CMP epidemiologie první kontakt organizace péče. Aleš Tomek, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

Transkript

1 CMP epidemiologie první kontakt organizace péče Aleš Tomek, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

2 Podtypy CMP podle příčiny - Ischemická 85-90% - Krvácení do mozkové tkáně 8-12% - Subarachnoidální krvácení 1-2%

3 Intravenózní trombolýza Endovaskulární Sonotrombotripse Katzan et al, Arch Neurol 2004 Thomas et al, N Engl J Med 2006

4 Koncept penumbry Penumbra" - from animal studies, which demonstrated a loss of electrophysiological properties without signs of morphological damage (Astrup J. et al. Stroke 1981; 12: ) Misery-perfusion syndrome" - PET detected viable but hypoperfused tissue that was characterized by an elevated oxygen extraction fraction and accessible to acute therapy (Baron JC et al. Stroke. 1981; 12: )

5 Koncept penumbry a ischemického jádra čas < 5 minut Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

6 Koncept penumbry a ischemického jádra čas 5 minut Jádro ischémie Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

7 Koncept penumbry a ischemického jádra čas 3 hodiny Jádro ischémie Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

8 Koncept penumbry a ischemického jádra čas 6 hodin Jádro ischémie Benigní oligémie Normální tkáň

9 Co určuje rozsah ischemické nekrózy? Kalibr okludované tepny a velikost jejího povodí Čas rozvoje a trvání ischémie Kolaterální oběh Systémový krevní tlak adekvátní cerebrální perfúzní tlak Stav koagulace hyperkoagulační stav Tělesná teplota Glykémie

10 Koncept penumbry a ischemického jádra Jádro ischémie CBF < 10 ml/100g/min (pod 20%) Cytotoxický edém + neuronální smrt CBV, CMRO 2 klesá k nule OEF 100% Normální tkáň Penumbra Benigní oligémie CBF ml/100g/min Funkční autoregulace při CPP mmhg = vzestup CBV CBF ml/100g/min Podlehne bez reperfúze Ztráta fce neuronů Zvýšení OEF na 100% neudrží pokles CMRO 2 CBF ml/100g/min Přežije i bez reperfúze (perfúzní rezerva) Zvýšená oxygen extraction fraction (OEF) Normální cerebral metabolic rate of oxygen (CMRO 2 )

11 Zástava membránového transportu Vyčerpání ATP Laktát Depolarizace membrány Influx Na +, Cl -, eflux K + In flux Ca 2+ Aktivace NMDA a AMPA receptorů - excitotoxicita Glutamát, Aspartát Volné radikály Pokračující depolarizace a influx Ca 2+ Koagulační nekróza Apoptóza Lipolýza, proteolýza, syntéza NO

12 Vícevrstvá molekulární penumbra

13 Dynamika CMP Time is brain Každou 1 minutu: neuronů synapsí 12 km myelinizovaných vláken 90 minut 180 minut NNT 2 NNT 7 (3,1) 270 minut NNT 14 Saver JL. Stroke 2006;37(1): Hacke W et al. NEJMN 2008;359:

14 Epidemiologie CMP

15

16 Kolik je CMP v ČR ročně? hospitalizací u osob (ČR 2010)

17 3. Nejčastější příčina úmrtí v ČR zemřelých Denně +30 osob Celkem v ČR zemřelo r osob 9/2014

18 Zemřelí na CMP I60-I64 v roce 2010 podle věku

19 Trendy CMP/ CNM Celková úmrtnost CMP pokles o 31 % Hospitalizace CMP Pokles o 11% ICHS/ IM Celková úmrtnost IM pokles o 30 % Celková úmrtnost na všechny diagnózy ICHS nárůst o 13 % Hospitalizace IM Pokles o 5% Hospitalizace ICHS Pokles o 33%

20 Ischemická CMP (icmp) Parenchymová hemoragie (ICH) Subarachnoidální hemoragie (SAK)

21 Organizace péče o pacienty s CMP v ČR 2014

22 Situace u nás IX/2014 Fungující síť iktových center (Věstník 2 a 8/2010, 10/2012 MZ ČR), start center KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum) 1. vlna - 10 center (1 dvojcentrum) IC (iktové centrum) = 36 IC (1 dvojcentrum) 1. vlna - 23 center 2. vlna 12 center 3. vlna 1 centrum

23 Kraj Praha I. Nemocnice Na Homolce I. ÚVN II. FN Motol II. VFN II. FNKV + FTNsP Ústecký kraj I. MNUL II. Chomutov II. Děčín II. Teplice Liberecký kraj I. KN Liberec II. Česká Lípa Královéhradecký kraj I. FN Hradec Králové II. Obl.nem.Trutnov Pardubický kraj II. Pardubice II. Litomyšl Komplexní cerebrovaskulární a iktová centra Karlovarský kraj II. Nem. Sokolov Olomoucký kraj I. FN Olomouc Moravskoslezský kraj I. FN Ostrava II. MN Ostrava II. Vítkovická nemocnice II. Krnov II. Třinec II. Karviná Středočeský kraj II. Kolín II. Kladno Plzeňský kraj I. FN Plzeň Zlínský kraj II. Krajská nem. T. Bati Zlín Kraj Vysočina Jihočeský kraj II. Nemocnice Jihlava I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Soláň Jihomoravský kraj I. FNUSA + FN Brno II. Břeclav II. Vyškov

