jejich užití může dojít až k zástavě dechu. Opioidy způsobují miózu (stažení zornice) a vyvolávají zácpu. U žen vede užívání ke sterilitě. Objevuje se také svědění kůže po celém těle (Kalina, 1997a) Heroin Heroin je polosyntetickým derivátem morfinu. Jeho chemická struktura umožňuje lepší rozpustnost v tucích, než má morfin, a tím i intenzivnější pocity na začátku intoxikace 7

8 ( nájezd ). Vlastní účinky jsou však zapříčiněny morfinem, který je využíván pro syntézu heroinu, pokud není k výrobě použito přímo opium (Minařík, 2003a). Heroin do ČR začal masivně pronikat ze zahraničí v roce Do té doby na drogové scéně jasně dominoval pervitin. V pražské populaci si 80-90% uživatelů aplikuje heroin nitrožilně. Odhadovaný počet problémových uživatelů opiátů je Rozmezí mezi dávkou, která vyvolá předpokládané účinky, a smrtelnou dávkou není u heroinu velké a s rostoucí tolerancí se dále snižuje. Poločas rozpadu heroinu (doba, během níž se množství látky vorganismu sníží o 50%) je 3-20 minut. Krátký eliminační poločas zapříčiňuje nutnost několika dávek za den a zkracování intervalu mezi nimi. Závislí si tak heroin aplikují ve 2-4 denních dávkách (Minařík, 2003b) Braun Braun má podobnou chemickou strukturu jako heroin, morfin a kodein. Jedná se o specificky českou drogu, která se syntetizuje v domácích laboratořích z léčiv, která obsahují kodein. Název drogy je odvozen od její charakteristicky hnědé barvy. Má podobné účinky a následky užívání jako opiáty (Presl, 1994a). Ke vzniku závislosti nedochází tak rychle jako u heroinu. Na drogové scéně má oproti heroinu velmi malý podíl a funguje spíše jako záložní droga při nedostatku heroinu na trhu Projevy při užívání opiátů a při závislosti na nich Akutní intoxikace představuje přechodný stav po aplikaci psychoaktivní látky, vedoucí k poruchám na úrovni vědomí, poznávání, vnímání, emotivity nebo chování, nebo jiných psychofyziologických funkcí a reakcí (diagnóza F1 X.0 podle MKN-10). Akutní intoxikace po užití opiátů se projevuje nevolností, hučením v uších, pocity tepla v obličeji a svěděním. Dýchání je utlumené, zornice jsou zúžené a zvyšuje se intenzita reflexů. Během intoxikace převládá zklidnění a euforie, tyto účinky však silně podléhají vzrůstající toleranci organismu na látku (Minařík, 2003c). Při rozvinutí dlouhodobé závislosti dochází ke změnám charakteru závislého. Objevují se lenost, ztráta vůle, zájmů, libida a potence a rozvoj depresí. Závislý zpravidla trpí 1 Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce

9 nepříjemnými hypnagogickými pseudohalucinacemi. Nespavost je častým jevem. Životní styl závislého vede k celkovému vyčerpání a vyhublosti (tamtéž). Opiáty mají vysoký potenciál pro rozvoj závislosti somatického typu. Závislost vzniká již po několika týdnech užívání. Současně dochází k nárůstu tolerance vůči látce. Dlouhodobí uživatelé tak potřebují dávku, která je několikanásobkem letální dávky pro prvouživatele. Psychické projevy závislosti se vyznačují ztrátou kontroly nad užíváním (Presl, 1994b). Pro odvykací stav jsou typické zrcadlové příznaky účinků opiátů. Projevují se bolestmi břicha, průjmy, neklidem a nespavostí. V těžších případech se objevuje pocení, zvýšená teplota, slzení, rozšířené zornice, pokles tlaku, poruchy řeči, třes a nechutenství (Kalina, 1997b). K projevům symptomů dochází obvykle již během prvního dne po vysazení dávky, nejsilnější odvykací stav se objevuje den. Během týdne většina symptomů vymizí, přetrvávají však poruchy spánku. Po odvyknutí klesá tolerance vůči látce, což představuje riziko předávkování při užití dříve běžné dávky. Závislost na opiátech patří k nejzávažnějším typům závislosti (Minařík, 2003e) Somatické komplikace následkem užívání drog Užívání drog představuje zvýšené riziko řady infekčních i neinfekčních chorob. Může zhoršit průběh existujících chorob nebo zapříčinit projevení jejich dosud latentní formy. Aktivní užívání drog také zvyšuje riziko úrazů a otrav. Uživatel je ohrožen infekčními chorobami především při používání nesterilních pomůcek k intravenózní aplikaci, nesterilní přípravě drogy a sdílení jehel a stříkaček. Jeho nízký socioekonomický status s sebou často nese nedostatečný hygienický standard. Dalším rizikovým faktorem je promiskuita, která se často pojí s životním stylem uživatelů drog. Ani prostituce obou pohlaví za účelem získání prostředků na drogu není nijak ojedinělým jevem (Minařík, Hobstová, 2003a). Závislí nezřídka odmítají při výskytu zdravotních problémů navštívit lékaře. To může vést ke zvyšování dávek drogy, která tlumí bolestivé příznaky. Do péče lékařů se tak dostávají až v pokročilé fázi onemocnění. Při pobytu v nemocničním zařízení dochází k rozvoji abstinenčních příznaků, které mohou být mylně interpretovány jako akutní infekční onemocnění. Opačná situace nastává, pokud uživatel simuluje nemoc za účelem získání 9

