PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 8 A 0 6 K Název IČO synlab czech s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Laboratoř imunologická ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Evropská SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 5 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:30 18:30 Brno, Evropská 873, Úterý 07:30 18:30 Brno, Evropská 873, Středa 07:30 18:30 Brno, Evropská 873, Čtvrtek 07:30 18:30 Brno, Evropská 873, Pátek 07:30 18:30 Brno, Evropská 873, Sobota Neděle Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 14:30 18:30 Úterý 14:30 18:30 Středa 14:30 18:30 Čtvrtek 14:30 18:30 Pátek 14:30 18:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 31,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 112,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 20,00 102,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.10

4 L3 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S1 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do CEA (MEIA) KONSULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM, LÉKAŘEM - SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÁ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE) TELEFONICKÁ KONZULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNíM PRACOVNÍKEM, SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE) FRAKCIONACE SÉRA NA KOLONĚ SEPHADEX G 200 (EVENT. NA JINÉM NOSIČI) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ PO FLUORESCENČNÍM BARVENÍ MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ V ZÁSTINU STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PRECIPITACÍ STANOVENÍ PROTILÁTEK AGLUTINACÍ STANOVENÍ ANTIKANDIDOVÝCH PROTILÁTEK STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU REAKCE INHIBICE HEMOLÝZY (ASTAL, ASLO) STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU KONSUMPCE KOMPLEMENTU STANOVENÍ PROTILÁTEK METODAMI INHIBICE HEMAGLUTINACE (HIT) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI OSTATNÍM PŮVODCŮM PARAZITÁRNÍCH NÁKAZ 9 (MIMO TOXOPLASMA GONDII) (ELISA) PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH PRŮKAZ PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENCÍ PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) PRŮKAZ BAKTERIÁLNÍHO, VIROVÉHO, PARAZITÁRNÍHO EV. JINÉHO ANTIGENU V 3 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IMUNOFLUORESCENCÍ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO KMENE V KULTUŘE (POMNOŽENÍ LATEXAGLUTINACÍ) Strana: B / 4

5 KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ KONFIRMAČNÍ TEST NA ANTI-HCV PROTILÁTKY ERICSONŮV TEST (OCH - TEST) PAUL - BUNNELL - DAVIDSOHNŮV TEST RRR DIAGNOSTIKA LEPTOSPIRÓZY AGLUTINAČNĚ - LYTICKOU REAKCÍ (1 ANTIGEN) STANOVENÍ ANTI TOXOPLASMA IgM (IgA, IgE) METODOU ISAGA STANOVENÍ CELKOVÝCH PROTILÁTEK PROTI TOXOPLASMA GONDII METODOU 6 LATEX AGLUTINAČNÍ CIK - PEG ELISA IgM (IgG) (DETEKCE PROTILÁTEK V CIRKULUJÍCÍCH 1 IMUNOKOMPLEXECH) IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ PŘES VATU IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ METODOU DYNABEADS STANOVENÍ IgG1 RID STANOVENÍ IgG2 RID STANOVENÍ IgG3 RID STANOVENÍ IgG4 RID STANOVENÍ IgA1 RID STANOVENÍ IgA2 RID STANOVENÍ SEKREČNÍHO IgA RID STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ IgD STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ HEMOPEXINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ SP1 - GLYKOPROTEINU STANOVENÍ C2 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C5 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LYZOZYMU TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgM ELISA STANOVENÍ IgG1 ELISA STANOVENÍ IgG2 ELISA STANOVENÍ IgG3 ELISA STANOVENÍ IgG4 ELISA STANOVENÍ IgA1 ELISA STANOVENÍ IgA2 ELISA STANOVENÍ IgE STANOVENÍ SEKREČNÍHO IgA ELISA STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU ELISA STANOVENÍ CYTOKINU ELISA STANOVENÍ IgA PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA Strana: B / 5

