PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy M 0 0 Název IČO Fakultní nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 8.. /4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..209 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..209 Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Laboratoř hematologická VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Olomouc I.P.Pavlova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 8 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 2:00 2:30 5:30 Úterý 07:00 2:00 2:30 5:30 Středa 07:00 2:00 2:30 5:30 Čtvrtek 07:00 2:00 2:30 5:30 Pátek 07:00 2:00 2:30 5:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 20,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 88,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 240,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 20,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 00,00 600,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Olomoucký kraj 07 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O ,00 J O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 J O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 J O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do FRAGILITA KAPILÁR KRVÁCIVOST PODLE DUKE VYŠETŘENÍ PROTILÁTEK PROTI GRANULOCYTŮM IMUNOFLUORESCENČNÍM TESTEM 2 (V SÉRII, 0 VZORKŮ) VYŠETŘENÍ GRANULOCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK AGLUTINAČNÍM A CYTOTOXICKÝM 3 TESTEM (MIKROPROVEDENÍ V SÉRII, 30 VZORKŮ) Strana: B / 4

5 VYŠETŘENÍ TROMBOCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENČNÍM A ELISA TESTEM (V SÉRII, 3 VZORKŮ) VYŠETŘENÍ CHLADOVÝCH AGLUTININŮ NEUTRALIZAČNÍ TEST ERYTROCYTÁRNÍCH ABO PROTILÁTEK HEMOLÝSA CHLADOVÁ (DONATH-LANDSTEINERŮV TEST, PROVEDENÍ NEPŘÍMÉ S KONTROLOU) METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ PŘÍPRAVA BUNĚČNÝCH SUSPENZÍ Z TKÁŇOVÝCH HOMOGENÁTŮ IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ METODOU DYNABEADS CYTOLOGICKÉ OTISKY A STĚRY - ZA -3 PREPARÁTY CYTOLOGICKÉ OTISKY A STĚRY - ZA 4-0 PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ OTISKY A STĚRY - ZA VÍCE NEŽ 0 PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - -3 PREPARÁTY CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - VÍCE NEŽ PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY Z NECENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - -3 PREPARÁTY CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY NECENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTŮ STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA 4-0 PREPARÁTŮ STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA VÍCE NEŽ 0 PREPARÁTŮ SPECIÁLNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ - -3 PREPARÁTY, JEDNA METODA ENZYMOVÁ CYTOCHEMIE I. - ZA KAŽDÝ MARKER Z JEDNOHO VZORKU ENZYMOVÁ CYTOCHEMIE II. - ZA KAŽDÝ MARKER Z VZORKU CYTOLOGICKÉ PREPARÁTY ZHOTOVENÉ CYTOCENTRIFUGOU IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO 7 TYPIZACI IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO 9 KULTIVACE ZVLÁŠTĚ NÁROČNÉ IZOLACE BUNĚK GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ (Z PERIFERNÍ KRVE, JINÝCH TĚLNÍCH TEKUTIN A LAVÁŽÍ) IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT) DVOUSTUPŇOVÁ IZOLACE GRANULOCYTŮ IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 7 FLUORESCENČNÍ MIKROSKOPIE IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 9 PRŮTOKOVÁ CYTOMETRIE STANOVENÍ ZASTOUPENÍ T A B LYMFOCYTŮ ROZETOVÝMI TESTY IN SITU HYBRIDIZACE LIDSKÉ DNA SE ZNAČENOU SONDOU ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN V POLYAKRYLAMIDU VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z KRVE BEZ STIMULACE FYTOHEMAGLUTININEM (PHA) S RUTINNÍM PRUHOVÁNÍM RUTINNÍ VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z KOSTNÍ DŘENĚ PŘÍMÉ S RUTINNÍM 3 PRUHOVÁNÍM RUTINNÍ VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ PŘÍMÉ A S KULTIVACÍ S RUTINNÍM 5 PRUHOVÁNÍM VYŠETŘENÍ PROMETAFAZICKÝCH CHROMOZOMŮ Z KOSTNÍ DŘENĚ VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z KOSTNÍ DŘENĚ PŘÍMÉ A S KULTIVACÍ - STATIM ŠTĚPENÍ DNA RESTRIKČNÍMI ENZYMY ZNAČENÍ KLONOVANÝCH SOND HYBRIDIZACE DNA SE ZNAČENOU SONDOU FOTOGRAFIE GELU ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN SYNTÉZA cdna REVERZNÍ TRANSKRIPCÍ PŘÍMÁ SEKVENACE DNA LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU IN SILICO ANALÝZA DOSUD NEPOPSANÝCH VARIANT GENOMOVÉ DNA NEBO cdna LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU ANALÝZA VARIANT LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU NA BIOČIPU FRAGMENTAČNÍ ANALÝZA LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU ANALÝZA LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU METODOU MLPA Strana: B / 5