10 analgetik (Minařík, Hobstová, 2003b). Uživatelé drog se také obtížně přizpůsobují léčebnému režimu zdravotnických zařízení a často je opouštějí předčasně na vlastní žádost. Rozvoj somatických komplikací závisí na užívané droze, velikosti dávek, způsobu aplikace i průběhu dosavadní drogové kariéry. U klientů s dlouhodobou anamnézou injekčního užívání drog dochází z důvodu opakovaně probíhajících infekcí k poruchám výživy, poškození cévního systému a vnitřních orgánů (Kalina, 1997c). Pravděpodobnost návratu organismu do stavu, ve kterém byl před začátkem užívání, je nízká Zdravotní rizika v závislosti na způsobu aplikace Z hlediska způsobu aplikace drog je intravenózní aplikace nejrizikovější. Toxické látky, jejich nežádoucí příměsi i mikroorganismy se při aplikaci dostávají přímo do krevního řečiště. K infekci dochází, pokud je v dávce přítomné dostatečné množství bakterií pro její rozvoj. Choroboplodné zárodky se přitom krevním řečištěm mohou dostat i do vzdálených orgánů. Šňupání (sniffing) drogy představuje méně rizikový způsob aplikace. Často však dochází k poškození nosní sliznice, kterou jsou látky vstřebávány, a posléze i nosní přepážky. Šňupání také způsobuje ztrátu čichu. Inhalací je droga vstřebávána v plicních sklípcích a dochází tak k rychlejšímu nástupu účinku než při šňupání. Rychlost účinku je však stále nižší než za použití injekční aplikace. Inhalace představuje riziko vzniku nádorových a infekčních onemocnění dýchacího systému. Při perorální aplikaci je procento využité látky z požitého množství poměrně nízké. Uživatel tak musí vynaložit vyšší finanční prostředky k požadovanému účinku látky. K nástupu látky dochází s určitým časovým odstupem, proto může snadno dojít ke špatnému odhadnutí velikosti dávky (Minařík, Hobstová, 2003c) Bakteriální infekce nitrožilních uživatelů Bakteriální infekce vznikají při nesterilní injekční aplikaci drogy. Lze je rozdělit na povrchové a invazivní. 10

11 Povrchové infekce Za povrchové se označují infekce, které postihují kůži, měkké tkáně a sliznice. Nejčastěji je zaznamenávají pracovníci kontaktních center, protože uživatelé je zpravidla neshledávají dostatečně závažnými pro návštěvu lékaře (Minařík, Hobstová, 2003d). V průběhu povrchové, jinak řečeno lokální infekce se dostavují obecné příznaky infekce, jakými jsou horečka a celková únava organismu. Zpravidla se jedná o infekce kožní a infekce podkožních měkkých tkání. Projevují se jako kožní ulcerace2, impetigo3, povrchní i hluboké abscesy4 a flegmóny5 a povrchové záněty žil (Kalina, 1997d). Při zanedbání léčby může povrchová infekce vést k rozvoji invazivní infekce Invazivní infekce Jako invazivní označujeme infekce, které nejsou zachyceny lokálními obrannými mechanismy, a v důsledku toho dochází k šíření bakterií do cévního řečiště. Pokud není jejich přítomnost brzy odstraněna (ať již přirozenými obrannými mechanismy nebo lékařským zásahem), dochází k sepsi provázené příznaky zánětu (horečka, zrychlený dech a puls). Bez včasného zásahu může sepse vyústit vpostižení více orgánů. Výsledkem může být tzv. septický šok, který vzniká následkem selhání více orgánů, charakteristicky ledvin a plic. Úmrtnost je u takto rozvinutých septických stavů vysoká (Minařík, Hobstová, 2003e) Poškození cévního systému Při opakované intravenózní aplikaci drog dochází k mechanickému poškození cévního systému. Dlouhodobí uživatelé si proto aplikují drogy do vnitřní hrdelní žíly, podklíčkové žíly nebo stehenní tepny (Kalina, 1997e). Opakovaná aplikace v těchto oblastech představuje riziko vzniku mikrotraumat, která vedou k tvorbě trombóz a podněcují ischemii okolních tkání nebo tvorbu abscesů. Dolní končetina zasažená zánětem hlubokého žilního systému má větší objem (vznik edému) a namodralou barvu. Onemocnění je výrazně bolestivé, znemožňuje chůzi a žádá si okamžitou hospitalizaci. U aktivních uživatelů však často nedojde k dokončení léčby a vzniká neprůchodnost žilního systému s rozvojem chronické žilní 2 Ulcerace vznik vředu, zvředovatění. 3 Impetigo je hnisavé kožní onemocnění způsobené bakteriemi streptokoka nebo stafylokoka. 4 Absces je dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem. Abscesová dutina je ohraničená. 5 U flegemóny nedochází k ohraničení a proces se šíří do okolí zánětu. 11

12 nedostatečnosti. Na dolních končetinách se pak tvoří nehojící se vředy a dochází ke vzniku opakovaných streptokokových a stafylokokových infekcí (Minařík, Hobstová, 2003f) Hepatitidy U uživatelů drog, zejména u těch, kteří si drogy aplikují injekčně, se velmi často vyskytují všechny typy hepatitid. Hepatitida A se snadno šíří vprostředí snízkým hygienickým standardem. Krví se přenáší pouze výjimečně, hlavním zdrojem přenosu jsou špinavé ruce nebo konzumace infikované potraviny. Infikovaná osoba vylučuje viry stolicí. Hepatitida A nepřechází do chronického stádia. Její léčba je pouze podpůrná (omezení fyzické námahy, dieta, absence alkoholu) a zpravidla dochází k úplnému uzdravení. Hepatitida B se přenáší krví. U uživatelů drog dochází k nákaze sdílením injekční stříkačky a parafernálií, ale přenos je možný i sexuálním kontaktem nebo z matky na plod. Neléčená přechází do chronické podoby, která může vyústit v cirhózu jater až rakovinu jater (u malého počtu nemocných). Léčba je opět spíše podpůrná. Nejúčinnějším způsobem, jak se oběma typům hepatitid bránit, je v současné době očkování. Stejně jako hepatitida B se hepatitida C přenáší převážně krví. Akutní průběh je na rozdíl od hepatitidy B méně častý a infekce je proto často diagnostikována až v chronické fázi. Hrozí vznik cirhózy jater a posléze rozvoj rakoviny jater. Účinná vakcína dosud neexistuje. Na léčbu chronické formy je možné použít protivirové preparáty 6. Ani při nasazení veškeré dostupné léčby však není možné trvale všechny nemocné vyléčit. Z důvodu možnosti reinfekce u aktivních uživatelů se obvykle nepřistupuje k finančně nákladné léčbě (Minařík, Hobstová, 2003g) HIV Virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) se přenáší krví, pohlavním stykem a z matky na plod. Napadá buňky imunitního systému a způsobuje postupnou ztrátu imunity. AIDS (Acquired Immunofeficiency Syndrome) představuje pokročilé stádium nemoci, kdy se nemocný v důsledku ztráty imunity už není schopen bránit oportunním infekcím a některým

