Ţádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Hořovice na sociální oblast

Transkript

1 MĚSTO HOŘOVICE Městský úřad Hořovice Palackého náměstí Hořovice Vnitřní předpis č. X / 2014 Příloha č. 2 Ţádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Hořovice na sociální oblast 1. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŢADATELE A PROJEKTU 1.1 NÁZEV PROJEKTU/SLUŢBY/AKTIVITY ŢADATELE Název projektu: 1.2 ŢADATEL Název ţadatele: 1.3 ÚDAJE O ŢADATELI Obec: Část obce (PSČ): Ulice a č.p.: Tel. Fax: Web: IČ/DIČ: Číslo účtu: Kód banky: Účet veden u: Právní forma: 1.4 STATUTÁRNÍ ORGÁN Jméno, příjmení, titul: Funkce: Adresa: 1.5 JMÉNO OSOBY OPRÁVNĚNÉ JEDNAT ZA ŢADATELE Jméno, příjmení, titul: Funkce: Adresa:

2 1.6 ADRESA PRO ZASÍLÁNÍ KORESPONDENCE (pouze liší-li se od adresy sídla žadatele). Nutno doložit souhlas uvedené osoby s užitím osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů v případě, že se údaje vztahují k jiné osobě než ke statutárnímu zástupci): Jméno: Obec: Část obce (PSČ): Ulice a č.p.: Tel. Fax: 2. POPIS PROJEKTU, SLUŢBY/AKTIVITY 2.1. OBSAH PROJEKTU A POPIS POSKYTOVANÉ SLUŢBY 2.2. NÁZEV SLUŢBY, MÍSTO ZAŢÍZENÍ NEBO POSKYTOVÁNÍ SLUŢBY A OBLAST PŮSOBNOSTI 2.3. CÍLOVÁ SKUPINA 2.4. DOBA PŮSOBENÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŢBY V HOŘOVICÍCH/ SPRÁVNÍM OBVODU HOŘOVICE/ V ČESKÉ REPUBLICE 2.5. PŘEDPOKLÁDANÝ POČET UŢIVATELŮ, KTEŘÍ JSOU OBČANY MĚSTA HOŘOVICE 2.6. PŘEDPOKLÁDANÝ POČET UŢIVATELŮ, KTEŘÍ JSOU OBČANY SPRÁVNÍHO OBVODU HOŘOVICE 2.7. ROZPIS ČASOVÉHO ROZSAHU POSKYTOVANÉ SLUŢBY (doba, po kterou je služba poskytována např. celý rok, měsíc, týden, atp., denní doba, kdy je služba k dispozici např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě, od - do, atp.) SOULAD PROJEKTU S KOMUNITNÍM PLÁNEM SOCIÁLNÍCH SLUŢEB MĚSTA HOŘOVICE A SPÁDOVÝCH OBCÍ NA OBDOBÍ JE ŢADATELI POSKYTOVÁNA MĚSTEM HOŘOVICE JINÁ FORMA PODPORY (v případě, že ano, uveďte jaká, např. prostory, výše nájemného v poskytnutých prostorech, atp.).

3 2.10. PERSONÁLNÍ A ORGANIZAČNÍ ZAJIŠTĚNÍ SOCIÁLNÍ SLUŢBY/AKTIVITY/PROJEKTU Tab. č. 1: Kmenoví zaměstnanci žadatele, kteří se budou podílet na realizaci projektu Počet osob A. Kmenoví zaměstnanci Úvazek Přepočteno na celé úvazky Nejvyšší dokonče né vzdělání Druh pracov ního poměru Hrubá mzda/plat celkem v Kč (za rok) 1. Pracovníci v přímé péči celkem 1.1 Sociální pracovník Celkem 1.2 Pracovník v sociálních sluţbách Celkem 1.3 Zdravotničtí pracovníci Celkem 1.4 Pedagogičtí pracovníci Celkem 1.5 Ostatní pracovníci v přímé péči

4 Celkem 2 Administrativní pracovníci Celkem 2.1 Vedoucí pracovníci Celkem 2.2 Ostatní pracovníci Celkem 3 Celkem Tab. č. 2: Externí pracovníci žadatele, kteří se budou podílet na realizaci projektu B. Externí pracovníci Počet osob Úvazek Přepočten o na celé úvazky Nejvyšší dokončené vzdělání Druh pracovn ího poměru Počet hodin/projekt Celkem Tab. č.3: Dobrovolníci, kteří se budou podílet na realizaci projektu C. Dobrovolníci Počet Počet osob hodin/projekt 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Celkem 0 0,00

