Protetická řešení čelistních defektů u onkologických pacientů. Absolventská práce

Transkript

1 Protetická řešení čelistních defektů u onkologických pacientů Absolventská práce Barbora Válová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Michal Šipoš Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2015

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Forma veškerých citací odpovídá platné normě ČSN ISO 690 z roku Praha 17. dubna 2015 Podpis

3 Děkuji MUDr. et MUDr. Michalu Šipošovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také PhDr. Markétě Larišové a MUDr. Michaele Matějkové za cenné rady při psaní této práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 Abstrakt Barbora Válová Protetická řešení čelistních defektů u onkologických pacientů Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola, Alšovo nábřeží, Praha 1 Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Michal Šipoš Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ 2015, 61 stran Tato absolventská práce se zabývá problematikou nádorů v orofaciální části, poléčebnými defekty a jejich řešením. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je popsána anatomie hlavy a krku a rozdělení nádorů podle malignity na zhoubné a nezhoubné a podle jejich původu ve tkáních. V tomto rozdělení jsou také zmíněny nejčastější a nejvýznamnější typy nádorů a způsoby jejich terapie. Dále je v praktické části uvedeno mezinárodní klasifikační dělení a varianty řešení defektů čelistí po onkologickém onemocnění. Přehled rekonstrukčních postupů je rozdělen na možnosti nahrazení ztracených měkkých tkání a tvrdých tkání. V následující kapitole jsou popsány aparáty zhotovené v zubní laboratoři pro doplnění ztracených tvrdých i měkkých tkání v případě, že není možné tyto defekty řešit chirurgickou cestou. Jsou to poresekční protézy, obturátory a epitézy. Následuje popis fixace těchto aparátů v dutině ústní a obličeji a také popis druhů materiálů používaných na jejich výrobu. Jako poslední je v teoretické části zmíněna statistika zhoubných nádorů dutiny ústní a popis výsledků přiloženého grafu. Jsou zde taktéž zmíněny možnosti jejich prevence. V praktické části je podrobný popis zhotovení sedlové náhrady s doplňujícím obturačním blokem a případy pacientů. Klíčová slova: nádory, defekt, terapie, ústní dutina, prevence

6 Abstract Barbora Válová Prosthetic Solutions of Jaw Defects in Cancer Patients. Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola Alšovo nábřeží, Praha 1 Tutor: MUDr. et MUDr. Michal Šipoš Graduate Paper, Prague: VOŠ a SZŠ 2015, 61 pages This graduation paper deals with tumors in orofacial part after treatment defects and their solutions. The work is divided into two parts: theoretical and practical one. The theoretical part describes the anatomy of the head and neck, tumors and distribution by malignancy, and according to their origin in the tissues. In this division there are also discussed the most common types of cancer and its treatment. Furthermore, in the practical part the international classification division is discussed and the ways of solving the defects of the jaws after oncological diseases, too. The overview of reconstructive procedures is divided into the possibility of replacing the lost soft tissue and hard tissue. The following section describes the devices made to supplement the lost tissue if it is not possible to solve these defects by surgery. They are after resection prosthesis, obturators and prostheses. The description of its fixation in the mouth and face and the types of materials used during their manufacture are presented there. The statistics of malignant tumors of the oral cavity and the description of the results of the attached diagram are mentioned as the last in the theoretical part of this paper, as well as the possibilities of its prevention. A detailed description of the fabrication saddle compensation with an additional block and the case of a patient are given in the practical part. Keywords : tumors, defect, therapy, oral cavity, prevention

7 Obsah Úvod Anatomie hlavy a krku Kosti Část mozková (Neurocranium) Obličejová část (Splachnocranium) Cévní systém Tepenný systém Žilní systém Nervový systém Hlavové nervy Mízní systém Slinné žlázy Svaly Mimické svaly Žvýkací svaly (Musculi masticatorii) Krční svaly Benigní nádory Mezenchymové Epitelové Prekancerózy Maligní nádory Mezenchymové maligní nádory (Sarkomy) Epitelové maligní nádory Pigmentové maligní nádory Nádory slinných žláz ( Sialomy) Rozdělení Mezinárodní klasifikace nádorů Řešení defektů čelistí po onkologickém onemocnění Přehled rekonstrukčních postupů Možnosti nahrazení ztracených měkkých tkání Možnosti nahrazení ztracených tvrdých tkání Nejnovější postupy v rekonstrukční chirurgii... 41

8 7.5 Poresekční protézy Obturátory Epitézy (Ektoprotézy) Indikace Fixace obturátorů a epitéz Materiály Otisk náhrady Modelace Poresekční protézy, obturátory a epitézy Statistika onkologických onemocnění dutiny ústní Incidence a mortalita Praktická část Zhotovení částečné sedlové náhrady s obturačním blokem Praktická část Případy pacientů Defekt patra po resekci spinocelulárního karcinomu a jeho řešení Defekty obličejové části po resekci basaliomu nosu a očnice Závěr... 58

9 Úvod Denně děláme jednu ze dvou věcí buď upevňujeme své zdraví, nebo podporujeme nemoc. (Adelle Davis) Rakovina je celosvětově známý pojem a nenajde se člověk, který by toto onemocnění neznal. Bohužel v posledních letech rapidně stoupá počet těchto onemocnění a nejvíce se na jejím vzniku podílí životní styl. Procento rakovinných onemocnění stoupá a jen díky novým léčebným postupům se procento úmrtnosti zmenšuje. To ale není důvod toto onemocnění podceňovat. Na vzniku nádorových onemocnění se podílejí zmutované buňky, které poté nekontrolovatelně bují a dostávají se do ostatních tkání. Každý máme tyto buňky v těle, a proto jsme všichni ohroženi. V dnešním světě je mnoho rakovinotvorných látek, se kterými se setkáváme každý den. Kouření, alkohol, špatný a uspěchaný životní styl způsobuje, že zapomínáme na to podstatné a to je naše zdraví. Na rozdíl od jiných nádorových onemocnění se rakovina dutiny ústní, hlavy nebo krku, ve většině případů manifestuje hodně brzy a je viditelná. Skutečnost, že se onemocnění diagnostikuje v raném stadiu, napomáhá budoucí prognóze pacienta. U nádorů v orofaciální oblasti jsou velmi časté poléčebné defekty, které jsou bohužel velmi viditelné, často s postižením důležitých funkcí, např. řeči, příjmu potravy. Postižení přicházejí o části obličeje a to je pro ně velmi stresující. Naštěstí technologie a materiály v této době umožňují prakticky neviditelné kompenzování těchto defektů. V této práci bych se chtěla zabývat nejen tím, jak řešit následky této nemoci, ale také, jak jí předcházet. Prevence je u tohoto témata velmi důležitá a neměla by být podceňována. 9

10 1 Anatomie hlavy a krku 1.1 Kosti Lebka (Cranium) Spojení několika kostí, které chrání mozek (mozková část, neurocranium) a tvoří kostru obličeje (obličejová část, splachnocranium). Mozková část má u člověka výraznou převahu nad obličejovou v souvislosti s mohutným rozvojem mozku. Některé její kosti (čelní, týlní a spánková) jsou propojeny švy (sutura coronalis, sagitalis, lambdoidea, squamosa). Lebka tvoří pevnou ochranu pro mozek, ale nemůže se zvětšit v případě některých onemocnění (např. nitrolební krvácení, otok mozku) a dochází k útlaku mozku a jeho závažnému poškození. Obrázek 1 Kosti lebky Prostory lebky Mozková dutina (Cavum cranii) Přední, střední, zadní. Obsahuje mozek. Ústní dutina (Cavum oris) - Obsahuje jazyk, zuby, sliznici, slinné žlázy. Nosní dutina (Cavum nasi) - Obsahuje sliznici, čichové buňky. Oční dutina (Cavum orbitae) Obsahuje oční bulvu a slzný váček. 10

11 1.1.1 Část mozková (Neurocranium) Kost týlní (Os occipitale) Tvoří zadní oddíl lebky týl. Skládá se z těla, které tvoří spodinu lební a šupiny, která se podílí na stavbě lebky. Kost klínová (Os sphenoidale) Tvoří střední úsek spodiny lebeční. Je složená z krychlovitého těla, kde se nachází dutina (sinus sphenoidalis). Tvoří jí také křídla, které směřují do stran a jsou malá a velká. Kost spánková (Os temporale) Párová kost, zasazená mezi týlní, temenní a klínovou kost. Skládá se ze šupiny, která je částí lebky a výběžků (processus mastoideus, processus styloideus, processus zygomaticus). Uvnitř lebky na spánkové kosti nachází pyramida se skalní kostí (Os petrosa), která je nejtvrdší částí lebky. V této kosti se také nachází sluchový a rovnovážný orgán. Kost čichová (Os ethmoidale) Tvoří strop nosní dutiny. Má vzhled dírkované ploténky (lamina cribrosa ossis ethmoidalis) zasazené do čelní kosti. Odstupují od ní horní, střední a dolní skořepy nosní (Concha nasalis superior, media, inferior). Je součástí nosní přepážky. Kost čelní (Os frontale) Je tvořena tělem, které je silnější a obsahuje párové dutiny (sinus frontalis) a šupinou, která je slabší a tvoří strop očnice. Také dotváří tvar kalvy. Kost temenní (Os parietale) Má tvar obdélníkové misky. Nachází se na vrcholu lebeční klenby. Kost radličná (Vomer) Tvoří zadní část přepážky nosní. Je plochá a sagitálně postavená. Dolní skořepa nosní (Concha nasalis inferior) Nachází se pod střední skořepou nosní a odstupuje od zevní stěny dutiny nosní. Je tenká a plochá Kost slzní (Os lacrimale) Párová kost nacházející se ve vnitřní kostěné části očnice. Kost nosní (Ossa nasalia) Stříškové kosti. Tvoří podklad kořene nosu. 11

