1 IDENTIFIKAČNÉ A KONTAKTNÉ ÚDAJE identifikačné a kontaktné údaje identifikačné údaje pacienta

Transkript

1 1 IDENTIFIKAČNÉ A KONTAKTNÉ ÚDAJE identifikačné a kontaktné údaje identifikačné údaje pacienta údaje o občanovi/pacientovi - identifikácia JIFO Jednotný identifikátor fyzickej osoby (RČ / BIFO) priezvisko priezvisko krstné meno krstné meno rodné priezvisko rodné priezvisko u vydatých / rozvedených žien... u mužov ak zmenili priezvisko tituly tituly narodenia plný narodenia miesto narodenia charakteristiky pacienta údaje o občanovi/pacientovi - charakteristika vek vek k aktuálnemu u v tvare rr/mm/dd (vypočíta sa) pohlavie pohlavie: muž/žena/neurčené rodinný stav právne obmedzenia pacienta dieťa, osoba ZTP, osoba s nariadeným liečením, osoba zbavená svojprávnosti, sociálny status pacienta osamelo žijúca osoba, dieťa v náhradnej rodine, soc.starostlivosti poistný vzťah pacienta Kód poistenca číslo preukazu zdravotného poistenia / č. Európskeho preukazu zdravotného poistenia - ak názov zdrav.poisťovne názov aktuálne platnej zmluvnej ZP kód ZP (aktuálne platnej) kód zmluvnej ZP aktuálne platnej - platnosť odkedy, odkedy je poistencom danej ZP kontaktné tel. číslo na ZP kontakt na ZP resp. revízneho lekára kód predchádzajúcej ZP kód predchádzajúcej ZP - pri zmene ZP - odkedy začiatku predchádzajúceho poistenia kontaktné údaje pacienta priamy kontakt na občana/pacienta adresa trvalého pobytu trvalý / obvyklý pobyt Štát Štát Obec Obec Ulica Ulica Číslo Číslo PSČ PSČ poschodie poschodie vchod alebo smer vchod alebo smer adresa prechodného pobytu aktuálny (prechodný) pobyt (miesto, kde sa zdražiava najčastejšie) Štát Štát Obec Obec Ulica Ulica Číslo Číslo PSČ PSČ poschodie poschodie vchod alebo smer vchod alebo smer kontakt tel. číslo 1 Kontaktné tel. číslo na občana/pacienta 1 tel. číslo 2 Kontaktné tel. číslo na občana/pacienta 2 Kontaktný kontakty na okolie pacienta kontakt na osoby pre prípad závažného stavu, ohrozenia života, smrti, alebo pre potrebu zákonní zástupcovia pacienta u detí rodičia - uvedú sa obaja rodičia vzťah k pacientovi priezvisko a meno bydlisko - obec obec bydlisko - adresa, číslo adresa a číslo bydlisko - psč PSC telefónne č. ICE osoby blízke osoby - rodinný príslušník - manžel, manželka, u detí rodič, opatrovateľ sociálnej vzťah k pacientovi pričom povinný údaj je minimálne jedna ICE osoba priezvisko a meno bydlisko - obec obec bydlisko - adresa, číslo adresa a číslo bydlisko - psč PSC telefónne č. súčasný zmluvný všeobecný lekár zmluvný všeobecný lekár pre dospelých, u detí všeob.lekár pre deti a dorast meno a priezvisko ošetrujúceho vš.lekára meno a priezvisko lekára kód ošetrujúceho vš.lekára kód lekára pridelený UDZS názov poskytovateľa zdrav.starostlivosti kód poskytovateľa zdrav.starostlivosti pridelený UDZS tel. ošetrujúceho vš.lekára 1 tel. číslo zmluvného všeob.lekára ošetrujúceho vš.lekára - od platnosť dohody o zdrav.star. odkedy platí dohoda s vš.lekárom predchádzajúci všeobecný lekár údaje o predchádzajúcon zmluvnom lekárovi - týka sa pediatra u ml.dospelých pri prechode meno a priezvisko predch. VL kód priezvisko predch. VL predch. VL predch. VL tel. predch. VL predch. VL

