Akutní léčba icmp. - diagnostika -IVT. Martin Šrámek 1,2. Iktové centrum Kladno. Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2.

Transkript

1 Akutní léčba icmp - diagnostika -IVT Martin Šrámek 1,2 1 Iktové centrum Kladno 2 Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol předatestační kurz

2 Diferenciální diagnostika iniciálně falešná diagnóza CMP (stroke mimics) 21% do 50 let věku 3% nad 50 let věku prolongovaná migrenózní aura, konverzní porucha, RS, tumor, epilepsie, hypoglykémie Vroomen JC et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17(6):

3 Urgentní příjem neurologické vyšetření do 5 min včetně anamnézy cíl určit diagnózu CMP přibližná lokalizace iktu stanovit tíži nálezu (NIHSS, event. GCS)

4 Urgentní příjem základní interní vyšetření laboratoř KO koagulace (APTT, QUICK, D dimer) ionty, jaterní testy, renální fce, glykémie, CRP, troponin T EKG IVT stačí monitor na urgentním příjmu zobrazení parenchymu a tepen CT/MR/sono

5 Urgentní příjem AHA/ASA guidelines, 2013

6 CT diagnostika CMP ischemie hemorhagie zlatý standard ischemie / hemorhagie + dostupnost, rychlost, senzit. na hemorhagie,... negativní do cca 3 6h, nezobrazí kmen,...

7 Časné známky ischemie Nativní CT známky čerstvé ischemie: časná hypodenzita setření diference šedá x bílá hmota vyhlazení SA prostor, setřelá gyrifikace dense artery sign

8 CT diagnostika CMP 24 hodin poté.

9 CT AG okluze ACM okluze / stenózy tepen tepny hlavy i krku

10 MR diagnostika CMP senzitivnější (kmen, menší ložiska) stáří ischemie (DWI ihned, FLAIR 3 5 h) horší dostupnost, doba vyšetření ischemie akutní ischemie ischemie FLAIR DWI

11 Sonografie TCCS sono karotid

12 Penumbra Jádro ischémie CBF < 10 ml/100g/min (pod 20%) Cytotoxický edém + neuronální smrt CBV, CMRO 2 klesá k nule OEF 100% Normální tkáň Penumbra Benigní oligémie CBF ml/100g/min Funkční autoregulace při CPP mmhg = vzestup CBV CBF ml/100g/min Podlehne bez reperfúze Ztráta fce neuronů Zvýšení OEF na 100% neudrží pokles CMRO 2 CBF ml/100g/min Přežije i bez reperfúze (perfúzní rezerva) Zvýšená oxygen extraction fraction (OEF) Normální cerebral metabolic rate of oxygen (CMRO 2 )

13 Penumbra hypoperfundovaná tkáň výpadek funkce nikoliv buněčná smrt při rychlé reperfuzi možná úplná restituce funkce při trvání hypoperfuze propadne nekróze záchrana penumbry spojena s lepším klinickým stavu

14 %pacientů s penumbrou dle PET Markus R et al. Brain 2004; 127(6):

15 Co určuje rozsah ischemické nekrózy? kalibr okludované tepny a velikost jejího povodí čas rozvoje a trvání ischémie kolaterální oběh systémový krevní tlak adekvátní cerebrální perfúzní tlak systémová oxygenace reologické vlastnosti krve tělesná teplota glykémie

16 Penumbra na perfuzním CT prodloužené MTT/TTP a: normální CBF a CBV penumbra snížené CBF ischémie snížené CBF a CBV těžší ischemie CBV pod 2 10 ml / 100 mg jádro ischemie MTT mean transit time TTP time to peak CBF cerebral blood flow CBV cerebral blood volume

17 Penumbra na MR DWI ischemickátkáň světlá na DWI tmavá na ADC mapě PWI tkáň s porušenou perfuzí penumbra již porušená perfuze (PWI) a ještě ne dokonaná ischemie (DWI) PWI/DWI mismatch