12 1.1.2 Obličejová část (Splachnocranium) Horní čelist (Maxilla) Tvoří jí tělo (Corpus maxillae) s výběžky (Recesus frontalis, zygomaticus, palatinus, alveolaris) a s dutinou (Sinus maxillaris, Antrum highmori). Otvor do dutiny (Hiatus sinus maxillaris) zajišťuje komunikaci s dutinou nosní. Za jeho okraj je zavěšená dolní skořepa nosní (Concha nasalis inferior). Horní čelist je rozdělena na čtyři plochy. Přední plocha (Facies anterior) obsahuje podočnicový otvor (Foramen infraorbitale), ohraničení vstupu do dutiny nosní (Apertura piriformis nasi), kostěný trn ve střední čáře (Spina nasalis anterior) a jamku nad kořenem špičáku (Fossa canina). Další plochy jsou nosní plocha (Facies nasalis), očnicová plocha (Facies orbitalis) a plocha pod kostí spánkovou (Facies infratemporalis). Alveolární výběžek vytváří lůžko pro zuby s mezizubními přepážkami. Za posledními moláry se nachází hrbol horní čelisti (Tuber maxillae). Patrový výběžek tvoří 2/3 tvrdého patra. Toto je spojeno třemi švy (Sutura palatina, mediana, transversa). Také obsahuje patrové otvory ( Foramina palatina majora et minora). Obrázek 2 Horní čelist 12

13 Dolní čelist (Mandibula) Dolní čelist s alveolárním výběžkem (processus alveolaris) je lůžkem pro zuby (Alveoli dentales) a obsahuje přepážky mezi nimi (Septa alveolaria). Tělo dolní čelisti je z vnitřní strany zesíleno hranou pro úpon svalů dutiny ústní (Crista mylohyoidea), ve střední čáře se nachází kostěný trn pro úpon svalů jazyka (spina mentalis) a otisky pro slinné žlázy (Fovea sublingualis, submandibularis), které jsou párové. Na vnější straně se nachází bradové hrboly (Tubercula mentalia), bradové vyvýšeniny (Protuberantia mentalis) a bradové otvory (Foramina mentalia). Bradové hrboly a bradové vyvýšeniny tvoří Trigonum mentale. Úhel dolní čelisti (Angus mandibulae) tvoří z vnější strany drsnatina pro úpon hlavního žvýkače (Tuberositas masseterica) a z vnitřní strany drsnatina pro úpon křídlového svalu (Tuberositas pterygoidea). Rameno (Ramus mandibulae) obsahuje otvor (Foramen mandibulae) s kostěným výběžkem (Lingula mandibulae). Od foramen vede kanál dolní čelisti (Canalis mandibulae). Na konci ramene dolní čelisti se nachází dva výběžky. Svalový výběžek (Processus muscularis, coronoideus) a kloubní výběžek (Processus articularis, condylaris, caput mandibuale). Zářez mezi výběžky se nazývá incisura mandibulae a hrana od svalového výběžku k tělu se nazývá linea obliqua. Hlavici od těla dolní čelisti odděluje krček (collum mandibulae) a jamka (Fovea pterygoidea). Obrázek 3 Dolní čelist 13

14 Kost lícní (Os zygomaticum) Je to párová kost umístěná zevně maxilly. Spolu se spánkovou kostí tvoří jařmo (lícní výběžek spánkové kosti). Kost patrová (Os palatinum) Má tvar písmene L. Podílí se na stavbě patra a ohraničuje nosní dutinu. Je párová. Jazylka (Os hyoideum) Malá kost umístěná pod mandibulou připojená ke spodině lební. Tvoří závěsný aparát pro hrtan a také tady začínají některé krční svaly. Čelistní kloub (Articulatio temporomandibularis) Kloub složený z kloubní hlavice (Processus articularis, condylaris, mandibulae, caput mandibulae), kloubní jamky (Fovea articularis ossis temporalis), kloubní ploténky (Discus articularis) a kloubního pouzdra (Capsula fibrosa). Kloubní hlavice (Processus articularis, condylaris, mandibulae, caput mandibulae) - Hlavice je umístěná kolmo k rameni a vzadu plynule přechází v rameno dolní čelisti. Vpředu se dolní čelist zužuje v krček (Column mandibulae), ve kterém se nachází jamka (Fovea pterygoidei). Má oválný tvar a je dlouhá 2 2,5 cm. Hlavice svírají úhel Kloubní jamka (Fovea articularis ossis temporalis) - Je větší než hlavice a na průřezu vypadá jako písmeno S. Při předním okraji jamky se nachází Tuberculum articulare, které brání luxaci čelisti. Kloubní ploténka (Discus articularis) - Je vazivová destička, která vyrovnává nerovnoměrnou velikost a tvar kloubní hlavice a jamky. Umožňuje rozmanité pohyby dolní čelisti. Je oválná a uprostřed zúžená a po celém obvodu připojena ke kloubnímu pouzdru, v zadní části se rozděluje na dva listy. Kloubní pouzdro (Capsula fibrosa) - Je relativně volné. Mezi ním a dvěma listy disku se nachází bohatá cévní síť. 14

15 Krk Tvoří ho obratle krční páteře (C1 C7). První obratel napojený na lebku se nazývá Nosič (Atlas) a druhý Čepovec (Axis). Tyto dva obratle nesou speciální označení díky svému odlišnému vzhledu od ostatních obratlů. Obrázek 4 Páteř 1.2 Cévní systém Tepenný systém Jednotlivé úseky aorty: aortální oblouk a hrudní a břišní aorta vysílají své větve (tepny) pro horní končetiny, krk, hlavu, hrudní stěnu, jícen, a orgány břišní dutiny. Aortální oblouk vysílá směrem ke krku a hlavě tři silné tepny: hlavopažní tepnu, levou společnou krkavici a levou podklíčkovou tepnu. (Op. cit. I. DYLEVSKÝ, SOMATOLOGIE, STR. 191, 2000) Hlavopažní tepna (truncus brachiocephalicus) Za skloubením klíční a hrudní kosti dělí na pravou podklíčkovou tepnu a pravou společnou krkavici. (ibid., str. 192) 15

16 Pravá a levá společná krkavice ( arteria carotis communis dextra et sinistra) Probíhá mezi svaly na bočních stranách krku a zhruba ve výši štítné chrupavky se obě tepny dělí na zevní a vnitřní krkavici. Zevní krkavice (arteria carotis externa) - Vysílá větve pro některé orgány krku (např. pro štítnou žlázu a hrtan) a přivádí krev i pro tkáně a orgány hlavy s výjimkou mozku, oka a ucha. Vnitřní krkavice (arteria carotis interna) - Vstupuje po kratším průběhu mezi krčními svaly kostěným kanálem ve spánkové kosti do lebky, kde vysílá větvě zásobující mozek, oko a ucho. (ibid., str. 192) Podklíčkové tepny (arteriae subclaviae) Vydávají větve pro svaly krku, pro hrtan a štítnou žlázu a pro svaly ramenního kloubu a hrudní stěny. Z orgánových větví je nejvýznamnější páteřní tepna (arteria vertebralis) procházející otvory v příčných výběžcích krčních obratlů a vstupující týlním otvorem do lebky. Páteřní tepny se v lebce spojují s větvemi vnitřní krkavice. (ibid., str. 193) Žilní systém Horní dutá žíla (Vena cava superior) Vzniká soutokem žil přivádějících krev z hlavy, krku a horních končetin. Z orgánů hlavy a krku odtéká krev drobnějšími žilami, které většinou doprovázejí příslušné tepny do pravé a levé hrdelní žíly (Vena jugularis interna). Tato žíla probíhá podél vnitřní a společné krkavice. Za skloubením klíční a hrudní kosti se vnitřní hrdelní žíla spojuje s podklíčkovou žílou (Vena subclavia) přivádějící krev z horní končetiny. Žíly z obou stran se v podobě písmene V slévají a formují horní dutou žílu. (ibid., str. 197) 1.3 Nervový systém Hlavové nervy Hlavových nervů je dvanáct párů a v principu mají stejnou stavbu jako míšní nervy. Většina hlavových nervů patří mezi smíšené nervy, obsahující motorická, senzitivní a autonomní vlákna. Jen tři hlavové nervy (čichový, zrakový, sluchový) se skládají pouze ze senzitivních vláken. Vlákna hlavových nervů buď začínají (motorická a autonomní) nebo končí (senzitivní) u nervových buněk v mozkovém kmeni, kterým říkáme jádra hlavových nervů. Většina těchto jader leží na spodině čtvrté komory, kterou tvoří prodloužená mícha. (ibid., str. 447) Trojklanný nerv (nervus trigeminus), n. V Vzniká spojením senzitivních a motorických vláken. V nervu převažují senzitivní vlákna a vzhledem k distribuci větví trojklanného nervu je trigeminus hlavním citlivým nervem hlavy. Senzitivní vlákna nervu začínají u receptorů kůže obličeje a sliznice ústní a nosní dutiny. Trigeminus senzitivně inervuje i oko a zuby. První dvě větvě trigeminu (větev čelní a větev 16

17 pro horní čelist) jsou čistě senzitivní. K třetí větvi určené pro dolní čelist, se přidávají motorická vlákna pro žvýkací svaly. (ibid., 449) Obrázek 5 Nervové zásobení orofaciální oblasti Lícní nerv (nervus facialis), n. VII Je to smíšený nerv. Z buněk jádra na spodině čtvrté komory vystupují motorická vlákna, která probíhají kanálkem spánkové kosti a vstupují do příušní žlázy, ve které se rozpadají na vějíř nervových větví, inervujících mimické svaly obličeje. V lícním nervu probíhají i autonomní vlákna pro hladkou svalovinu ve vývodech podčelistní a podjazykové žlázy. Menší je počet senzitivních vláken, která přivádějí chuťové podněty z receptorů ve sliznici jazyka. (ibid., str. 449) Jazykohltanový nerv (Nervus glossopharyngeus), n. IX Je smíšený. Senzitivní vlákna přicházejí do prodloužené míchy z chuťových receptorů sliznice jazyka a na začátku hltanu. Motorická vlákna nervu jsou určena pro příčně pruhované svaly hltanu. Autonomní část nervu inervuje hladkou svalovinu vývodů příušní žlázy. (ibid., str. 450) Bloudivý nerv (Nervus vagus), n. X Je nerv smíšený. Senzitivně inervuje zevní zvukovod, průdušky, průdušnici, plíce a motoricky inervuje svaly jícnu, hrtanu a hltanu. Obsahuje parasympatická vlákna pro srdce, svalovinu průdušek, žaludek, střevo, pankreas, játra. (Op. cit. KOPECKÝ A SPOL., SOMATOLOGIE, str. 255, 2010 ). 17

