PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 8 A 0 6 K Název IČO synlab czech s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Laboratoř klinické biochemie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 7 Jankovcova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 5 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 17:00 00:00 00:00 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Úterý 07:00 17:00 00:00 00:00 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Středa 07:00 17:00 00:00 00:00 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Čtvrtek 07:00 17:00 00:00 00:00 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Pátek 07:00 17:00 00:00 00:00 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Sobota Neděle Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 16:00 Úterý 08:00 16:00 Středa 08:00 16:00 Čtvrtek 08:00 16:00 Pátek 08:00 16:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 20,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 328,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 160,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 88,00 10,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.10

4 S2 O ,00 S2 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 J2 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 J2 O ,00 J1 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 S1 O ,00 S1 O 40,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY FRAGILITA KAPILÁR KRVÁCIVOST PODLE DUKE SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA STATIM KYSELINA PYROHROZNOVÁ STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM Strana: B / 4

5 FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GALAKTÓZA STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KETOLÁTKY STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM LIPÁZA STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ LAMBLIE FENOLOVÉ LÁTKY CYSTIN V MOČI KVANTITATIVNĚ ph MOČE POTNÍ TEST SPEKTROFOTOMETRIE BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU HAPTOGLOBIN - TYPIZACE PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU SÍRANY ANORGANICKÉ V MOČI TITROVATELNÁ ACIDITA MOČE, VYLUČOVÁNÍ AMONIAKU POČÍTÁNÍ LEUKOCYTŮ A ERYTROCYTŮ V PERITONEÁLNÍM DIALYZÁTU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) SPECIELNÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U HEPARINIZOVANÉHO PACIENTA HLINÍK - ULTRASTOPOVÉ STANOVENÍ V SÉRU PORFYRINY PRŮKAZ VE TKÁNI IZOLACE LEUKOCYTŮ PERIFERNÍ KRVE PRO ENZYMOVOU DIAGNOSTIKU DPM 1 (DĚDIČNÉ PORUCHY METABOLISMU) STANOVENÍ SUKCINYLACETONU V TĚLESNÝCH TEKUTINÁCH VYŠETŘENÍ DPM - STANOVENÍ AKTIVIT ENZYMŮ TECHNIKOU VYSOCE ÚČINNÉ KAPALINOVÉ CHROMATOGRAFIE - HPLC (HYPOXANTHINGUANIN- FOSFORIBOSYLTRANSFERÁZA, ADENOSINDEAMINÁZA AJ.) GLUTATHIONPEROXIDÁZA ANGIOTENSIN KONVERTUJÍCÍ ENZYM V SÉRU (ACE) SUPEROXIDDISMUTÁZA STANOVENÍ FENOTYPU PROTEÁZOVÉHO INHIBITORU (AAT) PRŮKAZ MAKROAMYLÁZOVÉHO KOMPLEXU STANOVENÍ CYTOPLASMATICKÉ A MITOCHONDRIÁLNÍ AST PRŮKAZ DĚDIČNĚ PODMÍNĚNÝCH VARIANT POLYFORMISMU AMYLÁZY A SLINNÉ A 1 PANKREATICKÉ AMYLÁZY KREVNÍHO SÉRA A MOČI STANOVENÍ ENDOTOXINU MALONDIALDEHYD V PLAZMĚ (MDA) PABA TEST - SÉROVÁ HLADINA HPAB LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA Strana: B / 5

