PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 A 0 8 N Název IČO Nemocnice Na Bulovce PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Foniatrická ambulance oddělení ORL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 8 Budínova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 08:00 12:00 Nemocnice Na Bulovce Úterý 08:00 11:00 Nemocnice Na Bulovce Středa 08:00 11:00 Nemocnice Na Bulovce Čtvrtek 08:00 11:00 Nemocnice Na Bulovce Pátek 08:00 11:00 Nemocnice Na Bulovce Sobota Neděle Strana: A / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 16,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 010 Strana: A / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O S2 O lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO CM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET VYBAVENÍ PACIENTA PRO PÉČI MIMO ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM TÓNOVÁ AUDIOMETRIE VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI OTOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCÍ OPTIKY - OBOUSTRANNÝ VÝKON NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU POLITZERACE NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA 3 HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT VYŠETŘENÍ FONIATREM VYŠETŘENÍ PRO KOREKCI SLUCHOVÉ VADY SLUCHADLEM (PRVNÍ) VYŠETŘENÍ PRO APLIKACI SLUCHADLA KONTROLNÍ PERCEPČNÍ TEST U DĚTÍ NEBO VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI U 9 DĚTÍ VYŠETŘENÍ OTOAKUSTICKÉ EMISE (OAE) VYŠETŘENÍ ROZUMĚNÍ ŘEČI Strana: A / 4

5 VYŠETŘENÍ JEMNÉ MOTORIKY DLE OSERTZKÉHO A MOTORIKY JAZYKA DLE KVINTA VYŠETŘENÍ LEVÁCTVÍ VYŠETŘENÍ ROZLIŠENÍ DISTINKTIVNÍCH RYSŮ HLÁSEK VYŠETŘENÍ SCHOPNOSTI ODEZÍRÁNÍ POPIS ŘEČI PODLE ZVUKOVÉHO ZÁZNAMU ZVĚTŠOVACÍ STROBOSKOPIE NEBO STROBOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU KOLEKTIVNÍ TERAPIE VE FONIATRII (DĚTÍ I DOSPĚLÝCH), NEJMÉNĚ 6 NEJVÍCE 10 5 OSOB, PO STRÁNCE DIAGNOSTICKÉ POD DOHLEDEM DVOU TERAPEUTŮ TERAPEUTICKÉ SEZENÍ VE FONIATRII ZHOTOVENÍ OTISKU ZVUKOVODU A BOLTCE PRO VÝROBU INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ 1 VLOŽKY - 1 UCHO OPRAVA INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ 1 TEST TESTY NA AGRAVACI A SIMULACI SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ VYŠETŘENÍ KOROVÝCH EVOKOVANÝCH ODPOVĚDÍ NA ZVUKOVÉ PODNĚTY (CERA) VYŠETŘENÍ KMENOVÝCH EVOKOVANÝCH POTENCIÁLŮ ZVUKOVÝCH (BERA) ZA 3 ÚČELEM STANOVENÍ SLUCHOVÉHO PRAHU VÝPOČET ZTRÁT SLUCHU V PROCENTECH DLE FOWLERA SCREENING SLUCHU U NOVOROZENCŮ RESCREENING SLUCHU U NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Výrobní číslo Počet přístr Analyzátor otodynamický Sn Natus Europe Audiometr klinický ( cena dle reg.listu ,-) BERA set (cena dle reg.listu ,-) Bronchoskop flexibilní (cena dle reg. listu Endoskop prům 2,7 mm s příslušenstvím Epifaryngoskop rigidní s optikou Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Přístroj pro analýzu sluchu EchoScreen MADSEN DAMPLEX SIEMENS OLYMPUS , WOLF WOLF Endokamera + zdroj Wolf monitor Sony Optika 4mm 30st., 2,7mm 30st ERA set SIEMENS Impedanemetr klinický MADSEN Tympanometr Madsen Zodiac 901 (LV/P) Laryngoskop ( cena dle reg listu ,52) ATMOS Laryngoskop flexibilní ATMOS Operační Mikroskop operační v ceně mikroskop pro ,- všeobecné ZEISS použití Mikroskop vyšetřovací pro ORL ( cena dle reg.listu OPMI Přístroj na měření TEOAE Natus Europe Tympanometr klinický MADSEN Tympanometr screeningový MADSEN SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Strana: A / 5

6 s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 6

7 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Aktualizace seznamu výkonů. Nasmlouván výkon Výkon lze provádět v souladu s vyhláškou 134/1998 Sb. Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. ============ Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Platnost Přílohy č. 2 prodloužena do ============ Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Aktualizace seznamu pracovníků. ========== Aktualizace Přílohy č.2 s platností od PKČ pracoviště 0,4. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. V souladu se změnou ve vykazování povolených nehrazených léčivých přípravků neuvedených v číselníku HVLP, jejichž měsíční náklad přesahuje Kč, je s účinností od dosmlouván výkon K výkonu je třeba v případě jeho schválení ze strany VZP ČR vykazovat LP jako ZULP pod kódem Strana: A / 7