PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy K Název IČO synlab czech s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Laboratoř hematologická ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 7 Jankovcova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Úterý 00:00 23:59 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Středa 00:00 23:59 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Čtvrtek 00:00 23:59 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Pátek 00:00 23:59 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Sobota 00:00 23:59 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Neděle 00:00 23:59 Praha 7, Jankovcova 1518/2, Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 15:00 Úterý 12:00 18:00 Středa 07:00 15:00 Čtvrtek 12:00 18:00 Pátek 07:00 15:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 112,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 32 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 16,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 010 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O S2 O L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O S4 O S2 O L3 O ,00 L3 O ,00 S2 O J2 O ,00 J2 O ,00 S2 O S2 O S2 O S2 O S2 O lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET FRAGILITA KAPILÁR KRVÁCIVOST PODLE DUKE SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) - STATIM VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO, RH (D) V SÉRII INTERPRETACE VYŠETŘENÍ PORUCH HEMOSTÁZY VYŠETŘENÍ JEDNOHO ERYTROCYTÁRNÍHO ANTIGENU (KROMĚ ABO, RH, (D)) PŘÍMÝ ANTIGLOBULINOVÝ TEST SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - STATIM, SLOUPCOVÁ 2 AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, SLOUPCOVÁ 4 AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, ZKUMAVKOVÝ TEST DOPLNĚNÍ SCREENINGU ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - STATIM, 1 SLOUPCOVÁ AGLUTINACE DOPLNĚNÍ SCREENINGU ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, 3 SLOUPCOVÁ AGLUTINACE OPIS KREVNÍ SKUPINY KONZULTACE ODBORNÉHO TRANSFÚZIOLOGA - IMUNOHEMATOLOGA CYTOLOGICKÉ OTISKY A STĚRY - ZA 4-10 PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTŮ NUKLEOLÁRNÍ TEST (SMETANA) CYTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KLOUBNÍ TEKUTINY VČETNĚ KRYSTALŮ Strana: B / 4

5 PLAZMINOGEN - AKTIVITA FAKTOR XIII AKTIVITA - ORIENTAČNĚ KAOLINOVÝ TEST REKALCIFIKAČNÍ ČAS A JEHO MODIFIKACE ALFA 2 - ANTIPLAZMIN - AKTIVITA VWF: AG - DVOUROZMĚRNÁ EID DAPTT - SCREENING LA VON WILLEBRANDŮV FAKTOR KVANTITATIVNĚ STANOVENÍ HEPARINOVÝCH JEDNOTEK ANTI XA KREVNÍ OBRAZ KREVNÍ OBRAZ S TŘÍPOPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ KREVNÍ OBRAZ S PĚTI POPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ FAKTOR II. - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR V - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VIII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR IX - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR X - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR XI - STANOVENÍ AKTIVITY PROTEIN C - FUNKČNÍ AKTIVITA PROTEIN S - FUNKČNÍ AKTIVITA APC REZISTENCE FIBRINOVÉ MONOMERY DOBA KRVÁCIVOSTI METODOU DLE IVYHO PROTEIN S - VOLNÝ PROTEIN S - CELKOVÝ PROTEIN C - ANTIGEN PRO-C GLOBAL AUTOHEMOLYTICKÝ TEST ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ 5 VYŠETŘENÍ KONZUMPCE PROTROMBINU POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY POČET EOSINOFILŮ V SEKRETECH (NOS, SPUTUM) FIBRINOGEN (SÉRIE) HEINZOVA TĚLÍSKA EUGLOBULINOVÁ FIBRINOLÝZA OSMOTICKÁ REZISTENCE ERYTROCYTŮ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ REPTILÁZOVÝ ČAS POČET RETIKULOCYTŮ MIKROSKOPICKY RETRAKCE KOAUGULA VYŠETŘENÍ NÁTĚRU NA SCHIZOCYTY TROMBINOVÝ ČAS AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT) PROTROMBINOVÝ TEST VON WILLEBRANDŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR INHIBITOR KOAGULAČNÍHO FAKTORU PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO 5 PANOPTICKY LE BUŇKY - PREPARACE A INTERPRETACE ANTITROMBIN III, CHROMOGENNÍ METODOU (SÉRIE) CYTOCHEMICKÉ BARVENÍ SUDANOVOU ČERNÍ B Strana: B / 5