6 IZOLACE A STANOVENÍ MAKROAMYLÁZY V SÉRU KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ SELENU V SÉRU, MOČI, VLASECH STANOVENÍ INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN 1 (IGF BP - 1) VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU REGISTRAČNÍ SPEKTROFOTOMETRIE NATIVNÍHO MOZKOMÍŠNÍHO MOKU INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN 3 (IGF BP - 3) STANOVENÍ VAZEBNÉHO PROTEINU RŮSTOVÉHO HORMONU (GH-BP) STANOVENÍ VAZEBNÉHO PROTEINU VITAMÍNU D (D BP) ADENOSINDEAMINÁZA ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ALDOLÁZA ALFA-AMINODUSÍK A L T AMINOKYSELINY STANOVENÍ CELKOVÉHO SPEKTRA V BIOLOGICKÝCH 9 TEKUTINÁCH KVANTITATIVNĚ AMONIAK POMĚR LECITIN/SFINGOMYELIN V AMNIOVÉ TEKUTINĚ AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY ŽALUDEČNÍ OBSAH - TITRAČNÍ ANALÝZA ANDROSTENDION ANGIOTENSIN APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) BETA - KAROTEN KYSELINA CITRONOVÁ KRYOGLOBULINY KVANTITATIVNĚ SACHARIDY TENKOVRSTEVNOU CHROMATOGRAFIÍ V MOČI CYSTIN V MOČI KVALITATIVNĚ HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA (HBDH) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY KYSELINA DELTA-AMINOLEVULOVÁ DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) DISACHARIDY DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) ESTRIOL VOLNÝ ESTROGENY CELKOVÉ FENYLALANIN FENYLKETONY V MOČI FOSFOLIPIDY FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY Strana: B / 6

7 FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ FRUKTÓZA GALAKTÓZA GALAKTOSA-1-FOSFÁTURIDYLTRANSFERÁZA GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUTAMÁTDEHYDROGENÁZA (GLDH) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLUTATHION CELKOVÝ A REDUKOVANÝ GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ HYDROGENUHLIČITANOVÝ ANION KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ - PRŮKAZ KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ HLINÍK HOMOCYSTEIN CELKOVÝ KYSELINA HOMOGENTISOVÁ - PRŮKAZ V MOČI HOŘČÍK HYDROXYPROLIN CELKOVÝ CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA CHYMOTRYPSIN VE STOLICI CLEARANCE INULINOVÁ AMYLÁZA PANKREATICKÁ KONKREMENT MOČOVÝ KVALITATIVNĚ KONKREMENT MOČOVÝ - KVANTITATIVNÍ ANALÝZA KARNITIN KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY KETOLÁTKY KREATIN KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ KYSELINA FENYLPYROHROZNOVÁ V MOČI KYSELINA HIPPUROVÁ KYSELINA INDOLYLOCTOVÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ KYSELINA SIALOVÁ CHOLESTEROL LDL LECITHIN LEUCINARYLAMIDÁZA LIPÁZA LIPIDY CELKOVÉ LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEINY - BETA LIPOPROTEIN - Lp (a) VOLNÉ MASTNÉ KYSELINY MĚĎ Strana: B / 7

8 MELANIN V MOČI MUKOPOLYSACHARIDY MUKOPROTEINY MYOGLOBIN V MOČI N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) - IZOENZYMY NUKLEOTIDÁZA PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) ONKOTICKÝ TLAK OXALÁTY OXYTOCIN PABA TEST EXOKRINNÍ FUNKCE PANKREATU (ALTAB) PANDYHO ZKOUŠKA PENTAGASTRINOVÝ TEST PORFOBILINOGEN PORFYRINY PRŮKAZ PORFYRINY CELKOVÉ STANOVENÍ MNOŽSTVÍ VOLNÉHO PROTOPORFYRINU ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA KYSELINA PYROHROZNOVÁ (PYRUVÁT) RIVALTOVA ZKOUŠKA SFINGOMYELIN SODÍK HYDROXYKORTIKOSTEROIDY OXOSTEROIDY TRIACYLGLYCEROLY TRYPSIN, CHYMOTRYPSIN V DUODENÁLNÍ ŠŤÁVĚ TUKY CELKOVÉ VE STOLICI TUKY NEBO ZBYTKY POTRAVY VE STOLICI UDP - GLUKURONOSYLTRANSFERÁZA UREA KYSELINA VANILMANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA VITAMIN A VITAMIN C VITAMIN E CHOLESTEROL VLDL XYLOZOVÝ TEST ŽELEZO CELKOVÉ ZINEK SCREENINGOVÁ VYŠETŘENÍ DPM (DĚDIČNYCH PORUCH METABOLISMU) ZÁKLADNÍ: BRAND, PENROSE, DNPH AJ: KALKULOVÁNA BRANDOVA ZKOUŠKA NA CYSTIN DEFICIT ADENYLOSUKCINÁTLYÁZY (SAICAR) SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ DMP VYŠETŘENÍ DĚDIČNÝCH PORUCH METABOLISMU (DÁLE DPM) TLC TENKOVRSTVENOU CHROMATOGRAFIÍ NEBO ELEKTROFORESOU: GLYKOSAMINOGLYKANY (DÁLE GAG), OLIGOSACHARIDY, SACHARIDY, GALAKTOSA, GALAKTOSA-L-FOSFÁT VYŠ. DPM - DVOUROZMĚRNÁ TLC S PREFAKCIONACÍ PURINŮ A PYRIMIDINŮ VYŠETŘENÍ DP - FOTOMETRICKÉ ČI FLUORIMETRICKÉ VYŠ. - JEDNOTLIVÉ 5 METABOLITY (GALAKTOSO-L-FOSFÁT, KYS. OROTOVÁ, AJ.) VYŠETŘENÍ DPM STANOVENÍM METABOLITŮ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ 7 (VLCFA, KYS. FYTANOVÁ A JINÉ) KALKULOVÁNO VYŠETŘENÍ VLCFA VYŠETŘENÍ DPM, STANOVENÍ METABOLITU PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ Strana: B / 8