24 Hl. m. Praha Nemocnice Na Homolce ÚVN FN Motol VFN FNKV + TNsP Ústecký kraj Ústí n. Labem Chomutov Děčín Teplice Litoměřice Liberecký kraj KN Liberec Česká Lípa Královéhradecký kraj FN Hradec Králové Trutnov Náchod Pardubický kraj Pardubice Litomyšl Komplexní cerebrovaskulární a iktová centra Karlovarský kraj Sokolov Karlovy Vary Olomoucký kraj IFN Olomouc Prostějov Moravskoslezský kraj FN Ostrava MN Ostrava Vítkovická nemocnice Krnov Třinec Karviná Středočeský kraj Kolín Kladno Mladá Boleslav Příbram Zlínský kraj Zlín (T. Bati) Uh. Hradiště Plzeňský kraj I. FN Plzeň Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Soláň Kraj Vysočina Jihlava Nové Město na Moravě Jihomoravský kraj FNUSA + FN Brno Břeclav Blansko Znojmo Vyškov

25 Náhle vzniklý neurologický deficit Příznaky podle triáže pro RZS 1 hlavní 2 vedlejší

26 Hlavní příznaky - FAST (Face Arm Speech Test) 1 ze 3

27 Klinické příznaky vedlejší (2 z 8) Náhle vzniklá: porucha vědomí porucha čití (hemihypesthesie) setřelá řeč (dysartrie) výpadek poloviny zorného pole dvojité vidění (diplopie) prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy ztuhlost (opozice) šíje závratě s nauzeou či zvracením

28 Nová triáž od Do 24 hodin hospitalizace v IC nebo KCC Do 8 hodin telefonovat do IC nebo KCC Nad 24 hodin ad libitum Překlad z IC na KCC Uzávěr velké tepny + NIHSS>4 a KI IVT do 8 hod Rescue neúspěšná IVT v 60. minutě (zobrazení) nebo není pokles NIHSS o min. 40% Indikace k dekompresní kraniektomii (po icmp) Indikace k NCH u ICH a SAK Indikace rekanalizace disekce a trombózy splavů Indikace CAS u disekce ICA (a VA)

29 12 indikátorů od ZZS 1x Epidemiologické/obecné Přijetí do center 2x Mortalita 1x Délka hospitalizace 1x Rekanalizační 3x Rehabilitační 1x Neuroradiologické + neurochirurgické 3x

30 Indicator 2: Hospitalizations per Inhabitants Stroke Units I. VI VII. XII. 2013

31 Indicator 4: Hospitalizations in ICU [%] Stroke Units ,5 53, I. VI VII. XII. 2013

32 Indicator 5: % of thrombolysed ischemic stroke patients Stroke Units KL BV PA MB BK LTMš Mean I.-VI ,54%... Mean VII.-XII ,86%

33 Thrombolysis in Czech Republic

34 Indicator 6: DNT under 60 minutes Stroke Units [%] ,29 61,51 I. VI VII. XII. 2013

35 Indicator 6: DNT under 60 minutes Stroke Units

36 Indicator 6: DNT under 60 minutes 120 Orange 1 st half 2013 Blue 2 nd half

37 Indicator 9: Endovascular treatment [% from I63] ,65 6,4 0 I. VI VII. XII. 2013

38 Indicator 9: Endovascular treatment absolute numbers I-VI VII-XII 2013 SC CCV VII.-XII. 2013

39 Jaké jsou výhody péče v IC?

40 Výhody IC podle EBM EBM level I: výhody IC proti obecnému oddělení 18% relativní redukce mortality a institucionálně závislých pacientů 3% absolutní redukce mortality NNT 33 6% absolutní nárůst pacientů s mrs 0-2 NNT 16 Stroke Unit Trialists, Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD

41 Je hospitalizace v IC výhodná pro všechny pacienty?

42 I lakunární ikty profitují 6223 pacientů Canadian Stroke Network Srovnání mortality v IC a na standardních odděleních podle subtypů icmp Lakunární SVD 3,0 x 5,3% = OR smrt 0,48 LVD 7,5% x 14,5% = OR smrt 0,39 CE 15,3% x 23,3% = OR smrt 0,46 Ostatní příčiny 8,9% x 15,9% = OR smrt 0,45 Saposnik G et al. Int J Stroke (3):

43 Hospitalizovat TIA na monitorovaném lůžku? Pravděpodobnost definitivní CMP po TIA 12% za 7 dnů 20% za 90 dnů 50% recidiv v prvních 48 hodinách Riziková skóre modifikace ABCD2 Predikují závažnost následného iktu, spíše než jeho pravděpodobnost vzniku Redukce recidivy při urgentním vyšetření a monitoraci v prvních 48 hodinách o 80%!

44 Přednemocniční léčba CMP

45 přesně počátek příznaků time is brain 1,5/4,5/6-8 hodin pátrat po KI trombolýzy (warfarin, operace, recentní krvácení nebo CMP, minulé krvácení do mozku) Zajistit kontakt na informovaného příbuzného

46 AHA-ASA 2013 ABC Monitorace EKG, TK, Podat O2 SpO2 >94% Glu a její korekce Čas vzniku příznaků Triáž a doprava do IC/KCC s předchozím upozorněním Neléčit hypertenzi Nedávat příliš mnoho i.v. Nic p.o. Nepodávat Glu jako náhradní i.v. roztok Nezdržovat transport kvůli intervencím

47 Kontrola hypertenze korekce jen v krajním případě (220/120) Korekce hypotenze volumexpandéry Oxygenoterapie pod SpO2 95% Intubace a UPV - při respirační insuficienci + prevence aspirace Glykemie v rozmezí 2,8-10 mmol/l

48 Příjezd do nemocnice