PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE"

Michal Tobiška
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 6 A 0 4 A Název IČO MEDICON a.s. Kód ZP PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Oftalmologie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 4 Antala Staška SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 08:00 12:00 12:30 15:00 Antala Staška 1670/80 Úterý 08:00 12:00 12:30 16:00 Antala Staška 1670/80 Středa 08:00 14:00 Antala Staška 1670/80 Čtvrtek 08:00 12:00 12:30 18:00 Antala Staška 1670/80 Pátek 08:00 13:30 Antala Staška 1670/80 Sobota Neděle Strana: A / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 35,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 010 Strana: A / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 10 MIN EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU SIGNÁLNÍ VÝKON PROHLÍDKY DISPENZARIZOVANÉ OSOBY SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM ORTOPTICKÝ STATUS OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE (1 OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM (1 OKO) TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO 7 BLÍZKA VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) Strana: A / 4

5 s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Výrobní číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Autorefraktometr RIGHT Autorefraktometr Fokometr ( cena dle reg.listu Fokometr ( cena dle reg ZEISS ,-) listu ,-) Lampa štěrbinová ( cena dle Lampa štěrbinová ( cena ZEISS reg.listu ,-) dle reg.listu ,-) Oftalmometr Javalův OAP 311 Tonometr aplanační; OAP 311 Oftalmoskop přímý Oftalmoskop přímý ( cena ZEISS ( cena dle reg.listu 11 dle reg.listu ,-) 000,-) Oftalmoskop přímý ( cena dle reg.listu ,-) ZEISS Synoptofor Sbisa Synoptofor Sbisa 4221/1000 Tonometr (cena dle reg. Tonometr aplanační; OAP 311 listu ,-) OAP Tonometr C34 (cena dle reg. listu ,-) OAP 311 Tonometr aplanační; OAP Tonometr impresní TS ERGON Tonometr impresní SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Od obnovení činnosti dočasné pozastaveného pracoviště. PKČ je 1,0. ========== Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Dočasné pozastavení pracoviště od ========== Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Schválena změna místa poskytování zdravotních služeb. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP , Antala Staška 1670/80, Praha 4. ========== Příloha č. 2 k nové Smlouvě s účinností od PZS přebírá ze smlouvy č. 8A04A745 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP , Pacovská 869/31, Praha 4. PKČ pracoviště je 1,0 PZS garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. Strana: A / 6

Podobné dokumenty

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

IČO 7 5 0 4 3 4 2 4 IČZ smluvního ZZ 7 2 9 9 6 5 9 6 Číslo smlouvy 5 B 7 2 A 1 6 3 Název IČO MUDr. Jan Malimánek PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