Název IČO Klatovská nemocnice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 P 4 3 N Název IČO Klatovská nemocnice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Oddělení nukleární medicíny VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Klatovy Plzeňská 929/II SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 06:30 15:00 Plzeňská 929, Klatovy II Úterý 06:30 15:00 Plzeňská 929, Klatovy II Středa 06:30 15:00 Plzeňská 929, Klatovy II Čtvrtek 06:30 15:00 Plzeňská 929, Klatovy II Pátek 06:30 15:00 Plzeňská 929, Klatovy II Sobota Neděle Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 06:30 15:00 Úterý 06:30 15:00 Středa 06:30 15:00 Čtvrtek 06:30 15:00 Pátek 06:30 15:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 40,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 96,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 5 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 38,00 155,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Strakonice 0316 Domažlice 0321 Plzeň-jih 0324 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O 16,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 L1 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN FARMAKOLOGICKÝ TEST K DIAGNOSTICE ISCHEMIE MYOKARDU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM SE SPECIALIZOVANOU ZPŮSOBILOSTÍ V NUKLEÁRNÍ 2 MEDICÍNĚ KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM SE SPECIALIZOVANOU ZPŮSOBILOSTÍ V 3 NUKLEÁRNÍ MEDICÍNĚ METASTÁZY KOSTÍ - TERAPIE RADIONUKLIDY RADIONUKLIDOVÁ SYNOVEKTOMIE KARDIOANGIOGRAFIE FIRST PASS PERFÚZNÍ SCINTIGRAFIE MYOKARDU PO ZÁTĚŽI PERFÚZNÍ SCINTIGRAFIE MYOKARDU V KLIDU SCINTIGRAFIE MYOKARDU PŘI AKUTNÍM INFARKTU MYOKARDU A JINÝCH MYOKARDIOPATIÍCH RADIONUKLIDOVÁ VENTRIKULOGRAFIE KLIDOVÁ RADIONUKLIDOVÁ VENTRIKULOGRAFIE PŘI ZÁTĚŽI RADIONUKLIDOVÁ ANGIOGRAFIE RADIONUKLIDOVÁ FLEBOGRAFIE SCINTIGRAFICKÁ DETEKCE TROMBU POMOCI ZNAČENÝCH TROMBOCYTŮ SCINTIGRAFIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY PROSTÁ CELOTĚLOVÁ SCINTIGRAFIE U KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY SCINTIGRAFIE PŘÍŠTÍTNÝCH TĚLÍSEK STANOVENÍ GASTROESOFAGEÁLNÍHO REFLUXU SCINTIGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PŘÍTOMNOSTI MECKELOVA DIVERTIKULU SCINTIGRAFIE JATER A SLEZINY SCINTIGRAFIE JATER A ŽLUČOVÝCH CEST DYNAMICKÁ RADIONUKLIDOVÁ SPLENOPORTOGRAFIE RADIONUKLIDOVÁ CYSTOGRAFIE PŘÍMÁ S VYŠETŘENÍM VU REFLUXU SCINTIGRAFIE LEDVIN PROSTÁ SCINTIGRAFIE LEDVIN S VÝPOČTEM RELATIVNÍ FUNKCE SCINTIGRAFIE LEDVIN DYNAMICKÁ VČETNĚ STANOVENÍ GF RESP. ERPF FUNKČNÍ SCINTIGRAFIE TRANSPLANTOVANÉ LEDVINY Strana: B / 4

