Ústav pro péči o matku a dítě. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 A 0 4 M Název IČO Ústav pro péči o matku a dítě PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Lab.klin. biochemie,alergol. a imunolog. ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 4 Podolské nábřeží SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Úterý 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Středa 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Čtvrtek 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Pátek 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Sobota 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Neděle 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 4:00 Úterý 08:00 4:00 Středa 08:00 5:00 Čtvrtek 08:00 5:00 Pátek 08:00 4:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 28,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 240,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 0 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 52,00 20,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 00 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S O ,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM Strana: B / 4

5 8 4 9 FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KETOLÁTKY STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ ph MOČE SPEKTROFOTOMETRIE BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY TUMORMARKERY CA 9-9, CA 5-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA SÍRANY ANORGANICKÉ V MOČI POČÍTÁNÍ LEUKOCYTŮ A ERYTROCYTŮ V PERITONEÁLNÍM DIALYZÁTU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) SPECIELNÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U HEPARINIZOVANÉHO PACIENTA IZOLACE LEUKOCYTŮ PERIFERNÍ KRVE PRO ENZYMOVOU DIAGNOSTIKU DPM (DĚDIČNÉ PORUCHY METABOLISMU) LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA STANOVENÍ INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN (IGF BP - ) VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN 3 (IGF BP - 3) STANOVENÍ VAZEBNÉHO PROTEINU RŮSTOVÉHO HORMONU (GH-BP) ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU A L T AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY ŽALUDEČNÍ OBSAH - TITRAČNÍ ANALÝZA ANDROSTENDION ANGIOTENSIN APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) DRASLÍK ESTRIOL VOLNÝ Strana: B / 5

6 8 4 ESTROGENY CELKOVÉ FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ HOMOCYSTEIN CELKOVÝ KYSELINA HOMOGENTISOVÁ - PRŮKAZ V MOČI HOŘČÍK CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPÁZA LIPOPROTEIN - Lp (a) VOLNÉ MASTNÉ KYSELINY N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) - IZOENZYMY PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) OXYTOCIN PANDYHO ZKOUŠKA PORFYRINY PRŮKAZ ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA KYSELINA PYROHROZNOVÁ (PYRUVÁT) SODÍK TRIACYLGLYCEROLY UREA KYSELINA VANILMANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA CHOLESTEROL VLDL ŽELEZO CELKOVÉ ZINEK MIKROALBUMINURIE HEMOSIDERIN V MOČI HYDROXYVITAMIN D (25 OHD) DEHYDROEPIANDROSTERON NEKONJUGOVANÝ DIHYDROTESTOSTERON Strana: B / 6

7 STANOVENÍ IGF - I (INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR) CHORIOGONADOTROPIN V SÉRU - VOLNÁ \BETA - PODJEDNOTKA STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-00B (S-00BB, S-00 \beta \beta) V SÉRU A V 7 LIKVORU IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V SÉRU NEBO PLAZMĚ PAPP - A (TĚHOTENSKÝ PLASMATICKÝ PROTEIN - A) STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ STANOVENÍ PLACENTÁRNÍHO RŮSTOVÉHO FAKTORU (PIGF) V LIDSKÉM SÉRU NEBO 9 PLAZMĚ STANOVENÍ KONCENTRACE SOLUBILNÍHO FAKTORU PODOBNÉHO TYROZINKINÁZE (sflt-) V LIDSKÉM SÉRU NEBO PLAZMĚ KVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MOČI MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ V ZÁSTINU STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU REAKCE INHIBICE HEMOLÝZY (ASTAL, ASLO) PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) ERICSONŮV TEST (OCH - TEST) PAUL - BUNNELL - DAVIDSOHNŮV TEST RRR CROSS - MATCH NEPŘÍBUZNÝCH DÁRCŮ JEDNODUCHÝ SKUPINY A CROSS - MATCH NEPŘÍBUZNÝCH DÁRCŮ PRODLOUŽENÝ - T LYMFOCYTY STANOVENÍ LIF MIGRACE LEUKOCYTŮ POD AGARÓZOU CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - -3 PREPARÁTY STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA -3 PREPARÁTY STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ IgD STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ SP - GLYKOPROTEINU STANOVENÍ C2 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C5 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgM ELISA STANOVENÍ IgE STANOVENÍ SEKREČNÍHO IgA ELISA STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU ELISA STANOVENÍ CYTOKINU ELISA STANOVENÍ IgG PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA Strana: B / 7