18 Time is brain každou minutu trvání ischemie ubyde: neuronů synapsí 12 km myelinizovaných vláken 3 týdny očekáváné doby života pacienta

19 Reperfůze kauzální terapie Intravenózní trombolýza Intraarteriální trombolýza Mechanická rekanalizace Sonotrombotripse Katzan et al, Arch Neurol 2004 Thomas et al, N Engl J Med 2006

20 Intravenózní trombolýza - IVT rtpa (Actilyse ) rekanalizace uzavřené tepny ve 40% dle lokalizace, složení a velikosti trombu terminální ICA/proximální MCA jen 10 20% o 13% více pacientů s mrs 0 a 1 dle času zahájení léčby 4 6 % symptomatické ICH

21 IVT v ČR 2010: léčeno 3,36% pacientů s icmp 2012: léčeno 4,48% pacientů (44018) Czech Republic - SITS Annual Report 2012

22 Intravenózní trombolýza indikace: CT nebo MR mozku bez hemoragie max. 4,5 h od počátku příznaků (ECASS3) min. 30 min od počátku příznaků potenciálně invalidizující postižení (NIHSS 4 25) hemianopsie?...

23 Intravenózní trombolýza kontraindikace: antikoagulační terapie s INR nad 1,7 trombocyty pod TK nad 185/110 intrakraniální hemoragie nebo v anamnéze epi parox (není li prokázána intrakraniální okluze) CMP či KCT do 3 měsíců větší chirurgický zákrok do 3 měsíců suspekce na SAK i při negativním CT mozku hemoragie do GIT či urogen do 3 týdnů jaterní selhání, cirhóza, hepatitida, jícnové varixy ischemie ve více než 1/3 povodí

24 Vlastní provedení IVT balení á 20 mg nebo 50 mg (ředění 1mg/1ml) roztok se nesmí ředit s jinými léky s výhodou 2 kanyly podání: 0,9mg/kg, max. 90mg, 10% bolus + zbytek 60 min t½= 3 8min zahájení ihned po obdržení výsledků

25 Vlastní provedení IVT glykémie nutná stačíglukometrem při negativní anamnéze: koagulopatií trombocytopénie warfarinizace možno podat bez ostatních laboratorních výsledků AHA/ASA guidelines, 2013

26 během IVT NIHSS vstupní, po 1h, 2h a 24h TK 2 h á15 min, 6 h á30 min, 16 h á1 h (terapie nad 185/110: Ebrantil, Isoket) pátrat po krvácení: vpichy, podkoží, dásně, nos, GIT, slezina laboratoř: APTT, QUICK, fibrinogen, KO á6h otok jazyka angioedém, asymetrický častěji u pacientů uživajících ACEi ter.: steroidy (metylprednisolon), adrenalin, ranitidin

27 Krvácení během IVT lokální krvácení v místě vpichu, ojediněle z dásní, hematurie podání IVT není nutno ukončit lokální ošetření gelaspon, komprese,... klinické sledování krvácení vhodný kontrolní odběr koagulace, KO

28 Krvácení během IVT masivníkrvácenínebo zhoršení neurologického stavu během infuze aplikace léku se přerušuje kontrolní CT? terapie: kyselina tranexamová (Exacyl inj. 5 ml/500 mg), obvykle 2 4 g/24 h ve 2 3 injekcích koncentrát faktorů protrombinového komplexu (Prothromplex Total NF ) v dávce j/kg, pomalá i. v. aplikace, max. rychlost 2 ml/min

29 během IVT INVAZE, INJEKCE PMK nejdříve po 30min IM injekci nejdříve po 1h CŽK nejlépe po 24h NGS nejlépe po 24h arteriální katetr nejlépe po 24h z vitální indikace lze invadovat dříve (30 min)

30 po IVT CT mozku po 24h rozvoj ischemi? krvácení? edém? při zhoršení stavu dříve Anopyrin, LMWH po kontrolním CT

