PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 8 7 N Název IČO Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Oddělení klinické biochemie VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Havířov Dělnická SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 12:00 12:30 15:30 Úterý 07:00 12:00 12:30 15:30 Středa 07:00 12:00 12:30 15:30 Čtvrtek 07:00 09:00 13:30 15:30 Pátek 07:00 12:00 12:30 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 36,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 80,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 360,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 80,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 8,00 0,00 0,00 0,00 160,00 153,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Karviná 0803 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O ,00 S2 O ,00 J2 O ,00 L2 O ,00 J2 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 J1 O ,00 J2 O ,00 J1 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM Strana: B / 4

5 FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KETOLÁTKY STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM LIPÁZA STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ CYSTIN V MOČI KVANTITATIVNĚ ph MOČE POTNÍ TEST SPEKTROFOTOMETRIE BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU POČÍTÁNÍ LEUKOCYTŮ A ERYTROCYTŮ V PERITONEÁLNÍM DIALYZÁTU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU REGISTRAČNÍ SPEKTROFOTOMETRIE NATIVNÍHO MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU A L T AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY ŽALUDEČNÍ OBSAH - TITRAČNÍ ANALÝZA ANDROSTENDION APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) KYSELINA CITRONOVÁ CYSTIN V MOČI KVALITATIVNĚ LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY KYSELINA DELTA-AMINOLEVULOVÁ DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) Strana: B / 5

6 ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ HOMOCYSTEIN CELKOVÝ HOŘČÍK CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ KYSELINA HIPPUROVÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPÁZA LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEIN - Lp (a) PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) OXALÁTY PANDYHO ZKOUŠKA PORFYRINY PRŮKAZ PORFYRINY CELKOVÉ ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA KYSELINA PYROHROZNOVÁ (PYRUVÁT) SODÍK TRIACYLGLYCEROLY TUKY NEBO ZBYTKY POTRAVY VE STOLICI UREA KYSELINA VANILMANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA XYLOZOVÝ TEST ŽELEZO CELKOVÉ STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU MIKROALBUMINURIE HYDROXYVITAMIN D (25 OHD) CHYLOMIKRONOVÝ TEST PORFYRINY V MOČI - UROPORFYRIN A KOPROPORFYRIN PORFOBILINOGEN V MOČI ORIENTAČNĚ CYSTATIN C Strana: B / 6

7 IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V 1 SÉRU NEBO PLAZMĚ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ ELASTÁSY 1 (PANKREATICKÉHO ENZYMU NEPODLÉHAJÍCÍMU PROTEOLYTICKÝM ENZYMŮM ZAŽÍVACÍHO TRAKTU) SPECIFICKÝM ELISA TESTEM STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KRVE VE STOLICI NA ANALYZÁTORU STANOVENÍ PRESEPSINU (SUBTYP SOLUBILNÍHO CD 14) STANOVENÍ NGAL V MOČI PÍSEMNÁ INTERPRETACE SOUBORU BIOCHEMICKÝCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ 7 LÉKAŘEM - SPECIALISTOU KONFIRMAČNÍ TEST NA PROTILÁTKY METODOU IMUNOBLOT (KROMĚ HCV, HIV, 5 EBV A TOXOPLASMY) STANOVENÍ PROTILÁTEK CELKOVÝCH I IGM PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID, IGG ANTI HIV, SOUBĚŽNÉ STANOVENÍ PROTILÁTEK A ANTIGENU HIV, HCV KOMBINOVANÝM TESTEM A SAMOSTATNÉ STANOVENÍ HCV ANTIGENU CORE STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV A DALŠÍM VIRŮM (CMV, HSV, VZV, ZARDĚNKY, SPALNIČKY, PŘÍUŠNICE A PARVO B19) A DALŠÍM SPECIFICKÝM AGENS (TOXOPLASMA, TREPONEMA, BORRELIA, MYKOPLASMA, LEGIONELLA A HELICOBACTER) METODOU EIA V AUTOMATICKÉM UZAVŘENÉM SYSTÉMU PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRU HEPATITIDY B (EIA) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ IgD STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ HEMOPEXINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LYZOZYMU TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgM ELISA STANOVENÍ SEKREČNÍHO IgA ELISA STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ CYTOKINU ELISA IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY (JEDNOTLIVĚ) IE ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, LAMBDA) STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, 1 TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KALPROTEKTINU VE STOLICI KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE TOXIKOLOGEM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT - STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT Strana: B / 7