6 ANALÝZA LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU METODOU KVANTITATIVNÍ PCR V REÁLNÉM ČASE (QR-PCR) CÍLENÉ STANOVENÍ PRIVÁTNÍ MUTACE LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU STANOVENÍ ZNÁMÉ GENOVÉ VARIANTY LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU CYTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KLOUBNÍ TEKUTINY VČETNĚ KRYSTALŮ SAMOVOLNÁ AGREGACE TROMBOCYTŮ PLAZMINOGEN - AKTIVITA FAKTOR XIII AKTIVITA - ORIENTAČNĚ KAOLINOVÝ TEST REKALCIFIKAČNÍ ČAS A JEHO MODIFIKACE ALFA 2 - ANTIPLAZMIN - AKTIVITA FAKTOR XIII - PODJEDNOTKA S VWF: AG - DVOUROZMĚRNÁ EID T - PA AG DAPTT - SCREENING LA PAI AKTIVITA PAI ANTIGEN T-PA AKTIVITA VON WILLEBRANDŮV FAKTOR KVANTITATIVNĚ STANOVENÍ HEPARINOVÝCH JEDNOTEK ANTI XA ISOPROPANOLOVÝ TEST NA NESTABILNÍ HEMOGLOBIN KREVNÍ OBRAZ KREVNÍ OBRAZ S TŘÍPOPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ KREVNÍ OBRAZ S PĚTI POPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ STANOVENÍ VISKOSITY TĚLNÍCH TEKUTIN FILTRACE KOSTNÍ DŘENĚ PRO ALLOGENNÍ A AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACI SEPARACE KOSTNÍ DŘENĚ PŘI ABO INKOMPATIBILITĚ DÁRCE A PŘÍJEMCE SEPARACE KOSTNÍ DŘENĚ PRO AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACI ČISTĚNÍ (PURGING) KOSTNÍ DŘENĚ INKUBACÍ S VEPESIDEM VP KRYOKONZERVACE AUTOLOGNÍ KOSTNÍ DŘENĚ PROGRAMOVANÝM ZMRAZENÍM NA TEPLOTU TEKUTÉHO DUSÍKU FAKTOR II. - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR V - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VIII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR IX - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR X - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR XI - STANOVENÍ AKTIVITY PROTEIN C - FUNKČNÍ AKTIVITA PROTEIN S - FUNKČNÍ AKTIVITA APC REZISTENCE PROTEIN Z HEPARIN KOFAKTOR II (HC II) FIBRINOVÉ MONOMERY NEUTRALIZACE HEXAGONÁLNÍ STRUKTUROU FOSFOLIPIDŮ (HNP) DESTIČKOVÝ NEUTRALIZAČNÍ TEST (PNP) PREKALLIKREIN AGREGACE TROMBOCYTŮ INDUKOVANÁ BĚŽNÝMI INDUKTORY - TYP I AGREGACE TROMBOCYTŮ INDUKOVANÁ OSTATNÍMI INDUKTORY - TYP II VYŠETŘEENÍ FUNKCE PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY DOBA KRVÁCIVOSTI METODOU DLE IVYHO PROTEIN S - VOLNÝ PROTEIN S - CELKOVÝ PROTEIN C - ANTIGEN AUTOHEMOLYTICKÝ TEST Strana: B / 6