13 nádorovým onemocněním 7. Nakažený přitom řadu let nemusí pociťovat žádné příznaky. Léčba je založena na podávání antiretrovirových léků a její dodržování pacientovi výrazně zkvalitňuje a prodlužuje život. Úplné vyléčení však není možné Psychologické komplikace spojené s užíváním drog Vztah duševní poruchy a návykové nemoci Syndrom závislosti se může rozvinout u jedince, který již trpěl jinou duševní poruchou. Výskyt návykových problémů je u řady duševních poruch vyšší než v běžné populaci. Je to zjevné zejména u depresivních poruch, poruch osobnosti, poruch příjmu potravy, sociální fobie a posttraumatické stresové poruchy (Nešpor, 2003a str.233). Droga v takových případech může fungovat jako forma samoléčby. Tímto způsobem může vzniknout i závislost na legálně předepisovaných lécích. Návykové látky (charakteristicky pervitin, halucinogeny a konopné drogy) mohou také výrazně zhoršit průběh duševní poruchy. Kromě přímého vlivu mohou způsobit výkyvy v užívání léků (tamtéž). V opačném případě se duševní choroba projeví u jedince, který již návykové látky užíval, nebo na nich byl závislý. Tyto poruchy mívají příčinu právě ve zneužívání toxické látky. Jejich průběh bývá intenzivní, ale obvykle rychle odezní po ukončení užívání drogy. Nejčastěji jde o různé druhy psychotických, depresivních a úzkostných poruch. Např. toxická psychóza vzniká dlouhodobým užíváním nebo užitím jednorázové vysoké dávky stimulancií (pervitin, kokain). Projevuje se paranoidními stavy s možným výskytem halucinací. Rozvoj psychózy bývá pozvolný a zpočátku je přítomný náhled (postižený vnímá svůj stav jako duševní poruchu), který se později vytrácí. Flashback je příkladem poruchy, která vzniká následkem užití drogy (většinou halucinogenů, méně často stimulancií) a projevuje se až několik týdnů nebo měsíců po intoxikaci. Uživatel při něm zažívá obdobný stav jako při intoxikaci bez přítomnosti drogy. Psychické poruchy se mohou u uživatelů objevit také v souvislosti s užíváním drogy bez toxické příčiny. Jedná se např. o posttraumatickou 7 Vokurka, M., Hugo, J. Velký lékařský slovník. 7. vyd. Praha: Maxdorf, 2007, ISBN

14 stresovou poruchu vzniklou následkem traumatického zážitku, jakým může být znásilnění nebo předávkování přítele nebo o poruchy vzniklé po úrazech hlavy při intoxikaci 8. Vztah mezi návykovou látkou a duševní chorobou se však nedá popsat jednoznačně pomocí kauzality. Vždy jsou příznaky duševní a návykové choroby ve vzájemné interakci a ovlivňují vývoj obou nemocí Duální diagnóza Pokud se prokáže, že klient kromě návykového chování trpí ještě jinou duševní poruchou, je stanovena tzv. duální diagnóza. Přibližně 30% klientů má pouze diagnózu drogová závislost (Kalina, 2003). Obtíže spojené s přídatnou poruchou jsou také častým důvodem relapsu. Léčba může být následná, což znamená, že návykové chování a porucha jsou léčeny v různých zařízeních, přičemž zpravidla má řešení návykového problému přednost pro svou naléhavost. Další možností je léčba souběžná, při níž se klient léčí současně ve dvou různých zařízeních. Posledním způsobem řešení duální diagnózy je integrovaná léčba, během které jsou oba problémy léčeny v jednom zařízení. Takto specializované zařízení ale v současné době v České republice neexistuje. Při léčbě klientů s duální diagnózou je třeba brát v úvahu možnou interakci návykových látek s předepisovanými léky a riziko vzniku kombinované závislosti. Je také na místě věnovat pozornost případným sebevražedným sklonům (Nešpor, 2003c) Sociální dopady užívání drog Problematiku závislosti není možné zúžit jen na nutkavé užívání návykové látky. Zahrnuje celou škálu problémů, které se dotýkají fungování závislého jedince ve společnosti, a to jak v osobních vztazích, tak ve vztahu k veřejné moci (právní postavení)