18 Podjazykový nerv (Nervus hypoglossus), n. XII Je převážně motorickým nervem svalů jazyka. (Op. cit. I. DYLEVSKÝ, SOMATOLOGIE, str. 451, 2000) 1.4 Mízní systém Mízní cévy odvádějící mízu z vlásečnic se soustřeďují převážně v okolí hlavních cévních kmenů orgánových a končetinových žil a tepen. Lymfa z pravé horní končetiny, pravé poloviny hrudníku a pravé poloviny hlavy a krku odtéká drobnějším mízovodem do soutoku pravé hrdelní a podklíčkové žíly. Podobným mízovodem odtéká i lymfa z levé horní končetiny a z levé poloviny hlavy a krku. Mízní uzliny mají přes své rozmanité uložení stejnou stavbu. Každá z uzlin má na povrchu vazivové pouzdro, od kterého odstupují jemné přepážky, rozdělující vnitřní prostor uzliny na řadu oddílů. V těchto oddílech jsou nakupeny lymfocyty. Většina orgánů a krajin těla má typicky uložené skupiny uzlin, kterým říkáme místní neboli regionální uzliny. Tyto uzliny jsou obvykle první překážkou pro mikroorganismy pronikající do příslušného orgánu nebo tkáně i bariérou pro nádorové buňky. Infekcí zasažené uzliny se zvětšují a probíhá v nich zánět, který končí buď likvidací infekce, nebo rozpadem lymfocytární tkáně uzlin a proniknutím infekce do dalších mízních uzlin, do dalšího úseku mízního systému, do krve a nakonec do celého organismu. Znalost uložení a příslušnosti sběrných uzlin k orgánům je důležitá pro určení zdroje infekce nebo zdroje nádorového bujení. Na hlavě rozlišujeme mízní uzliny záhlavní (nodi lymphatici occipitales), mízní uzliny tvářové (nodi lymphatici faciales), mízní uzliny v oblasti kolem zevního ucha (nodi lymphatici retroauriculares, nodi lymphatici preauriculares, nodi lymphatici infraauriculares), mízní uzliny podčelistní (nodi lymphatici submandibulares) a uzliny v oblasti jazyka a pod jazykem (nodi lymphatici linguales et sublinguales). Na krku se lymfatické uzliny rozdělují na povrchové a hluboké (nodi lymphatici cervicales superficiales et profundi). (op. cit. MALÍNSKÝ, MALÍNSKÁ, MICHALÍKOVÁ, MORFOLOGIE OROFACIÁLNÍHO SYSTÉMU, 2005). Vyšetření uzlin (např. mikroskopické vyšetření vzorku odebrané tkáně) má značný význam při určení typu nádoru a jeho vlastností (např. citlivost na léčbu), protože vlastní nádorová tkáň orgánu je často pro rychlý odběr vzorku nepřístupná nebo nevhodná. Při operativním odstraňování nádorové tkáně je ovšem nutné odebrat i mízní uzliny, ve kterých mohou být zachyceny i šířící se nádorové buňky, často velmi vzdálené od vlastního,mateřského nádoru (tzv. metastázy). (Op. cit. I. DYLEVSKÝ, SOMATOLOGIE, str. 208, 2000) 18

19 Obrázek 6 Mízní systém 1.5 Slinné žlázy Slinné žlázy produkují čirou vazkou tekutinu slinu. Drobné slinné žlázy rozptýlené v sliznici ústní dutiny nepřetržitě produkují malé množství slin, které zvlhčuje sliznici dutiny ústní a vchod do hltanu. Velké párové slinné žlázy vyměšují sliny v závislosti na přijímané potravě. Celkem se denně tvoří 1 1,5 litru slin. Příušní žláza (Glandula parotis) Leží před ušním boltcem a kryje horní část ramene dolní čelisti. Vývod žlázy probíhá pod jařmovým obloukem a ústí v předsíni ústní dutiny a druhého moláru. Podčelistní žláza (Glandula submandibularis) Je uložena v prostoru pod obloukem čelisti. Podjazyková žláza (Glandula sublingualis) Je uložena na spodině ústní dutiny, pod přední částí jazyka. Podčelistní a podjazyková žláza ústí na slinné bradavce uložené na slizniční řase pod volnou částí jazyka. (ibid., str. 263) 19

20 1.6 Svaly Mimické svaly Jsou od lebečních kostí do kůže v obličeji. Při smrštění pohybují kůží a ovlivňují výraz obličeje. Kruhové oční svěrače a ústní svěrač uzavírají vchod do očnice, respektive pohybují rty a víčky. Kromě ochranné funkce se podílejí na pohybech mluvidel, při příjmu potravy a při dýchání. (ibid., str. 113) Obrázek 7 Mimické svaly 20

21 1.6.2 Žvýkací svaly (Musculi masticatorii) Žvýkací svaly začínají na lebečních kostech, v blízkosti čelní kosti, přecházejí přes čelistní kloub a upínají se na dolní čelisti. Jsou párové. Hlavní žvýkač (Musculus masseter) Velmi silný sval tvaru čtyřúhelníku. Rozděluje se na dvě části povrchovou a hlubokou. Povrchová část začíná na vnější ploše jařmového oblouku a dolním okraji kosti lícní, pokračuje dorsokaudálně a upíná se na drsnatině úhlu dolní čelisti (Tuberositas masseterica) a zadním okraji ramene dolní čelisti. Hluboká část počíná na vnitřní ploše jařmového oblouku, probíhá ventrokaudálně a upíná se pod incisurou mandibulae u baze svalového výběžku. Jeho funkcí je elevace, propulze a retropulze. Obrázek 8 Hlavní žvýkač 21

22 Spánkový sval (Musculus temporalis) Silný elipsovitý, plochý sval. Začíná v jámě kosti spánkové (Fossa ossis temporalis), ze které se snopce paprskovitě sbíhají ventrokaudálně pod jařmový oblouk a upíná se na vrcholu a předním okraji svalového výběžku. Nejdelší snopce se táhnou po předním okraji ramene až do retromolárové krajiny. Jeho funkcí je elevace a retropulze. Obrázek 9 Spánkový sval Vnitřní křídlovitý sval (Musculus pterygoideus medialis) Krátký masivní sval. Jeho hluboká část začíná na spodní ploše kosti klínové a povrchová část začíná na Tuber maxillae, pokračuje dorsokaudálně a upíná se na vnitřní ploše ramene dolní čelisti nad jejím úhlem (Tuberositas pterygoidea). Jeho funkcí je elevace a mediopulze. Vnější křídlovitý sval (Musculus pterygoideus lateralis) Krátký masivní sval. Jeho horní část začíná v infratemporální jámě (Fossa infratemporalis) a dolní část začíná na kosti klínové. Probíhá dorsolaterálně a upíná se v fovea pterygoidea a kloubním pouzdře. Jeho funkcí je oboustranná kontrakce propulze a jednostranná kontrakce lateropulze. 22

23 1.6.3 Krční svaly Svaly krku tvoří hluboká skupina svalů uložená před páteří. Tato skupina navozuje při svém smrštění úklony a předklony hlavy. Po stranách krční páteře jsou tzv. kloněné svaly (musculi scaleni). Uplatňují se jako pomocné vdechové svaly a pohybují páteří. Bočně je také uložen zdvihač hlavy musculus sternocleidomastoideus. Na přední ploše krku jsou dvě skupiny plochých, stužkovitých svalů. Nadjazylkové svaly vytvářejí dno ústní dutiny, zvedají hrtan a stahují dolní čelist. Podjazylkové svaly táhnou hrtan a jazylku dolů. (ibid., str. 113, 2000) Obrázek 10 Krční svaly 23

24 2 Benigní nádory Tyto nádory jsou složené z buněk stejných jako jsou buňky tkáně, ze které vyrůstají (mezenchymové nádory, epitelové nádory). Charakteristickými znaky jsou pomalý a expanzivní růst, takže mohou utlačovat a někdy i destruovat okolní orgány. Benigní nádory jsou ohraničené a nikdy nevrůstají do okolních tkání. Další nespornou výhodou je, že benigní nádory nemetastazují a nemění celkový stav organismu, ale mohou způsobit vážné krvácení nebo různé funkční poruchy, jako jsou obtížné dýchání, žvýkání, fonace nebo zrakové poruchy. Benigní nádory se léčí zpravidla chirurgicky (excize, extirpace) a pokud se odstraní vcelku, nerecidivují. Při těchto zákrocích se velmi dbá na zachování funkce orgánů a estetický vzhled. 2.1 Mezenchymové Fibrom Nádor je složen z pojivové tkáně, z vazivových buněk a vláken, je buď vrozený, nebo získaný. U získaného fibromu má při vzniku významnou úlohu trauma nebo produktivní zánět. Vyskytuje se v ústní dutině, u dospělých i u dětí. Od pravých fibromů, které rostou v měkkých tkáních nebo v kosti čelisti, je třeba rozlišovat v ústní dutině fibromy nepravé, které jsou pouze relativními hyperplaziemi. Jsou to epulis fibromatosa, granuloma fissuratum, fibromatosis gingivae a symetrické fibromy. Terapie Účelná je jenom excize celé zbytnělé gingivy. Při celkovém nebo místním injekčním znecitlivění se vede řez na rozhraní zbytnělé gingivy a normální sliznice na straně vestibulární, lingvální a palatinální až na kost, od které se gingiva vcelku odloupne. (Op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK, NÁDORY OROFACIÁLNÍ OBLASTI, str. 130, 1997) Myxom Myxomy jsou nádory, které vycházejí z hlenovitého mezenchymu. Skládají se z hvězdicovitých buněk a ze základní hlenovité, tekuté až polotuhé a opaleskující substance. Tato tkáň se vyskytuje normálně jen v údobí embryonálního vývoje a proto myxom u dospělých lidí je v podstatě heterogenní. Nachází se v srdci, kůži, podpaží, v kostech a také v čelistech. Často jde také o myxomatózní degeneraci částí nebo i celého mezenchymového nádoru, např. fibromu, lipomu nebo chondromu. V čelistech se vyskytuje myxom vzácně. Je původu kostního nebo odontogenního. Vychází-li ze zárodečného zubního váčku, má zpravidla charakter nádoru smíšeného, myofibromu. Postihuje obě pohlaví a vyskytovat se může v obou čelistech. Častěji je v čelisti dolní a lokalizuje se buď centrálně, nebo periferně. Zpravidla se pozoruje u mladých jedinců, nejčastěji mezi rokem věku. Terapie Je-li nádor malý, extirpuje se i s okolní zdravou tkání, u objemnějších nádorů je nutné částečně resekovat i čelist. (ibid., str. 131) 24