2 ošetrujúci špecialisti - od platnosť dohody o zdrav.star. typ špecialistu meno a priezvisko ošetrujúceho špecialistu kód ošetrujúceho ošetrujúceho špecialistu ošetrujúceho špecialistu ošetrujúceho špecialistu tel.č. ošetrujúceho ošetrujúceho špecialistu ošetrujúceho ošetrujúceho špecialistu odkedy platila dohoda s predchádzajúcim vš.lekárom kontaktné údaje o ošetrujúcich špecialistoch riešiacich neuzavreté problémy - v závislosti od z číselníka špecializácií názov poskytovateľa ZS kód poskytovateľa ZS 2 VÝSTRAHY A VAROVANIA údaje pre urgentnú medicínu - dôležité pre záchranu života, poskytnutie urgentnej a neodkladnej zdrav.starostlivosti zvláštne upozornenie upozornenie na neobvyklý stav pre prípad poskytovania neodkladnej zdrav.starostlivosti - stav zdrav.starostlivosti (transplantovaný, dialyzovaný, HIV+, HBsAg+, dárca orgánu, aj... Napr.: dialyzovaný pacient / pacient v transplantačnom programe... kód MKCH-10 začiatku pracovisko zabezpečujúce strostlivosť o pacienta tel. pracoviska 1 kontakt na príslušné pracovisko (24 hod. služba)poskytujúce doplňujúcu informáciu medicínske varovania zahrňa akúkoľvek medicínsku informáciu, ktorá môže mať vplyv na zdravie alebo život osoby klinického prejavu - nežiadúci účinok lieku kód MKCH-10 - paradoxné reakcie na lieky začiatku - intolerancia lieku / potraviny... komentár - posttranfúzne reakcie - vývody a permanentné katétre (v komentári spôsob ošetrenia) alergie údaje o alergických reakciách pacienta klinického prejavu napr.: anafylaktický šok, angioedém, bronchospazmus,... kód MKCH-10 kód MKCH-10 začiatku pozorovania reakcie vyvolávajúci činiteľ činiteľ, ktorý reakciu vyvolal (potravina, liek, peľ,... kód kód etiologického agens? údaje o krvnej skupine a transfúziách krvná skupina AB0 Rh faktor anti-er protilátky predchádzajúca transfúzia predch.transf. druh prevodu prípravok reakcia - medicínske prístroje a implantáty názov/typ a typ diagnóza - kód MKCH-10 kód základnej diagnózy implantácie implantácie komentár * doplňujúce údaje o pacientovi s kardiostimulátorom/kardioverterom - stav typ režim predsieňová elektróda voltáž časovanie polarita fixácia komorová elektróda voltáž časovanie polarita fixácia kód MKCH-10 začiatku kontroly implantačné centrum - názov implantačné centrum - implantačné centrum - kontaktné č.tel. * doplňujúce údaje o pacientovi v dialyzačnom programe - stav typ typ dialýzy (hemodialýza/peritoneálna dialýza..capd..apd) dg. kód MKCH-10 základné ochorenie frekvencia frekvencia dialýz komplikácie - upozornenia/ dialyzačné stredisko - názov adresa dialyzačného strediska dialyzačné stredisko - -strediska

