PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 P 4 4 N Název IČO PRIVAMED a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ J PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Centrum jednodenní ortopedie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Plzeň - město Kotíkovská 17a HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 J 6 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz Ano Ne Třísměnný provoz Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 17a, Plzeň Úterý 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 17a, Plzeň Středa 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 17a, Plzeň Čtvrtek 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 17a, Plzeň Pátek Kotíkovská 17a, Plzeň Sobota Neděle Strana: J / 1

2 VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 08:00 10:30 15:30 Úterý 07:00 08:00 09:30 15:30 Středa 07:00 08:00 10:30 15:30 Čtvrtek 07:00 08:00 09:30 15:30 Pátek 07:00 08:00 10:30 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče 8 - z toho počet speciálně vybavených lůžek 3 Zpřístupnit lékaře v další odbornosti Strana: J / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři celkem Z toho anesteziologové NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 L3 L2 S4 S3 S2 S1 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 128,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Anesteziologové L3 0,00 Anesteziologové L2 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 20,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 220,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 40,00 SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 40,00 SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ Ano Ne 0,00 80,00 Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Fakultní nemocnice Plzeň Plzeň PRIVAMED Healthia s.r.o Rakovník Edvarda Beneše 1128/13 Dukelských hrdinů Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ CD SANITAR, s.r.o Rokycany V. Nového 131/II ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM Příslušný okres (dle sídla SZZ) Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Plzeňský kraj 032 Strana: J / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita SBM O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 S4 O ,00 S1 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL Strana: J / 4

5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo AS optiky 30 s příslušenstvím (cena dle reg. listu AS optiky 70 s příslušenstvím (cena dle reg. listu Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací Přístroj anesteziologický s monitorací Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do A A 1 Olympus AS optiky A A 1 Olympus AS optiky DA Cheiron WATO-EX DA Cheiron WATO-EX SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Centrální rozvod vzduchu a kyslíku Tracheální rourky Kendall Defibrilátor s monitorem CardioAid 200B EKG přenosné BTL El. odsávačka Cheirón Victoria Versa Elektrokoagulační jednotka Olympus SurgMaster UE-40 vč. příslušenství HDTV artroskopická sestava Olympus VISERA PRO s příslušenstvím Infuzní roztoky pro objemové náhrady (volumexpandery)? Voluven, Tetraspan, Gelofusin Kostní ortopedická fréza Shaver Laryngoskop se sadou lžic Mclntosh Modulární akumulátorová kostní vrtačka a pila Synthes Colibri Modulární pneumatická kostní vrtačka a pila Synthes Compact Air Drive II Monitor životních funkcí Mindray MEC 1200 s monitorací TK,P,Sp02, EKG Operační stůl pro ortopedii Merivaara Praktico Proudová odsávačka Cheirón Přetlaková manžeta s manometrem k rychlému podání objemových náhrad Radiofrekvenční přístoj pro koagulaci a odpařování tkání Vapr Rozvod elektrické energie s dvojím jištěním, (generátor,baterie) s nepřetržitou dodávkou Sady pro zavedení CŽK Braun Centrofix Sálový anestez. přístroj Mindray Wato-65 s eketronicky řízeným ventilátorem vč.příslušenství Defibrilátor CardioAid B SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: J / 5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář s účinností od Strana: J / 6