15 Životní podmínky narkomanů na ulici Uživatelé drog žijící na ulici jsou často zneužíváni dealery, kteří z nich dělají poslíčky a návnady. Každý den si musí opatřovat peníze na dávku, a tak se běžně prodávají bez antikoncepce. Takové jednání představuje vysoké riziko přenosu HIV a hepatitid B a C. Dalším frekventovaným způsobem získávání peněz je kriminální činnost. Velká část uživatelů má záznam v trestním rejstříku. Jejich uvěznění podstatně zvyšuje riziko přenosu HIV a hepatitid, ale co do léčebného účinku je jeho přínos nevýznamný. Pokud se závislým během výkonu trestu podaří abstinovat, mají po propuštění problém s nalezením práce a obvykle znovu končí na ulici. Existuje jen velmi málo míst, kde je možné si aplikovat drogu bez stresu, uživatelé bez domova si ji proto podávají v parcích nebo na veřejných záchodcích. Policie také může narkomanovi drogu zabavit a tím jej navrátit zpět do situace s obstaráváním peněz. Drogy jsou velmi často ředěny různými jedy a je tak těžké odhadnout koncentraci dávky 9. Postoj veřejnosti k narkomanům je dlouhodobě odmítavý a instituce zabývající se pomocí drogově závislým musí bojovat o prostředky z veřejných rozpočtů Drogy a vztahy v rodině Pokud se dítě nebo jedno z dětí stane závislým na drogách, začne tento problém zásadně měnit dynamiku vztahů v rodině. Rodiče jsou málokdy jednotní vpostupu vůči problematickému dítěti a v důsledku toho mezi nimi vznikají konflikty. Drogový problém se stává ústředním tématem vrodině a ostatní věci jsou odsouvány do pozadí. Běžně se tak nedostává dostatečné pozornosti sourozencům, kteří drogy neužívají. V důsledku těchto problémů dochází k pokřivení rolí v rodině (Barnardová, 2011). Rodiče, kteří jsou závislí na drogách, obvykle nejsou schopni zajistit svým dětem odpovídající péči, bezpečí a jistotu. Jejich výchova bývá ambivalentní a na dítě reagují podle momentální nálady. Děti si tak osvojují nejistý vztah ke světu a mají ve svém životě nezanedbatelné sociální a emoční problémy. Závislí rodiče většinou intenzivně reagují pouze na potřeby, které souvisejí s drogami, a na výchovu dítěte jim již nezbývá čas a energie. Děti jsou také svědky stavů, do nichž se rodiče vlivem drog dostávají. Často musí předčasně 9 Drogy na předpis. Lékařská preskripce narkotik. Vědecké podklady a praktické zkušenosti. 1. vyd. Plzeň: Votobia, 1998, 418 s. ISBN

16 dospět, postarat se o sebe nebo o celou domácnost. Zažívají intenzivní úzkost z možné smrti rodičů. V neposlední řadě mají také vyšší pravděpodobnost stát se sami závislými (tamtéž) Vztahy drogově závislých Pro drogově závislé, jak již bylo zmíněno, je droga a potřeby sní spojené v hodnotovém systému na prvním místě. Tím zákonitě trpí veškeré jejich vztahy sokolím a hovoříme proto o narušené nebo neexistující síti blízkých vztahů. Dlouhodobí uživatelé následkem toho ztrácejí schopnost vytvářet a udržovat zdravé vztahy (Kalina, 2003a). Ty jsou povětšinou nahrazeny vztahy účelovými, které mají opět spojitost s užíváním drog Uživatelé drog a práce Výše jsem již uvedla, že k obstarávání peněz na drogy uživatelé velmi často využívají ilegálních činností. Závislí sdlouhou drogovou kariérou tak ztrácejí pracovní návyky a také charakteristicky mají nízké vzdělání a kvalifikaci (Dvořák, 2003). Tyto skutečnosti je třeba zohlednit především při jejich sociální rehabilitaci a soustředit se na ně během léčby. Klienti, u nichž se závislost rozvinula až v dospělosti (byť ranné), mají větší pravděpodobnost úspěšné léčby, protože mají častěji ukončené střední vzdělání a zkušenost s alespoň krátkodobým pracovním úvazkem (Kalina, 2003b). Častým důsledkem vysokých výdajů na drogy je nízký socioekonomický status a s ním související špatná bytová situace, která může vyústit až v bezdomovectví. Uživatelé drog jsou také charakteristicky zadlužení Substituční léčba Definice substituční léčby Substituce představuje léčebný postup, kdy je původní zneužívaná látka, která je ilegálního původu, účinkuje krátkodobě, někdy obsahuje toxické příměsi, často je její koncentrace neznámá a velmi často je aplikovaná rizikovým způsobem, nahrazena látkou s výhodnějším bezpečnostním profilem, předepisovanou lékařem podle příslušných předpisů o léčbě a v souladu se zákonem o zacházení s omamnými a psychotropními látkami, která je podávána v čisté formě a perorálně (Popov, 2003a) 16

17 Podle délky trvání se rozlišuje substituční léčba krátkodobá, střednědobá a dlouhodobá. Krátkodobá substituční léčba (1-2 týdny) je součástí detoxikace a usnadňuje její úspěšné zvládnutí. Střednědobá substituční léčba trvá několik týdnů až měsíců a může být součástí ústavní nebo ambulantní léčby u klientů, kteří mají velmi vysokou toleranci na návykovou látku nebo jsou závislí na několika látkách, které jsou postupně vysazovány nebo nahrazovány. Dlouhodobá substituce probíhá většinou ambulantně. Příkladem je metadonová nebo buprenorfinová substituce klientů závislých na opioidech, která může mít i charakter doživotní udržovací léčby 10. Substituční léčba odkládá cíl léčby závislostí, tedy trvalou a důslednou abstinenci, dokud jej klient nebude schopen objektivně i subjektivně splnit. Současně reaguje na potřebu stabilizovat klientův somatický i psychický stav a sociální situaci za aktuální nebo trvalé nemožnosti abstinence. Popov (2003b) uvádí, že pacient, který je tímto způsobem léčen a abstinuje ode všech ostatních návykových látek (včetně alkoholu), je považován z klinického hlediska za (zcela, plně) abstinujícího (F1x.22, MKN-10). Substituční léčba je kontraindikována pro ty, kteří jsou závislí na jiných látkách než na opiátech, a pro osoby mladší 16 let Cíle substituční léčby Substituční léčba si klade za cíl zlepšit situaci ve prospěch klientů i společnosti. Obecně jde o omezení konzumace ilegálních drog a kriminální činnosti za účelem získání prostředků na drogy, zlepšení zdravotního stavu a celkové situace uživatelů drog a snížení rizik šíření infekčních nemocí při intravenózní aplikaci. U klientů dochází k odnaučení injekční aplikace a k přerušení jejich vazeb s dealery a s drogovým světem (Schulte a kol., 2010a). Substituční léčba by měla nabízet perspektivu k budoucí trvalé abstinenci. 10 Standardy substituční léčby závislosti na opioidech. Psychiatrie: pro praxi. 2009, č. 1. ISSN:

