MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Transkript

1 Husova 64, Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb RADIKÁLNÍ ORCHIEKTOMIE (PRO PODEZŘENÍ Z MALIGNITY) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Podstatou tohoto zákroku je odstranění varlete řezem v třísle. Zákrok se provádí při klinicky odůvodnitelném podezření na probíhající zhoubné bujení ve varleti. Většinu typů rakoviny varlat lze prokázat vyšetřením ultrazvukem a doplnit krevními testy, ve kterých se hodnotí hladina nádorových markerů. Ke stvení rozsahu, resp.rozsevu se doplňuje další vyšetření (RTG plic, CT). Odstranění jednoho varlete by mělo nijak gativně ovlivnit váš život. Zůstávající varle převezme funkci odstraněného varlete, takže vaše schopnost sexuálního života a plození dětí by měla zůstat narušena. Rakovina varlete a její léčba (zejména chemoterapie) však může změnit množství a kvalitu produkovaných spermií. Je možné zajistit kryokonzervaci (uskladnění) seme. Tyto vzorky je možné v budoucnu použít k metodám asistovaného oplodnění v případě klinicky významné poruchy plodnosti po skončení léčby. Pokud máte problémy s kosmetickým výsledkem po odebrání varlete, je možné po ukončení onkologické léčby vložit do šourku silikonovou protézu. Ve výjimečných případech je možné silikonový implantát vložit do šourku ihd. Toto je ale limitováno jednak předpokládu nutností následného ozáření a často i časovou tísní. V každém případě je nutné tento zákrok předem dohodnout. Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? Neexistují žádné adekvátní alternativy. Výjimečně lze před vlastním odstraněním varlete uvažovat v průběhu operace o biopsii (za přesně stvených podmík) Zcela výjimečně lze indikovat odstranění jenom části varlete s nádorem Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud jsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vaším praktickým lékařem či kardiologem Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je zbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či úplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací jedli a pili! Večer před operací dostate léky od asteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí. strana 1

2 Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: umělá srdeční chlopeň stent koronární arterie kardiostimulátor umělý kloub umělý cévní štěp urochirurgický by-pass jiné implantované cizí těleso užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. alergie lékové i jiné jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostate injekční či tabletová antibiotika, jdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn v celkové narkóze (v průběhu zákroku budete uspáni). Varle se odstraní řezem v oblasti třísla (podobně jako při operaci kýly). Výjimečně může být potřeba odebrat vzorky i z druhého varlete. Po zákroku je někdy nutné vložit do operační rány drén (silikonová hadička), který zajistí odvod případné krve bo tělní tekutiny. Operace trvá přibližně minut. Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude Vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu astetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor budete pamatovat. Jakmile to váš zdravotní stav dovolí, bude Vám umožněno se posazovat a následně se i postavit a přijímat tekutiny i potravu. Poté již budete moci pomalu a opatrně přecházet po pokoji, zpočátku s doprovodem zdravotnického personálu. Věnujte zvýšenou pozornost tomu, zda se Vám točí hlava, zda máte pocit zvladatelné slabosti a zda je Vaše chůze jistá. Pokud tomu tak ní, informujte prodleně zdravotní perzonál či kohokoliv v okolí. Drén se odstraní pooperační den. Celková doba hospitalizace je 2 až 5 dní, doba pracovní schopnosti 2 až 3 týdny, resp.dle rozsahu omocnění a nutné další léčby. strana 2

3 Poté, co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a můžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) Pokud se prokáže přítomnost zhoubné tkáně, v závislosti na charakteru a rozsahu postižení mohou následovat další léčebné kroky (ozáření, chemoterapie). Nutnost biopsie z druhého varlete (např. pokud je malé, abnormální bo je v anamnéze porucha sestupu varlat Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) Odstranění varlete s následným histologicky gativním závěrem ohledně výskytu rakoviny Infekce místa řezu vyžadující další léčbu (a možné odstranění implantátu). Krvácení vyžadující si další operaci (a možné odstranění implantátu). Přechodná či trvalá ztráta plodnosti Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) Bolest, infekce bo reakce na cizí těleso vyžadující si odstranění implantátu (pokud byl vložen). Kosmetické očekávání pacienta, které implantát vždy splní Implantát se může nacházet výše v šourku, ž bývá běžné u normálního varlete Hmatatelný steh na jednom konci implantátu, který můžete cítit Dlouhodobá rizika vyplývající z používání silikonových produktů jsou známá Nemocniční infekce Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z ) Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z mocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci bo po četných hospitalizacích. strana 3

4 Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštěním z mocnice byste měli: dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit (mocnice bo váš ošetřující lékař) ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání bo orgánů. Při odchodu z mocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostate zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v mocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři bo navštívit mocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Na co ještě bych si měl dávat pozor? Pokud se vyskytují četnější problémy, máte obvyklé krvácení, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Jeden až dva týdny můžete cítit pohodlí v tříslech a šourku. Toto pohodlí obyčejně zmírní běžně dostupné léky na bolest. Často se v tříslech a šourku vyskytují malé podlitiny. Možná se budete pohodlněji cítit ve zpevňujícím spodním prádle (místo boxerek) - při zavedeném implantátu je naopak vhodnější volnější spodní prádlo. Sprchovat se můžete 24 hodin po zákroku, oblast si však jemně prohmatejte a ujistěte se, že je důkladně suchá. Do práce se můžete vrátit asi 2 týdny po zákroku, je však vhodné minimálně 6 týdnů se vyhýbat silovým cvičením. Sexuální aktivitu můžete provozovat již po 2 týdch, u některých mužů může operace dočasně snížit chuť na sex. Rakovina varlete se dá při sexu přenést na partrku. Kožní stehy se odstraňují cca 9.den po operaci. Je potřeba něco zdůraznit? Výsledky histologického rozboru budou běžně dostupné po 7-21 dch. Je běžné, že budou výsledky konzultovány na multidisciplinární vizitě předtím, ž se rozhod o další léčbě. Vy a váš ošetřující lékař budete po této diskuzi informováni o výsledcích. Další léčba, pokud je indikována, je běžně vedena pracovištěm klinické onkologie. Omocnění vyžaduje i dlouhodobé sledování po ukončení vlastní léčby. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůsta uložen v mocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu. strana 4

5 SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím. Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Prohlašuji, že jsem lékařům zamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly příznivě ovlivnit moji léčbu bo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby. Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá. Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém budu schopen/schopna vyslovit souhlas či souhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své Dříve vyslovené přání, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu. Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo strana 5

6 Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo jaké informace poskytovat: Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak může učinit pacient sám: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Kontaktní osoba: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. strana 6

7 Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování. Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem mocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které uložím do trezoru, se mocnice plnou zodpovědnost Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru strana 7

8 Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkom, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a mám již žádné jasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví bo život (zdraví bo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V Datum: Podpis pacient bo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient může podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se může podepsat z důvodu, že: Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že: Podpis svědka (zástupce):... *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp. MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín strana 8