PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ TÁBOR

Transkript

1 D O R O S T O V Á U N I E sdružení křesťanských dorostů skupina Dorostové unie č. 006 H a v l í č k ů v B r o d Strážná 1364 Kontakt : Ing. Lukáš Beránek, Jihlavská 592, HB, tel , luckyberanek@gmail.com mravenci PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ TÁBOR který pořádá Dorostová unie (skupina č.006 Mravenci) působící při sboru Církve Bratrské v Havlíčkově Brodě, v době od (pondělí) do (pátek) Tábor se nachází v blízkosti obce Hodkov, asi 10 km od Zruče nad Sázavou. Přihlašuji závazně svého syna (dceru) na výše uvedený tábor a zavazuji se uhradit do zálohu ve výši 1.500,- Kč. Zbývající částku (1000 Kč) pak nejpozději v den odjezdu na tábor. V případě potřeby je po domluvě možno platbu rozložit na splátky, či uplatnit sourozeneckou slevu. Platbu je možno uhradit v hotovosti, složenkou, nebo převodem z účtu. Číslo účtu je / 2010, variabilní symbol rodné číslo/a. Jméno dítěte: Příjmení: Datum narození: ::narozenínraoze narození Bydliště: : Telefonní číslo 1 (o koho jde): Rodné číslo: Telefonní číslo 2 (o koho jde): Případně na jiné místo, kam by bylo možno v případě potřeby z tábora volat: Dítě má zdravotní nebo jiné problémy, o kterých by měli vedoucí vědět (a nejsou uvedeny v posudku o zdravotní způsobilosti dítěte):

2 POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI A ŠKOLE V PŘÍRODĚ Tento posudek, který nesmí být starší 12 měsíců, je nezbytnou součástí přihlášky a bez něj nemůže být dítě na tábor přijato. Formulář posudku je 3. a 4. stranou této přihlášky. Vytiskněte jej na samostatný list oboustranně (nebo na 2 strany) a nechte potvrdit při návštěvě dítěte u lékaře. Protože po vás může být tento posudek vyžadován i na jiných akcích dítěte (jiný tábor, škola v přírodě, atp. ), ponechte si jeho originál a k přihlášce přiložte jeho prostou kopii. Stejně tak pokud by již toto potvrzení mělo dítě vystaveno (ale tak, aby v době tábora nebylo starší 12 měsíců), bude dostačovat k přihlášce jeho prostá kopie. Nezapomeňte, že při odjezdu na tábor musí dítě odevzdat Nástupní list dítěte s vlepenou fotokopií průkazu zdravotní pojišťovny (str. 5 této přihlášky) a zdravotní a očkovací průkaz!!!!!! Přihlášku odevzdejte a zálohu Kč uhraďte do !!! Prohlášení rodičů: Přihlašuji své dítě závazně na tábor a souhlasím, aby osobní údaje byly použity pro vnitřní potřebu Dorostové unie zejména za účelem pojištění dětí. Současně dávám svolení k použití a zveřejnění fotografií mého syna/dcery za účelem propagace oddílu a dokumentace tábora. Organizátorům tábora dávám svolení, v případě potřeby ošetření dítěte ve zdravotnickém zařízení, k obdržení informací o zdravotním stavu dítěte. Beru na vědomí a seznámím přihlašované dítě s tím, že vedoucími připravený společný program je povinný, stejně jako podílení se přihlašovaného dítěte na pomocných činnostech při vaření či zajištění tábora. Nekázeň dítěte na táboře může být důvodem jeho vyloučení z tábora.. podpis rodičů

3 Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci 1. Identifikační údaje Evidenční číslo posudku: Název poskytovatele zdravotnických služeb vydávajícího posudek: Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele: IČO: Jméno, popřípadě jména a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození posuzovaného dítěte: Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte: 2. Účel vydání posudku Účast dítěte na dětském letním táboře 3. Posudkový závěr A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci: a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)*)**)... B) Posuzované dítě: a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) Poznámka: *) Nehodící se škrtněte **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní stav způsobilosti k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě.

4 4. Poučení Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotnických služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou. 5. Oprávněná osoba Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby: Vztah k posuzovanému: Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: Podpis oprávněné osoby datum vydání posudku: podpis, příjmení a podpis lékaře razítko poskytovatele zdravotnických služeb

5 !!! TUTO ČÁST NEODEVZDÁVEJTE S PŘIHLÁŠKOU!!! ODTRHNĚTE JI A USCHOVEJTE. VYPLŇTE JI V DEN ODJEZDU DÍTĚTE NA TÁBOR A NA NÁDRAŽÍ PŘEDEJTE VEDOUCÍMU SPOLEČNĚ S OČKOVACÍM PRŮKAZEM. Nástupní list dítěte na tábor Jméno a příjmení:... rok narození:... rodné číslo:... bydliště:... PSČ:... A. Prohlášení rodičů Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil mému dítěti od vyplnění přihlášky na tábor změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota a podobně) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi také známo, že by dítě v posledních čtrnácti dnech přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno účasti na táboře. Od vyplnění Posouzení o zdravotním stavu dítěte (zadní strana přihlášky): došlo*- nedošlo* ke změně zdravotního stavu dítěte Pokud ano, k jakému: Dítě bere léky (jaké): (Pokud dítě bere léky, musí jimi být vybaven na celou dobu pobytu) Datum a podpis rodičů ze dne odjezdu dítěte na tábor: * nehodící se škrtněte B. Zdravotní pojišťovna Zdravotně pojištěn(a) u :... zde nalepte fotokopii průkazu pojištěnce zdravotní pojišťovny Nástupní list odevzdejte vedoucímu při odjezdu dítěte na tábor!!!bez nástupního listu a užívaných léků nebude dítě do tábora přijato!!