5 SCINTIGRAFIE KOSTNÍ DŘENĚ DETEKCE ZÁNĚTLIVÝCH LOŽISEK POMOCI AUTOLOGNÍCH LEUKOCYTŮ ZNAČENÝCH 111 IN-OXINEM NEBO 99MTC-HMPAO SCINTIGRAFIE SKELETU SCINTIGRAFIE SKELETU CÍLENÁ TŘÍFÁZOVÁ SCINTIGRAFIE 67 GA CITRÁTEM - CELKOVÉ VYŠETŘENÍ DYNAMICKÁ SCINTIGRAFIE MOZKU SCINTIGRAFIE MOZKU STATICKÁ SCINTIGRAFIE CIRKULACE MOZKOMÍŠNÍHO MOKU TOMOGRAFICKÁ SCINTIGRAFIE PERFÚSE MOZKU PO PODÁNÍ DIFÚSIBILNÍCH RAF SCINTIGRAFIE PLIC PERFÚZNÍ SCINTIGRAFIE PLIC VENTILAČNÍ STATICKÁ SCINTIGRAFIE PLIC VENTILAČNÍ DYNAMICKÁ RADIONUKLIDOVÁ LYMFOGRAFIE SCINTIGRAFICKÁ DIAGNOSTIKA ZÁNĚTŮ SCINTIGRAFIE NÁDORU TOMOGRAFICKÁ SCINTIGRAFIE - SPECT KVANTIFIKACE VÝSLEDKU STATICKÉHO SCINTIGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ KVANTIFIKACE DYNAMICKÝCH A TOMOGRAFICKÝCH SCINTIGRAFICKÝCH VYŠETŘENÍ SCINTIGRAFIE SENTINELOVÉ UZLINY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ SCINTIGRAFIE SLEZINY ZNAČENÝMI ALTEROVANÝMI ERYTROCYTY SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo G G G G G Gama - SPECT v ceně ,- Gama planární ( cena dle reg.listu Gama planární s vyhodnocovacím zařízením v Gama planární v ceně ,- Gama planární v ceně ,- G EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu EKG přístroj vícekanálový modulární - cena dle reg Ergometr s nast. zátěží (cena dle reg. listu Monitor EKG (cena dle reg listu Kč) Zaříz. spec. pro ventilaci radioak. plynů a radioa SPECT planární planární planární planární SPECT Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 221/20 1 Mediso Gama - MB /20 1 Mediso Gama - MB /122 1 Mediso 221/122 1 Mediso 221/122 1 Mediso Gama - Nukline Spirit DH-V Gama - Nukline Spirit DH-V Gama - Nukline PAC 221/122 1 Mediso Planrn Nucline PAC Medset 221/122A 1 Medizinetechnik GmbH 221/122 1 Ergoline,Seiva Ergometrick linka - Ergoline 900EL 221/122A 1 Ergoline 221/122 1 Ergoline,Seiva Ergometrick linka - Ergoline 900L 201/22 1 Malincrodt Tyco Healthcare Strana: B / 5

6 Zaříz. spec. pro ventilaci radioak. plynů resp. ra Zařízení gama kamery vyhodnocovací ( cena dle reg. 201/22 1 Malincrodt Tyco Healthcare 221/122 1 Ergoline,Seiva Nucline se softwar. zazenm interview Xp osnucline SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6

7 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7

8 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM Fosforečnan Na inj. 32P Monocyanocobalamin CPS. 57Co Monocyanocobalamin AMP. 58Co Galium citrat inj Stroncium chlorid inj. 89Sr Ytrium citr. koloid inj. 90Y Ytrium silikat inj. 90Y Technecistan Na inj. 99mTc generátor Tc-Methylendifosf. inj. 99mTc Tc-Makroagregat album. inj. 99mTc Tc-Mikrosfery albumin inj. 99mTc Tc-Albumin inj. 99mTc Tc-Nanokoloid album. inj. 99mTc Tc-Diethyl-hida inj. 99mTc Tc-Trimethyl-hida inj. 99mTc Tc-Brom.hida inj. 99mTc Tc-HM PAO inj Tc-Mibi inj. 99mTc Tc-DMSA inj. 99mTc Tc-Sn koloid inj. 99mTc Tc-S koloid inj. 99mTc Tc-SnS2 koloid inj. 99mTc Tc-Pyrofosfát inj. 99mTc Tc-DTPA inj. 99mTc Tc-MAG3 inj. 99mTc Tc-HIG inj. 99mTc Tc-MAB proti granulocytum inj. 99mTc In-DTPA inj. 111In Hippuran Na inj. 131I Jodid sodný inj. 131I Diagn Xenon plyn 133Xe Thalium chlorid inj. 201Tl Tc-RBC-V inj. 99mTc vital. Ery-vit Tc-RBC inj. 99mTc Ery(in vivo) Tc-HM PAO-WBC inj. 99mTc In-WBC inj. 111In Intrinsic factor 5CPS. neak Krypton plyn 81m Tc-MAB proti CEA inj. 99mTc In-MAB proti TAG inj. 111In Jodid sodný inj. 123I Hippuran Na inj. 123I MIBG inj Tc-Oxidront inj. 99mTc Tc-Tetrofosmin inj. 99mTc Jodid sodný CPS Diagn. 131I In-Octreotide inj. 111In Re-HEDP inj. 186Re Tc-Furifosmin inj Tc-Sulesomab inj TC-Bicisat inj. DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář pro pracoviště s účinností od nahrazuje formulář pro pracoviště s účinností od S účinností od byl nasmlouván výkon Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. S účinností od byl nasmlouván výkon Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Strana: B / 8

9 Strana: B / 9