PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy M Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ II.int.kl. - Endoskopie VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Hradec Králové Sokolská SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B / 1

2 ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Úterý 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Středa 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Čtvrtek 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Pátek 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 Strana: B / 2

3 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 12:00 13:00 00:00 00:00 Úterý 12:00 13:00 00:00 00:00 Středa 12:00 13:00 00:00 00:00 Čtvrtek 12:00 12:30 00:00 00:00 Pátek 12:00 12:30 00:00 00:00 Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Strana: B / 3

4 Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 209,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 224,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 120,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 0 kterým může být poskytnuta péče současně 24,00 0,00 0,00 0,00 0,00 296,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 4

5 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 L3 F ,00 L3 F ,00 S3 O ,00 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 L3 F ,00 L3 F ,00 L3 F ,00 S3 O ,00 L3 F ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 L3 F ,00 L3 F ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 L3 F ,00 S3 O ,00 L3 F ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 L3 F ,00 S3 O ,00 L3 F ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 Strana: B / 5

6 L3 F ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 L3 O ,00 L2 O ,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 5 PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN VÍCEČETNÝ ZÁKROK NEPŘÍMÁ KALORIMETRIE KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM ENDOSKOPICKÁ SUBMUKÓZNÍ DISEKCE (ESD) KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ 1 KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ NEGATIVNÍ KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ 3 KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ POZITIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ NEGATIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ POZITIVNÍ ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII URČOVÁNÍ VODÍKU VE VYDECHOVANÉM VZDUCHU DECHOVÝ TEST S 13C-UREOU K DIAGNOSTICE HELICOBACTER PYLORI - KLINICKÁ 3 ČÁST PH METRIE JÍCNU Strana: B / 6

7 STACIONÁRNÍ JÍCNOVÁ MANOMETRIE RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) ANÁLNÍ MANOMETRIE BIOPSIE TENKÉHO STŘEVA BIOPTICKOU KAPSLÍ PERKUTÁNNÍ TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOGRAFIE, ZEVNÍ DRENÁŽ TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOSKOPIE ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE REKTOSKOPIE KOLONOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) TOTÁLNÍ KOLONOSKOPIE ENTEROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ ČÁSTI TENKÉHO STŘEVA ANOSKOPIE ENDOSKOPICKÁ ULTRASONOGRAFIE CHOLANGIO-PANKREATOSKOPIE PERORÁLNÍ CHOLANGIOSKOPIE (MOTHER - BABYSKOPIE) - PŘIČTI K ERCP, EPT ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKREATOGRAFIE (ERCP) - 0 ENDOSKOPICKÁ ČÁST ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT KAPSLOVÁ ENTEROSKOPIE BALONKOVÁ VIDEOENTEROSKOPIE ENDOSKOPICKÁ MUKÓZNÍ RESEKCE (EMR) A ODSTRANĚNÍ PŘISEDLÝCH POLYPŮ ENDOSKOPICKÁ SEPTOTOMIE ZENKEROVA DIVERTIKLU ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY PERKUTÁNNÍ CESTOU - PŘIČTI K PTC PERKUTÁNNÍ TRANSHEPATÁLNÍ EXTRAKCE KONKREMENTŮ POD RTG KONTROLOU 0 - PŘIČTI K PTC ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ ENDOSKOPICKÁ FOTOKOAGULACE (ARON PLAZMA KOAGULÁTOR) V 5 GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU ENDOSKOPICKÁ LIGACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ - PŘIČTI K ESOFAGOGASTROSKOPII ENDOSKOPICKÁ SKLEROTIZACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ ENDOSKOPICKÁ LIGACE HEMOROIDŮ - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU Strana: B / 7

8 SKLEROTISACE HEMOROIDŮ ENDOSKOPICKÁ PAPILOSFINKTEROTOMIE EXTRAKCE KONKREMENTŮ ZE ŽLUČOVÝCH CEST NEBO EXTRAKCE STENTU Z 2 OBLASTI GIT - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU ENDOSKOPICKÉMU VÝKONU ENDOSKOPICKÉ ZAVEDENÍ NASOBILIÁRNÍHO KATÉTRU MECHANICKÁ LITHOTRIPSIE CHOLEDOCHOLITHIASY - PŘIČTI K ERCP, EPT VNITŘNÍ DUODENOBILIÁRNÍ DRENÁŽ (JEN ENDOSKOPICKÁ ČÁST) S DILATACÍ 8 STENÓZ ŽLUČOVÝCH CEST EXTRAKCE KONKREMENTU PO EPT Z D. WIRSUNGI ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ ZAVEDENÍ INTRAJEJUNÁLNÍ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY Z NECENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTY CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY NECENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTŮ (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ PSEUDOCYSTOGASTROSTOMIE (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ NEKREKTOMIE PANKREATU (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ ALKOHOLIZACE GANGLION COELIACUM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo F RTG přístroj skiaskopický v ceně ,- Endoskop pro ultrasonografii RTG skiaskopické stacionární Počet přístr Siemens Corp. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Olympus Medical Systems Kalorimetr nepřímý 12/8/201/215 Ergostik, Geratherm 1 Respiratory GmbH Ultrazvuková sonda Ultrasound center intrakorporální, Olympus gastroduedonosk opická RTG přístroj skiaskopický v ceně ,- Sonoendoskop GF UCT140AL Monitor metabolický Procesor endosonografický SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Strana: B / 8

9 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 9

10 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 10

11 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha je platná a účinná od ZZ doloží na požádání všechny potřebné doklady k personálnímu a přístrojovému vybavení. Výkony 15024, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 15412, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 15480, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 09572, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. EP2 je se souhlasem obou smluvních stran uzavřena se zpětnou účinností z důvodu zajištění kontinuity péče o pojištěnce a hrazených služeb. Strana: B / 11