PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy M Název IČO Všeobecná fakultní nemocnice v Praze PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Ozařovny-Onkologická klinika VFN ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 2 U Nemocnice SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 18:00 U Nemocnice 2, Praha 2, Úterý 07:00 18:00 U Nemocnice 2, Praha 2, Středa 07:00 18:00 U Nemocnice 2, Praha 2, Čtvrtek 07:00 18:00 U Nemocnice 2, Praha 2, Pátek 07:00 18:00 U Nemocnice 2, Praha 2, Sobota Neděle Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 12:00 15:00 Úterý Středa 07:00 15:00 Čtvrtek 10:00 15:00 Pátek 09:00 15:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 2 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 126,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 24 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 4 kterým může být poskytnuta péče současně 15 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 010 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O L3 O ,00 S3 O L3 O ,00 S3 O L3 O ,00 L3 O S4 O S4 O S4 O S4 O S4 O S3 O S4 O lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO CM SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2-30 CM KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM Strana: B / 4

5 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) VYBAVENÍ PACIENTA PRO PÉČI MIMO ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ RADIAČNÍM ONKOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ RADIAČNÍM ONKOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ RADIAČNÍM ONKOLOGEM PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE CO 60 NEBO URYCHLOVAČEM S POUŽITÍM TPS 9 (PLÁNOVACÍ KONSOLA) RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM (1 POLE) RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM S POUŽITÍM FIXAČNÍCH POMŮCEK, 5 BLOKŮ, KOMPENSÁTORŮ APOD. (1 POLE) HDR BRACHYTERAPIE POVRCHOVÁ S POMOCÍ AFTERLOADINGU BRACHYTERAPIE INTERSTICIÁLNÍ S AUTOMATICKÝM AFTERLOADINGEM HDR BRACHYTERAPIE INTRAKAVITÁRNÍ S AUTOMATICKÝM AFTERLOADINGEM HDR PLÁNOVÁNÍ BRACHYTERAPIE S POUŽITÍM TPS (PLÁNOVACÍ KONSOLA) VERIFIKAČNÍ SNÍMEK NA OZAŘOVAČI (OVĚŘENÍ 1 POLE) LOKALIZACE CÍLOVÉHO OBJEMU, NEBO SIMULACE OZAŘOVACÍHO PLÁNU PŘÍMÁ DOZIMETRIE NA NEMOCNÉM (1 MĚŘÍCÍ MÍSTO) VÝROBA INDIVIDUÁLNÍCH FIXAČNÍCH POMŮCEK PRO OZAŘOVÁNÍ NEBO MULÁŽ PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE TECHNIKOU IMRT RADIOTERAPIE POMOCÍ URYCHLOVAČE ČÁSTIC S POUŽITÍM TECHNIKY IMRT (1 3 POLE) (VZP) TOMOTERAPIE - ANUS (VZP) TOMOTERAPIE - CNS, VČ. KS OSY (VZP) TOMOTERAPIE - HODGKINSKÉ LYMFONY (VZP) TOMOTERAPIE - JÍCEN (VZP) TOMOTERAPIE - MENINGEOMY (VZP) TOMOTERAPIE - MOČOVÝ MĚCHÝŘ (VZP) TOMOTERAPIE - ORL ADJUVANTNÍ RADIOTERAPIE (VZP) TOMOTERAPIE - ORL DEFINITIVNÍ RADIOTERAPIE (VZP) TOMOTERAPIE - PALIACE (VZP) TOMOTERAPIE - ŽALUDEK (VZP) TOMOTERAPIE - ŠTÍTNÁ ŽLÁZA (VZP) TOMOTERAPIE - PANKREAS, ŽLUČNÍK (VZP) TOMOTERAPIE - SEMINOMY (VZP) TOMOTERAPIE - NON HODGINSKÉ LYMFOMY (VZP) TOMOTERAPIE - PRS POOPERAČNĚ + BOOST, BEZ UZLIN, FIXNÍ SVAZEK (VZP) TOMOTERAPIE - PRS POOPERAČNĚ + BOOST, BEZ UZLIN, SIMULTÁNNÍ BOOST, 7 IMRT (VZP) TOMOTERAPIE - PRS + UZLINY, SIMULTÁNNÍ BOOST, IMRT (VZP) TOMOTERAPIE - HLAVA + KRK PRIMÁRNĚ (VZP) TOMOTERAPIE - HLAVA + KRK POOPERAČNĚ (VZP) TOMOTERAPIE - PLÍCE (VZP) TOMOTERAPIE - PROSTATA (VZP) TOMOTERAPIE - RECTUM (VZP) TOMOTERAPIE - GYNEKOLOGIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 Strana: B / 5

6 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Terapeutický D Přístroj pro automatický afterloading D Ozařovač TomoTherapy E Simulátor F RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV F RTG přístroj 7 mil. Kč M Dosimetrické vybavení + pec Konsola plánovací s M příslušenstvím Plánovací systém pro IMRT, M včetně spec. fantómu Vícelamelový kolimační M systém pro imrt Automat vyvolávací cena 0,6 mil. Kč ozařovač Terapeutický ozařovač Přístroj pro lokalizaci cílového objemu nebo simulaci ozařovacího plánu RTG skiaskopickoskiagrafický přístroj RTG skiaskopickoskiagrafický přístroj Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Výrobní číslo Počet přístr EEW Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Varian Madical Systems Ramed Kopřivnice s.r.o. M10/ M10/ Stargen EU s.r.o. GE Medical Systems GE Medical Systems Chirana EEW EEW EEW Stargen EU s.r.o. 1 Stargen EU s.r.o. 1 Stargen EU s.r.o Siemens AG Dosimetr cena 0,8 mil. Kč Thomson- Nielsen Dozimetr cena 1,5 mil. Kč Thomson- Nielsen Konsola plánovací TPP Theratronic SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Dozimetre pro ověřování plánů jednotlivých pacientů - AreCheck+Multiplug+3DVH+Tomotherapy interface 1 Radiometr 1 Zaměřovač laserový 2 Ruční výroba bloků-vystřihování z olovn. plechu 1 Radioterapeutický ozařovač ThomoTherapy - Typ TomoHD SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: B / 6

7 NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 k nové smlouvě od Doložen certifikát o provedení externího klinického auditu v souladu se zákonem č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, datum vydání Příloha č. 2 omezena na dobu platnosti auditu tj. do Poskytovatel garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. ============================================================================================================= K zařazeny K zařazeny kódy výkonů: 43702,43703,43704,43705,43706,43707,43708,43709,43710,43711,43712,43713,43714,43715,43716,43717,43718,43719,43720,43721,43722,43723, Komise souhlasí s nasmlouváním balíčků na pracoviště tomoterapie za podmínky splnění věcného a technického vybavení a personálního zabezpečení. Balíčková cena za celý případ (celý cyklus) radioterapie je pro výkon 43702: Kč, 43703: Kč, 43704: Kč, 43705: Kč, 43706: Kč, 43707: Kč, 43708: Kč, 43709: Kč, 43710: Kč, 43711: Kč, 43712: Kč, 43713: , 43714: Kč, 43715: Kč, 43716: Kč, 43717: Kč, 43718: Kč, 43719: Kč, 43720: Kč, 43721: Kč, 43722: Kč, 43723: Kč, 43724: Kč. Zdravotní služby budou hrazeny na základě individuálního smluvního ujednání. ===== PKČ 1,8 Strana: B / 9