3 dialyzačné stredisko - kontakt.tel. kontakt na lekára dialyzačného strediska * doplňujúce údaje o pacientovi v transplantačnom programe alebo po orgánovej transplantácii - stav typ pacienta čakateľ / transplantovaný pacient druh transplantácie druh transplantácie (oblička, srdce, pečeň, srdce+pľúca...) dg. kód MKCH-10 základné ochorenie komplikácie transplantačné centrum - názov adresa pracoviska transplantačné centrum - -strediska transplantačné centrum - kontaktné č.tel. kontakt na lekára transplantačného centra 3 OCHORENIA A STAVY (osobná anamnéza) OA terajšie ochorenia a stavy - (otvorené zdravotné problémy) terajšie ochorenia - anamnestické údaje o ochoreniach a stavoch, ktoré sú diagnosticky klinického prejavu diagnóza - kód MKCH-10 - začiatok priebeh spôsobu riešenia práceneschonosť údaje o prebiehajúcej práceneschopnosti, u tehotnej ženy nástup MD - stav od príčina - kód MKCH-10 číslo PN terajšia liečba - farmakologická kód klinickej dg MKCH-10 začiatku liečby liek - názov liek - doplnok liek - dávkovanie ATC/ŠUKL kód účinná látka pozn. terajšia liečba - nefarmakologická kód klinickej dg MKCH-10 začiatku liečby liečby kód výkonu pozn. prekonané ochorenia a stavy (uzatvorené zdravotné problémy) klinického prejavu diagnóza - kód MKCH-10 - začiatok - koniec spôsobu vyriešenia prehľad ordinovaných a užívaných liekov vrátane hormonálnej antikoncepcie u žien prehľad nefarmakologickej a podpornej liečby prekonané ochorenia - anamnestické údaje o ochoreniach a stavoch, ktoré sú diagnosticky aj chirurgické zákroky v posledných 6 mes. všetky chirurgické zákroky vrátane jednodňovej chirurgie - realizované v období posl. 6 chirurgického zákroku kód MKCH-10 - začiatok - koniec spôsobu vyriešenia spôsobu riešenia a odporúčania ošetrujúceho lekára prehľad hospitalizácií všetky hospitalizácie a liečebné pobyty - (za účelom diagnostiky aj terapie) začiatku ukončenia príčina hosp.1 - kód MKCH-10 príčina hosp.2 - kód MKCH-10 príčina hosp.3 - kód MKCH-10 príčina hosp.4 - kód MKCH-10 spôsob ukončenia hospitalizácie (prepustený domov, preložený na iné zdrav. pracovisko, preložený do USS, zomrel) PZS / pracovisko - názov PZS / pracovisko - kód link na prep.správa link na prepúšťacie správy vakcinácie povinné očkovanie druh očkovania typ očkovania termín podľa očk.kalendára platnosť očkovania firemný názov očkovacej látky výrobné číslo - šarža kód očkovacej látky reakcia na očkovanie - pozn.

4 povinné očkovanie pri poraneniach druh očkovania typ očkovania termín podľa očk.kalendára platnosť očkovania firemný názov očkovacej látky výrobné číslo - šarža kód očkovacej látky reakcia na očkovanie - pozn. očkovanie osôb profesion.vystavených zvýš.riziku druh očkovania typ očkovania termín podľa očk.kalendára platnosť očkovania firemný názov očkovacej látky výrobné číslo - šarža kód očkovacej látky reakcia na očkovanie - pozn. očkovanie v závislosti od epidemiologickej situácie a pri ceste do zahraničia druh očkovania typ očkovania termín podľa očk.kalendára platnosť očkovania firemný názov očkovacej látky výrobné číslo - šarža kód očkovacej látky reakcia na očkovanie - pozn. doplňujúce anamnestické údaje fajčenie alkohol drogy gynekologická anamnéza menarché počet tehot. riziková gravidita pozn. gestačný diabetes počet pôrodov počet UPT počet spont.potratov menopauza menopauza od perinatálna anamnéza novorodenec pôr.hm. pôr.dľžka gest.vek spôsob pôrodu komplikácie popôr.obd. Apgar sc. 1 min Apgar sc. 5 min adaptácia VVCH plne dojčený do: pozn.: skríning HT skríning FKU skríning...coxy 4 ANAMNESTICKÉ ÚDAJE (rodinná a genealogická anamnéza) RA, GA rodinná anamnéza kardiovaskulárne ochorenia cerebrovaskulárne ochorenia onkologické ochorenia diabetes mellitus diabetes mellitus - typ ochorenia štítnej žľazy ochorenia GIT ochorenia pečene nefrologické ochorenia reumatické ochorenia

