PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy M Název IČO Nemocnice Jihlava, příspěvková organizac PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Tisk Odsouhlasení formuláře Verze číslo Upraveno pro předání Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Radiodiag.oddělení-pracoviště NN a SN VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. X Jihlava Vrchlického SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 Přidat hodiny Smazat hodiny od do od do místo provozování Pondělí 00:01 23:59 Vrchlického 59, Jihlava Úterý 00:01 23:59 Vrchlického 59, Jihlava Středa 00:01 23:59 Vrchlického 59, Jihlava Čtvrtek 00:01 23:59 Vrchlického 59, Jihlava Pátek 00:01 23:59 Vrchlického 59, Jihlava Sobota 00:01 23:59 Vrchlického 59, Jihlava Neděle 00:01 23:59 Vrchlického 59, Jihlava Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:00 Úterý 07:00 11:00 Středa 07:00 11:00 Čtvrtek 07:00 11:00 Pátek 07:00 11:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 84,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 152,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00 Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním 0,00 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání 22,00 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 52,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí 204,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 494,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 80,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód X Jihlava 0612 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Import *.xml;*.csv - Seznam č. 1 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Export *.csv - Seznam č. 1 Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita X L3 O ,00 X L3 O ,00 X L3 O ,00 X J2 O ,00 X S3 O ,00 X S2 O ,00 X S3 O ,00 ARIP X S2 O ,00 X S3 O ,00 X S4 O ,00 X S2 O ,00 X S3 O ,00 X S3 O ,00 X S2 O ,00 X S2 O ,00 X S4 O ,00 X L3 O ,00 X S3 O ,00 X L3 O ,00 X S3 O ,00 X L3 O ,00 X S3 O ,00 X S2 O ,00 X S2 O ,00 X S4 O ,00 X L3 O ,00 X S4 O ,00 X S2 S ,00 X L3 O ,00 X L2 S ,00 X S2 S ,00 X L2 S ,00 X S2 O ,00 X L2 O ,00 X L2 O ,00 X L2 S ,00 X S2 O ,00 X S2 O ,00 X L1 O ,00 X S2 O ,00 X L1 O ,00 X L1 O ,00 X S2 S ,00 X L1 O ,00 X S2 O ,00 X S2 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 4 li.10

5 X S2 O ,00 X S2 O ,00 Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2a Export *.csv - Seznam č. 2a SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do X ZHOTOVENÍ ORTOPANTOMOGRAMU X TELERTG SNÍMEK LBI X UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH X UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH X UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH X UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ X NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT X INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE X MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM RFA - RADIOFREKVENČNÍ ABLACE METASTÁZ ČI PRIMÁRNÍCH NÁDORŮ - JEDNO X LOŽISKO X PREVENTIVNÍ VYŠETŘENÍ KYČELNÍCH KLOUBŮ U KOJENCE X RTG PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY X RTG LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY X RTG LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY X RTG KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE X RTG HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE X RTG KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ X RTG PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU X RTG RAMENNÍHO KLOUBU X RTG KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN X RTG ŽEBER A STERNA X RTG HRUDNÍKU X RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ CELÉ PÁTEŘE JEDNOU EXPOZICÍ X RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBU - DRŽENÉ SNÍMKY X RTG VYŠETŘENÍ KONČETIN MĚKKOU SNÍMKOVACÍ TECHNIKOU X VYŠETŘENÍ DOLNÍCH KONČETIN VCELKU JEDNÍM RENTGENOVÝM SNÍMKEM X RTG BŘICHA X RTG JÍCNU X RTG ŽALUDKU A DUODENA X HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE X PASÁŽ TRÁVICÍ TRUBICÍ X ENTEROKLÝZA X RTG VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA X CHOLANGIOGRAFIE NITROŽILNÍ X CHOLECYSTOGRAFIE X CHOLANGIOGRAFIE PEROPERAČNÍ NEBO T-DRÉNEM X VYLUČOVACÍ UROGRAFIE X RETROGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ X CYSTOGRAFIE X CYSTOURETROGRAFIE X URETROGRAFIE RETROGRÁDNÍ X ANTEGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ X HYSTEROSALPINGOGRAFIE X DIAGNOSTICKÁ DIGITÁLNÍ MAMOGRAFIE NEBO DUKTOGRAFIE X ARTROGRAFIE, TENOGRAFIE, BURSOGRAFIE X FISTULOGRAFIE X LUMBOSAKRÁLNÍ RADIKULOGRAFIE X SIALOGRAFIE - JEDNA ŽLÁZA Strana: B / 5