8 9 2 6 STANOVENÍ ANTI ENA Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-A/Ro Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-B/La Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Sm Ab ELISA STANOVENÍ ANTI U-RNP Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Scl-70 Ab ELISA STANOVENÍ ANTI KARDIOLIPIN Ab IgG a IgM ELISA STANOVENÍ CRP LATEXOVOU AGLUTINACÍ (RAPID TEST) PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ZONA PELLUCIDA OOCYTU MAR-TEST ANTISPERMATOZOIDÁLNÍ Ab URČENÍ TŘÍD PROTISPERMIOVÝCH PROTILÁTEK IMUNOGLOBULEMI S ANTI - IG 3 PROTILÁTKAMI STANOVENÍ CIK METODOU PEG-IKEM STANOVENÍ CIK VAZBOU Cq ELISA IMUNOCYTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ SPERMATU IMUNOCYTOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA URČOVÁNÍ AKROSOMŮ SPERMIÍ LEKTINEM Z PISUM SATIVUM OZNAČENÝM FITC ZVLÁŠTĚ NÁROČNÉ IZOLACE BUNĚK GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ (Z PERIFERNÍ KRVE, JINÝCH TĚLNÍCH TEKUTIN A LAVÁŽÍ) IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT) DVOUSTUPŇOVÁ IZOLACE GRANULOCYTŮ STANOVENÍ ZASTOUPENÍ T A B LYMFOCYTŮ ROZETOVÝMI TESTY STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ INT TESTEM ZE SEPAROVANÝCH 7 PMN (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS) STANOVENÍ OPSONOFAGOCYTÁRNÍHO INDEXU INGESCÍ MIKROORGANISMŮ (JEDEN MIKROB) BAKTERICIDNÍ TEST (JEDEN MIKROB) KULTIVACE PRO PRŮKAZ PRODUKCE IMUNOGLOBULINŮ A CYTOKINŮ (NESTIMULOVANÁ NEBO MITOGEN NEBO ANTIGEN) NUKLEOLÁRNÍ TEST (SMETANA) URČOVÁNÍ EMBRYOTOXICKÝCH CYTOKINŮ U INFERTILNÍCH ŽEN INTERPRETACE SOUBORU IMUNOLOGICKÝCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM - LÉKAŘEM SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ IMUNOLOGIE, PÍSEMNÁ STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI BETA-2- GLYKOPROTEINU AUTOPROTILÁTKY PROTI GAD AUTOPROTILÁTKY PROTI ICA AUTOPROTILÁTKY IA STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, TURBIDIMETRICKY IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI TKÁŇOVÉ 5 TRANSGLUTAMINÁZE FOLÁTY BETA-HYDROXYANDROSTENDION ALDOSTERON ESTRIOL FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON KALCITONIN C-PEPTID ESTRADIOL FERRITIN Strana: B / 8

9 CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN (HCG) INZULÍN OSTEOKALCIN HYDROXYPROGESTERON PROLAKTIN SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) TYREOGLOBULIN (TG) TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG) VITAMIN B ALFA - - FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU INZULÍN PROTILÁTKY KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA) NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) NÁDOROVÝ ANTIGEN CA SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Cytometr průtokový (cena Laboratorní Z dle reg. listu přístroje Z Analyzátor imunochemický s větší kapacitou Laboratorní přístroje Počet přístr Analyzátor automatický Analyzátor biochemický statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický C statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický statim (cena dle reg. listu DK /-44IR034 N0006 Analyzátor biochemický statim (cena dle reg. listu DK /-44IR034 N0006 Analyzátor biochemický statim (cena dle reg. listu Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Zeiss K0733 Cezanne France Strana: B / 9

