Jaké je současné místo imunonutrice v perioperační a intenzivní péči

Transkript

1 Jaké je současné místo imunonutrice v perioperační a intenzivní péči XXIV. kongres ČSARIM, Brno Kamil Bezděk, ARO a nutriční ambulance komplexní onkologické centrum Nový Jičín, a.s.

2

3

4

5 METABOLICKÁ STRESOVÁ ODPOVĚĎ

6 METABOLICKÁ STRESOVÁ ODPOVĚĎ Pro hojení nezbytná, ale vyžaduje energii a esenciální nutrienty V některých případech může být až přehnaná a z hlediska potlačení následků neúčinná Imunonutrienty ovlivňují aktivitu imunitní odpovědi nebo ovlivňují následky případné nežádoucí aktivace imunitního systému 1 1 Sobotka L. Basic in Clinical Nutrition, Third edition, Galén Praha 2004:

7 IMUNONUTRICE, FARMAKONUTRICE, IMUNOMODULAČNÍ VÝŽIVA Arginin ω-3 PUFA eicosapentaenová (EPA) docosahexaenová (DHA) Glutamin Nukleotidy

8 IMUNONUTRICE Arginin 1 Imunosuprese argináza 1 arginin NO negativní vliv na mikrocirkulaci 1 Marik PE, Flemmer M. The immune response to surgery and trauma: implications for treatment. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(4):

9 IMUNONUTRICE EPA a DHA1, 2, 3, 4 redukce SIRS kompeticí s produkty ω-6 PUFA down-regulací exprese NF-κB, intracelulární adhesní molekuly 1 a E- selektinu afinitu neutrophilů a transepiteliální migraci Stabilizují myokard, snižují incidenci arytmií, ARDS a sepse Resolviny (metabolity EPA) fagocytózu baktérií, závažnost zánětu, podporují apoptózu neutrophilů a modulují jejich chemotaxi 1 Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34(4): Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, ; Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gammalinolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 1999;27(8): Pontes-Arruda A, Aragao AM, Albuquerque JD. Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2006;34(9): Calo L, Bianconi L, Colivicchi F,. N-3 fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, controlled trial

10 IMUNONUTRICE Glutamin1, 2, 3 Podmíněně esenciální AMK v katabolismu Syntetizován v kosterním svalstvu Prekurzor pro tvorbu nukleotidů a glutathionu Zdroj energie pro rychle se dělící buňky (enterocyty, imunitní bb.); nedostatek může vést ke zvýšené propustnosti střevní stěny a bakteriální translokaci 1 Wischmeyer PE: Glutamine: Mode of action in critical illness. Crit Care Med 35 (Suppl 9): S541-S544, Wischmeyer PE: Glutamine: Role in critical illness and ongoing clinical trials. Curr Opin Gastroenterol 24: , Wischmeyer PE: Glutamine: Role in gut protection in critical illness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 9: , 2006

11 IMUNONUTRICE Nukleotidy (nukleové kyseliny) 1 Stěžejní pro proteosyntézu, prekurzory RNA a DNA Součástí ATP, NAD, FAD, CoA Syntéza je energeticky dependentní 1 Alexander JW. Immunonutriti on the role of w-3 fatty acids. Nutrition 1998, 14 (7 8): 627

12 IMUNONUTRICE Jak? Podání enterální Podání parenterální Komu? Intenzivní péče (ICU) Perioperační péče

13 ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU Snížení infekčních komplikací, délky UPV i hospitalizace 1 Bez vlivu na mortalitu, infekční komplikace a délku hospitalizace 2 Vliv na ARDS, ALI: značná heterogenita a diskutabilní design studií 3 1 Beale 2008, Heys 1999, Heyland Kudsk 1996, Kudsk 1994, Gottschlich1990, Cerra 1991, Bower 1995, Rodrigo 1997, Engel 1997, Mendez 1997, Weimann 1998, Atkinson 1998, Galban 2000, Capparos 2001, Conejero 2002, Chuntrasakul 2003, Kieft 2005, Pearce 2006, Kuhls 2007, Tsuei Rice 2011, Singer 2006, Gadek 1999, Grau-Carmona 2011, Pontes-Arruda 2006, Stapleton 2011

14 ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU Glutamine, fish oil and antioxidants in critical illness: MetaPlus trial post hoc safety analysis. Zandrie Hofman, Sophie Swinkels and Arthur R. H. van Zanten. Ann Intensive Care. 2016; 6: 119