6 X SKIASKOPIE X SKIASKOPICKÁ KONTROLA DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH VÝKONŮ 9 RADIODIAGNOSTIKEM X SKIASKOPIE NA OPERAČNÍM ČI ZÁKROKOVÉM SÁLE MOBILNÍM C-RAMENEM, Á 15 1 MIN. X INTERVENČNÍ VÝKON ŘÍZENÝ RDG METODOU (SKIASKOPIE, UZ, CT) X PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) X SELEKTIVNÍ TROMBOLÝZA X ZAVEDENÍ FILTRU DO DOLNÍ DUTÉ ŽÍLY X EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ X TERAPEUTICKÁ EMBOLIZACE V CÉVNÍM ŘEČIŠTI X PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ABSCESU, CYSTY EV. JINÉ DUTINY RADIOLOGEM X KONTROLNÍ NÁSTŘIK DRENÁŽNÍHO KATÉTRU X ZAVEDENÍ STENTU DO TEPENNÉHO ČI ŽILNÍHO ŘEČIŠTĚ X PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (EV. ZAVEDENÍ STENTU) X ZAVEDENÍ LOKALIZÁTORU K NEHMATNÝM LOŽISKŮM VČETNĚ PRSU X STEREOTAKTICKÁ BIOPSIE NEBO STEREOTAKTICKÁ LOKALIZACE NEHMATNÉ LÉZE 9 PRSU X MINIINVAZIVNÍ VAKUOVÁ BIOPSIE PRSU ZAMĚŘENÁ ULTRASONOGRAFICKY X DIAGNOSTICKÁ MINIINVAZIVNÍ VAKUOVÁ BIOPSIE PRSU ZAMĚŘENÁ PŘÍDATNÝM 3 STEREOTAKTICKÝM ZAŘÍZENÍM KE STANDARDNÍMU MAMOGRAFU X PERKUTÁNNÍ VERTEBROPLASTIKA - ZPEVNĚNÍ OBRATLOVÉHO TĚLA KOSTNÍM 1 CEMENTEM X PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE X PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ 5 PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (BEZ VÝMĚNY CÉVKY) X PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ 7 PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (S VÝMĚNOU CÉVKY) X PUNKČNÍ ANGIOGRAFIE X MĚŘENÍ TLAKU PŘI ANGIOGRAFII X PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ ANGIOPLASTIKA X ŽÍLY DOLNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ (ASCENDENTNÍ), CELÝ VÝKON X ŽÍLY HORNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ, CELÝ VÝKON X SPLENOPORTOGRAFIE X PERKUTÁNNÍ TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOGRAFIE X PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ X UZ INTRAKAVITÁLNÍ VYŠETŘENÍ X UZ PRSŮ VČETNĚ SPÁDOVÝCH UZLIN X UZ VYŠETŘENÍ HORNÍ POLOVINY BŘICHA X UZ VYŠETŘENÍ DOLNÍ POLOVINY BŘICHA X UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 5 DOPPLEROVSKÉ X UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ X CT VYŠETŘENÍ HLAVY NEBO TĚLA NATIVNÍ A KONTRASTNÍ X CT VYŠETŘENÍ BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY DO 30 SKENŮ X CT VYŠETŘENÍ S VĚTŠÍM POČTEM SKENŮ (NAD 30), BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY X CT VYŠETŘENÍ KTERÉHOKOLIV ORGÁNU NEBO OBLASTI S APLIKACí K.L. 7 INTRAVAZÁLNĚ, PŘÍPADNĚ INTRATHEKÁLNĚ NEBO INTRAVENTRIKULÁRNĚ X CT VYŠETŘENÍ TĚLA S PODÁNÍM K. L. PER OS, EVENT. PER RECTUM. X KONZULTACE NÁLEZU RENTGENOLOGEM CÍLENÁ X (VZP) POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY PŘI UZ DUPLEXNÍM VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE 6 CÉV, TJ. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ X (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ 0 >=3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) X (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ 1 <=2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) X (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ >=3 2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) Strana: B / 6