25 Lipom - Vzniká bujením tukové tkáně nebo tukových buněk. V ústní dutině i v obličeji se vyskytuje poměrně často. Lokalizuje se ve tváři, jazyku, na ústní spodině, na gingivě. V příušní slinné žláze a zcela vzácně také na rtu. Velikost a tvar lipomu jsou velmi rozmanité. Většinou dorůstají velikosti fazole nebo malé švestky, zcela ojediněle velikosti pěsti. Lipomy jsou benigní. Rostou pomalu a jsou relativně časté u mladých jedinců. Predominance u žen se vysvětluje všeobecně větší adipozitou. Ret - V oblasti úst a obličeje je nejvzácnější lipom rtu. Lokalizuje se pod červení rtu na straně vestibulární, zřídkakdy dorůstá větší velikosti, poněvadž se občas odstraňuje pro potíže, které svému nositeli způsobuje. Při kousání a rozmělňování potravy se zraňuje jeho slizniční pokrývka, ta krvácí, tvoří se na ní vředy a leukoplakie. Terapie Exstirpace (záleží na lokalizaci lipomu). (ibid., str. 132) Obrázek 11 Extirpace lipomu dutiny ústní Chondrom Mateřskou tkání chondromu je chrupavka. Svou skladbou je bližší hyalinní chrupavce. Na čelistech se vyskytuje zřídka, postihuje častěji mladší jedince. Nikdy neroste v měkkých tkáních, je vždy lokalizován v kosti, čelisti nebo k ní přisedá. Popisují se proto chondromy hluboké, neboli echochondromy a perichondromy. První jsou vždy častější v čelisti dolní, kde je jejich predilekčním místem symfýza, tělo nebo kloubní výběžek. Druhé sídlí častěji na maxille a na jejím dásňovém výběžku nebo na patře. Z horní čelisti se může propagovat do očnice, do čelistní dutiny a na lební spodinu. Terapie Je chirurgická, extirpuje se v bezpečnostní zóně. Při recidivě je nutno pomýšlet na možnost maligního zvratu a úměrně tomu volit operační výkon. (ibid., str. 139) 25

26 Osteom Pravé kostní nádory - osteomy jsou novotvary, jejichž mateřskou tkání je kost. Nádor je tvořen dobře diferencovanou zralou kostní tkání s převážně lamelární strukturou a je charakterizován pomalým růstem. Topograficky se dělí na osteomy periferní a centrální a histologicky na osteoma durum (eburneum), převládá-li kompakta, na osteoma spongiosum, skládá-li se u houbovité kosti a na osteoma medullare, obsahuje-li nádor převážně dřeň. Patogenze osteomu dodnes není jasná. Většinou se usuzuje, že se jedná o procesy traumatické, zánětlivé nebo reaktivní, které nemají nádorový charakter. Osteomy se vyskytují u obou pohlaví, v dětství i v dospělosti. Mezi rokem se objevují nejčastěji. Rostou především v dolní čelisti a jejich predilekčním místem je dolní hrana těla nebo úhlu. Rostou však i v těle čelisti (centrální osteomy), na jeho zevní nebo vnitřní straně a někdy i symetricky na obou stranách. Známý je výskyt v kloubním výběžku, kde může být příčinou deviace mandibuly. V maxille roste osteom buď v čelistní dutině, kde se může změnit v osteoma mortuum nebo na dásňovém výběžku. Na horní čelisti vedle deformace tváře jsou na překážku dýchání, propagují se do nosní dutiny a obturují ji spolu s čelistní dutinou na jedné nebo obou stranách. Šíří-li se nádor do očnice, může přivodit slepotu. Na dolní čelisti, roste-li na vnitřní straně úhlu, bývá příčinou polykacích potíží. Těmito poruchami se může stát až funkčně maligním. Terapie Je chirurgická a záleží v exstirpaci nádoru až do zdravé tkáně. U centrálních forem nebo u široce a plošně nasedajících nádorů na mandibulu se provádí částečná resekce čelisti s přerušením kontinuity a vzniklá ztráta kosti se nahrazuje autotransplantátem. (ibid., str. 142) Hemangiom V ústní dutině a v obličeji se vyskytuje hemangiom velmi často a to jak u novorozenců a dětí, tak i u dospělých lidí. Lokalizuje se převážně v kůži a v podkoží, mnohem řidčeji v čelistních kostech. Vzniká novotvořením kapilár nebo skutečné kavernózní tkáně, která připomíná houbovitá tělesa. Je buď pravým nádorem nebo vrozenou malformací vazoformativní tkáně, harmacií. (ibid., str. 158) Podle mikroskopické tkáně skladby se hemangiomy rozdělují na kapilární a kavernózní. Klinicky se rozeznávají čtyři formy nádoru: Naevus flammeus, Haemangioma simplex, Cavernosum a Haemangioma faciei. (ibid., str. 159) 26

27 Obecný přehled terapie hemangiomů - Punkce cévního varixu nebo tumoru - Kryoablace tumoru - Elektrokoagulace - Kortikoterapie - Sklerotizace - Radioterapie - Totální excize a sutura rány - Terapeutická embolizace - Částečná excize, případně extirpace tumoru - Aplikace interferonů - Excize tumoru s krytím defektu kožním autotransplantátem nebo arteriálním lalokem - Laserová hypertermie dnes nejčastěji u malých nádorů (ibid., str. 169) Lymfangiom Je benigní nádor složený z lymfatických cév. Vzniká kongenitálně, ale zjevným se stává často až během postnatálního života. Rozmanitostí svého klinického obrazu vyniká nad ostatní benigní nádory. Jako přesně ohraničený novotvar se vyskytuje jen málokdy. Většinou se jeho hranice ztrácejí nepozorovaně v okolních tkáních, v hypertrofických svalech a v nápadně velkém zduření celé postižené krajiny. Jde o formy difúzní, u nichž vedle nepřesného vymezení se jen stěží dá také rozeznat čistý lymfangiom od složeného hemangiolymfangiomu. Rozeznáváme tři druhy nádoru: Lymphangioma simplex, Lymphangioma cavernosum, Lymphangioma cysticum Terapie Nádory rozsáhlé, ohraničené nebo difúzní se extirpují cestou extraorální. Vedle chirurgického léčení lymfangiomu se někdy také užívá radioterapie. Připomínky zde zasluhují jen účinky na vývoj a morfologii zubů. Ozařování může vést k zániku zubních zárodků, hypoplazii stálých zubů, které se vyvíjejí během ozařování a konečně někdy také k urychlenému prořezávání zubů stálých. Bohužel jsou zde velmi výrazné vedlejší účinky, které mohou převažovat nad profity léčby. Dobré výsledky se udávají po injekcích sklerotizujících roztoků. Dosahuje se jimi trombotický uzávěr dutin a pozvolná resorpce nádoru. (ibid., str. 176) Myom Je novotvarem ze svalové tkáně. Skládá-li se z buněk hladkého svalstva, nazývá se leiomyom. Je uložen zpravidla submukózně, je hrbolatý a opouzdřený. Skládá-li se z příčně pruhovaných svalových vláken, nazývá se rhabdomyom. Vyskytnou-li se, lokalizují se na jazyku, na patře nebo na uvule. Terapie - je chirurgická, nádory se extirpují až do zdravé tkáně. 27

28 2.2 Epitelové Papilom, papillomatossis - Papilom je exofytický nádor, který vyrůstá z epitelu ústní sliznice. Má bělavě růžovou barvu, je měkký, kulovitý nebo plošný a jeho povrch může být třásnitého nebo bradavičnatého vzhledu. Lokalizuje se na patře, na obloucích, na jazyku, na sliznici tváří a na rtu a dosahuje někdy značné velikosti. Jeho růst je pomalý, ale zrychluje se opakovanou traumatizací nebo zánětem. Jsou pravděpodobně zánětlivého původu, nejčastěji je vídáme pod protézou, vyskytují se však i u osob, které protézu nikdy neměly. Terapie nádory se excidují s celou svou bází. Jednou je to úzká stopka, která se člunkovitě vyřízne a rána se sešije jedním nebo dvěma hedvábnými stehy, jindy jsou plošně nasedající, po jejichž excizi zůstávají velké traumatizované plochy, které nelze uzavřít místním posunem sliznice. Proto se překrývají epidermálním štěpem, který se odebírá z vnitřní strany paže nebo ze zevní plochy stehna. Stejným způsobem postupujeme i při léčení papilomatózy. U obou chorob je vždy zapotřebí upozornit nemocného na nutnost odstranění dráždivých vlivů (kouření, pití destilátů, přijímání ostrých jídel a příliš horké potravy a podobně). 28

29 3 Prekancerózy Z klinického pohledu se jako prekancerózy nebo preblastomózy označují patologické stavy, které mohou za určitých okolností vést ke vzniku zhoubného nádoru. Z morfologického hlediska je důležité posouzení všech změn epitelu a určení stupně dysplazie, což je pojem, pod kterým rozumíme jakoukoliv poruchu diferenciace epitelu. V mikroskopickém obraze se posuzují změny rohovění, šířka epitelu, jeho vrstvení a buněčné změny (ibid., str. 239) Dělíme je na tři skupiny podle jejich závažnosti a stadia vývoje: Intraepiteliální karcinomy Dnes už patří ke zhoubným nádorům nultého stupně. Fakultativní prekanceróza u této je menší pravděpodobnost malignizace. Obligatorní prekanceróza u této prekancerózy je velmi vysoká pravděpodobnost malignizace. 29