6 STANOVENÍ IgG PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM STANOVENÍ IgG4 PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG4 PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ CELKOVÉHO IgE - VYSOKOAFINITNÍ FEIA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI JEDNOTLIVÝM ALERGENŮM VYSOKOAFINITNÍ FEIA NEBO LEIA (ZÁKLADNÍ INHALAČNÍ A POTRAVINOVÉ ALERGENY) STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI SMĚSÍM ALERGENŮ - VYSOKOAFINITNÍ FEIA 7 NEBO LEIA STANOVENÍ EOSINOFILNÍHO KATIONICKÉHO PROTEINU (ECP) STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG4 PROTI JEDNOTLIVÝM ALERGENŮM - 1 VYSOKOAFINITNÍ FEIA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MYŠÍ MONOKLONÁLNÍ PROTILÁTCE OKT3 ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MYŠÍ MONOKLONÁLNÍ PROTILÁTCE MEM ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MYŠÍM IMUNOGLOBULINŮM ELISA STANOVENÍ ANTI ds-dna Ab ELISA STANOVENÍ ANTI ss-dna Ab ELISA STANOVENÍ ANTI DNP Ab ELISA STANOVENÍ ANTI NUKLEOHISTON Ab ELISA STANOVENÍ ANTI ENA Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-A/Ro Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-B/La Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Sm Ab ELISA STANOVENÍ ANTI U1-RNP Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Scl-70 Ab ELISA STANOVENÍ ANTI GBM Ab ELISA STANOVENÍ ANTI KARDIOLIPIN Ab IgG a IgM ELISA STANOVENÍ p-anca ELISA STANOVENÍ c-anca ELISA STANOVENÍ ANTI IgA PROTILÁTEK ELISA STANOVENÍ ANTISPERMATOZOIDÁLNÍCH PROTILÁTEK ELISA TESTEM STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgM ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgG ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgA ELISA STANOVENÍ ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK ELISA PRŮKAZ ANTI ds-dna Ab IF PRŮKAZ ANTINUKLEÁRNÍCH PROTILÁTEK NA OTISCÍCH PRŮKAZ ANTINUKLEÁRNÍCH PROTILÁTEK - JINÉ SUBSTRÁTY PRŮKAZ ANTINUKLEOLÁRNÍCH Ab IF PRŮKAZ ANTI CENTROMEROVÝCH Ab IF PRŮKAZ ANCA IF PRŮKAZ ANTI PERINUKLEÁRNÍCH Ab IF PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI BAZÁLNÍ MEMBRÁNĚ GLOMERULŮ IF STANOVENÍ ORGÁNOVĚ SPECIFICKÝCH AUTOPROTILÁTEK A ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK V JEDNÉ TŘÍDĚ IF (IMUNOFLUORESCENCÍ) STANOVENÍ CRP LATEXOVOU AGLUTINACÍ (RAPID TEST) PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI IgA A PRŮKAZ ANTI THYREOIDÁLNÍCH Ab A PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MIKROSOMÁLNÍ FRAKCI ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A STANOVENÍ CIK METODOU PEG-IKEM STANOVENÍ CIK VAZBOU C1q ELISA STANOVENÍ HEMOLYTICKÉ AKTIVITY KOMPLEMENTU KLASICKOU CESTOU - CH50 Strana: B / 6

7 STANOVENÍ HEMOLYTICKÉ AKTIVITY KOMPLEMENTU ALTERNATIVNÍ CESTOU - 1 AH IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S POLYVALENTNÍMI ANTISÉRY IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY (JEDNOTLIVĚ) IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY - KOMPLEX (IgG, 3 IgA, IgM, kappa, lambda) IE STANOVENÍ ANTIGENŮ IMUNOELELEKTROFORÉZOU DLE LAURELLA IE ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) STANOVENÍ OLIGOKLONÁLNÍHO IgG V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ISOELEKTRICKOU 3 FOKUSACÍ A NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO TYPIZACI IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO KULTIVACE ZVLÁŠTĚ NÁROČNÉ IZOLACE BUNĚK GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ (Z PERIFERNÍ 1 KRVE, JINÝCH TĚLNÍCH TEKUTIN A LAVÁŽÍ) IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT) DVOUSTUPŇOVÁ IZOLACE GRANULOCYTŮ IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 7 FLUORESCENČNÍ MIKROSKOPIE IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 9 PRŮTOKOVÁ CYTOMETRIE STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ NBT TESTEM Z PLNÉ KRVE 5 (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS) STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ INT TESTEM ZE SEPAROVANÝCH 7 PMN (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS) STANOVENÍ OPSONOFAGOCYTÁRNÍHO INDEXU INGESCÍ MIKROORGANISMŮ (JEDEN MIKROB) BAKTERICIDNÍ TEST (JEDEN MIKROB) IN VITRO TEST NA UVOLNĚNÍ HISTAMINU PO STIMULACI (JEDNO STIMULANS, 5 JEDNA KONCENTRACE) NUKLEOLÁRNÍ TEST (SMETANA) INTERPRETACE SOUBORU IMUNOLOGICKÝCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM - LÉKAŘEM SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ IMUNOLOGIE, PÍSEMNÁ TELEFONICKÁ KONZULTACE K IMUNOLOGICKÉMU LABORATORNÍMU VYŠETŘENÍ 9 LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM - SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ IMUNOLOGIE AUTOPROTILÁTKY PROTI GAD AUTOPROTILÁTKY PROTI ICA AUTOPROTILÁTKY IA STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, 1 TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY IMUNOGLOBULIN E (IGE) (RIA) FOLÁTY ALDOSTERON ESTRIOL FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) KALCITONIN FOSFÁTY CYKLICKÉ C-PEPTID Strana: B / 7

