Onkologická problematika ve stomatologii

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Onkologická problematika ve stomatologii"

Transkript

1 Onkologická problematika ve stomatologii Absolventská práce Martina Šebetková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Irena Rošetzká Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis:

3 Ráda bych tímto poděkovala MUDr. Ireně Rošetzké za odborné vedení mé absolventské práce. Rovněž děkuji zubním technikům stomatologické laboratoře při Fakultní poliklinice Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy na Karlově náměstí v Praze za cenné rady a informace.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Praha Podpis:.

5 ABSTRAKT Šebetková Martina Onkologická problematika ve stomatologii Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Irena Rošetzká Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 57 stran Tato absolventská práce se zabývá problematikou onkologických onemocnění v dutině ústní a v přilehlých měkkých tkáních. Práce je členěna na dvě části. V první, teoretické části, jsou uvedeny termíny používané v onkologii a historický původ těchto slov. Dále je zde popsáno obecné rozdělení nádorů podle vlastností. Následují faktory zodpovědné za vznik nádorových chorob a úloha dědičné predispozice. Jako další je uveden podrobný popis nejvíce se vyskytujících onkologických onemocnění v dutině ústní. Onemocnění jsou rozdělena podle tkání, ze kterých vyrůstají a podle druhu malignity. U většiny z nich je přiložena obrázková příloha. V absolventské práci jsou dále zmíněny nejčastější léčebné a diagnostické postupy nádorových onemocnění a role prevence. V neposlední řadě jsou vyobrazeny rehabilitační postupy, které napomáhají pacientům s onkologickým onemocněním návratu k aktivnímu životu. V praktické části je popsána výroba obličejové epitézy, zvláštního typu náhrady, který usnadňuje pacientům s rozsáhlými defekty v obličeji návrat do společnosti. Hlavním úkolem mé absolventské práce je přispět k rozšíření povědomí o onkologických chorobách v dutině ústní, a tím také upozornit na možná hrozící rizika spojená se špatným životním stylem a nedostatečnou prevencí. Klíčová slova: nádory dutiny ústní, onkologický pacient, onkologická léčba, prevence rakoviny, epitéza

6 RESÜMEE Šebetková Martina Onkologická problematika ve stomatologii Oncology Issue in Dentistry Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Die Beraterin: MUDr. Irena Rošetzká Die Abschlussarbeit, Prag: VOŠZ a SZŠ, 2013, 57 Seiten Diese Abschlussarbeit beschäftigt sich mit der Problematik der onkologischen Erkrankungen in der Mundhöhle und an benachbarten weichen Geweben. Die Abschlussarbeit wird in zwei Teile aufgeteilt. Im ersten, theoretischen Teil werden die Termine angegeben, die in der Onkologie verwendet werden sowie historische Herkunft dieser Wörter. Weiter wird allgemeine Teilung der Geschwülste nach ihren Merkmalen beschrieben. Es folgen die Faktoren, die für die Entstehung der Geschwulsterkrankungen verantwortlich sind und die Rolle der erblichen Disposition. Weiter werden detailliert onkologische Erkrankungen beschrieben, die in der Mundhöhle am meisten auftreten. Die Erkrankungen werden nach den Geweben, aus denen sie aufwachsen, und nach der Malignität aufgeteilt. Bei meisten Erkrankungen wird die Bilderbeilage angelegt. In der Abschlussarbeit werden die häufigsten Behandlungen, diagnostische Verfahren und Krebsprävention dargestellt. Schließlich werden auch Rehabilitationsmaßnahmen beschrieben. Diese helfen den onkologischen Patienten ins aktive Leben zurück zu kommen. Im praktischen Teil wird die Herstellung von Gesichtsepithesen erklärt. Es sind spezielle Prothesen, die den Patienten mit großem Defekt im Gesicht ihr Rückkehr in die Gesellschaft erleichtern. Die Hauptaufgabe meiner Abschlussarbeit ist zu der Erweiterung der Informiertheit über onkologische Krankheiten in der Mundhöhle beizutragen und auf mögliche Risiken infolge der schlechten Lebensweise und ungenügender Prävention hinzuweisen. Die Schlüsselwörter: die Geschwülste der Mundhöhle, der onkologische Patient, die onkologische Therapie, die Krebsprävention, die Epithese

7 Obsah Úvod Obecná onkologie Pojmy v onkologii Vznik slov souvisejících s rakovinou Co je to rakovina? Mikroskopická stavba nádoru Dělení nádorů Epidemiologie a etiologie orofaciálních novotvarů Endogenní (vnitřní) faktory Dědičnost Věk a pohlaví Exogenní faktory Kouření Alkohol Další faktory Benigní nádory Benigní mezenchymové nádory Fibrom Fibromy měkkých tkání Fibromy intraoseální Lipom Osteom Hemangiom Naevus flammeus Haemangioma simplex (capillare)... 21

8 Haemangioma cavernosum Benigní epitelové nádory Papilom Verucca (bradavice) Maligní nádory Maligní mezenchymové nádory sarkomy Sarkomy měkkých tkání Sarkomy tvrdých tkání Osteoplastická forma Osteolytická forma Maligní epitelové nádory - karcinomy Karcinom kůže Karcinom spinocelulární (spinaliom, dlaždicobuněčný) Karcinom bazocelulární (bazaliom) Karcinom rtu Karcinom bukální sliznice Karcinom čelistních kostí Karcinom alveolárního výběžku a gingivy Centrální karcinom čelistních kostí Karcinom čelistní dutiny Karcinom patra Karcinom jazyka Karcinom ústní spodiny Prekancerózy Prekancerózy v širším slova smyslu Prekancerózy v užším slova smyslu Carcinoma in situ (Intraepiteliální karcinom)... 32

9 5.4 Některé prekancerózní stavy Diagnostika nádorových onemocnění Anamnéza Fyzikální vyšetření Aspekce Palpace Bioptické vyšetření Diagnostická excize Laboratorní vyšetření Zobrazovací metody Radiodiagnostika Počítačová tomografie Magnetická rezonance (MRI) Terapie nádorových onemocnění Chirurgická léčba Terapie zářením (radioterapie, aktinoterapie) Cytostatická léčba (chemoterapie) Imunologická léčba Komplikace terapie Prevence v onkologii Primární prevence Sekundární prevence Terciální prevence Rehabilitace onkologických pacientů Psychologická péče Sociální péče Somatická péče... 44

10 9.3.1 Orofaciální protézy Poresekční protéza Epitézy (ektoprotézy, obličejové protézy) Zhotovení obličejové epitézy Pracovní postup Využití moderních technologií při zhotovení obličejových epitéz Závěr Seznam použité literatury a zdrojů informací Seznam obrázků... 56

11 TEORETICKÁ ČÁST Úvod Zdraví je dobro, o němž víme, dokud ho neztratíme. (Latinské přísloví) 16 Při oslavách narozenin nebo svátků přejeme našim blízkým hlavně hodně zdraví. Pro mnoho lidí je to bohužel pouze fráze, která se používá a ke gratulaci prostě patří. Ale co zdraví doopravdy znamená, si všichni uvědomí, až když o něj přicházejí oni sami nebo někdo z jejich blízkých. Jestliže nám naše zdraví něco naruší, vypořádáváme se s tím tak, jak nám náš zdravotní stav dovolí. Přítomnost nemoci nás ovlivňuje psychicky, fyzicky a mnohdy i sociálně. Existují různé druhy onemocnění, které jsou více či méně vážné, mezi ty nejzávažnější patří bezesporu nádorová onemocnění. Z úst lékaře slýchává tuto diagnózu stále více lidí, v současné době už každý třetí obyvatel České republiky. Právě rakovina zaujímá druhé místo v pomyslném žebříčku nejvíce se vyskytujících onemocnění v naší zemi. Nádorové choroby postihují téměř všechny části lidského těla, hlavu a krk nevyjímaje. Do této skupiny se zahrnují různorodé nádory vyskytující se v oblasti nosu a přilehlých nosních dutin, dutině ústní, včetně mandlí a slinných žláz, dále v oblasti hltanu a hrtanu. U mužů patří zhoubné nádory hlavy a krku mezi deset nejčastěji se vyskytujících nádorových onemocnění vůbec. V mé absolventské práci se zaměřuji na onkologická onemocnění vyskytující se v dutině ústní a přilehlých měkkých tkáních. Mnoho lidí si ani neuvědomuje, že svým životním stylem a špatnými návyky může ovlivnit vznik těchto onemocnění. Jedna z hlavních možností, jak zásadně zlepšit výsledky vedoucí k předcházení těchto chorob, je prevence. Až při psaní absolventské práce jsem zjistila, jak je problematika stomatologické onkologie velice rozsáhlá, a že informovanost o tomto druhu onemocnění je velmi malá. Díky novým diagnostickým metodám a léčebným postupů je sice terapie novotvarů v dutině ústní efektivnější, i přes to se úplně daří vyléčit pouze malé procento pacientů. 11

