Název IČO Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ 1 2 Číslo smlouvy 2 A 1 M 2 Název IČO Fakultní nemocnice Královské Vinohrady PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-1 / / 4_5 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Lůžkové oddělení ČÍSLO PRIMARIÁTU 2 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha 1 Šrobárova HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 F 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost 1 F 3 1 F 5 2 F 5 Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 6 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 8 4 Intenzivní, resuscitační péče (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ Péče LDN (OD 24) (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách Hospicová péče DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1, = 4 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 19, Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 2, Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru, NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 65, NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 446, NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 41, NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 53, Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 184,,,,, 12, Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 6 1 OD TYPU 1 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DIABETOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DIABETOLOGEM KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ ZAVEDENÍ KATÉTRU PRO INTRAARTERIÁLNÍ PERFÚZI INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) POSTURÁLNÍ TEST - SE STANOVENÍM RENINU A ALDOSTERONU MONITOROVÁNI EKG - MIMO JIP ENTERÁLNÍ VÝŽIVA PITNÁ A ŽALUDEČNÍ DEFINOVANÁ VÝŽIVA SPECIÁLNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (OLIGOPEPTIDICKÁ) DOPLŇKOVÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA CÍLENÁ EDUKACE DIABETIKA OŠETŘENÍ PACIENTA SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY LÉKAŘEM (1 NOHA) MĚŘENÍ TRANSKUTÁNNÍHO TLAKU KYSLÍKU (NA JEDNÉ KONČETINĚ) LARVÁLNÍ LÉČBA RAN DYNAMICKÉ TESTY V ENDOKRINOLOGII REFLEX ACHILLOVY ŠLACHY - PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘENÍ PERKUTÁNNÍ PUNKCE A TENKOJEHLOVÁ BIOPSIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY, ÚTVARŮ V OBLASTI KRKU A HLAVY POD SONOGRAFICKOU KONTROLOU DIAGNOSTIKA A NECHIRURGICKÁ TERAPIE PÍŠTĚLÍ ABDOMINÁLNÍ OBLASTI PH METRIE JÍCNU SONO EPIGASTRIA S UŽITÍM BAREVNÉHO MAPOVÁNÍ A DVOUROZMĚRNÝM DOPPLEROVSKÝM VYŠETŘENÍM CÉV ABDOMINÁLNÍ OBLASTI PUNKCE TENKOU JEHLOU JAKÉHOKOLIV BŘIŠNÍHO ORGÁNU DIAGNOSTICKÁ ČI LÉČEBNÁ - PŘIČTI K PŘÍSLUŠNÉMU KÓDU SONOGRAFIE NEBO CT Strana: CC /3