7 ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ VYŠETŘENÍ INHIBITOR - ORIENTAČNÍ METODA KONZUMPCE PROTROMBINU POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY POČET EOSINOFILŮ V SEKRETECH (NOS, SPUTUM) FIBRINOGEN (SÉRIE) KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ AKTIVITY G-6-PD HEINZOVA TĚLÍSKA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ HEMOGLOBINU A KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ FETÁLNÍHO HEMOGLOBINU TEPELNÁ STABILITA HEMOGLOBINU HAMŮV ACIDIFIKAČNÍ TEST EUGLOBULINOVÁ FIBRINOLÝZA OSMOTICKÁ REZISTENCE ERYTROCYTŮ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ AKTIVITY PYRUVATKINÁZ REPTILÁZOVÝ ČAS POČET RETIKULOCYTŮ MIKROSKOPICKY RETRAKCE KOAUGULA HARTMANŮV TEST VYŠETŘENÍ NÁTĚRU NA SCHIZOCYTY TROMBINOVÝ ČAS AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT) PROTROMBINOVÝ TEST VON WILLEBRANDŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR INHIBITOR KOAGULAČNÍHO FAKTORU VON WILLEBRANDOVŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR - KVANTITATIVNĚ PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO PANOPTICKY LE BUŇKY - PREPARACE A INTERPRETACE PINK TEST ANTITROMBIN III, CHROMOGENNÍ METODOU (SÉRIE) CYTOCHEMICKÉ BARVENÍ SUDANOVOU ČERNÍ B CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALFA-NAFTYLACETÁT ESTERÁZY VČETNĚ EVENT. 7 INHIBICE FLUORIDEM SODNÝM CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALFA-NAFTYLBUTYRÁT ESTERÁZY VČETNĚ JEJÍ 9 INHIBICE FLUORIDEM SODNÝM CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALKALICKÉ FOSFATÁZY V NEUTROFILECH CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ KYSELÉ FOSFATÁZY A JEJÍ INHIBICE KYSELINOU L (+) VINNOU CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ NAFTOL AS-D CHLORACETÁTESTERÁZY CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PAS REAKCE CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PEROXIDÁZY CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ŽELEZA V NÁTĚRECH PARAKOAGULAČNÍ TESTY ERYTROPOETIN - STANOVENÍ HLADINY V SÉRU FAKTOR XII - STANOVENÍ AKTIVITY KULTIVACE KRVETVORNÝCH BUNĚK TVOŘÍCÍCH KOLONIE IN VITRO FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ ANTIGEN HEMOSTATICKÝCH FAKTORŮ - ELEKTROIMUNODIFUZÍ ABNORMÁLNÍ HEMOGLOBIN ELEKTROFORETICKY STANOVENÍ POČTU RETIKULOCYTŮ NA AUTOMATICKÉM ANALYZÁTORU STANOVENÍ POČTU ERYTROBLASTŮ NA AUTOMATICKÉM ANALYZÁTORU Strana: B / 7

8 PŘÍPRAVA HEMOLYZÁTU ZPRACOVÁNÍ KRVE PRO AGREGAČNÍ VYŠETŘENÍ VAZEBNÁ SCHOPNOST VON WILLEBRANDOVA FAKTORU DAPTT - KOREKCE DRVVT - KONFIRMACE DRVVT - KOREKCE DRVVT - SCREENING LA AGREGAČNÍ TEST NA HEPARINEM INDUKOVANOU TROMBOCYTOPENII KOREKČNÍ TEST MOLEKULÁRNÍ MARKERY AKTIVACE HEMOSTÁZY AGREGACE TROMBOCYTŮ PO STIMULACI PROPYLGALÁTEM SODNÝM TROMBIN GENERAČNÍ ČAS TROMBELASTOGRAM STANOVENÍ PŘÍMÝCH INHIBITORŮ FAKTORU XA STANOVENÍ PŘÍMÝCH INHIBITORŮ TROMBINU SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo Cytometr průtokový 3 mil. Laboratorní Z E6 Kč přístroje Z Cytometr průtokový 3 mil. Kč Laboratorní přístroje Agregometr v ceně 200 I Agregometr v ceně 200 I023 Helena Laboratories GmbH Dynabyte Agregometr v ceně 792 I GmbH, Německo Analyzátor krev. elementů I02285 Beckman multiparametrický (3par. Coulter, USA Analyzátor krevní elementů I02096 Sysmex, hematol. Japonsko Analyzátor krevní elementů hematol. Analyzátor krevních elementů automatický Analyzátor krevních elementů automatický v ceně Analyzátor krevních elementů multiparametrický Analyzátor krevních elementů multiparametrický v c Box hlubokomrazící v ceně 550 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do BD Biosciences, USA I V BD Biosciences, USA I Helena Laboratories I023 GmbH, Agregometr Rakousko I02066 I02066 I0978 I02066 I02285 Sysmex, Japonsko Sysmex, Japonsko Sysmex, Japonsko Sysmex, Japonsko Beckman Coulter, USA I023 Agregometr I Agregometr I02285 Analyzátor krvinek I02096 Analyzátor krvinek I02066 Analyzátor krvinek XE I02066 Analyzátor krvinek XE I0978 Analyzátor krvinek I02066 Analyzátor krvinek XE I02285 Analyzátor krvinek I02285 Sanyo,Japonsko I02285 Box mrazící skříňový Strana: B / 8