12 1 Obecná onkologie 1.1 Pojmy v onkologii Onkologie je medicínská věda, která se zabývá prevencí, diagnostikou a léčbou nádorových onemocnění. Pro pojem nádorové onemocnění se vžil laický název rakovina. Obecně se také jinak nádorové onemocnění nazývá nádor. Synonyma označující nádor jsou novotvar, tumor, blastom nebo neoplazma. 1.2 Vznik slov souvisejících s rakovinou Jak dokazují archeologické nálezy, onkologická onemocnění postihují lidstvo již od jeho vzniku. První zmínky o těchto chorobách nalezneme u koster dinosaurů, zkamenělin, mumií i v záznamech egyptských papyrech. 2, 11 Řecké slovo karkinos i latinské cancer označují raka a oncos je v řečtině krab. Od těchto slov vychází i pojmenování rakovina v češtině. I v jiných jazycích mají pro rakovinu podobné ekvivalenty. V anglickém a francouzském jazyce se rakovina nazývá cancer, v německém krebs a v polském či ruském rak. Z řeckých a latinských kořenů těchto slov se odvozují i různé odborné termíny a názvy jako jsou třeba karcinogenní látky, onkogenní viry a celkově pojem onkologie jako věda o nádorech. Pojmenování nádorů a slov, které s nádory souvisí, údajně pochází už od nejslavnějšího lékaře starověkého Řecka Hippokrata ( př.n.l.), anebo nejpozději od neméně známého lékaře říše římské Galéna ( n.l.). Hippokrates nejspíše zavedl pojem karkinos, Galén později slova oncos nebo cancer. Oba lékaři tyto pojmy zavedli pravděpodobně při zkoumání karcinomů prsu nejspíše proto, že v pokročilém stádiu výběžky nádorů připomínají račí nebo krabí nohy, které vycházejí z tvrdého centrálního nádoru. Nádory prsu, dali vlastně pojmenování celé široké skupině zhoubných nádorů. 17, 20 12

13 1.3 Co je to rakovina? Rakovina je skupina chorob, jejichž společným znakem je nekontrolovatelný růst buněk. Vznik nádorového bujení (kancerogeneze) je proces, který je výsledkem působení vnitřních a vnějších faktorů. Vlastní přeměna normální buňky v buňku nádorovou vzniká v důsledku změny genetické informace v buňce. Tento proces se označuje jako mutace. Tyto mutace probíhají buď samovolně, nebo působením škodlivých látek označovaných jako karcinogeny. Vlivem mutací dojde ke ztrátě kontroly nad buněčným dělením a tím pádem ke zhoubnému bujení. Nádorové buňky se šíří do okolí a utlačují okolní tkáně. Růst novotvaru ničí normální tkáň a buňky primárního nádoru mají schopnost šířit se do jiných částí těla a zakládat nová ložiska (metastázy). 2, Mikroskopická stavba nádoru Mikroskopicky mají nádory dvě složky. První složkou je nádorový parenchym, který se skládá z vlastních nádorových buněk. Buňky mohou být podobné buňkám, ze kterých nádor vyrůstá, nebo mohou být atypické. Podle stupně podobnosti s výchozí tkání rozeznáváme stupeň diferencovanosti (vyzrálosti). Druhá složka nádoru je tzv. stroma. Slouží jako kostra k uspořádání parenchymu a hlavně k výživě nádoru, díky bohatému cévnímu zásobení. 1.5 Dělení nádorů Podle biologických vlastností se nádory dělí na benigní, maligní a semimaligní (intermediární). Přisuzují se jim obecné vlastnosti, které ovšem nemusejí platit ve všech případech. Obecně tedy platí, že benigní nádory mají expanzivní růst a většinou rostou pomalu. Nešíří se do jiných částí těla a pouze zřídka ohrožují pacienta na životě. Po jejich chirurgickém odstranění s nejvyšší pravděpodobností již nerecidivují (obr. 1). U maligních nádorů dochází k infiltraci a napadání okolní zdravé tkáně a orgánů. Rostou destruktivně a invazivně. Buňky nádoru se také mohou šířit krví nebo lymfatickým systémem z místa původního vzniku a zakládat druhotná ložiska (metastázy). Maligní nádory také často recidivují (obr. 2). Odstranění při chirurgickém zákroku musí být radikální. 11 Semimaligní 13

14 nádory tvoří skupinu zvláštních nádorů, jejichž vlastnosti stojí na pomezí mezi benigními a maligními nádory. Obrázek 1 Expanzivní růst benigních nádorů Obrázek 2 Invazivní růst maligních nádorů 14

15 2 Epidemiologie a etiologie orofaciálních novotvarů Výskyt nádorových onemocnění má v současné době stále zvyšující tendenci. Mazánek uvádí: Podle údajů Světové zdravotnické organizace onemocní maligním novotvarem asi 30% obyvatelstva naší planety a přes 20% na následky zhoubné nemoci umírá. (5) Maligní novotvary zaujímají v České republice, hned za kardiovaskulárními onemocněními, druhou příčku v příčinách úmrtnosti obyvatelstva. Předpokladem je, že i v budoucích letech dojde k pokračování tohoto nepříznivého trendu. S přibývajícím počtem všech nádorových onemocnění úměrně přibývají i nádory v orofaciální oblasti. Z celkového počtu všech nádorových onemocnění tvoří nádory v této oblasti asi 11%. Počet těchto nově vzniklých onemocnění závisí na zeměpisných i národnostních podmínkách. Vznik zhoubných nádorů může být vyprovokován nejrůznějšími příčinami, které jsou dvojího typu. 5, Endogenní (vnitřní) faktory Dědičnost Rakovina sama o sobě dědičná není, vyskytují se ale rodiny, které mají zvýšené riziko vzniku nádorů, které se přenáší na potomky. Dědičná je tedy predispozice k nádorům. 2 Geny jsou základními jednotkami dědičné informace. Jde o úsek deoxyribonukleové kyseliny (DNA). Mají tvar spirálovité dvoušroubovice a jsou uloženy v jádru buňky. DNA je tvořena chemickými jednotkami, které se nazývají báze a jsou čtyři: adenin, guanin, cytozin a thymin. Tyto báze tvoří genetický kód, jestliže dojde k poškození nebo zmnožení těchto genů změní se informace v buňce a ta se začne chovat v těle nekoordinovaně, zrychlí se dělení a vznikne nádor. 5 15

16 2.1.2 Věk a pohlaví Výskyt rakoviny v orofaciální oblasti je 2-4 krát častější u mužů ve středním věku a ve stáří než u žen. Dnes se díky moderní medicíně lidé dožívají vyššího věku, což do jisté míry vysvětluje zvýšený výskyt tohoto onemocnění, ovšem nepříznivou skutečností zůstává výskyt většího počtu nádorů dutiny ústní i u mladších věkových skupin a žen Exogenní faktory Kouření Hlavním činitelem, který je příčinou orofaciálních malignomů je kouření. U kouření doutníků a dýmek hrozí dokonce vyšší riziko rakoviny dutiny ústní, protože alkalický kouř, který vzniká při jejich kouření, umožňuje snadnější pronikání nikotinu sliznicí a k uspokojení kuřáka stačí jeho vstřebávání ústy. Cigaretový kouř je méně alkalický a pro dosažení vstupu nikotinu do krevního oběhu musí být inhalován plícemi. Nesporně prokázaným karcinogenním rizikem je i pasivní kouření. Kouř, který vzniká při spalování tabáku je vlastně aerosol, složený z plynných a pevných částic. Tento aerosol působí toxicky a tím zahajuje kancerogenní proces. Riziko vzniku zhoubných nádorů je vyšší i u chronických kuřáků marihuany. 4, Alkohol Alkohol sám o sobě není silným karcinogenem, rizikový je zejména při společném užívání s nikotinem. Alkohol obsahuje tzv. kokarcinogeny, což jsou látky, které sami nemají možnost vyvolat nádorové bujení, ale v přítomnosti karcinogenu ho vyvolávají a tím podpoří vznik novotvaru. Alkohol dobře rozpouští některé karcinogeny z kouře a tím usnadňuje jejich pronikání k buňkám sliznice. Riziko vzniku zhoubného nádoru v dutině ústní při konzumaci koncentrovaného alkoholu a společném kouření je 6-15 krát vyšší, zatímco u kuřáků je toto riziko pouze 2-3 krát vyšší. 5, 7 16

17 2.2.3 Další faktory K dalším rizikovým faktorům patří špatná hygiena dutiny ústní, chronické dráždění ostrými hranami neošetřených zubů nebo chybně zhotovená zubní náhrada. Dále potom i vliv znečištěného ovzduší, působení virů, špatná skladba potravin a úroveň výživy. Nebezpečnými látkami mohou být také pesticidy a herbicidy užívané v zemědělství nebo chemické látky používané ke konzervaci potravin. Prokázal se i kancerogenní vliv dalších činitelů jako jsou např. ionizující záření, účinek fluoru, olova, azbestu, polycyklických uhlovodíků v sazích nebo dehtu. 5 17

18 3 Benigní nádory 3.1 Benigní mezenchymové nádory V orofaciální oblasti je výskyt těchto druhů nádorů docela častý. Benigní mezenchymové nádory vznikají z pojivých tkání jako je vazivo, chrupavka a kost. Nikdy nevrůstají do tkáně, ze které vznikají, nezakládají metastázy a po odstranění nerecidivují. Jejich odnětí se provádí chirurgicky Fibrom Fibrom vzniká z pojivové tkáně a je složen z vazivových buněk a vláken. Tento nádor může vzniknout jak u dětí, tak i u dospělých. V dutině ústní se vyskytují fibromy pravé i nepravé a mnohdy je těžké je od sebe odlišit Fibromy měkkých tkání Fibromy rostoucí z měkkých tkání se nejčastěji nacházejí na jazyku, patře a na bukální sliznici (obr. 3). Tvoří se z neznámých příčin především u dospělých jedinců. 8 Postiženému zprvu nepůsobí žádné obtíže, jsou nebolestivé. Rostou velmi pomalu, po svém zvětšení můžou způsobovat nepříjemné pocity a potíže při mluvení nebo příjmu potravy. Mají většinou kulovitý tvar, jsou ohraničené, bledé, jejich povrch je hladký a pokrytý normální sliznicí. Fibromy v měkkých tkáních se vyskytují ve dvou formách. První forma je fibroma durum, který je tuhý, složený z pevného kolagenního pojiva. Druhým typem je fibroma mole, který je naopak měkký, složený z vazivových vláken. Při lokalizace v měkkých tkáních je nutné fibromy excidovat Fibromy intraoseální Fibromy rostoucí z čelistních kostí nazýváme intraoseální. Vyrůstají uvnitř čelistí a mohou vycházet z endodostu (osteogenní formy) nebo z mezenchymové části zubního zárodku 18