4 BIOPSIE TENKÉHO STŘEVA BIOPTICKOU KAPSLÍ NECÍLENÁ JATERNÍ BIOPSIE ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE REKTOSKOPIE KOLONOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) TOTÁLNÍ KOLONOSKOPIE ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKREATOGRAFIE (ERCP) - ENDOSKOPICKÁ ČÁST ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII LAPAROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ (MIMO GYNEKOLOGICKOU) CÍLENÁ BIOPSIE JATER NEBO JINÉHO ORGÁNU DUTINY BŘIŠNÍ PŘI LAPAROSKOPII ENDOSKOPICKÁ SEPTOTOMIE ZENKEROVA DIVERTIKLU ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ ENDOSKOPICKÁ LASEROVÁ FOTOKOAGULACE V GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU ENDOSKOPICKÁ SKLEROTIZACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ ENDOSKOPICKÁ PAPILOSFINKTEROTOMIE ENDOSKOPICKÉ ZAVEDENÍ NASOBILIÁRNÍHO KATÉTRU VNITŘNÍ DUODENOBILIÁRNÍ DRENÁŽ (JEN ENDOSKOPICKÁ ČÁST) S DILATACÍ 8 STENÓZ ŽLUČOVÝCH CEST EXTRAKCE KONKREMENTU PO EPT Z D. WIRSUNGI NECÍLENÁ PUNKCE SLEZINY TENKOU JEHLOU A ASPIRACE FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ 3 PREMEDIKACE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST PŘI BRONCHOSKOPII CÍLENÁ ASPIRACE ENDOBRONCHIÁLNÍHO MATERIÁLU NEBO KARTÁČKOVÁ (BRUSH) BIOPSIE TRANSBRONCHIÁLNÍ PLICNÍ BIOPSIE BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ (BAL) ENDOBRONCHIÁLNÍ EXCISE PERBRONCHIÁLNÍ PUNKCE INSTILACE LÉČEBNÝCH A DIAGNOSTICKÝCH PŘÍPRAVKŮ DO DOLNÍCH DÝCHACÍCH 3 CEST BIOPSIE PLIC NEBO PLEURY PUNKČNÍ SPIROMETRIE (OBVYKLE METODOU PRŮTOK - OBJEM) CELOTĚLOVÁ PLETYSMOGRAFIE PŘI USILOVNÝCH DECHOVÝCH MANÉVRECH CELOTĚLOVÁ PLETYSMOGRAFIE PŘI KLIDNÉM DÝCHÁNÍ STATICKÁ A DYNAMICKÁ PLICNÍ PODDAJNOST DISTRIBUCE PLYNŮ V PLICÍCH ANALÝZOU CO2, N2 NEBO VZÁCNÝCH PLYNŮ VE 5 VYDECH. VZDUCHU MĚŘENÍ O2 A CO2 V DÝCHANÝCH PLYNECH BCG INOCULACE PNEUMOLOGICKÁ DEPISTÁŽ, KONTROLA RAKCE NA APLIKACI TUBERKULINU A BCG VAKCINY ZAVEDENÍ AFTERLOADINGOVÝCH SOND NEBO BALONKOVÝCH SOND NEBO CÉVEK 1 K PROVEDENÍ BRONCHOGRAFIE PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU 1 LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝM ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM HRUDNÍ PUNKCE (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) Strana: CC /4

5 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 24 HODIN (5-1 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 54 HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 54 AŽ MAXIMÁLNĚ 18 HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 18 AŽ MAXIMÁLNĚ 18 HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 18 HODIN (VÍCE NEŽ 75 DNŮ) (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU (VZP) KÓD POUZE PRO CENTRA DLE VYHL. 368/26 - SLOUŽÍ PRO VYKÁZÁNÍ ZULP, KTERÝ JE APLIKOVÁN MIMO CENTRUM, NEBO AMBULANTNÍHO ZULP APLIKOVANÉHO V CENTRU (SPOLU S KLINICKÝM VYŠETŘENÍM) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Nasmlouván výkon Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Výkon 1548 nasmlouván pouze pro odb. 1F5. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Platnost Př. č. 2 prodloužena na dobu trvání Smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, tj. do Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období do Platnost přílohy omezena do Strana: CC /6

7 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-5 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 2 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 L3 O 6, L3 F 16, L3 X 24, L3 F 2, SBM O 4, S3 O 4, SBM O 4, S2 O 4, L3 O 4, S2 O 4, S2 O 4, SBM O 2, SBM O 4, S1 O 4, S2 O 4, SBM O 4, S2 O 4, S1 O 4, L3 O 18, S3 O 4, L3 F 6, L3 O 36, SBM O 4, L3 O 18, S4 O 35, S2 O 8, lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /7 li.1

8 L3 O 1, L3 O 16, S2 O 4, S2 O 4, L3 O 16, S2 O 8, L2 O 8, S4 O 3, L3 O 1, S2 O 4, S2 O 4, L3 O 8, L2 O 6, S2 O 2, S1 O 4, L2 O 6, S2 O 1, L2 O 16, SBM O 4, L2 O 1, L2 O 4, SBM O 4, L2 O 4, SBM O 4, S1 O 3, L2 O 1, SBM O 4, SBM O 4, L2 O 4, L1 O 2, L2 O 8, L2 O 2, L2 O 2, S1 O 4, L2 O 28, SBM O 4, S1 O 4, S2 O 4, L2 O 2, S1 O 4, L2 O 2, S1 O 4, SBM O 1, SBM O 4, S1 O 1, S1 O 4, SBM O 1, S1 O 1, S1 O 4, SBM O 1, SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) Strana: CC /8

9 s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CC /9