18 Typy substituční léčby Standardy substituční léčby v České republice (2008) rozlišují několik typů substituční léčby: 1)Základní substituční léčba spočívá v předepisování nebo kontrolovaném podávání substituční látky, doplněném somatickou léčbou a sociálním poradenstvím, které je zajištěno externě. Používá se zejména v případech, kdy není indikována léčba komplexní nebo místně dostupná léčba rozšířená. V praxi tuto léčbu provozují především všeobecní lékaři nespecializovaní v oblastech psychiatrie nebo adiktologie. 2)Rozšířená substituční léčba probíhá jako poskytování (předepisování nebo kontrolované podávání) substituční látky doplněné somatickou léčbou, psychoterapií a sociálním poradenstvím. Léčba probíhá pod dohledem pracoviště specializovaného pro substituční léčbu. 3)Komplexní substituční léčba probíhá v zařízení s širokým spektrem služeb pro uživatele. Kromě poskytování substituční látky (předepisování nebo kontrolované podávání) léčba zahrnuje individuální nebo skupinovou psychoterapii, rodinou terapii, sociální práce a poradenství, následnou péči, pracovní poradenství, profesní vzdělávání atd. 4)Minimální substituční léčba je omezena na podávání (kontrolované podávání nebo předepisování) substituční látky bez dalšího poradenství nebo terapie. Zahrnuje akutní stavy pacientů jiných typů substituční léčby, plánované diagnostické nebo terapeutické výkony pacientů jiných typů substituční léčby a cesty mimo místo trvalého bydliště. V průběhu substituční léčby dochází k pravidelnému i nepravidelnému testování moči za účelem ověření přítomnosti metadonu a jeho metabolitů a nepřítomnosti jiných omamných látek. Testována může být i přítomnost alkoholu a psychofarmak (Nešpor, Csémy, 1996). Hodnotí se také současný somatický a psychický stav Substituční léčba v ČR V České republice je v současné době registrováno 55 zařízení (včetně ordinací praktických lékařů), které poskytují substituční léčbu. Během roku 2011 bylo v Registru substituční léčby evidováno léčených osob, z toho 1621 mužů a 669 žen ve věku od 18 do 59 let. Průměrný věk léčených osob byl 32 let. Téměř 71% osob hlášených v registru bylo 18

19 léčeno Subutexem a Subuxone, zbylých 21% užívalo metadon. U 42% pacientů došlo k ukončení léčby z důvodu porušení pravidel léčebného programu 11. Mezi registrovanými zařízeními je 15 specializovaných center substituční léčby, čtyři v Praze a dvě ve věznicích, přičemž dochází k rozšiřování do dalších 8 věznic. Odhadovaný počet osob, kterým jsou předepisovány přípravky s obsahem buprenorfinu a které nejsou uvedeny v Registru substituční léčby, je Historie substituční léčby Metadon byl poprvé syntetizován během 1. světové války v Německu z důvodu nedostatku morfinu. V polovině šedesátých let 20. století zjistili doktoři Vincent Dole a Marie Nyswanderová jedinečné účinky metadonu pro heroinový abstinenční syndrom. Jeho jediná dávka (podávaná orálně) dokázala potlačit abstinenční příznaky na 24 až 36 hodin. Zavedení metadonové léčby vedlo mimo jiné ke snížení nebo vymizení kriminálních aktivit uživatelů drog a k jejich navracení do normálního života. Úspěšnost léčby závislosti na heroinu byla do té doby velmi nízká a jediný způsob terapie, který vykazoval určité výsledky, představovaly terapeutické komunity. Na konci 60.let proto byla metadonová léčba zavedena v řadě velkých amerických měst. To ovšem neznamenalo všeobecné přijetí této metody. K masivnímu rozšíření substituční léčby po Evropě i USA došlo v 80. letech v reakci na epidemii HIV/AIDS. Největším rizikem metadonové terapie je, zejména u její základní formy, únik látky na nelegální trh Substituční léčba v ČR: historie a současnost V České republice sahá historie substituční léčby až do 70. let, kdy se závislost na podomácku vařených opiátech léčila přípravky, které obsahovaly stejné receptory jako opiáty a potlačovaly abstinenční syndrom při zachování vědomí. K této tzv. divoké substituci se používaly nejčastěji preparáty Diolan a Temgesic. Roku 1992 dovezl MUDr. Jiří Presl ze Švýcarska několik kilogramů metadonu pro své nejproblematičtější pacienty. Ministerstvo zdravotnictví po intenzivním jednání povolilo provádění metadonové léčby ve formě jednoročního experimentu, který nebyl i přes pozitivní výsledky v dalším roce prodloužen. Další studie proběhla v roce 1997 na Oddělení pro léčbu závislostí I.LF a VFN pod vedením 11 Informace z webových stránek Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR 12 Standardy substituční léčby závislosti na opioidech. Psychiatrie: pro praxi. 2009, č. 1. ISSN: Zaostřeno na drogy: Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti. Praha: Úřad vlády České republiky, ISSN