8 ETHANOL - SPECIFICKÉ STANOVENÍ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ CHROMATOGRAFIÍ NA TENKÉ VRSTVĚ EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - PRŮKAZ V TĚLNÍCH TEKUTINÁCH CHROMATOGRAFIÍ NA TENKÉ VRSTVĚ STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU TĚKAVÉ LÁTKY - PRŮKAZ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ TĚKAVÉ LÁTKY - STANOVENÍ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ IMUNOGLOBULIN E (IGE) (RIA) FOLÁTY ALDOSTERON ESTRIOL FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) KALCITONIN C-PEPTID ESTRADIOL FERRITIN GASTRIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN (HCG) INZULÍN NEURON - SPECIFICKÁ ENOLÁZA (NSE) OSTEOKALCIN PARATHORMON PROLAKTIN TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) TYREOGLOBULIN (TG) TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (htsh) TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) PROKOLAGEN I. TYPU: PI - NP CROSSLAPS NÁDOROVÝ ANTIGEN CA KARBOHYDRÁT-DEFICIENTNÍ TRANSFERIN (CDT) ERYTROPOETIN - STANOVENÍ HLADINY V SÉRU SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY TEOFYLIN V SERII ANTIEPILEPTIKA V SERII DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII Strana: B / 8

9 ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ LITHIUM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Analyzátor imunochemický Z s větší kapacitou Analyzátor aminokyselin v ceně ,- Laboratorní přístroje Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do IRL SIEMENS VČ DE Chromsystems VČ Analyzátor automatický CA SIEMENS VČ Analyzátor biochemický statim (cena dle reg. listu SIEMENS ev. č. = Analyzátor biochemický v ceně ,- CA SIEMENS VČ Analyzátor imunochemický IRL SIEMENS VČ Analyzátor imunochemický v ceně CRC DYNEX VČ Analyzátor imunochemický v ceně ,- D SIEMENS VČ Analyzátor ISE v ceně RO885N , RADIOMETER ev. č. = Analyzátor ph a krevních 754RO885N plynů (cena dle reg. list 7 1 RADIOMETER ev. č. = Analyzátor pro nefelo nebo turbidimetrii SIEMENS VČ Analyzátor s odpov detekčním vybavením SIEMENS ev. č. = CAP systém v ceně RO885N , TOSOM ev. č. = Chromatograf kapalinový v ceně ,- DE SIEMENS VČ Chromatograf plynový s HS dávkovačem v ceně CN HPST VČ Chromatograf plynový v ceně ,- CN HPST VČ Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu 739/98/27 1 A.L. ev. č. = INSTRUMENTS Detektor fluorometrický HPLC v ceně ,- B SIEMENS VČ Elektroforéza horizontální komplet v ceně , A.L. ev. č. = INSTRUMENTS Fotometr plamenový v ceně ,- CA SIEMENS VČ Fotometr programovatelný v ceně ,- CA SIEMENS VČ Fotometr v ceně ,- MY EFK ev. č. = DIAGNOSTICS Kondenzor zástinový v ceně , MEOPTA ev. č. = Liquid Scintilator Counter ROCHE VČ LKB 1219 RACKBETA v ceně , ROCHE VČ Strana: B / 9

10 Luminometr zkumavkový ROCHE VČ Nefelometr BN II CA SIEMENS VČ Nefelometrický nebo turbidimetrický analyzátor SIEMENS VČ Osmometr v ceně , FISKE ev. č. = Reader ELISA v ceně , ABBOTT VČ Reader UV-VIS v ceně ,- MY SIEMENS VČ Spektrofotometr registrační FISHER v ceně ,- SCIENTIFIC ev. č. = Spektrofotometr registrační FISHER v ceně ,- SCIENTIFIC ev. č. = Spektrofotometr registrační N067 1 TECHNOMEDI v ceně ,- CA VČ Spektrofotometr v ceně FISHER 000,- SCIENTIFIC ev. č. = Zařízení k měření odezvy v ceně ,- H Cobas VČ Zařízení k měření radioaktivity gama v ceně 1 2CRC DYNEX VČ Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně H SIEMENS VČ Zařízení na měření RA vzorků H ROCHE VČ SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Analyzátor dvoukanal centrifuga eppendorf 5804, v.č.5804gl UZV čistička Váha analyzátor glykového hemoglobinu analyzátor imunochemický biochemický analyzátor biochemický analyzátor/denzinometr biochemický analyzátor/krevních plynů centrifuga elisa reader kapalinový chromatograf laboratorní míchačka laboratorní třepačka lampa mikroskop nefelometr náhradní zdroj UPS osmometr pipeta plamenový fotometr plynový chromatograf spektrofotometr sterilizátor horkovzdušný termostat ELISA tritator třepačka ELISA Strana: B / 10

11 vodní lázeň čistička ultrazvuková ELFO SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 11

12 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 12

13 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon(y) 81733, 93263, 93261, 93255, nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Výkon je nasmlouván s ročním limitem 250 výkonů, výkon je nasmlouván s ročním limitem 500 výkonů, výkon je nasmlouván s ročním limitem 400 výkonů. Výkony 93245, 91197, a 81777, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkon je nasmlouván s ročním limitem 100 výkonů. Výkon 81769, který je nasmlouván s účinností od , není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony a 81141(pouze pro hospitalizované pacienty a (výměnou za výkon 81769), které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 91573, 91171, a 91175, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: B / 13