30 4 Maligní nádory Zhoubné nádory mohou vyrůstat z jakékoliv tkáně a na jakémkoliv místě v těle, stejně jako nádory nezhoubné. Rozdíl mezi nimi je, že maligní nádory jsou neohraničené, rostou rychle a invazivně a prorůstají do okolních tkání. Poškozují strukturu a funkci orgánu, ze kterého vyrůstají, ale i okolní orgány. Jejich buňky jsou přenášeny krví a lymfatickými cévami do dalších částí těla, ve kterých může založit dceřiná ložiska tzv. metastázy. V orofaciální oblasti rozlišujeme maligní nádory mezenchymové, epitelové a pigmentové. 4.1 Mezenchymové maligní nádory (Sarkomy) Vzácné nádorové bujení vycházející z mezenchymové tkáně. Nejčastěji jsou nalezeny u kojenců, dětí a mladých lidí a ojediněle se vyskytují i ve vyšším věku. Rostou a metastazují rychleji než jiné zhoubné nádory. Většinou metastazují krevní cestou, ale mohou se šířit i lymfatickou cestou. Sarkomy měkkých tkání Tyto zhoubné nádory v okolí čelistí a ústní dutiny jsou lokalizovány a vycházejí z podslizničního vaziva, z pojivové fasciální tkáně (aponeuróza jazyka, kloubní pouzdro), cév, také ze svalů, nervové tkáně a lymforetikulární tkáně. Mohou se vyskytovat na rozličných místech obličeje a dutiny ústní. Sliznice Gingiva Jazyk Patro dutiny ústní Rozlišujeme také sarkomy v hloubce měkkých tkání. Jsou lokalizovány v pterygomandibulárním a parafaryngeálním prostoru a infratemporální jámě. Z měkkých tkání dutiny ústní a obličeje mohou vyrůstat také částečně diferencované sarkomy. Jsou to fibrosarkomy, myxosarkomy, lipoblastický sarkom a další. 4.2 Epitelové maligní nádory Epitelové zhoubné nádory vyrůstají z epitelu krycího (kůže, sliznice) nebo z epitelu žlázového. Tyto nádory jsou velmi časté kvůli neustálému mechanickému, termickému a chemickému dráždění dutiny ústní. Podle lokalizace je nejčastějším nádorem bazocelulární kožní karcinom a spinocelulární karcinom rtu. V posledních letech dochází k určitému přeskupení ve smyslu anatomické lokalizace karcinomů a to tak, že přibývá karcinomů jazyka a podjazykové krajiny, naopak karcinomů rtu oproti dřívějším letům ubývá. (Op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK DRSC, SOMATOLOGICKÉ REPETITORIUM, str. 231, 2003) 30

31 Bazocelulární kožní karcinom (syn.: Bazaliom) Jedná se o nádor kůže, který je lokalizován v obličeji a nejčastěji v horní střední třetině. Jeho predilekčními místy jsou ušní boltce, spánková krajina, čelo, vnitřní oční koutek, nosolícní rýha a spánková krajina. Nejvíce postižená skupina jsou lidé mezi roky, ale může se objevit v jakémkoliv věku. Objevuje se na kůži, která byla například dlouhodobě vystavována nepříznivým povětrnostním podmínkám, slunečnímu záření nebo na kůži atrofické. Téměř nikdy nemetastazuje. Objevuje se také na místech kožních jizev, kožních poškození rentgenovým zářením a na místech ostatních kožních prekanceróz. (Op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK, NÁDORY OROFACIÁLNÍ OBLASTI, str. 255, 1997 ) Terapie Je nutná chirurgická léčba. Malé nádory se excidují a rána se uzavírá plastickými stehy. Větší rány se řeší posunem kůže, lalokovou plastikou nebo se kryjí volným dermoipedermálním transplantátem. (ibid., str. 258) Spinocelulární karcinom (Spinaliom) Je to kožní karcinom vzniklý z předešlých kožních prekanceróz. Roste rychle a také často metastazuje. Vzhledem připomíná bradavici, která se rychle zvětšuje, vředovatí a poté prorůstá do okolních tkání. Rozlišuje se forma endofytická (infiltrativní) nebo forma exofytická (papilární). Froma exofytická má lepší prognostické vlastnosti než forma endofytická, která je prognosticky horší. Spinocelulární karcinom rtu Je nejčastější mezi maligními nádory v oblasti obličeje a úst. Nejčastěji se vyskytuje mezi rokem života, ale může se objevit i dříve. Nádor se vyskytuje častěji u mužů než u žen a lokalizuje se asi v 95% na dolním rtu. Vyvolávací faktor onemocnění dodnes není znám. Senilní keratóza, účinek slunečních paprsků a herpes labialis se uvádějí jako nejčastější příčiny jeho vzniku. (ibid., str. 261) Karcinom horního a dolního rtu Může se podobat postiradiačnímu vředu, vředu syfilitickému a tuberkulóznímu. Tyto afekce je třeba od nádoru rozlišovat podle jejich klinického obrazu a podle sérologického a mikroskopického vyšetření. Terapie chirurgická, aktinická nebo cytostatická. Záleží na velikosti nádoru, lokalizaci a na klinické průkaznosti postižení regionálních mízních uzlin metastázemi. Protože nádory dolního a horního rtu povětšinou nemetastazují, volí se cílená chirurgická léčba. 31

32 Karcinom dolní čelisti Primárně vzniká karcinom na sliznici dásňového výběžku nebo uvnitř čelistních kostí. Jeho povrchový výskyt je vždy mnohem častější než centrální forma karcinomu. Z bezprostředního okolí může prorůstat do kosti karcinom podčelistní slinné žlázy nebo metastáza z regionálních lymfatických uzlin submandibulárních. (ibid., str. 271) Tímto typem jsou nejvíce postiženi lidé ve věku let. Umístění nádoru je buď na bradovém oddílu, těle nebo větvi dolní čelisti. Obrázek 12 Částečná resekce těla dolní čelisti Karcinom dásňového výběžku Vychází ze sliznice a projevuje se buď jako vřed, anebo jako květákovitý nárůstek. Příčinou jeho vzniku bývá nejčastěji chronická traumatizace protézou, nakusujícím protilehlým zubem nebo chronický zánět pod fixní náhradou. (ibid., str. 271) Obrázek 13 Šetřící částečná resekce dolní čelisti Karcinom horní čelisti a patra Karcinom se vyskytuje nejčastěji na sliznici dásňového výběžku čelisti, dále na sliznici tvrdého patra nebo vychází ze sliznice čelistní dutiny. Do horní čelisti metastazují však i karcinomy z jiných orgánů lidského těla (z vaječníků, dělohy, plic, prostaty apod.) nebo do ní prorůstají nádory z tváře, z oblasti patrové mandle a orofaryngu a z nosní dutiny. (ibid., str. 274) 32

33 Karcinom dásňového výběžku Má stejně jako na mandibule typický vzhled vředu (endofytická forma) nebo hrbolu, popřípadě květákovitého nárůstku (exofytická forma). (ibid., str. 274) Karcinom tvrdého a měkkého patra Vzniká zpravidla na podkladě leukoplakie, hyperkeratózy, slizničních patrových píštělí nebo ze slizničních papilomů. Někdy je sliznice patra postižena druhotně, šíří-li se nádor z čelistní nebo nosní dutiny. Karcinom čelistní dutiny Vychází ze sliznice čelistní dutiny a zůstává proto dlouho skryt klinickému pozorování. Terapie - Karcinom dásňového výběžku a patra se léčí většinou chirurgicky a rozsah výkonu se řídí velikostí kostních změn a okolních měkkých tkání. Karcinom jazyka Karcinom jazyka má mezi anatomickými lokalitami orofaciálních karcinomů nejzávažnější prognózu. Jeho nepříznivé biologické vlastnosti jsou způsobené častým a časným metastazováním, kterým ztrácí nádor svůj primárně lokální charakter a přechází v lokoregionální případně až generalizované onemocnění. Karcinomem jazyka onemocní častěji muži než ženy, většinou v letech, v současně době však přibývá nemocných v mladším věku. Vyskytuje se v několika klinických formách: - Endofytický typ - Exofytický typ - nejčastější - Intersticiální forma - Hybridní karcinom Terapie je komplexní a spočívá ve vhodné integraci jednotlivých léčebných způsobů. Využívá se chirurgické, radiologické a chemoterapeutické léčby. Karcinom ústní spodiny Vyskytuje se nejčastěji na sliznici pod hrotem jazyka, blíže uzdičky, jindy laterálních partiích při kořenu jazyka a u většiny nemocných vzniká z leukoplakie. Terapie většinou jen chirurgická. U pokročilých forem se využívá chemoterapie a radioterapie, která slouží k zajištění chirurgické léčby. 33

34 4.3 Pigmentové maligní nádory Pigmentové nádory se vyskytují na kůži, avšak nejsou vzácným nálezem ani na sliznici ústní dutiny. Klasifikačně se řadí k nádorům původu neuroektodermálního. Do této skupiny nádorů patří: - Melanocytární névy kongenitální a získané - Dysplastické névy - Melanosis prekancerosa - Maligní melanom a jeho varianty 34

35 5 Nádory slinných žláz ( Sialomy) Nádory slinných žláz postihují malé i velké slinné žlázy, přičemž příušní žláza (Glandula parotis) je nádorovým bujením postižena nejčastěji. Postihují převážně dospělé jedince. Klinicky se projevují jako zduření žlázy, které je nebolestivé a žláza je na pohmat tuhá. 5.1 Rozdělení Sialomy pravé nádory vycházející z epiteliálních buněk lalůčků či vývodů. Synsialomy nádory z intersticiální tkáně. Parasialomy epiteliální i mezenchyální nádory, vyrůstající blízko žláz nebo do nich prorůstají. Jsou benigní i maligní. Pleomorfní adenom (smíšený nádor, myxochondroepitheliom, mixed tumor, epithelioma remanie, komplexní sialoadenom) Nejčastěji vyskytující se nádor slinných žláz. Je benigní a ve většině případů se vyskytuje v příušní žláze, ale může růst i z menších slinných žláz nebo tvrdého a měkkého patra. Jeho růst je pomalý a velmi často bez jakýchkoliv potíží pacienta či příznaků. Roste do velkých rozměrů a může deformovat obličej. Pokud nádor doroste do větších rozměrů, může tlačit na nervová vlákna (n. facialis) a tím způsobovat poruchy inervace obličeje (parézu obličeje). Také se můžou objevit potíže se žvýkáním, mluvením, polykáním či otevíráním úst. Nádor má pružnou až polotuhou konzistenci, je opouzdřený a dobře pohyblivý proti podkladu. Povrch nádoru je hrbolatý. Terapie Extirpace v místní nebo celkové anestezii. Větší nádory se odstraňují parotidektomií se zachováním n. facialis. Obrázek 14 Parotidektomie se zachováním lícního nervu 35