19 (odontogenní formy). Jejich výskyt je nejčastější u dětí kolem 14. roku a u mladých lidí kolem 30 let. Jejich lokalizace je nejčastější v horní čelisti. Po dlouhé době růstu způsobují rozestupování zubů, poruchy okluze, artikulace a deformace čelisti. Chirurgické odstranění je spojené s úbytkem kosti. V horní čelisti se tento nedostatek řeší zhotovením obturační protézy. V případě, že nenastala recidiva, je možné defekt definitivně uzavřít a zhotovit klasickou snímací náhradu. Obrázek 3 Fibrom ústní sliznice Lipom Lipom se v ústní dutině vyskytuje poměrně často. Vzniká bujením tukové tkáně. Vyskytuje se nejčastěji u mladších žen a jeho nejčastější lokalizace je na tvářích, ústní spodině, ale i na sliznici úst, jazyku, gingivě i na rtu. Vyvíjí se pomalu, je nebolestivý a má velmi rozmanitý tvar i velikost. Tvarově je velmi různorodý. Může se vyskytnout v oválné, hruškovité nebo laločnaté podobě a v některých případech dorůstá do velikosti 2-3 cm. Lipom je vždy ohraničený, měkký a opouzdřený. Novotvar je nutné chirurgicky odstranit Osteom Osteomy vyrůstají z kostní tkáně a jsou charakteristické svým pomalým růstem, takže zpočátku nepůsobí žádné problémy. Objevují se nejčastěji mezi 11. až 30. rokem života, jak u žen, tak u mužů. Jsou objeveny většinou při běžném rentgenologickém vyšetření. V dolní čelisti se vyskytují zpravidla na hraně těla nebo úhlu, ale i v těle čelisti. V horní čelisti rostou 19

20 buď v čelistní dutině, nebo v dásňovém výběžku. Léčba je chirurgická a často spojená s resekcí čelisti Hemangiom Hemangiom je nezhoubný nádor tvořený z krevních cév, který se v dutině ústní a v obličeji vyskytuje velmi často. Postižení mohou být jak novorozenci a děti, tak i dospělí. V orofaciální oblasti jsou hemangiomy velmi rozmanité. Obvykle se tvoří na povrchu kůže, pod kůží nebo ve žvýkacích svalech a jejich barva je zářivě červená. Hemangiom může být vrozený nebo získaný během života. Vrozený hemangiom je nejčastější vrozená choroba postihující zhruba 0,5% narozených dětí. Jeho růstová fáze trvá zhruba do 1 roku života a pak nastává involuční fáze, zpravidla mezi 1. až 3. rokem. Známkou involuce je vznik bělavě šedých ploch na povrchu a změna typické zářivě červené barvy. Nádor bledne a postupně mizí, ovšem není to pravidlem, protože asi u pětiny nádorů lze naopak pozorovat známky růstu. Terapie je chirurgická, po neúplném odstranění ale může dojít k recidivě. 5, 8 Podle mikroskopické stavby se hemangiomy dají rozdělit na kapilární a kavernózní. Klinicky se dělí na tři formy: naevus flammeus, haemangioma simplex a haemangioma cavernosum Naevus flammeus Naevus flammeus bývá také lidově označován jako oheň nebo plamen. Je to vrozená cévní anomálie, kterou tvoří krevní kapiláry. Může se objevit na kůži obličeje i na sliznici dutiny ústní. Na kůži vytváří různě velké ploché mapovité ložisko, které je buď v jedné rovině, nebo se zvedá nad povrch (obr. 4). Jeho barva může být od narůžovělé a červené až po fialovou a jeho povrch je většinou hrbolatý až drsný. V dutině ústní má hladký povrch, který je krytý tenkou sliznicí. Roste úměrně s růstem jedince. V terapii se nejčastěji užívá kryoterapie, laser nebo chirurgické překrytí defektu kožním autotransplantátem. 20

21 Haemangioma simplex (capillare) Nejčastější lokalizace haemangioma simplex je ve středu rtu nebo na hrotu a hřbetu jazyka (obr. 5). Je přesně ohraničený, hladký, krytý normální sliznicí, kulovitý, velikosti hrášku až lískového oříšku. Jeho barva je živě červená až fialová. Obrázek 4 Naevus flammeus obličeje 5 Obrázek 5 Kapilární hemangiom hrotu jazyka Haemangioma cavernosum Kavernózní hemangiom se v orofaciální oblasti vyskytuje nejčastěji. Lokalizuje se na rtu, jazyku a na vestibulární straně tváře (obr. 6). Jeho typickým projevem je zvětšení tkáně. Následkem je potom ztížení mastikace, fonace a dýchání. Je ohraničený, hrbolatý, křehký a je složen z měkkých prostor (kaveren), které jsou bohatě cévně zásobené. Při poranění může hrozit i nebezpečí vykrvácení. O volbě terapeutického postupu rozhoduje věk pacienta, velikost a lokalizace. U dětí platí vždy zásada, pří které chirurgický výkon nesmí poškodit růst obličejové kostry. 5, 9 Obrázek 6 Kavernózní hemangiom jazyka 8 21

22 3.2 Benigní epitelové nádory Tato skupina nezhoubných nádorů může vznikat buď z krycího epitelu, nebo z epitelu žlázových buněk Papilom Papilom je druh nádoru, který vyrůstá z epitelu ústní sliznice. Příčiny jeho vzniku jsou neznámé. 8 Může se vyskytnout u všech věkových kategorií. Jeho barva je bělavá a vyskytuje se na patře, obloucích, jazyku, na sliznici tváře, gingivě i na rtu (obr. 7). Je různě velký, od 1 až do 2 cm, měkký, kulovitý s členěným, rozbrázděným povrchem. 5, 8 Roste pomalu, ale jeho růst se zrychluje traumatizací. Je nebolestivý a potíže působí pouze, když je velký a činí problémy při mluvení a rozmělňování potravy. Léčba papilomu spočívá v jeho chirurgickém odstranění. Obrázek 7 Papilom na ústní sliznici Verucca (bradavice) Bradavice se uznává do klasifikace nádorů pouze s výhradami. 5 Jedná se o drobný výrůstek se zrnitým povrchem, způsobený lidskými papilomaviry HPV. Vyskytuje se u dětí (veruca juvenilis) i dospělých (veruca senilis), objevuje se na kůži, sliznici nebo rtu. Může se vyskytovat mnohočetně i jako solitér. Jako terapie se volí odstranění chirurgické nebo pomocí kapalného dusíku. Po odstranění bývá recidiva poměrně častá. 9 22

23 4 Maligní nádory 4.1 Maligní mezenchymové nádory sarkomy Sarkomy jsou zhoubné nádory, které vycházejí z pojivové tkáně. Názvy sarkomů se odvozují buď z tkání, ze kterých vyrůstají např. osteosarkom, nebo podle toho, jaký typ buněk převažuje v mikroskopickém obraze např. vřetenobuněčný sarkom. Nejčastější věkovou skupinou, kterou sarkomy postihují jsou kojenci, malé děti a mladší lidé. Rostou velmi rychle a infiltrují okolní tkáně. Druhotná ložiska zakládají v celém organismu krevní cestou. Podle toho z jaké tkáně vycházejí se dělí na sarkomy měkkých a tvrdých tkání. Toto rozdělení však nemůže být nikdy přesné, protože sarkomy měkkých tkání záhy přecházejí i na čelist a opačně. Terapie je většinou chirurgická spojená s radioterapií a chemoterapií Sarkomy měkkých tkání V dutině ústní mohou sarkomy vyrůstat na povrchu sliznice, gingivy, jazyka, patra nebo mohou růst v hloubce měkkých tkání (obr. 8). Sarkomy na sliznici jsou měkké a rostou velmi rychle. Po zvětšení nekrotizují, zvředovatí a silně krvácejí. Na gingivě je zpočátku pozorováno drobné krvácení z dentogingiválních úponů, pohyblivost a bolestivost zubů. Dásňový výběžek zduří, sliznice poté praskne a ulceruje. Dochází ke zraňování při jídle a mluvení a k následnému krvácení. Když se objeví sarkom na jazyku, objeví se zpravidla na ústní spodině. Sarkomy v hloubce měkkých tkání se dají zpočátku těžko diagnostikovat. První známkou může být kontraktura dolní čelisti spolu se silnou bolestí, která vystřeluje do okolí. Obrázek 8 Sarkom jazyka 5 23

24 4.1.2 Sarkomy tvrdých tkání Sarkomy tvrdých tkání postihují čelistní kost. Vznikají z periostu (periostální), z kosti (osteogenní) nebo retikula kostní dřeně. Periostální sarkom je zpravidla lokalizován na povrchu dásňového výběžku maxily a na zevní stěně mandibuly. Osteogenní sarkomy lze rozdělit na 2 formy Osteoplastická forma Osteoplastický sarkom se vyznačuje produkcí osteoidní tkáně. Nově vytvořená tkáň bývá paprsčitě obalena novotvořenými jehličkami (spikula). Tento typ osteosarkomu se vyskytuje převážně u dětí a u mladých lidí do 30 let. Nádor roste velmi pomalu a mnohdy až do značné velikosti. Prvním projevem může být odtlačení zubů, jejich sklonění nebo bolest zubů, které ani po extrakci nevymizí. Při postižení maxilly může nastat deformace tváře a nosu. Terapie je komplexní Osteolytická forma Charakteristické pro osteolytický sarkom je produkce nové osteoidní tkáně spojené s destrukcí kosti. Výskyt je vyšší u dospělé populace. Malignita je velmi vysoká, sarkom záhy destruuje celou čelist a může prorůstat i do okolních měkkých tkání. 3, Maligní epitelové nádory - karcinomy Právě karcinomy jsou díky svým biologickým vlastnostem a velmi častému výskytu nejzávažnějším typem nádorů postihující orofaciální oblast. Je pro ně charakteristická vysoká destrukce tkání. Vznikají z epitelu krycího nebo žlázového. Prorůstají do hloubky, velmi rychle rostou a zakládají druhotná ložiska. Poměrně brzy způsobují celkové oslabení organismu. 24