9 VYŠETŘENÍ DPM, STANOVENÍ METABOLITŮ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ V 1 KOMBINACI S HMOTNOSTÍ SPEKTROMETRIÍ (GC-MS) STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU VYŠ. DPM - AKTIVITA LYZOSOMÁLNÍCH ENZYMŮ S NERADIOAKTIVNÍM 5 SUBSTRÁTEM VYŠ. DPM - AKTIVITA LYZOSOMÁLNÍCH ENZYMŮ S RADIOAKTIVNÍM SUBSTRÁTEM SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ DPM - VYŠETŘENÍ AMINOKYSELIN PAPÍROVOU 9 CHROMATOGRAFIÍ PREGNANDIOL PREGNANTRIOL MIKROALBUMINURIE HEMOSIDERIN V MOČI ,25-DIHYDROXYVITAMIN D (1,25 (OH)2D) HYDROXYVITAMIN D (25 OHD) CHYLOMIKRONOVÝ TEST DEHYDROEPIANDROSTERON NEKONJUGOVANÝ DIHYDROTESTOSTERON JODURIE (STANOVENÍ JÓDU V MOČI) PORFYRINY V MOČI - UROPORFYRIN A KOPROPORFYRIN PORFYRINY VE STOLICI PORFOBILINOGEN V MOČI ORIENTAČNĚ STANOVENÍ IGF - I (INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR) DECHOVÝ TEST S 13C-UREOU K DIAGNOSTICE HELICOBACTER PYLORI - 1 ANALYTICKÁ ČÁST CYSTATIN C CHORIOGONADOTROPIN V SÉRU - VOLNÁ \BETA - PODJEDNOTKA STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-100B (S-100BB, S-100 \beta \beta) V SÉRU A V 7 LIKVORU METANEFRINY KVANTITATIVNĚ SOUČASNĚ V KRVI A V MOČI IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V 1 SÉRU NEBO PLAZMĚ PEPSINOGEN I (PGI) V SÉRU PAPP - A (TĚHOTENSKÝ PLASMATICKÝ PROTEIN - A) STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ RRR STANOVENÍ IgD IDENTIFIKACE NEZNÁMÉ LÁTKY POMOCÍ INFRAČERVENÝCH SPEKTER SPECIFICKÝ PROTEIN (SP 1) FOLÁTY ALDOSTERON ESTRIOL FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) KALCITONIN C-PEPTID ENDORFINY ESTRADIOL FERRITIN GASTRIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN - SPECIFICKÉ STANOVENÍ Strana: B / 9

