PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy N Název IČO Nemocnice Vrchlabí, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / 8.. / 4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..209 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..209 Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ všeobecná interní ambulance ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ VRCHLABÍ FÜGNEROVA SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 0 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CB /

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY EKG VYŠETŘENÍ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON PROHLÍDKY DISPENZARIZOVANÉ OSOBY SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU Strana: CB / 2

3 0 2 4 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU - PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ SUPERKONZILIÁRNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 2 0 FUNKČNÍ TEPENNÉ TESTY REFLEXNÍ TEPELNÁ VAZODILATACE VODNÍ CHLADOVÝ POKUS TRENDELENBURGŮV NEBO PERTHESŮV FUNKČNÍ ŽILNÍ TEST (NA JEDNÉ KONČETINĚ) CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ NEGATIVNÍ KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ POZITIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ NEGATIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ POZITIVNÍ 5 0 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE KOLONOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) TOTÁLNÍ KOLONOSKOPIE ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKREATOGRAFIE (ERCP) - ENDOSKOPICKÁ ČÁST ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 0 MINUT ENDOSKOPICKÁ MUKÓZNÍ RESEKCE (EMR) A ODSTRANĚNÍ PŘISEDLÝCH POLYPŮ ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ ENDOSKOPICKÁ FOTOKOAGULACE (ARON PLAZMA KOAGULÁTOR) V GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU ENDOSKOPICKÁ SKLEROTIZACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ ENDOSKOPICKÁ PAPILOSFINKTEROTOMIE EXTRAKCE KONKREMENTŮ ZE ŽLUČOVÝCH CEST NEBO EXTRAKCE STENTU Z OBLASTI GIT - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU ENDOSKOPICKÉMU VÝKONU ENDOSKOPICKÉ ZAVEDENÍ NASOBILIÁRNÍHO KATÉTRU Strana: CB / 3

4 MECHANICKÁ LITHOTRIPSIE CHOLEDOCHOLITHIASY - PŘIČTI K ERCP, EPT VNITŘNÍ DUODENOBILIÁRNÍ DRENÁŽ (JEN ENDOSKOPICKÁ ČÁST) S DILATACÍ STENÓZ ŽLUČOVÝCH CEST EXTRAKCE KONKREMENTU PO EPT Z D. WIRSUNGI ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ SPECIALIZOVANÁ KONTRASTNÍ ECHOKARDIOGRAFIE KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI) PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE SCREENING (ORIENTAČNÍ SPIROMETRIE) SPIROMETRIE (OBVYKLE METODOU PRŮTOK - OBJEM) INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ PSEUDOCYSTOGASTROSTOMIE (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ NEKREKTOMIE PANKREATU (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (DRG) ZAVEDENÍ INZULÍNOVÉ PUMPY (CSII) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha je platná a účinná od Na požádání ZZ doloží veškeré potřebné doklady k přístrojovému vybavení. K výkonu vzhledem k jeho specifičnosti nasmlouván s podmínkou, že vykazování nepřekročí roční limit bodů. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony 09555, 024, 025, 5022 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Výkon 0040, který je nasmlouván s účinností od.2.205, není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení Výkony 50, 503, 505, 507 a 5935, které jsou nasmlouvány s účinností od.4.205, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CB / 5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo S Echokardiograf v ceně ,- Defibrilátor s monitorem (cena dle reg. listu 300 Duodenoskop (cena dle reg. listu Kč) EKG přístroj (cena dle reg. listu Kč) EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu 50 0 EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu 50 0 EKG přístroj 3-6 kanálový ( cena dle reg.listu 70 UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) Počet přístr PHILIPS MEDICAL Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do M2540A 2655 FREIBURG DEFIBRILÁTOR BRD RESPONDER DUODENOSKOP/ OLYMPUS CENA DLE REG.LISTU kč/ JF-V2 MEDICAL TECHNOLOGI BTL 08 MT E S PR. MEDICAL TECHNOLOGI EKG PŘÍSTROJ 2 KANÁLOVÝ (cena dle reg. listu 7) E S PR. MEDICAL TECHNOLOGI 2-TI KANÁLOVÉ EKG E S PR. MEDICAL EKG PŘÍSTROJ TECHNOLOGI KANÁLOVÝ )cena dle E S PR. reg. listu 7) Endoskop - rozdílová cena DaT Inc. Korea Endoskop - rozdílová cena Enus Medical Endoskop - rozdílová cena DaT Inc. Korea Endoskop - rozdílová cena DaT Inc. Korea MEDIVATORS SSD -02 mycí a dezinfekční automat flexibilních endoskopů Sušící a skladovací skříň pro flex.endoskopy LTE SCOPE-STORE S8+vč. příslušenství FSN 32" HD LED LCD monitor, VESA 00 adaptér FSN 32" HD LED LCD monitor, VESA 00 adaptér Strana: CB / 6

7 Endoskop - rozdílová cena DaT Inc. Korea Endoskop - rozdílová cena DaT Inc. Korea FSN 32" HD LED LCD monitor, VESA 00 adaptér FSN 32" HD LED LCD monitor, VESA 00 adaptér Endoskop flexibilní 65036g OLYMPUS MONITOR Endoskop flexibilní 65036e OLYMPUS ENDOSCAN Endoskop flexibilní 2742 PHILIPS Endoskop flexibilní PENTAX Endoskop flexibilní 65036f OLYMPUS MYČKA Ergometr s nast. zátěží (cena dle reg. listu OLYMPUS VR VIDEOREKORDÉR VIDEOGASTROSKOP PENTAX PÁLÍCÍ JEDNOTKA PSC-20 Videogastroskop EG-530FP videokolonoskop EC-530W3 Videokolonoskop EC-530WL3 Světelný zdroj XL-4450 Videogastroskop EG-530NW Videoprocesor VP-4450 BOWAelektronic subgenerátor ARC PLUS BOWA argon-plazmový GmbH a Co. KG pro podporu jednotek Německo ARC 350 BOWAelektronic BOWA ARC vysokofrekvenční GmbH a Co. KG koagulační jednotka Německo 2740 Oplachová pumpa JW KETTLER AXIOM P Fibrokolonoskop OLYMPUS PUMPA MU Fibrokolonoskop 65036d OLYMPUS PROCESOR Fibrokolonoskop 65036a OLYMPUS TISKÁRNA Fibrokolonoskop 65036c OLYMPUS PÁLÍCÍ JEDNOTKA Fibrokolonoskop PENTAX PENTAX Fibrokolonoskop 6706 OLYMPUS Fibroskop s prográdní optikou Fibroskop s prográdní optikou Fibroskop s prográdní optikou SSU-2 ODSÁVAČKA- PUMPA 65036b OLYMPUS ZDROJ SVĚTLA 6503 OLYMPUS ZDROJ SVĚTLA CLE PENTAX VIDEOGASTROSKOP Inhalator terapeuticky 44/09 MZ LIBEREC MZ 03F,MZ 03ME,RS Monitor EKG, SpO2, IBP, TEMP Medical Technologies EKG HOLTER S KUFŘÍKEM Strana: CB / 7

8 Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka v cen Monitor holterovský pro tlak Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf F00 BTL ČR H300 Holter ických záznamů (Holter) F00 BTL ČR H300 Holter Spirometr jednoduchý F002 BTL ČR SPIRO Spirometr jednoduchý JAEGER GMBh HOCHBERG MASTERS-COPE Strana: CB / 8