25 4.2.1 Karcinom kůže Karcinom kůže se v orofaciální oblasti vyskytuje poměrně často a to ve dvou formách jako karcinom spinocelulární (dlaždicobuněčný) a karcinom bazocelulární. Na počátku je těžké od sebe tyto karcinomy rozeznat, přesná diagnóza se zjišťuje na základě mikroskopického vyšetření Karcinom spinocelulární (spinaliom, dlaždicobuněčný) Spinocelulární karcinom nejčastěji vzniká na podkladě kožních prekanceróz a jeho výskyt je menší než u bazocelulárního. Roste velmi rychle a agresivně. Postihuje většinou muže ve středním věku. Nádor se většinou podobá bradavici, která se rychle zvětšuje, ulceruje a destruuje okolní zdravé tkáně (obr. 9). V pokročilém stádiu se dají rozlišit 2 formy spinocelulárního karcinomu a to endofytická (hluboká, infiltrativní) a na exofytická (povrchová, papilární) forma. Mikroskopicky lze rozdělit spinaliom na rohovějící a nerohovějící. Léčba je radikálně chirurgická, spojená s plasticko-chirurgickým výkonem spolu s kombinací radioterapie a chemoterapie Karcinom bazocelulární (bazaliom) Bazocelulární karcinom je nejčastějším novotvarem kůže, který postihuje obličej. Vyskytuje se hlavně na čele, nose, vnitřních očních koutcích, spánkové krajině a tvářích (obr. 10). Nádor postihuje jak muže, tak ženy, nejčastěji mezi lety. Objevit se může na místech, která jsou vystavená povětrnostním vlivům, nebo která byla postižena traumatem. Podle způsobu růstu rozlišujeme čtyři formy. Prvním typem je ulcerující a jizvící se forma (ulcus rodens), která se vyskytuje nejčastěji. Je charakteristická hnědočerveným kráterovitým vředem s vyvýšenými okraji. Dále je to uzlovitá forma (nodulární), forma intraepiteliální s plochým zarudlým ložiskem a hluboce destruující forma (telebrantní). Terapie je chirurgická v kombinaci s radioterapií a chemoterapií. 25

26 Obrázek 9 Spinocelulární karcinom tváře 25 Obrázek 10 Bazocelulární karcinom nosu Karcinom rtu Mikroskopicky se většinou karcinom rtu vyskytuje pouze jako dlaždicobuněčný karcinom. 5 V oblasti dutiny ústní se tento maligní nádor vyskytuje nejvíce, tvoří asi 12,5% ze všech maligních novotvarů v této oblasti a jejich počet se neustále zvyšuje. 8 Převažuje výskyt u mužů ve věku let. 7 Nejčastějším projevem bývá nehojící se vřídek na retní červeni nebo v oblasti ústního koutku. Spodina vřídku je tuhá, po delší době růstu může nádor postihnout větší část nebo i celý ret. Faktory, které mohou ovlivnit vznik, nejsou dodnes zcela známé. K hlavním příčinám vzniku patří účinky slunečního záření, kouření nebo herpes labialis. 5 Tímto typem karcinomu mohou být postiženy oba rty na retní červeni nebo v oblasti ústních koutků. Ale až z 95 % bývá postižen ret dolní. 8 Histologicky se rozdělují karcinomy rtu na bazocelulární a spinocelulární. Bazocelulární typ se vyskytuje na kůži, více v oblasti horního rtu. Metastazuje zřídka a jeho prognóza je poměrně dobrá. Spinocelulární karcinom se může vyskytovat i na sliznici, roste zevně a tím infiltruje tkáně. Metastazuje do spádových mízních uzlin a jeho prognóza je závažnější. 23 Nádor se může vyskytovat solitárně nebo plošně. Nejčastější místo metastazování jsou podčelistní mízní uzliny. Rozlišují se 2 formy karcinomu rtu. První forma je exofytická, druhá endofytická (obr. 11, obr. 12). Léčba závisí na velikosti a lokalizaci nádoru, ve většině případů jde o radikální chirurgický zákrok spojený s cytostatickou léčbou a radioterapií. 5 Recidivy nebývají časté. 26

27 Obrázek 11 Exofytická forma karcinomu rtu 5 Obrázek 12 Endofytická forma karcinomu rtu Karcinom bukální sliznice Karcinomy na tvářové sliznici tvoří asi 6% všech karcinomů v dutině ústní (obr. 13). 8 Mikroskopicky se ve většině případů jedná o dlaždicobuněčný karcinom. Výskyt je vyšší u mužů ve věku nad 40 let. 7 Jejich nejčastější lokalizace je v dorzální třetině tvářové sliznice, v úrovni okluzní linie nebo v sousedství ústních koutků. Tento karcinom vzniká nejčastěji jako následek po leukoplakii. V počáteční fázi nádor roste pomalu, je nebolestivý a pacient netrpí žádnými potížemi. Později infiltruje okolní zdravé tkáně. Palpačně je tuhý, ohraničený a může se vyklenovat nad povrch sliznice. Okolí je oteklé, bělavé barvy nebo zarudlé, samotný nádor může být četně prokrvený. Nádor se taky může projevit jako květákovitý nárůstek. 5 U více než poloviny případů jsou pozorovány metastázy v podčelistních a krčních mízních uzlinách. 7 Terapie je ovlivněna velikostí a lokalizací nádoru. Je většinou chirurgická spojená v kombinaci s radioterapií. 8 Obrázek 13 Karcinom bukální sliznice 5 27

28 4.2.3 Karcinom čelistních kostí Tímto typem nádoru bývají ve větší míře postiženi starší lidé ve věku let. Karcinom může vznikat na povrchu sliznice dásňového výběžku, kdy je výskyt častější, nebo centrálně uvnitř kosti Karcinom alveolárního výběžku a gingivy Tyto karcinomy postihují anatomicky odlišné oblasti, ovšem jsou si klinicky velice podobné. Dohromady tvoří asi 10% všech karcinomů v dutině ústní. Jejich výskyt je největší u mužů ve věku nad 60 let. Nádory vychází ze sliznice v oblasti alveolárních výběžků nebo z připojené gingivy (obr. 14). 8 Projevují se buď jako vřed (endofytická forma) nebo jako květákovitý nárůstek (exofytická forma). Příčinou vzniku bývá nejčastěji chronická traumatizace zubní náhradou nebo nakusující zub z protilehlé čelisti. Růst je velmi variabilní. Nádor může růst velmi rychle, brzy infiltrovat okolí, rozšiřovat se na okolní tkáně a metastazovat. A podruhé může růst pomalu. Klinické projevy jsou závislé na lokalizaci, ale obecně platí, že se zpočátku nádor projevuje jen mírně bolestivě. Později je bolest intenzivnější, zejména při příjímání potravy, při mluvení a při posunech protézy. Mohou se vyskytovat problémy při otevírání úst a v těžších případech může dojít až k parestezii či anestezii v příslušné oblasti. Mnohdy jsou tyto karcinomy důvodem pro extrakce zubů. Na rentgenovém snímku je patrná osteoporóza alveolárního výběžku. Léčba je závislá na velikosti a lokalizaci nádoru, terapie je většinou komplexní, základ tvoří radikální chirurgický zákrok. 5 Obrázek 14 Karcinom alveolárního výběžku 27 28

29 Centrální karcinom čelistních kostí Centrální karcinom čelistních kostí nebývá příliš častý. Může vzniknout z dentálních cyst. 3 Jeho prvními projevy jsou silné vystřelující bolesti do oblasti ucha, spánku nebo brady. Zuby se začínají viklat a po jejich extrakci se zubní lůžko brzy vyplní nádorovou tkání. Čelist je oslabená a může dojít až k patologické zlomenině. Léčba centrálního karcinomu je radikálně chirurgická Karcinom čelistní dutiny Karcinom čelistní dutiny vzniká ze slizniční výstelky čelistní dutiny a ve většině případů zůstává dlouho skrytý. První projevy nejsou výrazné, až později se dostavuje nepříjemný tlak v čelisti, pocit ucpaného nosu a bolest. Může se objevit slzení a později hnisavý, zapáchající a krvavý výtok z přilehlé nosní dírky. Když již nádor vyplní větší část čelistní dutiny, objevují se bolesti a parestezie. Nádor se pomalu šíří do okolí, může infiltrovat do tváře, nosní dutiny, očnice nebo dásňového výběžku. Terapie je většinou chirurgická, provádí se resekce čelisti, která je závislá na velikosti nádoru. Po několika měsících se již může zhotovit definitivní obturační náhrada Karcinom patra Karcinom patra je histologicky skoro vždy dlaždicobuněčný karcinom (obr 15). Jeho četnost u karcinomů v dutině ústní je menší než 10%. Většina se vyskytuje v oblasti měkkého patra. Nejčastěji jsou postiženi muži ve věku let. Subjektivní potíže jsou často neadekvátně mírné, až třetina těchto nádorů při stanovení diagnózy již infiltruje okolní tkáně. 8 Karcinom patra vzniká nejčastěji na podkladě leukoplakie nebo jiných patologických stavů. Klinicky jde o různě velké, nehojící se slizniční ulcerace. Terapie závisí na rozsahu nádoru, součástí je chirurgický zákrok. 29