9 Centrifuga Juan v ceně ,- D02576 Jouan, Francie Centrifuga Centrifuga nechlazená 2ml v I Eppendorf, I ceně 30 Německo Centrifuga Centrifuga nechlazená 2ml v Eppendorf AG, C C ceně 30 Německo Centrifuga Centrifuga nechlazená 2ml v D D06067 Iris,USA ceně 30 Centrifuga Centrifuga vysokoobrátková I07346 Heraeus, I07346 Centrifuga chlazená chlazená v ceně Německo vysokoobrátková Cytocentrifuga C StatSpin, USA C Cytocentrifuga Cytocentrifuga X00032 StatSpin,USA X00032 Cytocentrifuga C Elektroforéza horizontální ELFO horizontální se C Scie Plas,UK (cena dle reg. listu 20 zdrojem stejnosm.napětí V Elektroforéza horizontální Sigma Aldrich, D D komplet v ceně , USA ELFO vertikální C00630 Elektroforéza horizontální ELFO horizontální se C00630 Scie Plas,UK komplet v ceně , zdrojem stejnosm.napětí 3000V C Elektronické fotografovací Alpha Innotech, C Dokumentační systém na..209 zařízení ČR gely C ELFO přístroj s chlazením v ELFO horizontální se C Scie Plas,UK ceně 360 zdrojem stejnosm.napětí V Hemoglobinometr v ceně C00470 NanoDrop,USA C Spektrofotometr (cena dle reg I07256 Instrumentation I07256 listu 00 ) Laboratory,Itálie ACL 200 C00444 Instrumentation C00444 automatický ACL TOP ACL 200 C Instrumentation C automatický ACL TOP ACL 200 I07256 Instrumentation I07256 Laboratory,Itálie automatický v ceně 540 automatický v ceně 540 automatický v ceně 540 automatický v ceně 540 automatický v ceně 540 automatický v ceně 540 automatický v ceně Instrumentation Laboratory C C C C C C cena Instrumentation Laboratory C00335 Automatický Instrumentation C automatický ACL TOP Instrumentation C automatický ACL TOP Instrumantation C Laboratory,Itálie Instrumentation C automatický ACLTOP Instrumentation C automatický ACLTOP Instrumentation C00335 automatický ACL TOP C00335 Automatický Strana: B / 9