10 Analyzátor biochemický v Analyzátor biochemický v Analyzátor biochemický v DK Analyzátor biochemický v C Inc Analyzátor biochemický v DK Analyzátor biochemický v Analyzátor imunochemický F265 DPC,Los Angeles,CA Analyzátor imunochemický xxxx Analyzátor imunochemický Hitachi Ltd, v Japan Analyzátor imunochemický E225 Brahms v Německo Analyzátor imunochemický v Analyzátor imunochemický v 800 Analyzátor ISE v 430 Analyzátor ISE v 430 Analyzátor ISE v 430 Analyzátor obrazu v 500 Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Analyzátor pro nefelo nebo turbidimetrii Analyzátor s odpov. detekčním vybavením Chromatograf kapalinový v Chromatograf kapalinový v Densitometr pro TLC v DK-44IR0349N DK /-44IR034 N Nikon DK-44IR0349N xxx F265 xxx Strana: B / 0

11 Densitometr pro TLC v Opton,West 000 Germany Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg listu Detektor elektrochemický Detektor elektrochemický F265,DPC,Ios Angeles,CA Detektor fluorometrický HPLC v Elektroforéza horizontální komplet v , Fotometr plamenový v 580 Fotometr plamenový v 580 Fotometr plamenový v Fotometr plamenový v Fotometr programovatelný v 340 Fotometr programovatelný v 340 Fotometr programovatelný v 340 Fotometr programovatelný v Fotometr programovatelný v Fotometr programovatelný v 340 Fotometr programovatelný v DK-44IR0349N 0006 C DK 902 DK-44IR0349N DK-44IR0349N 0006 C F265,DPC,Ios Angeles,CA Diagnostic Group,UK, Fotometr v Fotometr v Kondenzor zástinový v SN 5B2345 Olympus, Japan Liquid Scintilator Counter Elecsys LKB 29 RACKBETA v xxxx Luminometr zkumavkový E225 xxxx Strana: B /

12 Mikroskop inverzní (cena dle reg. listu 300 ) Mikroskop s imersním objektivem (cena dle reg. lis Mnohokanálový gamaspektrometr v Nefelometrický nebo turbidimetrický analyzátor Zeiss SN 5B2345 Olympus, Japan F 265,DPC,Los Angeles,CA Osmometr v xxxx Počítač buněk Zeiss Reader ELISA UV-VIS Reader ELISA v Reader ELISA v Hitachi Japan Reader ELISA v 350 Reader ELISA v 350 Reader UV-VIS v 400 Reader UV-VIS v Spektrofluorometr v Spektrofotometr atomový absorbční v Spektrofotometr registrační v 730 Spektrofotometr registrační v 730 Spektrofotometr UV-VIS v Termostat CO2 v odezvy v radioaktivity gama v radioaktivity gama v radioaktivity gama v 00 radioaktivity vzorků beta v E225 xxxx F 265 DPC,Ios Angeles,CA Opton,West Germany 902 DK-44IR0349N Tecan Heraeus Termostat CO2 kultiv F DPC,Ios Angeles,CA Strana: B / 2

13 F 265 E DPC,Los Angeles,CA Brahms Německo, Diag,Systéme Gr.,Brea, CA/-2004,,Hitachi Ltd, Japan Hitachi, LtD, Tokyo, Japan SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

14 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 4

15 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období do Aktualizace seznamu nasmlouvaných výkonů. Doplněn výkon 8739 a 874 s účinností od Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu/těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. =================================== Na základě vyhlášky 350/205 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 34/998 Sb., se ke dni ruší následující výkony: 833,8243,8259,8287,8343,838,847,8437,8453,8467,8525,8529,8539,8589,859,8595 a =================================== Pracoviště poskytuje péči výhradně pacientům Ústavu pro péči o matku a dítě. PZS předložil osvědčení o akreditaci dle ISO 589 platné do Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Strana: B / 5