30 Obrázek 15 Karcinom patra Karcinom jazyka U karcinomu jazyka se histologicky nejčastěji vyskytuje karcinom dlaždicobuněčný a právě ten tvoří asi 40% všech karcinomů vyskytujících se na ústní sliznici. Jeho prognóza je mezi všemi dlaždicobuněčnými karcinomy v orofaciální oblasti nejzávažnější. Opět jsou postiženi více muži ve věku let. Karcinom jazyka postihuje jak kořen, tak i tělo jazyka, které je postiženo asi ze 75 %. 8 Nejčastější lokalizace nádoru je na hraně jazyka, protože toto místo bývá často traumatizováno při žvýkání potravy ostrými hranami neošetřených kariézních zubů nebo špatně zhotovenými náhradami. Na hraně jazyka se také často objevují leukoplakie, které jsou z 20 % zodpovědné za vznik nádorového bujení. Prvními příznaky dokazující existenci nádoru jsou snížená pohyblivost jazyka, kousání se do jazyka nebo bolesti, které se při rozšiřování nádoru stávají trvalými. Karcinom jazyka se může vyskytovat ve čtyřech formách. První endofytická forma rychle infiltruje svalovinu jazyka a ulceruje, růst nemusí být v počáteční fázi vůbec zpozorován (obr. 16). Exofytická forma je ze všech klinických forem zastoupena nejpočetněji. Vyskytuje v podobě květákovitého nárůstku na volné i fixované části jazyka, nejčastěji na hraně nebo ve střední třetině (obr. 17). Dalším typem je skirhotická forma, tato forma infiltruje celý jazyk, který se pak stává nepohyblivým. 9 Poslední čtvrtý typ je vzácný tzv. hybridní karcinom, který vzniká na podkladě leukoplakií nebo kvůli existenci syfilis. Jeho prognóza je většinou dobrá, protože zůstává uložen na povrchu. 5 30

31 Obrázek 16 Karcinom jazyka endofytická forma 5 Obrázek 17 Karcinom jazyka exofytická forma 5 Léčba karcinomu jazyka je ovlivněna velikostí a rozsahem nádoru. 9 Terapie je komplexní, základem je chirurgický zákrok. Nádory volné části jazyka se operují z orálního přístupu, ze zevního přístupu se operují nádory, které jsou již pokročilejší, a které se rozšířily na ústní spodinu nebo na čelistní kost Karcinom ústní spodiny Karcinom ústní spodiny je z histologického hlediska karcinom dlaždicobuněčný, který tvoří přes 10% všech karcinomů vyskytujících se v dutině ústní. Nejvíce se vyskytují u mužů starších 60 let, ovšem v současné době narůstá jejich počet i u žen. Pro karcinom ústní spodiny je charakteristický pomalý růst, infiltrace okolních tkání a brzké metastazování. V klinickém obraze rozeznáváme 2 formy nádorů. Nejčastější formou je exofytická se zrnitým nebo s rozbrázděným povrchem. Druhým typem je endofytická forma, pro kterou je charakteristický vřed s navalitými nepravidelnými okraji. Nejčastějším místem lokalizace tohoto druhu karcinomu je na sliznici v přední třetině ústní spodiny. Metastázy se tvoří v regionálních krčních mízních uzlinách, které jsou nacházeny až u 40 % jedinců. Léčba je většinou chirurgická, rozsah a typ výkonu je závislý na velikosti a umístění nádoru. 8, 9 31

32 5 Prekancerózy Prekancerózy jsou patologické změny tkáně, které nejsou nádorovým bujením, ale za určitých okolností se mohou ve zhoubné bujení přeměnit. Prekancerózy se obecně dělí podle svého stádia a závažnosti do tří skupin. 5.1 Prekancerózy v širším slova smyslu Prekancerózy v širším slova smyslu se také nazývají stacionární nebo fakultativní. Jsou to prekancerózy, u kterých je menší pravděpodobnost maligního zvratu. Občas stačí pouze odstranění příčiny, kterým může být kouření nebo mechanické dráždění. Postižené místo je nutné pravidelně sledovat a kontrolovat. 5.2 Prekancerózy v užším slova smyslu Prekancerózy v užším slova smyslu se též nazývají progredientní nebo obligatorní. U tohoto druhu prekanceróz je pozorována vysoká pravděpodobnost maligního zvratu. Charakteristický je atypický strukturální neklid, růstová aktivita, buněčné bujení nebo mnohotvárnost buněk. 5.3 Carcinoma in situ (Intraepiteliální karcinom) Příčiny vzniku tohoto druhu prekancerózy jsou neznámé. Nedochází k prorůstání do okolních tkání a cév, ale epitel má známky nádorového bujení. V současné klasifikaci zhoubných nádorů se interepiteliální karcinomy řadí již ke zhoubným nádorům. 5.4 Některé prekancerózní stavy Z prekanceróz v dutině ústní se nejčastěji vyskytují tzv. orální leukoplakie. Jedná se převážně o bílou plochu nebo skvrnu, kterou nelze mechanicky odstranit a nelze ji diagnostikovat jako jiné onemocnění. V určitých případech se orální leukoplakie dokáže transformovat na 32

33 dlaždicobuněčný karcinom. Leukoplakie vzniká přeměnou zralých povrchových buněk sliznice, které začnou nadměrně rohovatět. V dutině ústní se leukoplakie vyskytují nejčastěji na bukální sliznici, v ústních koutcích, na ústní spodině a na hraně jazyka. Nejčastěji se vyskytují ve středním a vyšším věku a častěji u mužů než žen. Leukoplakie se naopak vůbec nevyskytují u dětí, adolescentů ani u mladých dospělých. Podle klinického vzhledu se rozpoznávají orální leukoplakie homogenní a nehomogenní. Homogenní leukoplakie jsou hladké, ploché, neprominují a v celém rozsahu mají stejný vzhled. Někdy je jejich povrch rozbrázděný a rozdělený na políčka (obr. 18). Nehomogenní leukoplakie mají vzhled bílé nebo bíločervené skvrnité slizniční plochy. Jejich povrch není v celém rozsahu stejný a výskyt je vzácnější než u leukoplakií homogenních (obr. 19). Podle původu se leukoplakie dělí na kuřácké a nekuřácké. Jak již vyplívá z názvu, kuřácké vznikají v souvislosti s kouřením cigaret. Slezák, Ryška uvádějí: Je prokázáno, že vznik orálních leukoplakií je u mužů kuřáků cigaret šestkrát častější než u nekuřáků. (7) Naopak nekuřácké leukoplakie nemají souvislost s kouřením. K jejich hlavním příčinám se řadí chronická dráždění různého charakteru (fyzikální, chemické, termické, infekční) a konzumace tvrdého alkoholu. Z vnitřních příčin vzniku leukoplakií se uvádí vznik při chorobách gastrointestinálního traktu, při vysokých hladinách cholesterolu nebo z hormonálních příčin. Větší riziko maligní přeměny je paradoxně u leukoplakií nekuřáckých, při lokalizaci na ústní spodině a spodní straně těla jazyka. Mezi další rizikové faktory přeměny patří nehomogenní vzhled. 5, 7 Obrázek 18 Homogenní leukoplakie 8 Obrázek 19 Nehomogenní leukoplakie 8 33

34 6 Diagnostika nádorových onemocnění Při diagnostice nádorů dutiny ústní a v podstatě i všech nádorových chorob je nejdůležitější včasné odhalení. To platí především pro zhoubné nádory, které při pozdním rozpoznání již nejdou léčit. Pro správné stanovení diagnózy je zapotřebí anamnéza, vyšetření pacienta a v neposlední řadě i stanovení léčby. 6.1 Anamnéza Anamnéza hraje v diagnostice novotvarů důležitý význam. Jde o pohovor s pacientem, při kterém se věnuje pozornost rodinnému výskytu nádorů, dále se zjišťuje doba prvního nálezu novotvaru a rychlost, jakou roste. Benigní novotvary rostou zpravidla pomalu a často i několik let nemění svou velikost. Mazánek uvádí: Někdy se ale najednou začnou rychle rozrůstat a zvětšovat, z čehož lze usuzovat jejich maligní zvrat. (5) Dále se v anamnéze hodnotí údaje o bolestech v oblasti druhé a třetí větve trojklaného nervu. Tyto bolesti mohou být vyvolány buď tlakem rostoucího nádoru, nebo přímo prorůstáním nádoru do postižené větve. Zkoumá se i charakter bolesti a další symptomy jako jsou např. poruchy při mluvení, kousání se do tváří nebo jazyka, snížená pohyblivost jazyka, suchost sliznice. Pomocí anamnézy se také dále zjišťuje případný úbytek hmotnosti nebo jiné poruchy celkového zdravotního stavu. Důležité je také vědět, jestli se pacient kvůli nádoru již někdy léčil, zda kouří a jaké je jeho zaměstnání. 6.2 Fyzikální vyšetření Vyšetřování ústní dutiny a sousedních tkání je základem diagnostiky v orofaciální onkologii. Hlavní pozornost se věnuje místům, kde se nádor často vyskytuje oblastem retní červeně, zvláště v ústních koutních, sliznici tváří, sliznici alveolárních výběžků, oblasti trigonum retromolare, ústní spodině, pohyblivé i nepohyblivé části jazyka, tvrdému a měkkému patru, oblasti patrových mandlí. 34