20 MUDr. Petra Popova z důvodu rostoucího počtu uživatelů heroinu. V programu bylo 20 pacientů a po vykázání pozitivních změn ohledně zlepšení jejich zdravotního stavu a snížení kriminálních aktivit bylo fungování programu prodlouženo. Roku 1998 Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR požádala MZ o evaluaci experimentu a rozšíření substituční léčby. V roce 2001 vznikla v pracovní skupině zřízené ministerstvem zdravotnictví vzdělávací brožura pro lékaře a zdravotnický personál s názvem Standarty substituční léčby a dále Registr substituční léčby, kam je lékař povinen nahlásit léčeného pacienta. Vedení pacienta v Registru má zamezit tomu, aby byl léčen více zařízeními a tím zabránit úniku substituční látky na černý trh. Ve stejném roce byl také v České republice registrován substituční preparát Subutex. 14 Postupně bylo stále evidentnější, že pouhé potlačení abstinenčních příznaků pro úspěšné zařazení do normálního života nestačí. Uživatelé vykazovali psychické i somatické poškození následkem zneužívání drog, často měli nedostatečné vzdělání, potřebovali právní poradenství a pomoc s hledáním zaměstnání. Metadonová centra tyto problémy řeší převážně pomocí přidružených institucí, protože jejich rozpočet neumožňuje poskytovat tak komplexní okruh péče (Popov, 2003c). Problémem přidružených institucí však je, že mnohdy nejsou vyškolené na jednání s takto specifickou klientelou a ve své funkci tak mohou selhávat. Odborníci na adiktologii se povětšinou shodují, že metadonová léčba by měla mít otevřený konec. To znamená, že v případě potřeby by měla pacientovi poskytnout celoživotní podporu. Metadonový program je účinný i u klientů, u kterých selhaly předchozí pokusy o léčbu, a metadon je celosvětově nejčastěji užívaný preparát v dlouhodobé substituční léčbě Společenský dopad léčby závislosti na opiátech ve vztahu k metadonové léčbě Závislost na opiátech je považována za jeden z důležitých faktorů, přispívajících k chudobě, kriminalitě a rozpadům rodin a ke zvyšování výdajů státní správy na místní i celostátní úrovni (Bunning, Verster, 2003 str.6). Závislí léčení metadonem mají šesti až osminásobně vyšší pravděpodobnost na přežití než neléčení. Optimální efekt léčení však zahrnuje farmakologickou léčbu v kombinaci s terapií. Klienti jsou schopni pracovat a starat se o sebe. Tato léčba je obzvlášť významná u vysoce rizikových klientů (HIV pozitivní, závislí ve výkonu trestu). Nákladová efektivita léčby je vysoká (tamtéž). 14 Zaostřeno na drogy: Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti. Praha: Úřad vlády České republiky, ISSN Drogy na předpis. Lékařská preskripce narkotik. Vědecké podklady a praktické zkušenosti. 1. vyd. Plzeň: Votobia, 1998, 418 s. ISBN

21 Látky užívané k substituční léčbě Metadon Metadon je opiátovým agonistou, to znamená, že má podobné účinky jako morfin nebo další opiátové léky. Potlačuje abstinenční syndrom a pomocí stabilizované koncentrace drogy a jejích metabolitů v krvi výrazně snižuje neodolatelnou touhu po narkotikách. Má silné analgetické účinky a celkově tlumivý efekt. Správně zvolená dávka však nezpůsobuje euforii, útlum ani analgézii, neovlivňuje pracovní schopnost, schopnost řídit motorová vozidla ani mentální schopnosti. Metadon také blokuje narkotické a euforické účinky při užití jiných opitátů. Dávky jsou určeny individuálně s přihlédnutím k rozdílům v metabolismu, tělesné hmotnosti a opiátové toleranci. První dávka však musí být nižší než minimální letální dávka a při riziku současného užívání jiných tlumivých látek je minimální dávka ještě snížena. Při užívání metadonu nedochází ke nárůstu tolerance a dávka tak zůstává stabilní. Většina pacientů užívá dávku mezi mg (Popov, 2003c). Nejdůležitějším přínosem léčby metadonem je zlepšení zdravotního stavu. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem je deprese dechového centra. Mezi nejčastěji uváděné vedlejší účinky léčby patří závratě, konstipace, pocení, útlum a zvracení. Tyto nežádoucí účinky ale obvykle postupně mizí a nepředstavují závažné zdravotní riziko. Mohou se však vyskytnout i neuropsychické poruchy (euforie, dyseuforie, nespavost, disorientace, poruchy vidění), poruchy gastrointestinálního traktu, kardiovaskulárního nebo urogenitálního systému a alergické reakce. Metadonová léčba nepoškozuje plod, a je proto povolena pro většinu těhotných žen s prokázanou závislostí na opiátech. Metadon je, stejně jako jiné opiáty, návykový a jeho užíváním dochází k rozvoji závislosti. Předávkování má projevy obdobné akutní intoxikaci u opioidů (tamtéž) Buprenorfin Buprenorfin (firemní název Subutex) je částečným opiátovým agonistou a antagonistou. Jako antagonista blokuje místa receptorů v mozku, na které působí opiáty, a v důsledku toho při jejich užití nedochází k nástupu předpokládaných účinků. V České republice je používán pro krátkodobou i dlouhodobou substituční léčbu, zejména u pacientů s nižší tolerancí na opioidy (denní dávka opioidů nepřesahuje ekvivalent dávky 60mg metadonu) a u těch, kteří vykazují kombinovanou závislost na opiátech a jiném typu drog. 21

22 Díky menším opioidovým účinkům je u buprenorfinu nižší riziko předávkování. V roce 2008 byl v České republice uveden na trh také substituční preparát Suboxone, který kromě buprenorfinu obsahuje také nalaxon (Verster, Bunning, 2007c). V zahraničí jsou kromě metadonu a buprenorfinu při udržovací substituční léčbě závislosti na opioidech používány i kodein, morfin a heroin Zahraniční výzkumy zaměřené na metadonovou substituci Z výsledků studií provedených v Evropě a USA je patrné, že pro úspěch metadonové léčby je důležitá správně zvolená dávka, která se nesnižuje k hranici, kdy by klient pociťoval potřebu užívat další návykové látky, a dále pak kombinace farmakoterapie s psychoterapií, přičemž zvolený druh terapie by měl odpovídat především klientovým potřebám. Bylo prokázáno středně silnými důkazy (omezené systematické přehledy, jedna randomizovaná kontrolovaná studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo více randomizovaných kontrolovaných studií s vysokým rizikem zkreslení), že: 1)metadonová udržovací léčba je efektivnější než metadonová detoxifikační léčba nebo ambulantní abstinenční léčba ve snižování míry užívání heroinu a v omezení trestného jednání a rizikového sexuálního chování; 2)doplňující psychosociální léčba vede k vyšší efektivitě léčby; 3)udržení pacienta v léčbě je efektivnější při užívání léku ve specializovaných centrech protidrogové léčby; 4)vyšší dávky metadonu (60-110mg) jsou obecně spojeny s nižším počtem vzorků moči pozitivních na opioidy než střední a nízké dávky ( 40mg) (Connock et al., 2007 cit. dle Schulte at al., 2010b). Vyšší dávky v metadonové udržovací léčbě jsou spojeny s vyšší mírou udržení pacienta v léčbě a nižší mírou současného užívání nelegálních opioidů (Schulte at al., 2010c). Většina autorů se shoduje na tom, že metadonová udržovací léčba bude úspěšnější za těchto podmínek: a) Léčbu poskytuje kvalitně vyškolený a motivovaný personál. b) Léčba je poskytována v odpovídajícím léčebném prostředí. 16 Drogy na předpis. Lékařská preskripce narkotik. Vědecké podklady a praktické zkušenosti. 1. vyd. Plzeň: Votobia, 1998, 418 s. ISBN