36 6 Mezinárodní klasifikace nádorů Hodnocení základních typů nádorů je uvedeno v mezinárodní klasifikaci označované jako ICD-O (International Classification od Diseases for Oncology). Nádory se kódují podle lokalizace, mikroskopického vzhledu a se zřetelem na biologické chování nádoru. Při kódování se používá pětimístný číselný kód. První čtyřčíslí značí příslušnost do skupiny pravých nádorů a morfologickou charakteristiku. Číslo na pátém místě, oddělené zlomkovou čárou, vyjadřuje biologické vlastnosti kódované jednotky. Biologické vlastnosti (kód biologického chování novotvaru) uvádí ICD-O ve jmenovaném kódu takto: - / 0 = nádor benigní - / 1 = nádor nejistého či neznámého chování - / 2 = novotvary in situ - / 3 = novotvary maligní, prokázaně či předpokládaně primární - / 6 = novotvary maligní, prokázaně či předpokládaně sekundární, tedy metastatické - / 9 = novotvary maligní, nejisté, zda (v dané lokalitě) primární nebo metastatické Stupeň diferenciace (malignity) lze ve jmenovateli maligních nádorů označit číslem 1 4. Tento kód, označovaný také jako kód pro histologický fading a diferenciaci, je pak ve jmenovateli dvojmístný, např.: - /31 = nádor maligní, vysoce (dobře) diferencovaný - /32 = nádor maligní, středně (mírně) diferencovaný - /33 = nádor maligní, málo (špatně, nízce) diferencovaný - /39 = nádor maligní, stupeň diferenciace nelze vyjádřit Bližší posuzování biologických vlastností nádorů si vynutilo zavedení pojmů, jako je typing, grading, staging. - Typing (histological typing) je základní histologickou typizací nádoru, na níž je založena diagnóza. - Grading - je stanovení stupně diferenciace (anaplazie) určitého nádoru. - Staging je stanovení stupně pokročilosti (anatomického rozsahu) nádorové choroby. Obecně značí zhodnocení progrese nádoru včetně jeho velikosti, kontinuálního a diskontinuálního šíření. Pro staging byla vyvinuta komplexní klinicko morfologická klasifikace označována jako TNM systém, která se doplňuje jednoduchým až třístupňovým gradingem. 36

37 Anatomický rozsah TNM systému je založen na určení tří složek: T rozsah primárního nádoru N - nepřítomnost či přítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách M nepřítomnost či přítomnost vzdálených metastáz U většiny anatomických lokalizací mohou být uvedeny další informace o primárním nádoru: GX Stupeň diferenciace nelze stanovit G1 Dobře diferencovaný G2 Středně diferencovaný G3 Málo diferencovaný G4 Nediferencovaný (ibid., str. 109 ; et op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK, STOMATOLOGICKÉ REPETITORIUM, str. 266, 2003) 37

38 7 Řešení defektů čelistí po onkologickém onemocnění Defekty čelistí mohou být následky tumorů, střelných poranění, dopravní nehod, chorob (např. syfilis) anebo těžkých vývojových chyb (např. rozštěpů). (Op. cit. PROF. MUDR. PAVEL ANDRIK, DRSC. A KOL., Stomatologická protetika, str. 206, 1983 ) K řešení defektů resekčními protézami a obturátory se přistupuje jen tehdy, pokud nelze defekt řešit chirurgickou cestou, nebo když byla chirugická léčba neúspěšná. V dnešní době je stomatochirurgie na vysoké úrovni, přesto se najdou defekty čelistí a tváří, které není možné chirurgicky řešit. V tu chvíli přichází na řadu protetická léčba pacienta. Verbální komunikace člověka, plná psychická rekonvalescence, estetické hledisko výrazných defektů po chirurgické léčbě, rekonstrukce anatomických poměrů v ústech anebo příjem potravy jsou jedny z hlavních důvodů této léčby. Úkolem somatické rehabilitace je restituovat anatomické poměry orofaciálních tkání, pokud možno úplně a časně. Rekonstrukční výkony nemůžeme však většinou provádět vhledem k charakteru nádorové choroby ihned, ale až po uplynutí 1-2 roků po primárním léčení nádoru, kdy jsou stabilizovány tkáňové poměry v operované oblasti. Rozšířené operace prováděné v orofaciální onkochirurgii přinesly s sebou i nutnost využití faciální protetiky a estetiky, která svými technickými prostředky a speciálními postupy zdařile napravuje pooperační dyskonfigurace. (Op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK, NÁDORY OROFACIÁLNÍ OBLASTI, str. 364, 1997) 7.1 Přehled rekonstrukčních postupů Nejčastěji dochází k defektům měkkých tkání a kostí po rozšířených operacích onkochirurgických. Z obecného pohledu můžeme při rekonstrukčních postupech použít řady plasticko-chirurgických postupů a přirozených nebo syntetických materiálů. (ibid., str. 364) Přímá sutura rány Využívá se k řešení malých defektů, u kterých je možná mobilizace rány. Kožní transplantát U mělkých defektů s dobře vyživenou a prokrvenou tkání. Používají se epidermální, dermoepidermální a kožní štěpy v plné tloušťce. Složené laloky K řešení defektů nosního křídla a konce nosu. Využívá se kožně chrupavčitý transplantát, který se odebírá z ušního boltce. Místní kožní laloky laloky rotované, transpoziční nebo interpoziční, v oblasti obličeje se používají jako laloky arteriální (na a. facialis, a. temporalis, a. angularis) nebo ostrůvkovité laloky, do těchto laloků lze vkládat štěpy chrupavčité, kostní nebo fasciální kompoziční laloky, laloky s pokožkou na obou stranách se nazývají zdvojené. (ibid., str. 364) Laloky vzdálené - Zhotovují se přímé (tzv. dvířkový lalůček) anebo nepřímé (tzv. tubulizovaný lalok). 38

39 Muskulokutánní laloky tyto laloky obsahují kůží, podkožní tkáň a svalovou tkáň. Mohou být místní (Abbé Estlanderův retní lalok), vzdálené (štěp z m. pectoralis major, m. lattissimus dorsi a svaly předloktí). Mikrochirurgické postupy přenesení tkání za použití anastomózy (umělého spojení dvou cév) o průměru kolem 1 mm. Metoda vyžaduje operační mikroskop, mikrochirurgické instrumenty a speciální operační techniku. Tento postup je také vhodné použít i pro korekci obrny lícního nervu. Využívá se například laloku z volární plochy předloktí (a. radialis) nebo vaskularizovaných kostních štěpů (nejčastěji kostní štěp z fibuly se svaly). Zubní implantáty napevno zavedené do čelisti. Nahrazují kořenovou část zubů. Korunková část je krytá estetickou korunkou z příslušného materiálu (keramika, zirkon). Epitézy (ektoprotézy) nahrazují části obličeje ztracené při chirurgické léčbě. Jsou vyrobené z biokompatibilních materiálů, jako jsou elastické akryláty, polyuretanové a silikonové hmoty. Biologické materiály materiály na bázi kolagenu nebo vstřebatelné a nevstřebatelné bioaktivní materiály (Hydroxyapatit, oxofluoroapatit, ). 7.2 Možnosti nahrazení ztracených měkkých tkání Nos kožní laloky místní (nazolabiální lalok, ostrůvkový lalůček), volné kožní transplantáty u povrchních defektů, k rekonstrukci nosního křídla včetně kolumely se používá složený kožně chrupavčitý transplantát z ušního boltce, čelní lalok kombinovaný s kožním transplantátem. Ret horní Defekty do velikosti ¼ rtu se uzavírají přímou suturou, větší defekty rotačním lalokem z dolního rtu nebo posunutím tkání z oblasti tváře. Ret dolní defekty do ⅓ šířky rtu se uzavírají přímou suturou, větší defekty rotačním lalokem z horního rtu nebo posunutím tkání z oblasti tváře. Při totální resekci rtu spojené s resekcí tváře lze použít tubulizovaného laloku nebo myokutánního laloku. Tvář defekty v této oblasti se uzavírají posunem tkání z okolí, případně přímý kožní lalok kombinovaný s kožním transplantátem nebo dvěma rotačními laloky (z čela, krku, hrudníku nebo zad), rekonstrukce myokutánními laloky. Ústní spodina defekty lze uzavřít použitím sliznice tváře, větší defekty rotací kožních laloků z tváří, čela nebo krku, myokutánními laloky, používá se mikrochirurgického přenosu tkání s pomocí cévní anastomózy s a. facialis 39

40 7.3 Možnosti nahrazení ztracených tvrdých tkání Při nahrazování kostí se využívají autologní či homologní kosti nebo chrupavky. Autologní transplantáty jsou přijímány tkáněmi ze všech materiálů nejlépe. Z alloplastických materiálů se používají například chromkobaltové slitiny, nekorodující ocel nebo titanové náhrady. Lze využít také biokeramické transplantáty. Horní čelist Menší defekty se uzavírají pomocí okolních měkkých tkání, větší defekty se uzavírají osteomyokutánním lalokem. Dolní čelist Autologní chrupavčitý nebo kostní implantát u menších defektů kosti, kdy není porušena kontinuita čelisti. Větší defekty se nahrazují kostním transplantátem z vnitřní plochy lopaty kosti kyčelní, v případě v kombinaci s myokutánním lalokem nebo lze použít osteomyokutánní lalok, resekovanou čelist lze také nahradit i nitrotkáňovou dlahou z titanu. Obrázek 15 Doplnění dolní čelisti autologním kostním implamtátem Čelo autologní kost z žebra, kyčle, tibie nebo spongiózní část lebeční kosti nebo plastové a tvrzené silikonové náhrady. Nos autologní chrupavčitý nebo kostní transplantát, kolagen Lícní kost kost nebo chrupavka autologní nebo homologní, nebo některý z biomateriálů. 40