35 6.2.1 Aspekce Pohledem se snadno zjišťují viditelné změny na kůži nebo sliznici a asymetrie obličeje. Každé patologické vyklenutí nebo novotvoření tkáně je třeba považovat za podezřelé. Viditelné povrchové změny mohou chybět, jestliže se nádor vyvíjí v hloubce měkkých tkání nebo čelistních kostech. Podezření na růst nádoru je třeba mít také tehdy, když se zjistí změny v postavení nebo v pevnosti zubů při současném ztluštění postižené části čelisti Palpace Palpace neboli vyšetření pohmatem, pomocí kterého se vyšetřuje jak vlastní novotvar, tak i jeho okolí se musí provádět velice opatrně, aby se zabránilo možnému výsevu nádorových buněk. Dále se zjišťuje konzistence, pohyblivost nádoru a jeho vztahy k okolním tkáním. Mazánek uvádí: Přes malé výjimky zůstávají u benigních nádorů sliznice a kůže volně pohyblivé, u maligních se záhy fixují k jejich povrchu. (5) Hodnotí se poloha novotvaru, jeho velikost a tvar, povrch, bolestivost a vztah k okolním tkáním. Pohmatem se také vyšetřují regionální lymfatické uzliny. 5, Bioptické vyšetření Po úvodním klinickém vyšetření aspekcí a palpací hraje velmi důležitou roli bioptické vyšetření. Jedná se o mikroskopické vyšetření vzorku nádoru pacienta. Materiál se odebírá pomocí excize. Bioptické vyšetření pomáhá odhalit histologickou a biologickou povahu nádoru. Používá se ve třech fázích diagnostiky. V předoperační době, kdy se vyšetřuje vzorek tkáně a zjišťuje se jeho biologická povaha. Dále během operačního výkonu, při kterém se zjišťuje, jestli je vyšetřovaný vzorek zhoubný či není. A nakonec po operaci, kdy se zkoumá vzorek chirurgicky odstraněné tkáně v několika řezech, vyšetřují se lymfatické uzliny a okraje vzorku, aby byla jistota, že se nádor odstranil v bezpečnostní zóně zdravé tkáně. 35

36 6.3.1 Diagnostická excize Jedná se o chirurgický výkon, při kterém se získaný vzorek tkáně podrobí mikroskopickému vyšetření. Z důvodu zachycení všech nádorových buněk se musí odebrat současně s postiženou tkání i část tkáně zdravé. Vzorek se po operaci vkládá do fixační tekutiny, které musí být asi desetinásobek objemu tkáně. U povrchně ležících a menších nádorů (karcinom rtu) se diagnostická excize neprovádí, novotvary se odstraňují vcelku. 6.4 Laboratorní vyšetření Hlavní význam laboratorního vyšetření je zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta. Před zahájením protinádorové terapie je třeba znát stav krvetvorných tkání, stav jater, ledvin a dalších orgánů. Základní diagnostickou metodou v onkologii je hematologické vyšetření, které je také důležité k monitorování nežádoucích účinků při chemoterapii. 6.5 Zobrazovací metody Radiodiagnostika Nejpoužívanějším vyšetřením zobrazovacích metod je rentgenové vyšetření. Jedná se o elektromagnetické vlnění, které se v prostoru šíří rychlostí světla. Pomocí rentgenu se prokazuje přítomnost nádoru, lokalizace, velikost, někdy i typ nádoru nebo umístění. Některé radiodiagnostické metody informují i o cévním zásobení nádoru. Snímek dokáže odhalit vztahy nádoru k zubům a ukáže rentgenkontrastní tkáň. 5, Počítačová tomografie Počítačová tomografie (CT - computerová tomografie) je diagnostická metoda, která spojuje rentgenovou techniku s počítačovým vyhodnocením snímku. 2 Tato metoda patří v současné době k základním metodám při diagnostice nádorových onemocnění. Díky CT se získají 36

37 velmi tenké řezy snímané oblastí (0,6 mm), které se zpracovávají na speciálním počítači ve všech prostorových rovinách. Ty umožňují podat více informací o vyšetřované oblasti Magnetická rezonance (MRI) Magnetická rezonance je velmi citlivá vyšetřovací metoda. Principem této metody je počítačové sledování změn chování různých buněk v lidském těle při působení silného magnetického pole. 3 Rychlost uspořádání se liší v jednotlivých orgánech, ale např. i v nádoru a jeho okolí. Počítač tyto údaje registruje a zpracuje jako obraz. 37

38 7 Terapie nádorových onemocnění Před volbou vhodného způsobu léčby se u všech onkologických pacientů provádí kódové vyjádření stádia nádorové nemoci, tak zvaná TNM klasifikace. 2 Tato klasifikace se používá k obecnému popisu nádorového onemocnění. Jejím úkolem je určit rozsah nádoru (T - tumor), stupeň postižení krčních uzlin (N - noduli) a přítomnosti či nepřítomnost nádorových metastáz (M - matastasis). U pacientů, kteří podstoupili operační výkon, je tato klasifikace ještě doplněna o klasifikaci patologickou (ptnm), která je určená nálezem při chirurgickém výkonu a podrobným histologickým zhodnocením operačního preparátu. Na základě těchto parametrů je stanoveno stádium nemoci a následná léčba. U každého konkrétního pacienta se stanovuje léčba individuálně kombinací různých léčebných postupů. Léčba nádorových onemocnění se rozděluje do třech typů kurativní, paliativní a symptomatická. Hlavní úloha kurativní léčby je odstranění nádoru, cílem paliativní je potlačení nebo odstranění obtíží související s růstem nádoru a léčba symptomatická slouží ke zmírnění obtíží. Současná léčba se dopracovala k optimálním postupům při léčbě nádorů a to v kombinaci chirurgického zákroku, léčby zářením, chemoterapie a biologické léčby. 5, Chirurgická léčba Význam chirurgické léčby je v terapii nádorů nezastupitelný. Podstatou operativního zákroku je snaha odstranit z pacientova těla všechny nádorové buňky. Obecně lze říci, že v případě benigních novotvarů se výkon zaměřuje na oblast, kde nádor roste. V případě neohraničených, maligních nádorů se odstraňuje až do zdravé tkáně, aby se zabránilo recidivě. Nádor se izoluje od okolí rychle, šetrně a s co nejmenším poškozením okolní tkáně. V případě, že nádor metastazoval i do regionálních lymfatických uzlin se při jednom operativním zákroku odstraní i tyto metastázy. Chirurgická léčba se často kombinuje s chemoterapií nebo radioterapií. 38

39 7.2 Terapie zářením (radioterapie, aktinoterapie) Radioterapie hraje v orofaciální onkologii velmi významnou roli. Onkolog ve spolupráci s radiofyzikem a radioterapeutem rozhodují o indikaci léčby, ozařovacím zdroji a o době ozařování. Cílem je zničení nádoru pomocí ionizujícího záření s co nejmenším poškozením okolní zdravé tkáně. Ozařování se může provádět před i po operaci a u pokročilých neoperovatelných nádorů se může radioterapie indikovat i jako samostatný léčebný postup, často v kombinaci s chemoterapií. Spolu s ozářením přilehlého nádoru se používá i při léčbě metastáz, zejména do regionálních lymfatických uzlin. Ozařování můžeme dělit podle způsobu aplikace na zevní (teleterapie) a vnitřní (brachyterapie). Při brachyterapii se zavádí zdroj záření přímo do bezprostřední blízkosti nádoru. Do nádorového ložiska jsou zdroje voperovány chirurgicky, po rentgenové kontrole jeho správné polohy se připojí k přístroji, samotné ozařování trvá několik minut. Tato technika může být prováděna buď samostatně nebo v kombinaci se zevním ozařováním, při němž je zdroj záření mimo tělo pacienta. Pro tuto techniku se používají terapeutické rentgenové přístroje, kobaltové ozařovače a lineární urychlovače. 7.3 Cytostatická léčba (chemoterapie) Chemoterapie je druh léčby, kdy se do těla vpravují chemické látky, které pomáhají při léčbě zhoubných onemocnění. Léky, které se k tomuto účelu používají se obecně nazývají cytostatika. Pouze málo zhoubných nádorů lze léčit pouze cytostatiky, vždy je vhodná chirurgická léčba v kombinaci s radioterapií. Cytostatika působí toxicky hlavně na buňky v organismu, které rostou a rychle se dělí. Kromě buněk nádorových, pro které je rychlý růst charakteristický, bohužel cytostatika poškozují i buňky zdravých tkání. Chemoterapie probíhá v léčebných cyklech, přestávky mezi jednotlivými cykly umožňují zdravým tkáním regeneraci. Aplikace těchto léčiv se dělí na systémovou, regionální a místní. Nejčastěji používané je systémové podávání, jedná se o nitrožilní injekce a infuze. K regionálním způsobům podání cytostatik patří aplikace pomocí lumbální punkce nebo intraarteriální způsob. Z místních forem se nejvíce využívá povrchové léčby, kdy se k léčení kožních malignit využívá mastí s cytostatiky. 39

