Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 C 3 2 M 4 Název IČO Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-1 / / 4_5 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Dětské oddělení - standardní lůžk. péče ČÍSLO PRIMARIÁTU 6 9 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ České Budějovice Boženy Němcové HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 3 F 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 7 1 Intenzivní, resuscitační péče (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ Péče LDN (OD 24) (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách Hospicová péče DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1, = 4 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 125, Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 44, Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 168, NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 784, NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 16 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 416, Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 196, 112, Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 6 3 OD TYPU 3 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ ZAVEDENÍ KATÉTRU PRO INTRAARTERIÁLNÍ PERFÚZI INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY APLIKACE LÉČIVA DO PORTU A PRŮPLACH PORTU MONITOROVÁNI EKG - MIMO JIP ENTERÁLNÍ VÝŽIVA PITNÁ A ŽALUDEČNÍ DEFINOVANÁ VÝŽIVA SPECIÁLNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (OLIGOPEPTIDICKÁ) DOPLŇKOVÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DIABETOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DIABETOLOGEM CÍLENÁ EDUKACE DIABETIKA KONTINUÁLNÍ MONITOROVÁNÍ GLYKÉMIE POMOCÍ SENZORU KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ENDOKRINOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ENDOKRINOLOGEM DYNAMICKÉ TESTY V ENDOKRINOLOGII KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII PH METRIE JÍCNU RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) SONO EPIGASTRIA S UŽITÍM BAREVNÉHO MAPOVÁNÍ A DVOUROZMĚRNÝM DOPPLEROVSKÝM VYŠETŘENÍM CÉV ABDOMINÁLNÍ OBLASTI PUNKCE TENKOU JEHLOU JAKÉHOKOLIV BŘIŠNÍHO ORGÁNU DIAGNOSTICKÁ ČI LÉČEBNÁ - PŘIČTI K PŘÍSLUŠNÉMU KÓDU SONOGRAFIE NEBO CT BIOPSIE TENKÉHO STŘEVA BIOPTICKOU KAPSLÍ NECÍLENÁ JATERNÍ BIOPSIE ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE REKTOSKOPIE KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM SPECIALIZOVANÉ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ Strana: CC /3

4 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VYSOCE SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ NEFROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEFROLOGEM RENÁLNÍ PUNKČNÍ BIOPSIE KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ REVMATOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ REVMATOLOGEM KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ HEMATOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ HEMATOLOGEM PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE TREPANOBIOPSIE KOSTNÍ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ 3 PREMEDIKACE CÍLENÁ ASPIRACE ENDOBRONCHIÁLNÍHO MATERIÁLU NEBO KARTÁČKOVÁ (BRUSH) 7 BIOPSIE (PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU) INSTILACE LÉČEBNÝCH A DIAGNOSTICKÝCH PŘÍPRAVKŮ DO DOLNÍCH DÝCHACÍCH 3 CEST (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) APLIKACE SPECIFICKÉHO NEBO NESPECIFICKÉHO BRONCHOPROVOKAČNÍHO 3 PODNĚTU APLIKACE BRONCHODILATANCIA SPIROMETRIE (OBVYKLE METODOU PRŮTOK - OBJEM) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ALERGOLOGEM A KLINICKÝM IMUNOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ALERGOLOGEM A KLINICKÝM IMUNOLOGEM KOŽNÍ TEST ALERGENEM - PRICK TEST EEG A POLYGRAFIE U NEDONOŠENCE, NOVOROZENCE A KOJENCE EEG STANDARDNÍ VYŠETŘENÍ VČETNĚ HYPERVENTILACE U DĚTÍ DO 6 LET - JEN TECHNICKÉ PROVEDENÍ EEG STANDARDNÍ VYŠETŘENÍ U DĚTÍ DO 6 LET - VYHODNOCENÍ ZÁZNAMU EEG S UŽITÍM AKTIVAČNÍCH METOD U DĚTÍ DO 6 LET - JEN TECHNICKÉ PROVEDENÍ EEG S UŽITÍM AKTIVAČNÍCH METOD U DĚTÍ DO 6 LET - VYHODNOCENÍ ZÁZNAMU EEG STANDARDNÍ VYŠETŘENÍ VČETNĚ HYPERVENTILACE (JEN TECHNICKÉ PROVEDENÍ) EEG S UŽITÍM AKTIVAČNÍCH METOD (JEN TECHNICKÉ PROVEDENÍ) EEG S UŽITÍM AKTIVAČNÍCH METOD - VYHODNOCENÍ ODBĚR MOZKOMÍŠNÍHO MOKU LUMBÁLNÍ NEBO SUBOKCIPITÁLNÍ PUNKCÍ NEBO PUNKCÍ PŘES FONTANELU KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM NUTNÁ SPOLUPRÁCE DĚTSKÉHO LÉKAŘE PŘI NÁROČNÝCH RTG NEBO JINÝCH VYŠETŘENÍCH PUNKCE SUBDURÁLNÍHO PROSTORU PŘES VELKOU FONTANELU PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM KARDIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM KARDIOLOGEM SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ U DĚTÍ S VROZENOU SRDEČNÍ 1 VADOU ZAVEDENÍ DLOUHODOBÉ KANYLACE CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO SYSTÉMU S PODKOŽNÍ MANŽETOU NEBO KOMŮRKOU (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE POD 75 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 75 DO 999 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1 DO 1499 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 15 DO 1999 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 2 DO 2499 GRAMŮ Strana: CC /4

5 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE NAD 2499 GRAMŮ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM ONKOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM ONKOLOGEM NÁROČNÁ APLIKACE REŽIMŮ LÉČBY CYTOSTATIKY (1 DEN, NEZAHRNUJE PŘÍPRAVU LÉČIV) APLIKACE PROTINÁDOROVÉ CHEMOTERAPIE REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 1 MINUT ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Výkon 1375 je indikován u syndromu nerozpoznávání hypoglykemíí u pac. léčených insulinem a u neuspokojivé kompenzace diabetu u pac. léčených inzulinovou pumpou. Garantem pro výkony 25123, Garantem pro výkony 295, 2914, 2915, 29113, Garantem pro výkon 4251 Příloha verze č. 1 s účinností od nahrazuje přílohu verze č. 9, která byla účinná od Strana: CC /6