41 7.4 Nejnovější postupy v rekonstrukční chirurgii V současné době se začíná využívat CAD/CAM technologií a 3D tiskáren k výrobě modelů situací a protéz jakéhokoliv druhu. Při výrobě epitéz pomocí CAD/CAM systému se první pořídí fotografie, která napomáhá vizualizaci epitézy. Pomáhá při vytváření návrhu epitézy a také vybrání správné barvy. Poté se naskenuje model situace. Jako model slouží sám pacient a jeho zdravá i poškozená část dané oblasti. Ke skenování se používají optické a laserové skenery. Pomocí technologie CAD se vymodeluje v počítači 3D návrh, který odpovídá tvarem i velikostí danému defektu. Přesnost skenu a modelace zajistí dobře padnoucí a vypadající protézu. Pomocí technologie CAM a 3D tiskáren se vyrobí model situace, který slouží jako tvarový podklad pro zhotovení protézy. Při výběru barvy se využívá digitálního analyzátoru barev. Tato metoda se nazývá color matching. Ani dnes se neobejdeme bez ručního barvení a modelování. K výrobě se využívají silikonové materiály, které nejsou zdravotně závadné a vypadají věrohodně. Model zhotovený 3D tiskárnou slouží jako podklad této protézy. 7.5 Poresekční protézy Poresekční nebo také resekční protézy jsou náhrady užívané k rekonstrukci defektů měkkých i tvrdých tkání v ústní dutině. Mohou doplňovat části alveolů, chybějící zuby a také překlenují defekty patra vzniklé v důsledku onkologického onemocnění. Tyto ztráty mohou zapříčinit ztížený příjem potravy nebo komunikační poruchy jako např.: rhinolalii nebo palatolalii. U defektů horní čelisti se resekční protézy zhotovují jako dočasné redukované krycí desky, jejichž úkolem je rychle zrehabilitovat příjem potravy a řeč. U dolní čelisti, pokud to situace umožňuje (dostatečný počet a bezvadný biologický faktor pilířových zubů), nahrazujeme ztracené zuby a části alveolu adhezivními můstky s modifikovaným tělem a chybějící části alveolu. Resekční protéza pro ozubenou čelist se skládá z těla (báze) protézy s obturujícím blokem, z retenčních a stabilizačních prvků a z umělých zubů. Její tvar, velikost a konstrukce závisí na velikosti a lokalizaci defektu, na přítomnosti zubů, jejich kvalitě a počtu. Vzhledem k riziku přetížení zbytkových zubů je vhodné spojit několik zubů do funkčního celku. (Op. cit. PROF. MUDR. PAVEL ANDRIK, DRSC., STOMATOLOGICKÁ PROTETIKA, str. 206, 1983) 41

42 Pokud ztráta kosti přesahuje i na tělo mandibuly, zhotovujeme snímatelné poresekční náhrady s litou kovovou kostrou, jejichž tělo doplňuje i defektní část protézního lože. (Op. cit. MUDR. H. HUBÁLKOVÁ, STOMATOLOGICKÉ REPETITORIUM, str. 364, 2003) Obrázek 16 Resekční částečná protéza kotvená jednoduchými sponami 7.6 Obturátory Defekty vzniklé po onkologickém onemocnění, na genetickém podkladě, v důsledku zánětů nebo po úrazu, se uzavírají, dnes už velmi málo, obturátory. V minulosti se tyto obturátory využívaly k léčbě pacientů s rozštěpem. Podle rozsahu defektu a zbylých zubů se zhotovují buď celkové totální náhrady nebo náhrady kotvené na attachmentech, opěrných třmenech, teleskopických korunkách nebo implantátech. Tyto náhrady mají redukovanou bazální desku, která kryje patrový defekt. Obrázek 17 Obturátor kotvený na Adamsových sponách 42

43 7.7 Epitézy (Ektoprotézy) Tyto protézy nahrazují ztracené měkké části tváře a hlavy. Mohou mít opět různou etiologii, ale největší procento tvoří lidé po onkologickém onemocnění. Velkou skupinou nemocných tvoří lidé s onkologickou diagnózou. Rehabilitace chrupu a rekonstrukce chybějících tvrdých a měkkých tkání obličeje patří k velmi náročným protetickým úkonům. Vyžaduje velkou trpělivost, pochopení a lidský přístup k těmto nemocným ze strany lékaře, sestry i speciálně vyškoleného zubního technika. (Op. cit. MUDR. H. HUBÁLKOVÁ, STOMATOLOGICKÉ REPETITORIUM, str. 364, 2003) Indikace Ektoprotézy se zhotovují jen v případě, kdy není možné defekt vyřešit chirurgicky a kdy je vhodná téměř absolutní esteticko - anatomická dokonalost náhrady defektu. Po operacích nádorů, kdy je možná recidiva nádoru a je nutné odložit chirurgickou rekonstrukci. Pokud jsou ztráty tak velké, že není možné dosáhnout autoplastikou estetického vzhledu. Pokud je další operace kontraindikována z důvodu vysokého věku pacienta nebo špatného zdravotního stavu. Pokud je tkáň v oblasti defektu biologicky znehodnocená např.: TBC, zářením nebo zjizvením. 7.8 Fixace obturátorů a epitéz Jak je uvedeno v kapitole Obturátory, obturátory mohou být kotvené na attachmentech, opěrných třmenech, teleskopických korunkách nebo implantátech. Implantáty u pacientů s onkologickou diagnózou mají velmi malé využití vzhledem k povaze onemocnění a mnohdy velkým ztrátám a poškození tvrdých i měkkých tkání zářením nebo chirurgickou léčbou. Je-li ale situace vhodná pro použití implantátů, používají se intraosseální implantáty. Pokud je čelist bezzubá a není možné náhradu fixovat na zbylé zuby, využívá se podsekřivých míst defektu, do kterých obturující blok zapadá. Děje se tak proto, že bezzubá čelist s defektem protézního lože není schopná vyvinout tak velký podtlak a tím přisátí protézy, jako čelist bez defektu. 43

44 Epitézy neboli ektoprotézy se fixují například elastickými okraji, zapadajícími do podsekřivých míst defektu. Tato metoda, se dnes už nepoužívá. Epitézy oka a nosu se fixují k obroučkám brýlí, intranasálními pelotami nebo speciálním lepidlem. Na fixaci ušní epitézy se užívá rovněž speciální lepidlo. V posledních letech se stále více využívá zavádění intraosseálních implantátů v okolí defektu, které jsou vhodné pro kotvení epitéz očnice, nosu nebo ucha. 44

45 7.9 Materiály Otisk náhrady Otisk resekční náhrady nebo obturátoru se zhotovuje stejně jako otisk protetické náhrady. Jako u celkových totálních protéz se i u bezzubých čelistí zhotovuje individuální funkční lžička a skusová šablona pro zaznamenání výšky skusu, okluzní roviny, řezákového a špičákového bodu a linie úsměvu. Obrázek 18 Otisk situace dutiny ústní - obturátor 45

46 Otisk epitézy se zhotovuje v pozici vleže. Dané místo se očistí od veškerých nečistot a izoluje vazelínou (okolí defektu, dutina defektu). Protože se velmi často otiskuje spolu s nosem, vkládají se kanyly pro umožnění dýchání při otiskování. Při otiskování se nesmí vyvíjet tlak na postižené místo, aby vzniklý otisk nebyl zdeformovaný, proto se nejdříve používá měkčí silikonová otiskovací hmota, která dobře zatéká a nestlačuje okolní tkáně. Protože je tato hmota velmi pružná, musí se zafixovat tvrdší silikonovou hmotou, která se může ještě podpořit špejlemi nebo drátky. Tyto hmoty jsou dvoufázové, v jednotlivých tubách se společnou mísící kanylou, ze které vytékají promíchané, připravené k otiskování. Obrázek 19 Silikonový otisk nosní epitézy zafixovaný špejlemi 46

47 7.9.2 Modelace Modeluje se na modelu zhotoveném z tvrdé sádry barvy bílé či jinak barevné (hydrokal). Resekční protézy a obturátory zhotovujeme z růžového vyplavitelného vosku a pryskyřičných zubů. Pokud jsou kotvené nějakými retenčními prvky, modelujeme je pomocí voskových přetvarů na licí model zhotovený z fosfátové zatmelovací hmoty. Odlitou konstrukci či kotvící prvky přiadaptujeme opracováním brousky a leštícími gumami na pracovní model a dále pokračujeme modelací chybějících částí alveolů či patra a zubů. Epitézy se modelují z vosku určeného jen pro epitézy v barvě kůže. Pro dosažení výborné estetiky a také bezchybné adheze epitézy, je pacient přítomen po celou dobu modelace. Modelace musí být velmi přesná a důkladně propracovaná, protože po zhotovení epitézy ze silikonového materiálu ji není možné upravovat do požadovaného tvaru. Obrázek 20 Pracovní model z hydrokalu 47

48 7.9.3 Poresekční protézy, obturátory a epitézy Báze poresekčních náhrad a obturátorů se zhotovují z bazálních pryskyřic, stejných jako pro výrobu celkových nebo parciálních náhrad. Obturující bloky se vyrábějí z pružných materiálů, které nebudou tlačit na okolní tkáně nebo je dráždit (silikon). Zuby se do těchto náhrad mohou používat pryskyřičné, kompozitní nebo keramické. Obrázek 21 Obturační protéza kotvená sponami Epitézy se vyrábějí z materiálů, které jsou pružné, hladké, odolné vůči venkovnímu prostředí, ale také vůči sekretům a slinám. Měly by být lehce zpracovatelné, stejně jako dentální pryskyřice, lehké a barvitelné. To vše, spolu s elasticitou a pevností, přispívá k dosažení velmi esteticky vypadající protézy, která je pro okolí nerozeznatelná. V případě očních epitéz se využívají skleněné nebo akrylátové bulby. Dnes se používají silikonové materiály značky Multisil Epithetik, které jsou připravené ve dvou tubách se společnou míchací kanylou. Různá škála barev a možnost dalšího dobarvení koncentrovanými barvami a různými přídavky (žilky), zajišťuje dosažení nejlepšího barevného odstínu a přirozenosti kůže pacienta. Po namíchání správného odstínu nanášíme silikon do připravené vazelínou izolované formy. Pro vytlačení přebytečného silikonu používáme buď tlakový, nebo šroubový svěrák. Polymerace silikonu je suchá a pomalá (70 C/2 hod). Protože formy epitéz jsou často větší než běžný polymerátor, využívá se k polymeraci sterilizátor. Po zpolymerování a vyjmutí epitézy se strana přiléhající ke sliznici zapečetí a epitézu je možné vyzkoušet na pacientovi. Upraví se okraj epitézy a může se dobarvit. 48