40 7.4 Imunologická léčba Jedná se o podávání preparátů, které zlepšují imunitní odpověď organismu. Organismus je pak schopen likvidovat i malý počet nádorových buněk, které přetrvali v organismu po předchozí léčbě. Této léčby se užívá pouze doplňkově po odstranění hlavní masy nádoru chirurgickým výkonem nebo ozářením. 7.5 Komplikace terapie Terapie onkologických pacientů sebou přináší řadu komplikací a úskalí. Nejčastějšími závažnými důsledky chirurgického výkonu v orofaciální oblasti mohou být potíže při přijímání a následném zpracování potravy, zhoršení nebo dokonce ztráta mluvy nebo narušení vzhledu pacienta. Vedlejší účinky radioterapie se projevují ve formě časných a pozdních změn, které se od sebe liší dobou vzniku i mechanismem vzniku. Časné změny postihují tkáně, ve kterých dochází k rychlému dělení buněk, jsou to např. sliznice a kůže. Tyto změny se projevují krátce po zahájení ozařování a mohou být tak výrazné, že je nutné přerušení nebo dokonce ukončení ozařování. Mezi časné změny patří záněty na sliznici (orální mukositida), infekce, změny na kůži, otoky, narušení činnosti slinných žláz nebo xerostomie (vysychání sliznice v dutině ústní). Xerostomie je způsobena snížením funkce slinných žláz v důsledku ozařování. Nedostatek slin vede ke snížení neutralizace kyselého prostředí v dutině ústní a tím pádem k častým infekcím a poškozením chrupu. K pozdním důsledkům radioterapie se počítá atrofie a fibróza kůže a sliznice, nekróza měkkých tkání, těžké formy mukositidy, zvýšená pigmentace na kůži nebo odumření kostní tkáně (osteonekróza). Pozdní změny se mohou dostavit měsíce až roky po ukončení léčby, postihují tkáně s pomalým buněčným dělením jako jsou svaly, podkoží a nervová tkáň. I při použití cytostatické léčby se musí počítat s řadou vedlejších účinků. Reakce na chemoterapii se mohou rozdělit do dvou typů a to buď reakce místní nebo celkové. K místním se řadí kožní a slizniční reakce nebo vznik sekundárních mykóz v dutině ústní. Do celkových patří poškození krvetvorby, zažívací potíže, poškození kardiovaskulárního systému nebo nervového systému. 5 40

41 8 Prevence v onkologii Prevence je jedna z nejdůležitějších možností, jak dosáhnout lepších výsledků v onkologické péči. Onkologická prevence v sobě zahrnuje soubor opatření, který přispívá k předcházení onkologických onemocnění. Onkologickou prevenci můžeme rozdělit na primární, sekundární a terciální. 8.1 Primární prevence Zaměřuje se na odhalování a odstraňování příčin, které by mohly být zodpovědné za vznik novotvarů. Nejčastějšími příčinami vzniku nádorů v orofaciální oblasti je kouření spojené s konzumací alkoholu. Nejlepší prevenci je tedy omezení těchto vlivů, správná hygiena dutiny ústní a zlepšení celkové životosprávy. Každý člověk by si měl jednou v měsíci provést samovyšetření ústní dutiny a sledovat případně změny, které lze podezřívat z nádorového bujení. V primární prevenci hraje důležitou roli také stomatolog, protože právě v ústní dutině se může objevit velké množství dráždivých činitelů, které by měl právě zubní lékař eliminovat. Mohou to být ostré okraje u kariézních zubů, samostatně stojící zuby, které mohou při funkci zraňovat sliznici protilehlé čelisti, převislé výplně nebo nevhodně zhotovené protetické náhrady, ať už fixní nebo snímatelné. Stomatolog by měl provádět také osvětu a zvyšovat uvědomělost pacientů. 8.2 Sekundární prevence Sekundární prevence ve stomatologické onkologii spočívá ve včasném zachycení a léčení přednádorových stavů a raných stádií nádorového onemocnění, což je pro úspěšnou léčbu zásadní. Nezbytné je včasné diagnostikování nádoru, které souvisí s včasným vyhledáním lékaře, na odborné vyspělosti lékaře a na pečlivém vyšetření dutiny ústní u každého pacienta při preventivní prohlídce. Velmi důležitá je v sekundární prevenci tzv. dispenzarizace, jedná se o pravidelné kontroly pacientů, kteří byli již s nádorovým onemocněním léčeni. Díky tomuto opatření se včas zachytí každý nový projev nádorového onemocnění. 41

42 8.3 Terciální prevence Úkolem terciální prevence je předcházení rozvoje již trvající nádorové choroby a urychlení její léčby. Do terciální prevence se zahrnuje psychosomatická rehabilitace a sociální péče. Nezanedbatelnou úlohu hraje také obnovení porušené funkce organizmu a opětovný návrat nemocného do pracovního procesu a společnosti. 5, 9 42

43 9 Rehabilitace onkologických pacientů Nezbytnou součástí peče o nemocné pacienty s onkologickým onemocněním je i péče rehabilitační. Mazánek uvádí: Definuje se jako souhrn všech opatření, jejichž cílem je získat nemocného ke spolupráci na jeho brzkém zdravení, rychlém nabytí pracovní schopnosti a jeho znovu zařazení do pracovního procesu. (5) Rehabilitační péče v sobě zahrnuje péči psychologickou, sociální a somatickou. 9.1 Psychologická péče Strach z nemoci a obzvlášť z onkologického onemocnění má spousta lidí, protože pro většinu patří život mezi nejvyšší hodnoty. Pojem rakovina se pro lidi stalo synonymem nejisté budoucnosti, těžké, bolestné léčby a jisté smrti. To se u těžce nemocných pacientů promítá i do psychického stavu. Každý lékař proto musí být vedle své odbornosti i psychologem, protože každý jedinec reaguje na onkologickou pozitivní diagnózu velmi individuálně. Průběh vyrovnávání se s touto závažnou chorobou lze rozdělit do pěti etap, které nemusí být u všech nemocných stejné. Mohou být různě dlouhé, u některých pacientů se mohou vynechat, nebo se opakovat. První fází je psychický šok, po kterém bezprostředně následuje popření nemoci a izolace. Pacient svojí nemoc odmítá a diagnózu stanovuje za omyl. V této fázi pacient lékaře nevnímá, a proto nemá cenu ho zahrnovat podrobnostmi. Druhým stádiem je fáze hněvu a agrese. Nemocný svůj osud pokládá za nespravedlivý a nezasloužený, často si klade otázku proč zrovna já?. Zlobí se sám na sebe a kvůli maličkostem i na ostatní, napadá rodinu nebo ošetřující zdravotnický personál. Další nastupující fáze je charakterizovaná jako stádium vyjednávání nebo smlouvání. V této fázi se pacient ujišťuje, zda je jeho diagnóza správná a jestli nemohlo dojít k omylu a záměně výsledků s jiným pacientem. Často se rozhodne vyhledat jiné odborníky a očekává, že jejich diagnóza bude jiná. 43

44 Předposlední fází je deprese, která se částečně promítá i v předchozích etapách. Pacient si uvědomuje závažnost svého zdravotního stavu a jeho negativní myšlenky se prohlubují. Ztrácí důvěru v léčbu a má strach o svůj život a obává se smrti. Posledním stádiem je fáze adaptace a rezignace. Nemocný se smiřuje se svojí chorobou a s nepříznivým osudem. Boj se svojí nemocí vzdává, nespolupracuje s ošetřujícím lékařem a je smířený s brzkou smrtí. Je velmi obtížné naučit pacienta hledět na své onemocnění pozitivně, proto je důležité, aby byly zdůrazněny všechny klady daného onemocnění. Nezanedbatelnou roli v psychologické rehabilitaci nemocného hraje i rodina, která je v takovéto chvíli mnohdy jediná, která je s pacientem v kontaktu. Vedle ústní psychologické terapie je důležité poskytnou pacientovi i pomoc farmakologickou. Využívají se nejčastěji preparáty ze skupiny psychofarmak, antidepresiv nebo neuroleptik. 9.2 Sociální péče Cílem sociální péče je, po ukončení léčby, usnadnit návrat nemocného ke společenským aktivitám, které byly před onemocněním běžné. Do této oblasti patří začlenění nemocného do pracovního procesu, ať již do původního nebo do nového zaměstnání. Opětovné zařazení do společenského života mu napomáhá k odvrácení pochybností o méněcennosti a dává mu pocit společenského uplatnění. 9.3 Somatická péče Úkolem somatické péče je eliminace poruch a obnovení anatomických poměrů, které jsou u onkologických pacientů, zejména v orofaciální oblasti, poměrně časté. Kvalita somatické péče výrazně ovlivňuje výsledek náročné léčby a celkový psychický stav pacienta. Rozsáhlé defekty po chirurgických zákrocích přinášejí pacientovi jak funkční, tak i estetické problémy, které se ne vždy dají řešit pomocí plastické chirurgie. K těmto účelům slouží stomatologická protetika a epitetika, které díky kvalitním hmotám a moderním postupům dovolují zhotovovat vysoce estetické a funkční náhrady. 5, 9 44

45 9.3.1 Orofaciální protézy Orofaciální protézy jsou zvláštní typy náhrady. Nahrazují kromě zubů a příslušných částí alveolárního výběžku i jiné rozsáhlé úbytky tvrdých a měkkých tkání dutiny ústní, tváře, tru, nosu či jiných částí obličeje jako je např. ucho nebo očnice. Vždy se vyrábějí individuálně, podle rozsahu defektu, takže jejich konstrukce je u všech pacientů rozdílná. Obnovují estetický vzhled, což je velmi důležité pro zařazení nemocného zpět do společnosti. Jejich další funkcí je znovu obnovení mastikace a fonace. Zhotovují se na specializovaných pracovištích Poresekční protéza Poresekční protézy se zhotovují po chirurgických zákrocích, kdy je nutné nahradit velké defekty v dutině ústní, kdy pacient zpravidla ztratí část zubů, části alveolárního výběžku i čelistní kost. Nejčastěji jsou to stavy po resekcích horní čelisti, kdy musí být kvůli nádoru odstraněny různě velké části kostí (obr. 20). Konstrukčními prvky těchto protéz jsou vlastní tělo náhrady, nahrazující ztracené zuby, části alveolárního výběžku a obturační část, která vyplňuje defekt. Rozsah poresekčních protéz je individuální a závisí na rozsahu provedeného výkonu. Hlavním úkolem těchto náhrad je uzavření daného defektu a tím oddělení dutiny ústní od dutiny nosní nebo čelistní. Dále je to obnova žvýkání, polykání, dýchání, řeči a v neposlední řadě i estetická funkce. Při zhotovení poresekční protézy v horní čelisti je nutné počítat s úbytkem kostěného podkladu protézního lože, a s tím spojené zhoršení retence a stability náhrady. Při otiskování je tedy velmi důležitá přesná registrace defektu, a hlavně jeho okraje, na který musí obturační část protézy přesně naléhat. K retenci zcela ozubené náhrady se využívají podsekřivé prostory a plošná adheze jako u celkových náhrad. Při částečně ozubené čelisti se využívá k retenci náhrady zbývající chrup pacienta. Kvůli celkové hmotnosti se obturační část zhotovuje vždy dutá a při velkých defektech, kdy by nebylo možné celou protézu i s obturátorem nasadit, se zhotovují oba díly zvlášť. Pevné spojení mezi obturační částí a vlastní protézou je zajištěna pomocí zásuvky. Velmi obtížné je zhotovení poresekční protézy v dolní čelisti, vlivem tahů svalů je zbývající část mandibuly posunutá a velice nestabilní, proto není možné na tělo čelisti fixovat protézu. 1 45