10 cena 400 C00335 Instrumentation C00335 automatický ACL TOP v ceně I07256 Instrumentation I07256 Laboratory,Itálie Magnet Dynal MPC C00485 Miltenyi Biotec, C00485 USA Minimacs Mikroskop fluorescenční C00307 Olympus, C00307 (cena dle reg. listu Japonsko Mikroskop fluorescenční Mikroskop fluorescenční I0754 Olympus, I0754 (cena dle reg. listu Japonsko Mikroskop fluorescenční Mikroskop fluorescenční I07580 Olympus, I07580 (cena dle reg. listu Japonsko Mikroskop fluorescenční Mikroskop fluorescenční I Nikon, Japonsko I cena 0,3 mil. Kč Mikroskop Mikroskop foto se spec C00709 Olympus, C00709 nástavci v ceně 520 Japonsko Mikroskop fluorescenční Mikroskop laboratorní I0844 Olympus, I0844 Japonsko Mikroskop Mikroskop laboratorní C00372 Olympus, C00372 Japonsko Mikroskop Mikroskop se spec. nástavci I0758 Olympus, I0758 v ceně 520 Japonsko Mikroskop Mikroskop v ceně 300 I Nikon, japonsko I Mikroskop Mikroskop v ceně 300 I046 Carl Zeiss, I046 Německo Mikroskop Mikroskop v ceně 300 I0773 Nikon,Japonsko I0773 Mikroskop Mikroskop v ceně 300 I0844 Olympus, I0844 Japonsko Mikroskop Mikroskop v ceně 300 I07060 Nikon,Japonsko I07060 Mikroskop Pec hybridizační C Grant Boekel, C UK Pec hybridizační Pipeta automatická D Biohit PLC, Finsko D Pipeta automatická elektronická D Pipeta automatická Pipeta automatická D Dynatech Thermo Finsko Thermo, Reader ELISA v ceně 350 I I 0874 Labsystems, ELISA Reader Finsko Thermo, Reader ELISA v ceně 400 I I 0874 Labsystems, ELISA Reader Finsko Thermo, Reader UV-VIS v ceně 400 I I 0874 Labsystems, ELISA Reader Finsko Cube Labor. I Separátor v ceně ,- I07577 Lake Woot,Co., Separátor USA Spektrofotometr registrační PG Instruments, I02466 cena 0,73 mil. Kč UK Spektrofotometr registrační C00470 NanoDrop,USA C00470 v ceně 730 Spektrofotometr Spektrofotometr UV-VIS v C00470 NanoDrop,USA C00470 ceně 620 Spektrofotometr Spektrofotometr v ceně 620 PG Instruments, I02466 UK Spektrofotometr v ceně C00470 NanoDrop,USA C00470 Spektrofotometr Termocyklér PE 9600 C Applied C Biosystems,USA Termocycler I02466 Spektrofotometr T60-U I02466 Spektrofotometr T60-U Strana: B / 0

11 Termostat CO2 v ceně 200 I UV transiluminátor C Heraus Instruments, Německo Alpha Innotech, ČR I07706 Inkubátor CO2 - termostat C Dokumentační systém na gely Viskosimetr rotační v ceně x x Viskozimetr Oswaldův Viskosimetr rotační v ceně C Brookfield USA C Viskozimetr rotační Vodní lázeň v ceně 30 D B.Braun, D Německo Lázeň kapalná Vodní lázeň v ceně 30 C Nüve, Turecko C Lázeň vodní C00630 Zdroj stejnosměrného ELFO horizontální se C00630 Scie Plas,UK napětí 300 V v ceně 25 zdrojem stejnosm.napětí 3000V Zdroj stejnosměrného napětí 3000 V v ceně 75 C00630 Scie Plas,UK C00630 ELFO horizontální se zdrojem stejnosm.napětí 3000V SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do K výkonu 943:Centrifuga chlazená v ceně 300 Termostat CO2 kultivační v ceně K výkonu 9685: automatický v ceně 500 Pipeta automatická Rollermixer K výkonu 9689:ROTERM, Inv.č C K výkonu 97: Centrifuga Juan v ceně , K výkonu 96865:Centrifuga nízkoobrátková v ceně 50 Pipeta automatická SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B /

12 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 2

13 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM viz platná metodika a číselník VZP - "Z" kód DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení a jeho údržba odpovídá platným právním předpisům. Na vyzvání Pojišťovny předloží doklady o vlastnictví přístrojů potřebných k provedení nasmlouvaných výkonů a také prohlášení o shodě a protokoly o provedených revizích přístrojů, pokud jim podle příslušných právních předpisů podléhají. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Poskytovatel s nepřetržitým provozem garantuje verifikaci předběžně uvolněných laboratorních výsledků do 2 hodin od jejich uvolnění. Tento formulář je účinný od Změny byly provedeny v těchto částech: - nasmlouvány výkony 96895, Smluvní strany se dohodly, že výkony 96895, nebudou pro účely výpočtu výše úhrady považovat za nové. Jejich nasmlouvání (odb. 88, IČP ) s účinností od..209 proto není důvodem pro změnu ve výpočtu výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Akreditace ČIA 589:203 č. 92/206 platná do platnost přílohy do ************************************************************************************************************* Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkon 9689 je nasmlouván s účinností od za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Strana: B / 3