Intoxikace paracetamolem. Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Intoxikace paracetamolem. Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum"

Denis Horák
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Intoxikace paracetamolem Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum

2 paracetamol (acetaminophen, N-acetyl-paraaminofenol) = derivát paraaminofenolu analetikum, antipyretikum blokuje cyklooxygenázu (COX) klinická praxe 1955 toxicita 1966 (British Medical Journal) dospělí: mg /4 6 hod, max 4g/den děti: mg/kg/4 6 hod, max mg/kg/den

3 Journal of Critical Care 2017,38:245 J Pediatr 2017;180:177 Paracetamol and ibuprofen are the only antipyretic drugs recommended for use in children.

4 Metabolismus paracetamolu 90 % glukuronidová/sulfátová konjugace 5 %: moč v nezměněné formě 5 %: cytochrom P 450 kapacitně limitovaná reakce vyčerpání zásob glutathionu pod kritickou hodnotu (< 30 % normálu) manifestace hepatotoxického účinku NAPQI

Intracelulární mechanismus toxicity hepatotoxicita nefrotoxicita kardiotoxicita pankreatotoxicita AKI ATN < 2% všech pacientů 5 % při hepatopatii 10 % závažné otravy až 53 % při akutním selhání jater

5 Intracelulární mechanismus toxicity hepatotoxicita nefrotoxicita kardiotoxicita pankreatotoxicita AKI ATN < 2% všech pacientů 5 % při hepatopatii 10 % závažné otravy až 53 % při akutním selhání jater přímý toxický účinek NAPQI - kovalentní vazby na mitochondriální bílkoviny peroxidace lipidů, oxidace thiolových skupin jaterních enzymů poškození buněčného metabolismu - poškození hepatocytů - buněčná smrt

6 Faktory zvyšující hepatotoxicitu paracetamolu excesivní přívod paracetamolu indukce cytochromu P450, zvýšená produkce NAPQI (barbituráty, antikonvulziva, rifampicin, izoniazid, chronické užívání alkoholu ) deplece glutathionu (malnutrice, hladovění, chronické onemocnění jater) snížená kapacita glukuronidace a sulfatace genetické faktory: polymorfismus cytochromálních izoenzymů věk, kouření

Paracetamol a alkohol Akutní požití alkoholu a paracetamolu (bez chronického abusu): alkohol substrát CYP2E1 může působit protektivně kompeticí s paraetamolem

7 Paracetamol a alkohol Akutní požití alkoholu a paracetamolu (bez chronického abusu): alkohol substrát CYP2E1 může působit protektivně kompeticí s paraetamolem produkce NAPQI a toxicita, Chronický abusus alkoholu: deplece glutathionu, aktivita CYP2E1 zvýšené riziko hepatotoxicity po požití více supra-terapeutických dávek

8 Intoxikace paracetamolem jednorázové užití (suicidium) opakované užití suprateraputického množství nezáměrné užití vyšší dávky v kombinaci léků individuální náchylnost k toxickým účinkům paracetamolu asi u 20 % pacientů s toxickými hladinami paracetamolu se hepatopatie nerozvine plné zotavení (4 5 dní) akutní selhání jater transplantace jater/smrt/zotavení celková mortalita hospitalizovaných pro intoxikaci paracetamolem je cca 1 %

9 Toxická dávka prahová toxická dávka 150 mg/kg závažné poškození jater vždy po vstřebání více než 350 mg léku/kg záměrné předávkování : g neúmyslné předávkování: 6-10 g/den několik dní normální terapeutická hladina paracetamolu pravděpodobné toxické poškození predikce těžké jaterní nekrózy 5 20 mg/l > 200 mg/l > 300 μg/ml po 4 hodinách po ingesci

10 Rumack-Matthews nomogram plasmatická koncentrace paracetamolu čas po ingesci riziko hepatotoxicity

11 Klinické a laboratorní projevy intoxikace paracetamolem 1. fáze: 0 24 hodin) minimální příznaky, nausea, zvracení, abdominální bolesti, letargie 2. fáze: hodin biochemické projevy poškození jater a ledvin: elevace aminotransferáz, ALT a AST + nízká hladina bili, acidóza, laktát, PT (INR) +/- akutní pankreatitida 3. fáze: hodin: fáze manifestního poškození jater ikterus, koagulopatie, encefalopatie, AKI, poškození myokardu (nekrózy) hyperbilirubinémie, koagulopatie, hypoglykémie, acidóza, hyperamonémie 4. fáze: 2 dny 2 týdny příznivý průběh: přežití, reparace jater (4. až 7. den) a ledvin (1 4 týdny) ad integrum normalizace histologického nálezu až cca 3 měsíce, bez chronických změn nepříznivý průběh: transplantace jater/úmrtí