46 Obrázek 20 Obturační poresekční náhrada horní čelisti Epitézy (ektoprotézy, obličejové protézy) Epitézy jsou speciální druhy náhrad, které nahrazují ztracené části obličeje (obr. 21). Nahrazovat lze oko, nos, ucho i jiné části měkkých tkání. Zhotovují se ze syntetických materiálů, metylmetakrylátů a silikonů. Postup výroby a bližší popis epitézy je popsán v Praktické části. Obrázek 21 Epitéza oka 18 46

47 PRAKTICKÁ ČÁST Rozsáhlé defekty v oblasti obličeje jsou vždy pro každého pacienta velkým handicapem, a to jak z hlediska funkčního, psychologického, tak i estetického. Moderní medicínské postupy jsou dnes v plastické chirurgii velice vyspělé, přesto nejsou schopné nahradit velké poškození tvrdých i měkkých tkání v oblasti hlavy a obličeje, jako jsou např. chybějící nosy, ušní boltce, měkké tkáně očnice a rozsáhlé defekty ve střední části tváře. Tyto nedostatky významně ovlivňují kvalitu života každého pacienta, proto je nutné je rekonstruovat proteticky. K tomuto účelu slouží obličejové epitézy (ektoprotézy), které plní funkci estetickou, ale dokážou obnovit i ztracené funkce jako mastikaci a fonaci. Epitézy jsou zhotovované na speciálních pracovištích a laborant se s nimi v běžné praxi nesetká. Z tohoto důvodu jsem navštívila stomatologickou laboratoř při Fakultní poliklinice VFN a 1. LF UK na Karlově náměstí v Praze, kde epitézy vyrábějí. Všechny otázky týkající se epitéz mi byly ochotně zodpovězeny a mohla jsem být přítomna i u dobarvování náhrady, kterou pacient již několik let používá. 47

48 10 Zhotovení obličejové epitézy 10.1 Pracovní postup Před vlastním zahájením práce, nejlépe ještě před primárním operačním zákrokem, je důležité seznámení pacienta s technikem. Provádí se fotografická dokumentace, RTG, eventuelně CT. Indikuje se také způsob upevnění epitézy. Náhrada může být fixována na brýlové obroučky, mechanicky pomocí adheziva do podsekřivých prostor nebo pomocí intraosseálních implantátů a magnetů (obr. 22, obr. 23). Fixace pomocí implantátu v kombinaci se skeletovou konstrukcí v epitéze se jeví jako efektivní metoda. Nelze ji ale využít u všech typů defektu a většinou ani u pacientů, kteří prodělali radioterapii z důvodů oslabení kosti. Při indikacích intraoseálních implantátů se využívá plošné kotvení a následně se musí zhotovit rigidní plastová baze s matricemi, protože do silikonu, ze které je zhotovena epitéza, by se matrice nemohly upevnit. Spojení silikonu a plastové baze se prování makromechanicky pomocí zářezů, mikromechanicky opískováním povrchu, i chemicky pomocí speciálního adheziva. Obrázek 22 Epitéza nosu kotvená na brýlích 15 Obrázek 23 Epitéza ucha kotvená na implantátech Před chirurgickým zákrokem se také zhotovuje otisk celého obličeje. Z odebraného otisku protetik zhotoví studijní model, který poslouží jako vodítko při vlastní modelaci protézy. Pokud nelze z nějakého důvodu využít tohoto postupu je technik odkázaný na svoji fantazii, estetické cítění a staré fotografie pacienta. Studijní model se v těchto případech zhotovuje v době po zhojení protézního lože v pooperační fázi. Další fází je zhotovení sádrového pracovního modelu, který technik získá pomocí otisku zhotoveného bezprostředně před modelací náhrady (obr. 24). V některých případech se 48

49 zhotovuje individuální otiskovací lžíce, ale hrozí nebezpečí deformace měkkých tkání při odebírání otisku. Z těchto důvodů je lepší otiskovat bez individuální otiskovací lžíce. Následujícím krokem, který vyžaduje přítomnost pacienta, je modelace voskového těla náhrady. Modelace se provádí na pracovním modelu (obr. 25). Náhrada musí být vymodelovaná s maximální přesností, protože hotová epitéza odlitá ze silikonu se již nedá moc upravovat. Modelační vosk koresponduje s barvou lidské kůže, díky tomu lze při zkoušce na obličeji lépe posoudit výsledný kosmetický efekt. U náhrad očí se musí ve všech osách velmi pečlivě kontrolovat poloha umělého oka, vzdálenost od kořene nosu, zanoření a tvar očního víčka. Nejvíce využívané jsou skleněné nebo akrylátové oční protézy. Skleněné oční protézy se zhotovují na speciálním sklofoukačském kahanu. Jsou vyráběné ze speciálních opálových skel. Akrylátové oční náhrady jsou z metylmetakrylátu, který se podobá plexisklu. V této fázi si také laborant musí naznačit linii a šířku obočí a musí doladit všechny detaily odpovídající fyziognomií obličeje pacienta. Obrázek 24 Otiskování 14 Obrázek 25 Modelace epitézy z vosku 19 V přítomnosti pacienta se také musí vybrat speciální barevný vzorník ze silikonu, který odpovídá požadovaným barevným odstínům pokožky. Množství barevných odstínů je různé podle barvy kůže, většinou se vybírá ze čtyř až šesti barevných vzorků. Po dokončení voskové modelace se vytváří dvoudílná sádrová forma, která slouží jako kyveta. Z této formy se vyplaví vosk a nanese speciální izolační lak, který zajistí oddělení silikonu od sádry. V následujícím kroku je opět nezbytná přítomnost pacienta, protože se provádí vrstvení silikonové hmoty. Zubní technik si z dříve vyrobeného barevného "vzorníku" připraví silikonový materiál, který následně vrství do formy (obr. 26). Silikon je plněn kartušovou míchací pistolí s míchací kanylou. První vrstva odpovídá povrchu epitézy a je velmi 49

50 transparentní. Poté se přidá jádro, které je více opákní. Mezi jednotlivé vrstvy je možné přidat různé struktury, které imitují drobné žilky a cévky. Okraje náhrady jsou opět více transparentní a velmi tenké (0,2-0,3 mm), aby se zajistilo prosvítání pacientovy pokožky a přechod epitézy na kůži byl co nejméně nápadný (obr. 27). Obrázek 26 Vrstvení silikonu do formy 15 Obrázek 27 Silikonová hmota nanesená ve formě 12 Po ukončení nanášení silikonu do formy následuje její uzavření, jemné slisování a polymerace, která se řídí podle pokynů výrobce. Po ukončení polymerace se epitéza vyjme z formy a zkontroluje její celistvost. Poté následuje první zkouška náhrady na pacientovi, při které kontrolujeme správnou pozici, základní barvu a estetické požadavky kladené na epitézu. V poslední fázi výroby se dolaďují poslední detaily barevných efektů na pleti. Mohou se zvýraznit různé pigmentové skvrny, kožní vrásky a záhyby na kůži, popřípadě další různé niance pleti. Celkovou rovnováhu a estetický vzhled dokresluje vytvoření obočí a řas, které se do silikonu všívají (obr. 28). Obrázek 28 Všívání obočí a řas 13 50

51 Před odevzdáním hotové náhrady se musí pacient instruovat jak epitézu nasazovat, snímat a jak o ni pečovat. Doporučuje se ji čistit jemnými štětci z přírodního materiálu pomocí kvalitního toaletního mýdla. Šetrná a přiměřená péče prodlužuje její životnost a vzhled. Ovšem i přes dobrou péči, vlivem povětrnostních podmínek a nutným omýváním ztrácí materiál svou stálou barvu. Proto je nutné po nějaké době, cca po 1-2 letech, epitézu dobarvit speciálními barvami, nebo zhotovit náhradu novou. 10, Využití moderních technologií při zhotovení obličejových epitéz Stejně tak, jak se moderní technologie vyvíjejí ve stomatologii, tak se rozvíjejí i v epitetice. Pracují na způsobu CAD/CAM systému. Pomocí laserových a optických 3D skenerů je zachycena pacientova zachovaná i postižená část obličeje, tato data jsou přenesena do počítače (obr. 29, obr. 30). V počítači se vytvoří model silikonové protetické náhrady jako symetrického obrazu zdravé části obličeje (obr. 31). Tato náhrada se pak vyhotoví a individuálně upraví podle každého pacienta. 22, 24 Obrázek 29 Skenování 22 Obrázek 30 CAD model v počítači 22 Obrázek 31 Digitální modelace 22 Epitéza je plně hrazena z prostředků zdravotního pojištění, podmínkou je pouze schválení pomůcky revizním lékařem zdravotní pojišťovny pacienta. 51