7 X (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ <=2 3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) X (DRG) IREVERZIBILNÍ ELEKTROPORACE TUMORU X (DRG) MIKROVLNNÁ ABLACE TUMORU X (DRG) KRYOABLACE TUMORU X (DRG) FOKUSOVANÝ UZ TUMORU VYSOKÉ INTENZITY Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2b Export *.csv - Seznam č. 2b SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Import *.xml;*.csv - Seznam č. 3 Export *.csv - Seznam č. 3 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo RTG tomograf počítačový RTG počítačový X A CT 25 mil. Kč tomograf (CT) RTG tomograf počítačový RTG počítačový X A CT v ceně ,- tomograf (CT) X C X F X F RTG jednotka angiografická/ koronarografická v ceně RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 15 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV 4 mil. Kč RTG přístroj skiagrafický X F (cena dle reg. listu 5 0 RTG přístroj skiagrafický v X F ceně ,- X F X F X F X F X F X F X K X K RTG přístroj skiagrafický v ceně ,- RTG přístroj skiaskopický + skiagrafický v ceně 10 RTG přístroj skiaskopický v ceně ,- RTG přístroj skiaskopický +vyvolávací automat v cen RTG tomograf v ceně ,- Skiaskopický pojízdný rtg přístroj Mamografický přístroj s příslušenstvím RTG mamograf. se stereota. +vyv. automat X S Sonograf II. typu 3 mil. Kč RTG angiografické kardiologické jednoprojekční RTG - C rameno mobilní vyšší kategorie, nad 2 kw RTG skiaskopickoskiagrafický přístroj Počet přístr SIEMENS Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Angio CT ( ) SIEMENS s.r.o SIEMENS s.r.o Philips, USA Systém angiografický s C ramenem RTG pojízdný Philips, skiaskopický mobilní (PUIP) Siemens, s.r.o. RTG C-rameno Siemens RTG skiagrafické RTG skiagrafické RTG skiagrafické RTG skiaskopické RTG skiaskopické RTG skiaskopické Philips, USA RTG skiagrafický komplet RTG skiagrafický komplet RTG skiagrafický komplex Philips stac. (PUIP) SIEMENS s.r.o. RTG-C rameno Siemens RTG skiagrafické RTG - C rameno RTG C-rameno Philips mobilní základní, 1 Philips, USA 77 (PUIP) do 2 kw Mamografický RTG přístroj Mamografický RTG přístroj Ultrazvukový přístroj Bio Vendor Laboratorní medicína a.s. Bio Vendor Laboratorní medicína a.s. 023 ev. č Přístroj ultrazvukový sono aixplore v Strana: B / 7

8 X S X S Sonograf II. typu v ceně ,- Sonograf II. typu včetně barev. doppler. techniky použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) Sonograf II. typu včetně Ultrazvukový X S barev. doppler. techniky přístroj Sonograf se sondou pro Ultrazvukový X S intrakavitální vyšetření přístroj Ultrasonograf s doppl. mod. Ultrazvukový X S barev. map. a sondou přístroj X Mammotome - pro vakuovou biopsii Radionics Cool - tip RF X systém Sonograf Doppler bez X zobrazení B-modem Sonograf Doppler bez X zobrazení B-modem X Sonograf v ceně ,- X Sonograf cena 1 mil. Kč X Sonograf cena 2 mil. Kč X Sonograf v ceně ,- použití, B-mod, 2D zobrazení použití, B-mod, 2D zobrazení použití, B-mod, 2D zobrazení použití, B-mod, 2D zobrazení Přístroj ultrazvukový sono aixplore pro mamo E4230 výkon S.A.B. Impex, s. r.o. Encor enspire biopsy system, ev.č Přístroj ultrazvukový sono aixplore pro mamo Přístroj ultrazvukový sono aixplore v Přístroj ultrazvukový sono aixplore v Import *.xml;*.csv - Seznam č. 4 Export *.csv - Seznam č. 4 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Import *.xml;*.csv - Seznam č. 7 Export *.csv - Seznam č. 7 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 8

9 Import *.xml;*.csv - Seznam č. 5 Export *.csv - Seznam č. 5 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 9

10 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Výkon 89996, který je nasmlouván s účinností od , není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení výkon možno vykázat pouze v případě, kdy pacient chystané vyšetření nepodstoupil např. pro nevolnost nebo fobii apod.. Obměna angiografického systému s C ramenem SIEMENS s účinností od není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Obměna přístrojového vybavení, nově RTG C-rameno Siemens (ev.č.: ) a RTG skiagrafický komplet (ev.č.: ), které jsou nasmlouvány s účinností od , není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony a 89343, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony a 89141, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Obměna přístrojového vybavení, nově Angio CT (výr. č , výrobce SIEMENS), které nahrazuje s účinností od přístroj RTG CT (výr. č , výrobce SHIMADZU), není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Nové přístroje: Přístroj ultrazvukový sono aixplore pro mamo ( 024) Přístroj ultrazvukový aixplore v ( 023) Přístroj Encor enspire biopsy systém ( 297), které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Poskytovatel zajistí dostupnost radiologického fyzika. Potvrzení o provedeném AUDITU číslo EKA 81/1509 ze dne s platností na dobu 5 let. Tento formulář B nahrazuje s účinností od formulář B s datem uplatnění od Strana: B / 10