8 ESTRADIOL FERRITIN CHORIOGONADOTROPIN (HCG) INZULÍN NEURON - SPECIFICKÁ ENOLÁZA (NSE) OSTEOKALCIN PARATHORMON STEROIDNÍ RECEPTORY HYDROXYPROGESTERON PROLAKTIN SOMATOTROPIN (STH, HGH) SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) TYREOGLOBULIN (TG) TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU INZULÍN PROTILÁTKY KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA) NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (htsh) TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) OSTEÁZA (KOSTNÍ FRAKCE ALKALICKÉ FOSFATÁZY) TELOPEPTID PROKOLAGENU I. TYPU: IC - TP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - CP PROKOLAGEN III. TYPU: PIII - NP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - NP NTX CROSSLAPS NÁDOROVÝ ANTIGEN CA KARBOHYDRÁT-DEFICIENTNÍ TRANSFERIN (CDT) SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY KLINICKOFARMAKOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ KONCENTRACE LÉKU BEZ VÝPOČTU VYŠETŘENÍ KONCENTRACE LÉČIVA - STATIM TEOFYLIN V SERII ANTIEPILEPTIKA V SERII DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII CYKLOSPORIN V SERII ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ CYTOSTATIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ ANTIARYTMIKA JEDNOTLIVĚ JINÁ LÉČIVA A METABOLITY LÉČIV JEDNOTLIVĚ LITHIUM Strana: B / 8

9 PSYCHOTROPNÍ LÁTKY JEDNOTLIVĚ IMUNOSUPRESIVA JEDNOTLIVĚ SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analyzátor imunochemický v ceně Analyzátor imunochemický v ceně CAP systém v ceně Cytometr průtokový (cena A0052 dle reg. listu Kultivátor automatický bakteriologický Luminometr v ceně Luminometr v ceně Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Bio-Mérieux MINI API Bio-Mérieux MINI API G Siemens IMMULITE 1 Applied Biosystems ABI Digene DML 2000 Luminometr FackStrack FackStrack Dynex Dynablot D Dynex Dynablot D 7130 MT Med-Tec Autoblot 6000 DH Sebia Hydrasys CAB Med-Tec Autoblot ABI 9700 ABI N PerkinElmer PCR system Roche Cobas Aplicor 306BS Bio-Mérieux BactAlert 3D Gen Probe Leader Gen Probe Leader50 1CXD Dynex Fotometr MRX II 1CXD Dynex Fotometr MRX II Olympus Delta Abbott AXSM 1MRA Dynex Fotometr OPSYS MR 136/09/ Biovendor CHORUS Trio isr Abbott Architect i 2000 SR DiaSorin LIAISON Roche Modular PPEE Backman Couter ALISEI Bio-Rad Evolis 2CXB Dynex Fotometr MRX Strana: B / 9

10 Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně HYCOR HYTEC 1MRA Dynex Fotometr OPSYS MR Roche Modular PPEE SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Concept 400 (anaerobní zařízení), evid.č.cf , R Ultrazvuková čistička 1 BBL Crystal 1 BioHazard Box MSC 9 2 Centrifuga 7 Gen Probe - sonifikátor 1 Laminární box BIOCYT 1 Lednice 16 Lázeň 6 M-GIT 1 Mikroskop 7 Mraznička 2 Pipeta jednokanálová 29 Pipeta vícekanálová 4 Promývačka 2 Rotatiter 1 Spektromom 1 Sušička HS 32A 1 Termoblok HLC TH 21 1 Termostat 8 Termostat Trigon CO2 1 Twin Cubator 1 Třepačka OSIRIS IMAGER (bakteriologický přístroj), ev.č.osj 17, r SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 10

11 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 11

12 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od , která nahrazuje dosud platnou elektronicky podepsanou Přílohu č.2 k , z důvodu úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. PZS prohlašuje, že kvalifikace personálu je založena v jeho evidenci a na vyžádání bude předložena pověřenému zástupci VZP ČR Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od z důvodu úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. PZS prohlašuje, že kvalifikace personálu je založena v jeho evidenci a na vyžádání bude předložena pověřenému zástupci VZP ČR Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od Sloučení IČP a IČP na IČP IČP a IČP ukončeno k výkony, technické vybavení a personál převedeny od na IČP Bez dopadu na ZPP. ZZ garantuje, že věcné a technické vybavení a jeho údržba odpovídá platným právním předpisům, je schopno to na vyžádání při kontrole doložit. Strana: B / 12