5 2.11.ROZPOČET PROJEKTU Tab. č. 3: Celkové náklady projektu (investiční i neinvestiční) (dotace města činí max. 80 % celkových nákladů projektu) Investiční náklady Materiálové náklady Neinvestiční náklady Služby Mzdové náklady Investiční a neinvestiční náklady celkem Tab. č. 4: Příspěvek od města Hořovice (příspěvek lze použít pouze na neinvestiční náklady) Investiční náklady Materiálové náklady Neinvestiční náklady Služby Mzdové náklady Příspěvek od města Hořovice celkem Tab. č. 5: Přehled zdrojů předkládaného projektu Zdroj Částka (v Kč) Podíl na celkových nákladech (v %) Vlastní prostředky žadatele vč. specifikace: Příjmy/úhrada od uživatelů služeb: Další subjekty, podílející se na realizaci projektu/aktivity/služby: Výše poţadovaného příspěvku od města Hořovice celkem: Celkem Kč:

6 Tab. č. 6: Podrobný rozpočet projektu Nákladová poloţka Plánované náklady (rozpočet sluţby) pro správní oblast celkem Plánované náklady (rozpočet sluţby) pro Hořovice celkem Poţadavek na dotaci od města Hořovice Vlastní financování Poznámky komentáře k jednotlivým poloţkám Celkové finanční prostředky 1. Provozní náklady celkem 1.1 Materiálové náklady celkem potraviny kancelářské potřeby vybavení (DDHM 1 do 40 tis. Kč) pohonné hmoty ostatní materiálové náklady 1.2 Nemateriálové náklady Energie elektřina plyn vodné a stočné jiné Opravy a udrţování opravy a udržování budov opravy a udržování aut ostatní uveďte Cestovné cestovné zaměstnanců cestovné uživatelů služeb Ostatní sluţby

7 telefony poštovné ostatní spoje nájemné právní a ekonomické služby školení a kurzy pořízení DNM 2 do 60 tis. Kč jiné: jiné: 1.3 Jiné provozní náklady uveďte 2. Osobní náklady celkem 2.1 Mzdové náklady hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP ostatní mzdové náklady 2.2 Odvody na soc. a zdrav. pojištění pojistné ke mzdám pojistné k DPČ ostatní pojistné 2.3 Ostatní náklady

8 3. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O VYPOŘÁDÁNÍ VŠECH FINANČNÍCH ZÁVAZKŮ Žadatel čestně prohlašuje, že má vypořádány všechny finanční závazky (tj. ke státu, kraji, obci, sociálnímu i zdravotnímu pojištění) není v likvidaci a není trestně stíhán ani prošetřován pro majetkové trestné činy.. Podpis statutárního zástupce 4. SOUHLAS S UŢITÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ Žadatel souhlasí s užitím osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (vztahuje se ke všem fyzickým osobám, jejichž osobní údaje jsou uvedeny v žádosti).... Podpis statutárního zástupce 5. ZÁVĚREČNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že všechny informace uvedené v této žádosti a v přílohách jsou pravdivé. V případě změn uvedených údajů budu písemně informovat město Hořovice odbor sociálních věcí a zdravotnictví do 14 kalendářních dnů. Jméno, příjmení, titul V......dne Razítka a podpis statutárního zástupce