15 ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU Nelze rutinně doporučit McClave et al, ASPEN 2016 Very Low Evidence

16 ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU Nelze rutinně doporučit v těžké sepsi McClave et al, ASPEN 2016 Moderate Evidence Imunonutrice s argininem vedla ke snížení mortality, incidence bakterémie a nosokomiálních infekcí pouze u pacientů s APACHE II score Imunonutrice bez argininu vedla k rychlejší orgánové reparaci 2,3 1 Galban C, Montejo JC, Mesejo A,. An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients. Crit Care Med. 2000;28(3): Beale RJ, Sherry T, Lei K,. Early enteral supplementation with key pharmaconutrients improves sequential organ failure assessment score in critically ill patients with sepsis: outcome of a randomized, controlled, double-blind trial. Crit Care Med. 2008;36(1): Pontes-Arruda A, Martins LF, de Lima SM,. Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in the early treatment of sepsis: results from a multicenter, prospective, randomized, double-blinded, controlled study the INTERSEPT study. Crit Care. 2011;15(3):R144.

17 ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU Doporučena u závažných traumat McClave et al, ASPEN 2016 Very Low Evidence Doporučena u poranění mozku McClave et al, ASPEN 2016 Expert Consensus Přes 3 malé RCT studie se slibnými výsledky nelze zatím doporučit u těžké akutní pankreatitis McClave et al, ASPEN 2016 Very Low Evidence

18 ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE PERIOPERAČNĚ V současné době nelze vyjádřit doporučení pro enterální podání glutaminu jako jediné substance Weimann et al, ESPEN 2017 Grade of Recommendation 0 V současné době nelze vyjádřit doporučení pro podání argininu jako jediné substance Weimann et al, ESPEN 2017 Grade of Recommendation 0

19 ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE PERIOPERAČNĚ Dobře živení pacienti zlepšení metabolické odpovědi na insult malý efekt při pooperačním podání 1 Podvyživení pacienti malý efekt pouze při předoperačním podání 2 1 Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology. 2002;122(7): Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(4):

20 METAANALÝZY Redukce komplikací, zejména infekčních Zkrácení doby hospitalizace Bez vlivu na mortalitu Drover JW, Dhaliwal R, Weitzel L, Wischmeyer PE, Ochoa JB, Heyland DK. Perioperative use of arginine-supplemented diets: a systematic review of the evidence. J Am Coll Surg. 2011;212(3): , 399.e1 Osland E, Hossain MB, Khan S, Memon MA. Effect of timing of pharmaconutrition (immunonutrition) administration on outcomes of elective surgery for gastrointestinal malignancies: a systematic review and meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(1):53-69 Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2012;255(6):

21 DROVER ET AL, 35 STUDIÍ, 2780 PACIENTŮ LOS

22 ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE PERIOPERAČNĚ Doporučena u pacientů po operacích, kteří vyžadují enterální výživu McClave et al, ASPEN 2016 Moderate to Low Evidence Má být podána perioperačně či přinejmenším pooperačně u malnutričních onkologických pacientů podstupujících velkou operaci. Výhoda oproti standardní EV při výlučně předoperačním podání nebyla jednoznačně prokázána Weimann et al, ESPEN 2017 Grade of Recommendation B

23 ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE PERIOPERAČNĚ Doporučena v elektivní digestivní chirurgii u onkologických pacientů předoperačně 5-7 dní bez ohledu na nutriční stav Chambrier et al, French guidelines 2012 Doporučena u resekčních onkologických výkonů v oblasti horního GITu v kontextu tradiční perioperační péče Arends et al, ESPEN 2016

24 IMUNONUTRICE A ERAS 264 pacientů podstupujících kolorektální resekci v rámci ERAS Randomizace: Imunonutrice 7 dní před a 5 dní po operaci Vs. standardní výživa Navíc k běžné stravě ad libitum Snížení: Všech komplikací (35 vs 23%) Infekčních komplikací (24 vs 11%) Ranných infekcí (16 vs 6%) Moya P, Soriano-Irigiaray L,Ramirez JM, Garcea A, Blasco O, Blanco F, Brugiotti C, et al. Perioperative standard oral nutrition supplements versus immunonutrition in patients undergoing colorectal resection in an enhanced recovery (ERAS) protocol: a multicenter randomized clinical trial (SONV) study. Medicine (Balt) 2016;95:e3704.

