Místo pro číslo jednací:

Transkript

1 Městský úřad Klášterec nad Ohří Odbor stavebního úřadu a územního plánování nám. Dr. E. Beneše č. p Klášterec nad Ohří Místo pro číslo jednací: Věc: ŽÁDOST O DODATEČNÉ POVOLENÍ STAVBY podle ustanovení 129 odst. 2 a 3, zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a 18b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu I. Identifikační údaje stavebního záměru (název, místo, účel stavby) ČÁST A II. Identifikační údaje stavebníka (fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby) Telefon / mobilní telefon:... Fax / Datová schránka: Podává-li žádost více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ano ne

2 III. Stavebník jedná samostatně je zastoupen na základě plné moci, která je připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby): Telefon / mobilní telefon:... Fax / ... Datová schránka: IV. Údaje o stavebním záměru a jeho popis nová stavba změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava) Základní údaje o: stavebním záměru podle projektové dokumentace (obec, ulice, číslo popisné / evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby), jeho členění, technickém nebo výrobním zařízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí a o souvisejících opatřeních: V. U dočasného stavebního záměru Doba trvání:..... Návrh úpravy pozemku po jeho odstranění:

3 VI. Údaje o místu stavebního záměru (stavební pozemek popř. pozemky, které se mají použít jako staveniště) obec katastrální území parcelní č. druh pozemku podle katastru nemovitostí výměra [m²] Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ano ne VII. Sousední pozemky a stavby na nich obec katastrální území parcelní č. druh stavby na pozemku Jedná-li se o více pozemků, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze: ano ne VIII. Zhotovitel stavebního záměru - stavební podnikatel Název a sídlo stavebního podnikatele (pokud je znám), IČ, bylo-li přiděleno

4 IX. Zpracovatel projektové dokumentace (jméno a příjmení, adresa, titul, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob) XI. Prováděná (provedená) stavba není umístěna v rozporu se záměry územního plánování, zejména s územně plánovací dokumentací a s územním opatřením o stavební uzávěře nebo s územním opatřením o asanaci není prováděna či prováděna či provedena na pozemku, kde to zvláštní předpis zakazuje či omezuje není v rozporu s obecnými požadavky na výstavbu nebo s veřejným zájmem chráněným zvláštním předpisem XII. Předpokládaný termín dokončení stavby... XIII. Orientační náklad stavby:... XIV. Seznam a adresy známých účastníků řízení Jméno, příjmení Název (u právnické a podnikající fyzické osoby) Bydliště Sídlo Jedná-li se o více účastníků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ano ne V... dne podpis

5 ČÁST B. Přílohy k žádosti o dodatečné povolení stavby 1. doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí 2. plná moc v případě zastupování stavebníka 3. projektová dokumentace stavby 4. údaje o splnění požadavků dotčených orgánů 5. doklady o jednání s účastníky řízení 6. závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštním právním předpisem, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, provedením stavby dotčeny: ochrany životního prostředí (přírody a krajiny, vod, ovzduší, zemědělského půdního fondu, lesa, ochrany ložisek nerostných surovin), vč. odpadového hospodářství:... veřejného zdraví požární ochrany. památkové péče. dopravy na pozemních komunikacích veterinární péče lázní a zřídel... dopravy drážní obrany státu jiné stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury: elektrické rozvody plyn vody... kanalizace

6 rozvod tepla... elektronické komunikační rozvody... doprava jiné