10 CHORIOGONADOTROPIN (HCG) INZULÍN PROSTAGLANDINY NEURON - SPECIFICKÁ ENOLÁZA (NSE) OSTEOKALCIN PARATHORMON STEROIDNÍ RECEPTORY PROLAKTIN PLAZMATICKÁ RENINOVÁ AKTIVITA (PRA) SOMATOTROPIN (STH, HGH) SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) TROMBOGLOBULIN - BETA TYREOGLOBULIN (TG) TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU INZULÍN PROTILÁTKY NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (htsh) TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) OSTEÁZA (KOSTNÍ FRAKCE ALKALICKÉ FOSFATÁZY) PROKOLAGEN I. TYPU: PI - NP CROSSLAPS NÁDOROVÝ ANTIGEN CA KARBOHYDRÁT-DEFICIENTNÍ TRANSFERIN (CDT) CYFRA 21-1 (NÁDOROVÝ ANTIGEN, CYTOKERATIN FRAGMENT 19) VOLNÝ TESTOSTERON STANOVENÍ KONCETRACE NÁDOROVÉHO ANTIGENU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (BTA) FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY KLINICKOFARMAKOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ KONCENTRACE LÉKU BEZ VÝPOČTU FARMAKOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ LÉČBY KLINICKÝM FARMAKOLOGEM VYŠETŘENÍ KONCENTRACE LÉČIVA - STATIM ANTIBIOTIKA V SERII TEOFYLIN V SERII ANTIEPILEPTIKA V SERII CYTOSTATIKA V SERII DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII ANTIARYTMIKA V SERII TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA V SERII CYKLOSPORIN V SERII ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ CYTOSTATIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ Strana: B / 10

11 ANTIARYTMIKA JEDNOTLIVĚ JINÁ LÉČIVA A METABOLITY LÉČIV JEDNOTLIVĚ LITHIUM PSYCHOTROPNÍ LÁTKY JEDNOTLIVĚ IMUNOSUPRESIVA JEDNOTLIVĚ URČENÍ ACETYLAČNÍHO FENOTYPU SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Analyzátor automatický Beckman Coulter Synchrom LX Analyzátor automatický Beckman Coulter Synchrom LX 0 Analyzátor biochemický v ceně ,- č Medista Arkay Aution eleven Analyzátor biochemický v ceně , Lab Mark Glukometr SUPE GL Analyzátor biochemický v ceně , Lab Mark Glukometr SUPE GL Analyzátor biochemický v ceně , Roche Modular E Analyzátor biochemický v ceně , Roche Modular E Analyzátor imunochemický 134R020N009 1 Labos-MS ph-metr Analyzátor imunochemický v ceně , Roche Modular E Chromatograf kapalinový v ceně , TOSOH TOSOH G7 Fotometr plamenový v ceně , Roche Modular P Fotometr plamenový v ceně , Roche Modular P Fotometr plamenový v ceně , Roche Modular P Fotometr programovatelný v ceně , Diasys Glukometr Senzor Star Fotometr programovatelný v ceně ,- č.u Roche AVL, 9181 Fotometr programovatelný v ceně ,- č Roche Cobas integra 400 Plus Fotometr programovatelný v ceně ,- č Roche AVL, Compact 3 Fotometr programovatelný v ceně ,- Č Roche AutoDELFIA Immunoviewer pro imunodifusi s tiskárnou v Siemens ProSpecNefelometr ceně 14 Mikroskop polarizační v ceně ,- č Medista ArkayAution max Mikroskop polarizační v ceně ,- č Medista IRIS Mikroskop polarizační v ceně , Wagner Analysen IRIS DOC Osmometr v ceně , H 1 Medesa Osmometr Fiske Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Roche Modular E SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Strana: B / 11

12 s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 12

13 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (1,x,X) B (1,x,X) C (1,x,X) D (1,x,X) E (1,x,X) F (1,x,X) G (1,x,X) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 13

14 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od , která nahrazuje dosud platnou elektronicky podepsanou Přílohu č.2 k z důvodu úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. PZS prohlašuje, že kvalifikace personálu je založena v jeho evidenci a na vyžádání bude předložena pověřenému zástupci VZP ČR Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od , která nahrazuje dosud platnou elektronicky podepsanou Přílohu č.2 k z důvodu úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. PZS prohlašuje, že kvalifikace personálu je založena v jeho evidenci a na vyžádání bude předložena pověřenému zástupci VZP ČR Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od , která nahrazuje dosud platnou elektronicky podepsanou Přílohu č.2 k z důvodu úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. PZS prohlašuje, že kvalifikace personálu je založena v jeho evidenci a na vyžádání bude předložena pověřenému zástupci VZP ČR Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od z důvodu úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Strana: B / 14