Úhradová vyhláška a její dopad na centra se Zvláštní smlouvou v roce 2017

Transkript

1 Úhradová vyhláška a její dopad na centra se Zvláštní smlouvou v roce 2017 MUDr. Zuzana Friedmannová FN v Motole Oddělení pro styk se ZP

2 Historie úhrad Od Vyhl. MZ ČR 368/06 Sb., resp. 63/07 Sb. o úhradě LP a potravin pro lékařské účely Úhrada dle číselníku HVLP Při vstupu nového léčiva do úhrady z v.z.p.- byly navyšovány finance Do roku 2011 centrálně stanovená úhradová pravidla neexistovala první zmínka o úhradě je až ve Vyhlášce 396/2010 do paušální úhrady se léky S nezapočítávají 2

3 Následující roky 100% úhrady pro všechny léčené s dg. MV - Fabry, Gaucher, Nieman-Pick, mukopolysacharidozy, Pompe, Hyperamonemie, Tyrozinemie typ I 98 % úhrady pro 108 % léčených chroniků RS, revmatologie, Crohnova ch., ulcerózní kol.,pso, PAH 98% úhrady pro 102% léčených - ostatní dg V roce 2015 oddělena RS do samostatné skupiny výkonová úhrada sjednaných dg zachována 3

4 Shrnutí stávajících podmínek Léčiva rozdělena do určitých logických celků dle ATC resp dle diagnostických skupin Zvláštní smlouva, nyní uzavřena na 5 let a k ní se uzavírá úhradový dodatek na dg. resp. ATC skupiny Úhrada - úhradová vyhláška - 4 kategorie diagnóz Výkonový úhradový mechanizmus pro sjednané DG skupiny resp. LP (HIV, Synagis,HAE) Jen kritéria výběru pracovišť nejsou dosud dořešena 4

5 Vyhláška 348/2016 úhrada 2017 Vydána 19.října 2016 Centrová péče rozdělena do 8 úhradových skupin Výkonový úhradový mechanizmus pro sjednané DG skupiny resp. LP (HIV, Synagis, HAE) zůstává v platnosti Referenční období rok 2015 Zcela nové pojetí úhrad 5

6 6 Vzorec pro výpočet maximální úhrady

7 Nově sestavené úhradové skupiny a indexy nárůstu pro rok 2017 Fabry, Gaucher a metab. vady atd. UOP, odléčené měsíce CRO,CUL, PAH 2015 * 1,1 REV, PSO, AST, Parkinson 2015 * 1,2 RS 2015 * 1,24 HEP 2016 * 1,1 MEL, NOV, ODM, OFT, PNE, ZNP 2015 * 1,6 CVO,AIF, EO, IPF, NHK, NPR, NUK, NZA, OSA, SAR atd * 1,3 7 HON,GIS,HEM,NHC,NKO,NLE,NPL,NUR,OPO atd. 2015* 1,2

8 Změny proti roku Referenční období 2015 není řešení změn v roce 2016 např. noví pacienti v nových ATC či nových diagnostických skupinách Výpočet maximální úhrady se rozpadl do součtu mnoha podskupin, které jsou nehomogenní a to jak medicínsky tak i ekonomicky Př. index 17/15 = 1,3 nádory prsu X endokrinní orbitopatie. Oprávněná obava zda v roce 2017 bude dostatek finančních zdrojů na zařazení všech indikovaných pacientů.

9 Budou ZP moci dostát následujícímu.? Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu v hodnoceném období nad celkový stanovený limit úhrady se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. 9

10 S čím ještě zápolíme Časové pasti - datum vstupu do úhrady prodleva mezi žádostí a nasmlouváním Nesouhlas ZP s novým LP v nasmlouvané DG skupině Neúplné referenční období Off label indikace centrového LP se počítá do budgetu 10

11 Tzv. devítkové kódy 11 Je třeba podat lék, který nemá stanovenou výši a podmínky úhrady a ZP žádá jeho vykázaní pod kódem X i když LP má kód SUKL Jakavi, Entyvio Lék zmizí v informačním systému ZZ U nákladných LP v centrech to je problém Většina ZP je započítává v roce 2016 do centrového budgetu - jak budou tyto léky hrazeny či zohledněny v roce 2017?

12 Úskalí úhradového mechanizmu Nebezpečí malých čísel u oborových ZP Predikce roku 2016 již naznačuje v některých dg skupinách překročení hodnot roku hrozí nedostatek prostředků Není zřejmé jak budou nahlížena léčiva schvalovaná v centrech RL Není zřejmé jak bude řešena úhrada nově vstupujících ATC skupin či diagnóz 12

13 7 zdravotních pojišťoven 7 různých modelů chování v jednání 7 různých pohledů na centrovou péči 13

14 Závěr plný otázek Jak bude řešena úhrada dg, která je nasmlouvána, ale nebyla v referenčním období naplněna? Jak bude řešena úhrada dg, které vstoupily do center koncem roku 2015 a nemají kompletní ref. Období? Jak bude řešena úhrada nově vstupujících ATC skupin či diagnóz? Jak budou hrazena léčiva schválená v centrech RL? Jaká bude ochota ZP k jednání o úhradách? 14

15 Děkuji za pozornost Čestlice listopad 2016 MUDr. Zuzana Friedmannová Oddělení pro styk se ZP FN v Motole tel