31 IVT a nová antikoagulanci dabigatran přímý inhibitor trombinu TT, ECT normální minimální plazmatická koncentrace dabigatranu, nedostupné Hemoclot plazmat. koncentrace INR neovlivňuje APTT při prodlouženém účinná terapie, nelineární závislost kdy IVT? poslední D před 2 dny nebo normální APTT, TT nebo ECT rivoraxaban přímý inhibitor f Xa pt, aptt nelineární závislost přímá aktivita f Xa nedostupná AHA/ASA guidelines, 2013

32 po IVT - registry SITS mezinárodní IVT, IAT, mechanické,... IKTA ČR všechny CMP

33 Proč nejsou všichni léčení rekanalizací? Do 4,5 hod 35 60%, Morris DL et al. Stroke 2000;31;

34 Time is brain důvody pozdního příjezdu nefungující záchranný systém samostatně žijící pacient vyšší věk x atypicky nízký věk nezavolání RZ cesta praktického lékaře nižší vzdělání informovanost o CMP a jeho následky: 90 min 180 min 270 min Saver JL. Stroke 2006;37(1): Hacke W et al. NEJMN 2008;359:

35 Door to needle time doporučení: cílové DNT má být 1 h (Class I, Level of Evidence A; AHA/ASA guidelines) minimálním požadavkem je monitorovat časy ode dveří k zobrazování a ode dveří k léčbě (DNT) (ESO guidelines) realita: medián v registru SITS - 68 min (Kohrmann M, Int J Stroke, 2011, Dec, 6) medián v ČR 70 min ze 150 min (Czech Republic SITS Annual Report 2012) DNT do 60min 38% pac. (18%-84%) ve východní a střední Evropě (Mikulík R., Stroke, 2012, Mar, 15) perspektiva: SITS WATCH iniciativa zkrácení DNT na 40 min

36 DNT AHA/ASA guidelines, 2013

37 Veřejnost edukace veřejnosti regionální deníky 30 dní pro prevenci a léčbu CMP nejistý efekt onset-call time? počet IVT? s časem efekt odeznívá

38 Přednemocniční péče iktový telefon 7/24 školení pro posádky RZS dotazník vyjasnění anamnézy triage avizo pacienta na iktový tel. uvolnění CT

39 Nemocniční péče standartizace postupů v rámci oddělení doprovod pacienta lékařem: urgent CT JIP orientační interní vyšetření lékařem stroke teamu EKG až na JIPu (monitor na UP)

40 Nemocniční péče pacient bez anamnézy: warfarinizace tumoru, hematol. onemocnění renálního, hepatálního selhání Stroke. 2007;38: Neurology. 2009;73(23):1957 AHA/ASA guidelines 2013, p alkoholismu možno podat IVT bez výsledků laboratoře stop terapie při obdržení patol. výsledků

41 Rescue therapy po IVT selhání IVT nejčastěji při okluzi ICA a proximální ACM hodnotíme v 60. minutě rekanalizace jen 40 50% + časná reokluze trvá uzávěr tepny? TCCS, CT AG NIHSS bez zlepšení následná léčba preferována mechanická

42 Bridging IVT IAT do 4,5 h IVT s následnou IAT podání IVT plná D 0,9 mg / kg redukovaná D 0,6 mg / kg nedojde li k rekanalizaci navazuje IAT v D do 20 mg r tpa

43 bez časového omezení kontinuální ozařování UZ paprskem potenciace trombolytických mechanismů kombinace s IVT

44 IVT při okluzi a. centralis retinae 24% má na MR DWI čerstvé ischemie Indikace: do 18h kmenová okluze a. centralis retinae (ACR) větvová okluze ACR při zrakové ostrosti 5/50 a nižší KI jako u IVT (CT mozku nutné) podání jako u IVT Helenius J, Ann Neurol Aug;72(2)

45 Děkuji za pozornost