6 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALFA-NAFTYLACETÁT ESTERÁZY VČETNĚ EVENT. 7 INHIBICE FLUORIDEM SODNÝM CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALFA-NAFTYLBUTYRÁT ESTERÁZY VČETNĚ JEJÍ 9 INHIBICE FLUORIDEM SODNÝM CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALKALICKÉ FOSFATÁZY V NEUTROFILECH CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ KYSELÉ FOSFATÁZY A JEJÍ INHIBICE KYSELINOU L (+) 5 VINNOU CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ NAFTOL AS-D CHLORACETÁTESTERÁZY CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PAS REAKCE CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PEROXIDÁZY CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ŽELEZA V NÁTĚRECH PARAKOAGULAČNÍ TESTY FAKTOR XII - STANOVENÍ AKTIVITY FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ ANTIGEN HEMOSTATICKÝCH FAKTORŮ - ELEKTROIMUNODIFUZÍ STANOVENÍ POČTU RETIKULOCYTŮ NA AUTOMATICKÉM ANALYZÁTORU SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Analyzátor krev. elementů multiparametrický (3par. Analyzátor krevní elementů hematol elementů automatický v elementů automatický v elementů automatický v elementů automatický v elementů automatický v elementů multiparametrický v c elementů multiparametrický v c Centrifuga v ceně cca 200 ELFO přístroj s chlazením v ceně 360 Hemoglobinometr v ceně 120 Koagulometr (cena dle reg. listu 100 ) Evidenční číslo Pra/hem/ P/10x Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 1 MEDISTA SYSMEX Celtac č.a Sysmex Cz SYSMEX xt 4000i č.a Siemens SYSMEX, CA 1500 č.2 č MEDISTA SYSMEX Celtac 12 1 Nihon Kohden Celltac F č.a Siemens SYSMEX, CA 1500 č.1 J Ortho - Clinical Diagn. INNOVA (Ortho) Auto Vue, A Sysmex Cz SYSMEX XE Nihon Kohden Celltac F 5703AI Eppendorf Centrifuga Eppendorf 5702R Sebia Hydrasys 1CXD Dynex Fotometr MRX II BE GmbH THROMBOSTAT Koagulometr ACL Sysmex Sysmex CS-2500 Koagulometr automatický v výr.č Sysmex Cz SYSMEX XT 1800i Koagulometr automatický v A Siemens Koagulometr Koagulometr automatický v BE GmbH THROMBOTIMER Koagulometr cena Sysmex Sysmex CS-2500 Strana: B / 6

7 B Olympus Olympus BX-43F Mikroskop v ceně MSS VWR Mirastainer Mikroskop v ceně Motic Mikroskop 56 SP Mikroskop se spec. nástavci v ceně Pipeta automatická EJ Finnpipette Pipeta Finnpipette Reader ELISA v ceně CXD Dynex Fotometr MRX II Reader ELISA v ceně CXD Dynex Fotometr MRX II Reader UV-VIS v ceně CXD Dynex Fotometr MRX II Spektrofotometr v ceně CXD Dynex Fotometr MRX II SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do biochemický analyzátor, Vitros 250, č močový analyzátor, Arkay Aution Eleven AE-4020, č glukózový analyzátor, Super GL, č SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od k do Provoz pracoviště IČP byl k přesunut a sloučen pod pracoviště IČP Příloha č. 2 k nové smlouvě od Provedena aktualizace personálu, doplnění chybějící techniky. Z důvodu nedoložení přístrojového vybavení byly odsmlouvány výkony a PZS přebírá ze smlouvy č. 8A06K515 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Poskytovatel garantuje, že výkony ze spektra nasmlouvaných výkonů tohoto pracoviště nebudou indikovány k provedení a vykázání u jiného PZS. PZS s nepřetržitým provozem garantuje verifikaci předběžně uvolněných laboratorních výsledků do 12 hodin od jejich uvolnění. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP Jankovcova 1518/2, Praha 7, PSČ Pracoviště s omezenou platností do podmínkou pro prodloužení platnosti pracoviště je doložení chybějícího technického vybavení. IČP je akreditováno dle ISO 15189:2013, platnost do Poskytovatel garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Strana: B / 9