23 c) Léčba je zaměřená spíše na udržování než na abstinenci; abstinence může být dlouhodobým cílem. d) Léčba je zajišťována v multidisciplinárním týmu a dochází při ní ke spolupráci lékařů, psychiatrů, terapeutů, sociálních pracovníků a ošetřovatelského personálu. Léčba současně řeší další potřeby pacienta, ať už se týkají lékařských, právních, psychiatrických nebo jiných aspektů. Tyto faktory mohou totiž patřit k důvodům vedoucím k relapsu. e) Léčba je nastavena tak, aby reagovala na konkrétní potřeby jednotlivých pacientů. Neexistuje jediný typ léčby vhodný pro všechny pacienty. Někteří autoři rovněž uvádějí, že je důležité, aby pacient měl pocit kontroly nad vlastní léčbou. f) Pacient zůstává v léčení tak dlouho, dokud je to nutné. Z výzkumů jasně vyplývá pozitivní korelace mezi efektivností léčby a setrváním klientů v procesu léčby. (Beusekom Iguchi, 2001 cit. dle Zábranský, 2004) Centrum substituční léčby Apolinář Centrum substituční léčby Apolinář funguje od roku 1997, přičemž do roku 2000 byl charakter programu spíše nízkoprahový a podmínky pro setrvání v něm byly nastaveny mírně. Po založení nízkoprahového substitučního centra Drop-In, se Apolinář přeformoval do vysokoprahového programu, určeného pro klienty, kteří jsou schopni dodržovat podmínky abstinence od veškerých nelegálních látek včetně alkoholu a mají případně v budoucnu zájem o dosažení úplné abstinence. Kapacita programu je 70 míst. 17 Program zahrnuje pět stupňů léčby, které s sebou nesou vyšší míru autonomie klienta a mají také motivační úlohu. Po nástupu do léčby běží klientům dvouměsíční zkušební doba, během níž je jejich úkolem aklimatizovat se na pravidla programu a zejména přestat s konzumací všech typů nelegálních látek, které užívají. Ve zkušební době si klient musí pro metadon docházet denně a nedostává žádné výdeje domů, což mu má také pomoci zbavit se závislosti na nitrožilní aplikaci. Po uplynutí zkušební doby rozhodne terapeutický tým o jeho pokračování v programu (zpravidla s přihlédnutím ke schopnosti dodržovat podmínky léčby). Klient tím nabývá řádné účasti v programu, která je prvním stupněm léčby. Pokud měl klient během zkušební doby čisté toxikologie, může dostat výdeje metadonu k domácímu užití o víkendech a svátcích, což představuje druhý stupeň léčby. Třetí stupeň léčby je určen především pro pracující a zahrnuje docházku třikrát týdně. Čtvrtý stupeň umožňuje kontakt

24 pouze dvakrát v týdnu a je podmíněn roční bezproblémovou účastí v programu. Nejvyšší dosažitelný stupeň léčby je pátý, který umožňuje klientovi získat výdeje na celý týden po dvou letech bezproblémového fungování v programu. Při porušení pravidel programu, což může být ztráta výdeje, neomluvená absence nebo konzumace psychoaktivních látek, dojde k odejmutí výdejů. Návrat k výdejům je pak opět možný po měsíci bezproblémové účasti v programu. Pokud dojde během této doby k dalšímu porušení pravidel terapeutické smlouvy, je klient podmínečně vyloučen. To může znamenat až tři měsíce denní docházky v závislosti na tom, zda je podmínka klientovi udělena v tomto roce poprvé. Pokud klient v podmínce opět překročí pravidla programu, je vyloučen a má týden na to, aby si zajistil léčbu v jiném zařízení. Jestliže tak neučiní, je mu snižována denní dávka obvykle o 10 mg za 3 dny. Při hrubém porušení pravidel programu (agrese, distribuce drog a metadonu, kriminální činnost, 2 dny absence) je klient vyloučen s okamžitou platností. Centrum substituční léčby poskytuje kromě výdeje metadonu také konzultace s lékařem, sociální a pracovní poradenství a individuální a skupinovou psychoterapii Předčasné ukončení léčby Dosažení plánované doby léčby výrazně zvyšuje pravděpodobnost budoucí abstinence od drog. Při nedokončení léčby se pravděpodobnost relapsu pohybuje mezi 60 90%. Všeobecně se tak dá říci, že čím déle klient v léčbě setrvá, tím větší je pravděpodobnost, že vydrží abstinovat i nadále (Kalina, 2003a) Rizikové faktory vedoucí k ukončení léčby Léčba může být ukončena buď z iniciativy klienta, nebo z iniciativy léčebného zařízení z důvodu porušení pravidel léčby. Mezi rizikové faktory pro ukončení léčby ze strany klienta patří nízká schopnost navazovat vztahy, špatná schopnost komunikace, nedostatečná motivace, nízký věk, první pokus o léčbu, nižší vzdělání, vyšší skóre závaznosti drogové problematiky, kriminální anamnéza a delší doba strávená ve vězení, předchozí dlouhodobá nezaměstnanost, partnerský vztah, nižší ochota zapojení se do programu, problémy 18 Všeobecná pravidla a terapeutický řád OLZ CSL 24