5 neurologické ochorenia psychiatrické ochorenia alkoholizmus, drogy genealogická anamnéza príbuzenský vzťah pohlavie identifikátor rok narodenia rok úmrtia príčna smrti - bezprostredná základné ochorenie 5 NÁLEZY PRI OBJEKTÍVNOM VYŠETRENÍ nález SPG fyzikálne vyšetrenie - aktuálny nález u pacienta základné fyzikálne parametre u pacienta zákl. parametre výška hmotnosť BMI konštitučný typ spôsob výživy fajčenie alkohol drogy pohybová aktivita opis - SPG záznamu SPG parametre u dieťaťa vek hmotnosť výška/dlžka obv.hlavy obv.hrudníka obv.ľ.ramena stav novorodenca pôr.hm. pôr.dľžka gestačný vek spôsob pôrodu komplikácie pôrodu Apgar sc. 1 min Apgar sc. 5 min adaptácia komplikácie popôrodného obdobia VVCH pozn.: skríning HT skríning FKU skríning...coxy psychomotorický vývoj plne dojčený do: 6 VÝSLEDKY LABORATÓRNYCH VYŠETRENÍ výsledky vyšetrení hematologické vyšetrenie hodnoty hematologických parametrov v časovom slede hodnota parametra biochemické vyšetrenie hodnoty biochemických parametrov v časovom slede hodnota parametra iné laboratórne vyšetrenie hodnoty iných parametrov v časovom slede parameter - názov

6 hodnota parametra 7 VÝSLEDKY ZOBRAZOVACÍCH A FUNKČNÝCH VYŠETRENÍ výsledky vyšetrení RTG druh vyšetrenia dignóza interpretácia / pracovisko > link na obr. záznamu sono EKG endoskopické druh vyšetrenia dignóza interpretácia / pracovisko > link na obr. záznamu druh vyšetrenia dignóza interpretácia / pracovisko > link na obr. záznamu druh vyšetrenia dignóza interpretácia / pracovisko > link na obr. záznamu iné... napr. NMR, ergometria,... druh vyšetrenia dignóza interpretácia / pracovisko > link na obr. záznamu 8 SELFMONITORING A ZÁZNAMY PACIENTA selfmonitoring, záznamy pacienta krvný tlak - selfmonitoring a hodina merania TK sys. TK dias. Pulz užité lieky glykémia - selfmonitoring a hodina merania hodnota glykémie dávka inzulínu / PAD

7 hmotnosť - selfmonitoring stravovacie návyky - selfmonitoring > link na štandardný 3-dňový výživový dotazník poznámky pacienta - voľný text 9 OSOBNÝ ÚČET PACIENTA údaje o platbách súvisiacich so zdrav.poistením a zdrav.starostlivosťou prehľad platieb súvisiacich so zdrav.poistením prehľad platieb odvedených do ZP (zdrav.odvody) a vydaných za zdrav.starostlivosť aktualizácie údajov názov ZP kod ZP rok mesiac suma poistného odvedeného do ZP za prísl.mesiac výška odvedeného poistného do ZP typ PZS suma kapitačnej platby a výkonov VL suma kapitačnej platby a výkonov gynekol. suma za body amb.špecialistom suma za SVaLZ suma hospitalizáciu suma za predpísané lieky suma za predpísané zdraqv.pomôcky suma za iné služby (ADOS, kúpeľná liečba) prehľad poskytnutej zdravotnej starostlivosti poskytnutia ZS meno lekára kód lekára sídlo PZS adresa PZS typ PZS kód dg výkon počet bodov výška úhrady ZP doplatok pacienta prehľad predpísaných liekov a zdrav. pomôcok predpisu meno predpisujúceho lekára kód lekára sídlo PZS adresa PZS typ PZS meno odporúčajúceho lekára kód lekára platnosť odporúčania kód dg liek / pomôcka - názov doplnok počet predpísaných balení výška úhrady ZP doplatok pacienta podrobný prehľad výkonov poskytnutej zdravotnej starostlivosti podrobný prehľad predpísaných a vydaných liekov a zdrav.pomôcok pre potreby kontroly preskribčných obmedzení, dokedy platí odporúčanie špecialistu pre potreby kontroly indikačných obmedzení 10 PREUKAZ TEHOTNEJ údaje súvisiace s tehotenstvom vybrané údaje z anamnézy (ochorenia, opreácie, úrazy...) ochorenia operácie úrazy KS ženy Rh ženy transfúzia predch.transf. druh prevodu prípravok reakcia - KS otca Rh otca