9 6. POVINNÉ PŘÍLOHY ŢÁDOSTI ANO/NE rok 1. Úředně ověřený doklad o právní subjektivitě ţadatele (V případě, že došlo ke změně právní formy neziskové organizace, předloží původní verzi i novou verzi - rozumí se Statut, stanovy nebo jiný zakládací dokument žadatelepřed a po změně právní formy organizace). 2. Výpis z příslušného rejstříku. (Neziskové organizace předkládají výpis z původního rejstříku - rozumí se příslušný rejstřík, kde byla nezisková organizace registrována před a výpis z veřejného rejstříku vedeného soudem, který je od společným rejstříkem pro všechny typy neziskových organizací, s výjimkou účelových zařízení církve. Původní občanská sdružení předkládají stanovy, ve kterých je vyznačen zápis o registraci ze strany Ministerstva vnitra s uvedením data registrace a nový výpis z veřejného rejstříku vedenéhosoudem. Účelová zařízení církve předkládají výpis z rejstříku Ministerstva kultury). 3. Doklad o provedené transformaci ţadatele. (V případě, že se nezisková organizace transformovala, předloží Rozhodnutí o změně právní formy zápis ve formě notářského zápisu a zápis změny právní formy). 4. Úředně ověřená kopie dokladu o oprávnění osoby (statutárního zástupce) jednat jménem ţadatele. 5. Přehled poskytovaných sociálních či návazných sluţeb v rámci organizace/ţadatele (viz příloha - tab. č. 1). 6. Personální a organizační zajištění všech vámi poskytovaných sluţeb v roce realizace projektu (viz příloha - tab. č. 2). 7. Přehled finančních zdrojů na provoz a aktivity organizace/ţadatele (viz příloha - tab. č. 3). 8. Ceník sluţeb a úkonů včetně časové náročnosti. 9. Závěrečná zpráva a vyúčtování příspěvku z roku předcházejícího podání ţádosti o příspěvek. 10. Úplná výroční zpráva/ekvivalent organizace za poslední rok obsahující přehled aktivit a hospodaření dle účetní závěrky organizace.

10 PŘÍLOHY: Tab. č. 1: Přehled poskytovaných sociálních či návazných sluţeb v rámci organizace/ ţadatele Označte křížkem služby, které poskytujete. Neposkytujete-li službu registrovanou dle zákona č. 108/2006Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, ale věnujete se aktivitám napomáhajícím sociální integraci, napište do posledního řádku tabulky, jaké služby/aktivity poskytujete/nabízíte. AD Azylové domy AS Ambulantní léčebné a substituční programy CD Centra denních služeb DS Denní a týdenní stacionáře DI Sociálně terapeutické dílny DP Domovy (pro seniory, dětské domovy, ) DC Domy na půl cesty CB Chráněné bydlení KC Kontaktní centra KP Krizová pomoc NC Nízkoprahová denní centra DM Nízkoprahová zařízení pro děti a mládež NO Noclehárny OS Odlehčovací služby OA Osobní asistence PS Pečovatelská služba PB Podpora samostatného bydlení TI Telefonická krizová pomoc RP Raná péče NP Služby následné péče SP Sociální poradenství SR Sociální rehabilitace TK Terapeutické komunity SW Terénní programy pro uživatele drog TP Tísňová péče RD Sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi SA Sociálně aktivizační služby pro seniory Jiné (uveďte jaké): označte křížkem

11 Tab. č. 2: Personální a organizační zajištění všech sluţeb poskytovaných ţadatelem v roce (doplnit rok předcházející žádosti) A. Kmenoví zaměstnanci Počet osob Úvazek Přepočten o na celé úvazky 1. Pracovníci v přímé péči celkem 1.1 Sociální pracovník Celkem 1.2 Pracovník v sociálních sluţbách Celkem 1.3 Zdravotničtí pracovníci Celkem 1.4 Pedagogičtí pracovníci Celkem 1.5 Ostatní pracovníci v přímé péči Nejvyšší dokončené vzdělání Druh pracovního poměru

12 Celkem 2 Administrativní pracovníci Celkem 2.1 Vedoucí pracovníci Celkem 2.2 Ostatní pracovníci Celkem 3 Celkem B. Externí pracovníci Počet osob Úvazek Přepočten o na celé úvazky Nejvyšší dokončené vzdělání Druh pracovn ího poměru Počet hodin/projekt Celkem

13 Tab. č. 3: Přehled finančních zdrojů na provoz a aktivity organizace/ţadatele za 2 roky předcházející ţádosti a předpoklad na rok realizace projektu Poskytovatel příspěvku Poskytnuté finanční prostředky v Kč/% Poskytnuté finanční prostředky v Kč/% Předpoklad získaných finančních prostředcích v Kč/% 1. Město Hořovice 2. Jiná obec v rámci správního obvodu Hořovice 3. Jiná obec 4. Středočeský kraj 5. Jiný kraj 6. Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR 7. Jiné ministerstvo 8. Ostatní resorty státní správy 9. Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky 10. Ostatní mezirezortní rady vlády (komise a výbory) 11. Úřad práce 12. Fondy zdravotních pojišťoven 13. Nadace tuzemské i zahraniční 14. Sbírky 15. Sponzorské dary 16. Příjmy od klientů 17. Prostředky Strukturálních fondů EU 18. Jiné zahraniční zdroje 19. Ostatní (uveďte, jaké) Finanční zdroje celkem