25 PARENTERÁLNÍ GLUTAMIN NA ICU Zvýšení mortality zejména multicentrické studie a po roce Snížení mortality zejména studie v rámci jednoho centra a před rokem Recentní studie podávání bezpečné, ale bez vlivu na infekce či mortalitu 3 1 Heyland 2013, Wernerman 2011, Fadda Pasin Ziegler TR, May AK, Hebbar G, Easley KA, Griffith DP, Dave N, et al. Efficacy and safety of glutamine-supplemented parenteral nutrition in surgical ICU patients: an American multicenter randomized controlled trial. Ann Surg 2016;263:646e55

26 PARENTERÁLNÍ GLUTAMIN NA ICU REDOX 1 40 ICU, 1223 pacientů rozdělených do 4 skupin: placebo, glutamin, antioxidanty (Se, Zn, vit. C, vit. E, β-karoten) a glutamin s antioxidanty Signifikantně vyšší mortalita (za hospitalizace i po 6 měsících) u pacientů s glutaminem Negativní vliv vyšších dávek (< 0,5 g/kg/d) v časné fázi onemocnění s MOF 1 Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med. 2013;368(16):

27 PARENTERÁLNÍ GLUTAMIN NA ICU Nelze rutinně doporučit McClave et al, ASPEN 2016 Moderate Evidence

28 PARENTERÁLNÍ GLUTAMIN PERIOPERAČNĚ Podání lze zvážit u pacientů po operaci, kteří nemohou být adekvátně živeni enterálně a dostávají proto plnou parenterální výživu Weimann et al, ESPEN 2017 Grade of Recommendation B

29 PARENTERÁLNÍ Ω-3 PUFA NA ICU Obsah EPA a DHA vykazuje pozitivní efekt na buněčné membrány a zánět. Pravděpodobně zkracují dobu hospitalizace. Singer P et al, ESPEN 2009 Grade of Recommendation B

30 PARENTERÁLNÍ Ω-3 PUFA PERIOPERAČNĚ Pooperační parenterální výživa obsahující ω-3 PUFA má být podána pouze pacientům, kteří nemohou být adekvátně živeni enterálně Weimann et al, ESPEN 2017 Grade of Recommendation B

31 ECOIMUNONUTRICE Probiotika živé mikroorganismy, které po požití v adekvátním množství mohou být zdraví prospěšné 1 Nelze doporučit rutinně, pouze pro specifické situace 1 World Health Organization, Food and Agriculture Organization

32 ECOIMUNONUTRICE Probiotika 1 den před a 15 dní po operaci signifikantně snižují riziko pneumonie, ranné infekce a dehiscence anastomóz v kolorektální chirurgii 1 Zkrácení doby podávání ATB a LoS v hepatobiliární onkochirurgii 2 Podávání Lactobacillus rhamnosus GG pacientům na UPV snižuje riziko VAP a CDI 3 1 Stavrou G, Damoraki G, Georgitsi M, Tsaousi G, Giamarellos-Bourboulis EJ. A four-probiotics regimen reduces postoperative complications after colorectal surgery: a randomized double-nlind, Placebo-controlles study. World J Surg 2015;39:2776e83. 2 Kanazawa H, Nagino M, Kamiya S, Komatsu S, Mayumi T, Takagi K, et al. Synbiotics reduce postoperative infectious complications: a randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy. Langenbecks Arch Surg 2005;390:104e Probiotic prophylaxis of ventilator-associated pneumonia: a blinded, randomized, controlled trial. Morrow LE, Kollef MH, Casale TB. Am J Respir Crit Care Med Oct 15;182(8):

33 ZÁVĚR Premisa zvážení imunonutrice v konsekvenci správně indikované enterální a při intoleranci parenterální výživy Intenzivní péče enterální imunonutrice Nelze doporučit rutinně Zvážit v sepsi při APACHE II score < 15, v těžké sepsi bez argininu Doporučena u těžkých traumat a poranění mozku, zvážit u těžké akutní pankreatitis Intenzivní péče parenterální imunonutrice Glutamin nelze doporučit rutinně Lze doporučit tukové emulze obsahující ω-3 PUFA Perioperační podání enterální imunonutrice Doporučena u onkologických pacientů a v rámci ERAS Perioperační podání parenterální imunonutrice Glutamin lze zvážit pooperačně Lze doporučit tukové emulze obsahující ω-3 PUFA