49 8 Statistika onkologických onemocnění dutiny ústní Zhoubné bujení v orofaciální oblasti se objevuje v 6 10% všech zhoubných nádorů. Z těchto je asi z 40% lokalizováno v dutině ústní a orgánech dutiny ústní a asi z 6% jsou nádory slinných žláz a kůže obličeje. Zpravidla je riziko onemocnění rakovinou větší s přibývajícím věkem, ale v posledních letech se věková hranice posunuje směrem níže (pod 50 let). Zpravidla jsou častěji tímto onemocněním postiženi muži. Ze zástupců zhoubných nádorů jsou nejčastější karcinomy spinocelulární (spinocelulární karcinom rtu). Dalšími velmi častými nádory jsou nádory slinných žláz (90% příušní žláza, 9% žláza submandinbulární), sarkomy, melanomy a bazocelulární karcinomy. 8.1 Incidence a mortalita Obrázek 22 Statistika nádorů dutiny ústní Tento graf zaznamenává počet případů onemocnění zhoubným nádorem dutiny ústní na obyvatel od roku Dále udává počet úmrtí v tomto období na obyvatel. Z grafu je patrné, že v roce 1977 byl počet incidence na obyvatel nových případů onemocnění zhoubným nádorem dutiny ústní. V tomtéž roce byla mortalita 340 případů na obyvatel. V roce 1997 už počet těchto případů dosáhl Mortalita se v tomto roce snížila na 250 případů úmrtí. V roce 2007 se počet nádorových onemocnění dutiny ústní zvýšil na případů. Mortalita se snižuje na 225 případů úmrtí. Poslední údaj z roku 2011 ukazuje, že incidence se zvyšuje na případů onemocnění. Mortalita se snižuje na 203 úmrtí. 49

50 Z této statistiky vyplývá, že se v posledních letech zvyšuje výskyt nových případů onemocnění dutiny ústní, ale počet úmrtí v porovnání s počtem onemocnění se stále snižuje. Vyšší výskyt onkologických onemocnění je zapříčiněn zneužíváním karcinogenních látek, jako například cigarety, alkohol, umělá sladidla, potravinová aditiva či špatný životní styl a environmentální faktory. Dalšími příčinami mohou být genetické predispozice nebo profesionální expozice rizikovým faktorům. Na druhou stranu se snižuje mortalita v důsledku tohoto onemocnění. Díky stále zlepšující se lékařské péči se pacienti dožívají vyššího věku nebo jsou vyléčeni úplně. Protože počet nově vzniklých onemocnění se neustále zvyšuje, je potřeba dbát na preventivní péči. Rizikové skupiny lidí by měly svědomitě navštěvovat screeningové vyšetření (v případě nádorů dutiny ústní se jedná o preventivní prohlídky u stomatologa) a pečovat o své zdraví v podobě zdravého životního stylu (sportem, nekouřením, omezením či úplným vynecháním alkoholických nápojů). 50

51 9 Praktická část Zhotovení částečné sedlové náhrady s obturačním blokem Indikace resekční protéza se indikuje po ztrátě měkkých a tvrdých částí dutiny ústní k odstranění těchto defektů. Může mít dočasný charakter (provizorní) nebo charakter stálý. 2 fáze 1. Ordinační fáze - Otisk situace dutiny ústní elastomerní hmotou - Otisk antagonální čelisti - Zhotovení skusové šablony pro registraci mezičelistních vztahů 2. Laboratorní fáze - Zhotovení sádrového pracovního modelu z kamenné sádry (hydrokal) - Nakroucení drátěných spon z ocelového drátu (0.8 mm) k zhotovení se používají Kramponovy kleště - Zhotovení obturačního bloku s bází protézy, přiadaptování spon lepícím voskem a postavení chybějících zubů - Zakyvetování, vyplavení, nacpání pryskyřice, vyvaření - Opracování, vyleštění Postup zhotovení protézy - Zhotovíme si pracovní model z kamenné sádry a spolu s ním si zhotovíme i antagonální model. Po zaartikulování pomocí skusové šablony zasádrujeme do artikulátoru (alabastrová sádra) podle okluzní roviny a řezákového bodu. - Z ocelového drátu o průměru 0.8 mm pomocí Kramponových kleští zhotovíme drátěné spony, které na straně končící v ústech zahladíme pomocí brousků a leštících gumiček. - V dutině defektu si vytvoříme mezerník pomocí silikonu Stomaflex varnish. - Z růžového vyplavitelného vosku Ceradent si zhotovíme bázi, do které zasadíme drátěné spony tak, aby nezasahovaly do dásně a papil, ale byly přesné a funkční. Poté zasadíme prefabrikované zuby. Zuby stavíme podle pravidel v distálním úseku. Dodržujeme pravidlo interalveolární osy, abychom se drželi zakřivení dolního alveolárního hřebene a vytvářeli podélné zakřivení zubních oblouků. Zuby si také upravíme podle situace v ústech (podbroušení, vytvoření retenčních zářezů). - Na závěr domodelujeme dásňové lemy kolem zubů, aproximální strany a interdentální papily vymodelujeme tak, aby byly dobře čistitelné a nezachytávalo se v nich jídlo. - Zakyvetování Odbrousíme zuby pod sponami tak, aby pod ně zatekla sádra a spony zůstaly ve vyplavené kyvetě. Na zuby v oblasti krčků naneseme z vestibulární i orální strany elastomer Stomaflex Varnish, aby sádra nezatekla do mezizubních prostorů okluze musí zůstat volná. 51

52 Do dolní poloviny kyvety nalijeme míchanou sádru (alabastrová + kamenná) a protézu do ní zaboříme tak, aby byla protéza nad sádrou. Po mírném zatuhnutí vyhladíme podsekřivá místa a plochu kolem modelu s protézou, aby byly dobře oddělitelné. Zatvrdlou dolní polovinu kyvety naizolujeme jarem nebo mýdlem, přiklopíme horní polovinu a zalijeme opět míchanou sádrou a vložíme do lisu. Ze zatvrdlé kyvety vyplavíme veškerý vosk, odlehčíme patrový šev hliníkovou folií a přechod tvrdého patra s měkkým patrem zaradýrujeme, pokud jsme tak neučinili již na funkčním modelu. Naizolujeme Isodentem (2-4 vrstvy). Namícháme si těsto příslušné bazální pryskyřice barvy růžové (podle přání pacienta můžeme zhotovit i průhledné patro). Po zavadnutí těsta, uválíme váleček, který vložíme do oblasti zubů a překryjeme horní částí kyvety. Nakonec pomalu slisujeme, protože při jednom prudkém slisování by mohlo dojít k prolisování zubů do sádry. Polymerujeme kultzerovou polymerací (2,5 hodiny) v polymerátoru. Opatrně dekyvetujeme. Opracujeme brousky, vygumujeme gumou na pryskyřici a vyleštíme slizniční plochu POUZE zkontrolujeme a odstraníme kuličkou/gumou/ a rotačním kartáčkem nerovnosti (bublinky, rýhy atd.) NELEŠTÍME!!! - Odesíláme do ordinace v plastovém zataveném sáčku s trochou vody. - Zaartikulování v ústech pacienta a poučení pacienta Obrázek 23 Horní resekční protéza 52

53 Obrázek 24 Situace v dutině ústní Obrázek 25 Resekční protéza - situace v dutině ústní 53

54 10 Praktická část Případy pacientů 10.1 Defekt patra po resekci spinocelulárního karcinomu a jeho řešení Muž, 59 let, s defektem v levé polovině horního patra po odstranění spinocelulárního karcinomu. Stav po 3 letech po operaci. Obrázek 26 Defekt patra po odstranění spinocelulárního karcinomu Řešení defektu - obturační protéza kotvená jednoduchými drátěnými sponami. Obrázek 27 Obturační protéza kotvená drátěnými sponami 54

55 Muž, 64 let, s defektem v levé polovině horní čelisti, 10 let po resekci spinocelulárního karcinomu. Obrázek 28 Defekt horní čelisti po resekci spiocelulárního karcinomu Řešení defektu obturační protéza využívající k fixaci podsekřivá místa defektu. Obrázek 29 Obturační protéza fixovaná podsekřivými místy defektu 55

56 10.2 Defekty obličejové části po resekci basaliomu nosu a očnice Muž, 75 let, s defektem po resekci basaliomu nosu. Stav po 3 4 letech od operace. Tento defekt je velmi viditelný a vyžaduje jak estetickou rekonstrukci, tak i funkční rekonstrukci. Obrázek 30 Defekt nosu po chirurgickém odstranění basaliomu nosu Řešení defektu Silikonová epitéza fixovaná k obroučkám brýlí. Obrázek 31 Nosní epitéza fixovaná k obroučkám brýlí 56

57 Muž, 66 let, s defektem levé očnice a oka po resekci basaliomu očnice. Stav po 3-4 letech od operace. Opět velmi viditelný defekt oka s poškozenou funkcí oka. Budoucí epitéza bude kotvená na 3 intraosseální implantáty Obrázek 32 Defekt očnice po resekci basaliomu očnice. Epitéza kotvená na intraosseální implantáty. Řešení defektu silikonová epitéza doplněná skleněnou oční bulvou, kotvená na intraosseální implantáty. Obrázek 33 Oční epitéza fixovaná intraosseálními implantáty 57