PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 3 H 6 4 N Název IČO Oblastní nemocnice Náchod, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL OKB - Rychnov n. Kn. ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Rychnov nad Kněžnou Jiráskova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 06:00 14:00 00:00 00:00 Úterý 06:00 14:00 00:00 00:00 Středa 06:00 14:00 00:00 00:00 Čtvrtek 00:00 00:00 00:00 00:00 Pátek 06:00 14:00 00:00 00:00 Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 24,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 48,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 56,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 304,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 1 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 112,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Rychnov nad Kněžnou 0524 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita J1 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S4 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 J1 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S4 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM SODÍK STATIM Strana: B / 4

5 UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM POTNÍ TEST PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA REGISTRAČNÍ SPEKTROFOTOMETRIE NATIVNÍHO MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN (SÉRUM) A L T AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY APOLIPOPROTEINY AI NEBO B Strana: B / 5

6 A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) ESTRIOL VOLNÝ FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ HOMOCYSTEIN CELKOVÝ HOŘČÍK CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL Strana: B / 6

7 LIPOPROTEIN - Lp (a) PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA SODÍK TRIACYLGLYCEROLY TRYPSIN, CHYMOTRYPSIN V DUODENÁLNÍ ŠŤÁVĚ TUKY NEBO ZBYTKY POTRAVY VE STOLICI UREA KYSELINA VANILMANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA XYLOZOVÝ TEST ŽELEZO CELKOVÉ STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU MIKROALBUMINURIE HYDROXYVITAMIN D (25 OHD) PORFYRINY V MOČI - UROPORFYRIN A KOPROPORFYRIN CYSTATIN C IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V 1 SÉRU NEBO PLAZMĚ ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KRVE VE STOLICI NA ANALYZÁTORU KREATINKINÁZA IZOENZYMY CK-MB MASS KONFIRMAČNÍ TEST NA PROTILÁTKY METODOU IMUNOBLOT (KROMĚ HCV, HIV, 5 EBV A TOXOPLASMY) STANOVENÍ PROTILÁTEK CELKOVÝCH I IGM PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID, IGG ANTI HIV, SOUBĚŽNÉ STANOVENÍ PROTILÁTEK A ANTIGENU HIV, HCV KOMBINOVANÝM TESTEM A SAMOSTATNÉ STANOVENÍ HCV ANTIGENU CORE STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (KROMĚ HEPATITID), BAKTERIÍ, 9 PRVOKŮ (EIA) V MANUÁLNÍM/OTEVŘENÉM AUTOMATICKÉM SYSTÉMU STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV A DALŠÍM VIRŮM (CMV, HSV, VZV, ZARDĚNKY, SPALNIČKY, PŘÍUŠNICE A PARVO B19) A DALŠÍM SPECIFICKÝM AGENS (TOXOPLASMA, TREPONEMA, BORRELIA, MYKOPLASMA, LEGIONELLA A HELICOBACTER) METODOU EIA V AUTOMATICKÉM UZAVŘENÉM SYSTÉMU PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE 5 VIRU LATEXAGLUTINACÍ Strana: B / 7

8 PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRU HEPATITIDY B (EIA) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ RRR STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgM ELISA STANOVENÍ IgE STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ CYTOKINU ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM STANOVENÍ CIK METODOU PEG-IKEM ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU STANOVENÍ ANTIGENU HELICOBACTER PYLORI VE STOLICI STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, 1 TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT - STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO SLOŽITÉ ÚPRAVĚ VZORKU FOLÁTY ALDOSTERON ESTRIOL FOLITROPIN (FSH) Strana: B / 8

9 KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) C-PEPTID ESTRADIOL FERRITIN CHORIOGONADOTROPIN (HCG) NEURON - SPECIFICKÁ ENOLÁZA (NSE) OSTEOKALCIN PARATHORMON PROLAKTIN SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) TYREOGLOBULIN (TG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) OSTEÁZA (KOSTNÍ FRAKCE ALKALICKÉ FOSFATÁZY) NÁDOROVÝ ANTIGEN CA SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ Strana: B / 9

10 ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Analyzátor automatický Analyzátor automatický Analyzátor biochemický statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický v ceně ,81113,8 1115,81117,81 121,81123,811 25,81137, 81329,81337,8 1345,81357,81 361,81365,813 83,81419, Analyzátor imunochemický Analyzátor imunochemický v ceně Analyzátor ISE v ceně Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Analyzátor s odpov detekčním vybavením Chromatograf kapalinový v ceně Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu 81227,81235,8 1249,92133,92 135,99137,991 39, , ,81489, Detektor elektrochemický Detektor fluorometrický HPLC v ceně 250 Elektroforéza horizontální komplet v ceně , Fotometr plamenový v ceně 580 Fotometr programovatelný v ceně , , ,81145,8 1221,81393, ,81129,8 1171,81237,81 247,81289,813 41,81355, Liquid Scintilator Counter LKB 1219 RACKBETA v ceně Luminometr zkumavkový Mineralizátor v ceně 50 Analyzátor biochemický statim Analyzátor biochemický v ceně ,- Analyzátor imunochemický Analyzátor imunochemický v ceně Analyzátor ISE v ceně 430 Analyzátor ph a krevních plynů Analyzátor s odpov. detekčním vybavením Chromotograf kapalinový v ceně Denzitometr pro elektroforézu Detektor elektrochemický Detektor fluorometrický HPLC v ceně 250 Elektroforéza horizontální komplet v ceně 200 Fotometr plamenový v ceně 580 Fotometr programovatelný v ceně 340 Liquid Scintilator Counter LKB Luminometr zkumavkový Mineralizátor v ceně Nefelometr BN II Nefelometr BN II Strana: B / 10

11 Nefelometrický nebo turbidimetrický analyzátor Osmometr v ceně Reader ELISA v ceně 350 Spektrofluorometr v ceně 700 Spektrofotometr registrační v ceně Spektrofotometr registrační v ceně 730 Spektrofotometr UV-VIS v ceně 620 Spektrofotometr v ceně Zařízení k měření odezvy v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně 81541,82075,8 2077,82079,82 117,82119,821 35,91129, ,81233,8 1693, , ,93247, ,93125,9 3127,93129,93 131,93133,931 35,93137, Nefelometrický nebo turbidimetrický analyzátor Osmometr v ceně 120 Reader ELISA v ceně 350 Spektrofluorometr v ceně Spektoflotometr registrační v ceně Spektofotometr registrační v ceně 730 Spektofotometr UV-VIS v ceně 620 Spektofotometr v ceně 620 Zařízení k měření odezvy v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Anal.glukozy-Biosen-Dilutor Analyzátor močových proužků Mikroskop Frame Centrifuga Jouan Anthos 2001( Dialab) SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 11

12 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 12

13 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od plně nahrazuje formulář s účinností od Výkony 82079, 82117, 91189, 91213, 91219, a patří do odborností alergo-imonolog., virolog., parazitolog. a transf. laboratoří. Ing. Vaník je zařazen do speciální přípravy v oboru lékařská imunologie. Pracoviště dne obdrželo od Státního zdravotního ústavu certifikát "správné diagnostiky" - č.j. 476/ platný do Výkon bude vykazován maximálně 50x za 1 měsíc. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Výkony 81721, 81773, a 99135, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: B / 13