25 s akceptováním skupinové psychoterapie, méně pozitivních změn v postojích a chování, nižší důvěra k terapeutům, nižší kritika svého minulého nebo současného chování, malá schopnost diskuse a popírání problémů (Kalina, Doksanská, Minařík, 2002a). Nejčastějšími důvody k předčasnému ukončení léčby jsou důvody související s drogami (relaps, craving, neschopnost života bez drog), důvody související se vztahy (vztahy vzařízení i vnější vztahy) a celkový postoj k léčbě (Kalina, 2003b). Obvykle však k předčasnému ukončení léčby vede kombinace příčin na straně klienta i zařízení (např. zvolení programu, který nevyhovuje klientově momentální situaci a možnostem, nebo více či méně vědomé označkování problematických klientů jako neperspektivních). Relaps a vypadnutí z léčby jsou propojeny mnoha vzájemně se podmiňujícími vazbami a souvislostmi (Kalina, Doksanská a Minařík, 2002b). Léčba, která je zaměřena pouze na drogovým problémem, tak snižuje možnosti úspěšného překonání závislosti Relaps a jeho prevence Teorie prevence relapsu vychází z bio-psycho-sociálního modelu chápání závislosti (viz kap. 7). Zakládá se na předpokladu, že závislost není nevyléčitelnou nemocí. Klíčovým prvkem je zde kontrola závislého nad svým jednáním. Za velmi důležitou je považována osobní účast klienta na vývoji léčby a změně nežádoucího chování. Prevence relapsu je kognitivně-behaviorálním přístupem, který se zaměřuje na zvyšování kontroly kombinováním nácviku dovedností zvládání, kognitivní restrukturalizace a intervencí zaměřených na stabilizaci životního stylu (Kuda, 2003a). Klient by se měl v terapii naučit samostatně zvládat rizikové situace. V současném pojetí teorie relapsu se objevuje i termín laps popisovaný jako uklouznutí nebo odchýlení se z léčby, které však neznamená návrat k situaci před začátkem léčby, protože klient už má zkušenosti s abstinencí a k užití drogy tak dochází za jiných okolností, než kdyby žádnou léčbu neabsolvoval. Jedná se samozřejmě o zlomový bod, ve kterém může dojít k návratu do léčby, ale také k návratu k závislosti. Marlatt a Gordonová (1985) (cit. dle Kuda, 2003b) uvádějí tři obecné skupiny situací vedoucích k relapsu: 1.Negativní emoční stavy se objevují až u 35% všech relapsů. Jedná se o výkyvy nálad, jakými jsou frustrace, úzkost, deprese nebo znuděnost. 2. Interpersonální konflikty byly označeny jako příčina u 16% relapsů. Představují konflikty s partnery, rodinou, přáteli nebo konflikty v zaměstnání či jiných situacích. 25

26 3. Sociální tlak se objevil u 20% relapsů. Jedná se o interakci s prostředím, ve kterém se užívají drogy. Např. klientovi drogu nabídne známý nebo se ocitne v klubu, kde se drogy prodávají Craving Další rizikové situace souvisejí s nepříznivými fyzickými stavy. Craving (bažení) představuje běžně se vyskytující komplikaci abstinence. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (1992) se jedná o silnou touhu nebo pocit puzení užívat látku, je tak jedním ze šesti projevů závislosti. Rozlišuje se tělesné bažení, které se dostavuje po odeznění účinku návykové látky, a psychické bažení, které se může objevit i po dlouhé abstinenci. Craving má objektivně měřitelné projevy, mezi něž patří aktivace určitých částí mozku, oslabení paměti, prodloužená reakční doba, zvýšení tepové frekvence a snížení kožního odporu. Subjektivně se projevuje vzpomínkami a fantaziemi na stavy pod vlivem návykové látky, které mají často nutkavý charakter. Je popisováno i svírání na hrudi, bušení srdce, svírání žaludku, sucho v ústech, třesy, bolesti hlavy i těla a pocení. Craving je často doprovázen změnou nálady, úzkostí, stísněností, neklidem, vzrušením nebo podrážděností. Sám o sobě craving pravděpodobně není příčinou relapsu, ale Kuda (2003c) popisuje, že je přítomen až u 100% relapsů. Je však spíš součástí a hybatelem celého procesu relapsu. Během léčby je důležité, aby si klient craving nezakazoval a naučil se pomocí nácviku různých technik takové situace zvládat Bio-psycho-sociální model závislosti Bio-psycho-sociální model závislosti vystřídal dříve zastávaný model biomedicínský a doplnil některé jeho nedostatky. Biomedicínský model považoval závislost za chronickou nemoc, kterou lze léčit jen obtížně, a ke které je jedinec do jisté míry dědičně predisponován. Jedinou možnost vyléčení představovala trvalá abstinence a jakákoli recidiva znamenala návrat k původnímu stavu nemoci. Bio-psycho-sociální model rozšiřuje biomedicínský model o rozměr psychického prožívání a sociálních vztahů. Také příčiny vzniku závislosti vidí 26

27 v celém komplexu biologických, psychologických a sociálních faktorů a v jejich vzájemné interakci. Komplex příčin je pak zohledněn i v průběhu léčby, která by kromě detoxikace a farmakoterapie měla zahrnovat různé druhy psychoterapií. V léčbě závislostí se využívá především skupinových terapií, protože u závislých je vyšší riziko přílišného připoutání klienta k terapeutovi. Skupinová terapie pomáhá klientovi v nácviku běžné sociální interakce, důležité pro znovuzačlenění do společnosti. Součástí léčby by měly být i rodinné nebo partnerské terapie, nácvik různých relaxačních technik, pracovní terapie a volnočasové aktivity. Je důležité, aby se klient naučil mít potěšení z aktivit, které nesouvisejí s drogami. Léčebné instituce také zpravidla nabízejí poradenství týkající se sociální oblasti života (Kudrle, 2003). Mnoho klientů při vstupu do léčby nevlastní občanský průkaz a neplatí zdravotní pojištění, potřebují proto právní poradenství a pomoc při komunikaci s úřady. Ideální léčba zahrnuje všechny uvedené potřeby. Zejména menší organizace a instituce však nedisponují prostředky (ať už personálními nebo finančními) pro saturování tak širokého spektra potřeb klientů. V takovém případě je namístě spolupráce s přidruženými specializovanými organizacemi nebo externími pracovníky (Kalina, 2003). 27