Akutní selhání jater (ASJ) ASJ paracetamol u

den po otravě rychlá progrese onemocnění,

aminotransferáz, nízká hladina bilirubinu,

intoxikace paracetamolem, prokrvácené nekrózy

12 Akutní selhání jater (ASJ) ASJ paracetamol u závažné intoxikace 3. až 6. den po otravě rychlá progrese onemocnění, encefalopatie, edém mozku, vysoké hodnoty aminotransferáz, nízká hladina bilirubinu, acidóza, laktát, hypofosfatémie, AKI ASJ intoxikace paracetamolem, prokrvácené nekrózy (40x) MUDr. Eva Sticová, Ph.D., Pracoviště klinické a transplantační patologie IKEM

13 Akutní selhání jater (ASJ) podle intervalu ikterus - nástup encefalopatie 3 subkategorie ASJ hyperakutní typ akutní typ subakutní typ encefalopatie ano ano ano ikterus encefalopatie 0 1 týden 1 4 týdny 4 12 týdnů nitrolební hypertenze /- závažnost koagulopatie elevace bilirubinu přežití bez transplantace 35 % 10 % 15 % typická příčina Klasifikace ASJ dle O Gradyho paracetamol HAV, HEV HBV léky (ne paracetamol)

14 Etiology of acute liver failure in the USA Adult registry (n = 2,436) J Hepatol 2017 EASL 2017 Number and etiology of admissions KCH London J Hepatol 2013

15 Terapie intoxikace paracetamolem anamnéza, nález léků laboratorní vyšetření: koncentrace paracetamolu v plasmě, jaterní testy (AST, ALT, bili), PT + INR, elektrolyty, ABR, laktát, urea, kreatinin monitorace vitálních funkcí dle stavu pacienta 1. redukce vstřebávání výplach žaludku do 1 hodiny, aktivní uhlí 1g/kg (4 hod po požití) absorpce a distribuce paracetamolu ukončena po 4 hodinách po požití 2. podání antidota: N-acetyl cystein (NAC) 3. podpůrná terapie akutního jaterního selhání 4. transplantace jater v indikovaných případech

Antidotum paracetamolu: N-acetylcystein (NAC) NAC užití NAC během 12-18 hodin po požití zabrání nejtěžšímu poškození jater zdroj cysteinu pro syntézu glutathionu v játrech nejúčinnější při podání do

16 Antidotum paracetamolu: N-acetylcystein (NAC) NAC užití NAC během hodin po požití zabrání nejtěžšímu poškození jater zdroj cysteinu pro syntézu glutathionu v játrech nejúčinnější při podání do 8 hodin po požití různá dávkovací schémata 150 mg/kg během minut, poté 50 mg/kg během 4 hodin a následně 100 mg/kg v průběhu 16 hodin (celkově 300/mg/kg během 20 hodin) hodin po ingesci: 48 hodinový režim s úvodní dávkou 140 mg/kg (1 hodina) + série 12 udržovacích dávek 70 mg/kg po 4 hodinách NAC dokud neklesne INR pod 2 nežádoucí účinek NAC alergická reakce (vzácně)

17 Kritéria nepříznivé prognózy King s College kritéria (přežití < 20% při konzervativní terapii) = indikace k urgentní transplantaci jater Intoxikace paracetamolem arteriální ph <7.30 po tekutinové resuscitaci nebo: protrombinový čas >100 s (INR > 6.5), S kr > 300 μmol/l encefalopatie 3. a 4. stupně Ostatní příčiny ASJ protrombinový čas >100 s (INR > 6.5) nebo: non-a, non-b hepatitida, drug-induced, nejasná etiologie interval ikterus encefalopatie > 7 dní věk < 10 nebo > 40 let protrombinový čas > 50 s (> 3,5 INR) S bili > 300 μmol/l O Grady, Gastroenterology 1989

žena, 19 let 66.0 kg 168 cm 1. den: tbl Paralenu (cca 20g) 2. den: bolesti břicha, nevolnost - NAC 3. den: encefalopatie 2-3. st, GCS 10-12 (AFP 1.5) WL k transplantaci jater, CVVHD 3. 4.

18 žena, 19 let 66.0 kg 168 cm 1. den: tbl Paralenu (cca 20g) 2. den: bolesti břicha, nevolnost - NAC 3. den: encefalopatie 2-3. st, GCS (AFP 1.5) WL k transplantaci jater, CVVHD den: transplantace jater, rozvoj funkce psychiatrické vyšetření: porucha přizpůsobení 22. den: propuštění z nemocnice příjem (2.D) 3.D INR/Quick S bilirubin μmol/l AST μkat/l ALT μkat/l amoniak μmol/l laktát mmol/l/ph ph urea mmol/l /6.6 kreatinin umol/l /94 leukocyty (x10^9/l) trombocyty (x10^9/l)

19 intoxikace paracetamolem N-acetylcystein suspekce ASJ kontakt TC převoz TC (encefalopatie I II) podpůrná teraie jaterního selhání transplantace jater (King s College)

Podobné dokumenty

Jaterní selhání -upto date2013. Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum

Jaterní selhání -upto date2013 Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum akutní selhání jater (ASJ) chronické onemocnění jater acute-on-chronic liver failure(aclf) ikterus jaterní encefalopatie koagulopatie