8 protilátky u Rh negat. ženy protilátky 1. trim. - vyš. protilátky 1. trim. - výsledok protilátky 2. trim. - vyš. protilátky 2. trim. - výsledok protilátky 3. trim. - vyš. protilátky 3. trim. - výsledok vybrané údaje z gynekologickej anamnézy menarché cyklus antikoncepcia predchádzajúce gravidity rok priebeh gravidity... viacpočetná tehotnosť komplikácie gravidity riziková,... cerclage, GDM, gestóza... spôsob ukončenia gravidity pôrod, abort, UPT ukončenia gravidity pôrod uvádza sa spôsob pôrodu (spont.záhl.... SC plánovaná/neplánovaná, KP, VE, forceps...) komplikácie pôrodu plod - pohlavie plod - hmotnosť plod - dľžka plod - zrelosť napr. inkompatibilita AB0/Rh, plod s VVCH... súčasná gravidita fyzikálne vyšetrenie PM TP(PM) IVF-ET TP(IVF-ET) PP TP(PP) výška hmotnosť pánva - rozmery nástup MD hospitalizácie v priebehu gravidity hmotnosť Tk sys Tk diast opuchy pohyby naliehanie OP subj. ťažkosti vaginálne vyšetrenie - cervikálne skóre fundus - symfýza moč B-C-H MOP hematologické vyšetrenie vyšetrenie - hodnota parametra vyšetrenie protilátok vyšetrenie - hodnota parametra HBsAG

9 vyšetrenie biochemických parametrov a hormónov vyšetrenie - hodnota parametra amniocentéza vyšetril - kód lekára vyšetril - ultrazvukové vyšetrenie plodu a maternice - podľa PM CRL cranium rumph lenght BPD x FOCD TAD x APAD FL frekvencia srdca plodu poloha plodu pohyby plodu cervix - dĺžka cervix - vezikulácia placenta - lokalizácia placenta - grading hydramnion RI v a.umbilicalis SD v a.umbilicalis morfológia hmotnosť plodu podľa UZ zodpovedajúci vyšetril - kód lekára vyšetril - EKG vyšetrenie vyšetril - kód lekára vyšetril - 11 PREVENTÍVNE VYŠETRENIA A SKRÍNINGY údaje o preventívnych prehliadkách, skríningových vyšetreniach preventívna prehliadka typ pozn. (č.vyžiadania) fyziologické hodnoty vek hmotnosť výška/dlžka obvod hlavy obvod hrudníka obvod ľ.ramena obvod pása BMI zákl.dg. pre dispenzár pozn. TK-S TK-D Pulz EKG kardioscore sledované biochemické parametre

10 hodnota parametra skríning kolorektálného karcinómu test na OK1 test na OK2 test na OK3 kolonoskopia mammografia cervikálny ster urologický skríning PSA EKG RTG pľúc iné (echokardiografia) 12 ÚDAJE VEREJNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA A PRACOVNEJ ZDRAVOTNEJ SLUŽBY údaje o preventívnych prehliadkách, skríningových vyšetreniach pracovná anamnéza expozícia RF faktor typ expozície expozícia obdobie od expozícia obdobie do expozícia - dávka