Doc. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc. FIXNÍ A SNÍMATELNÁ PROTETIKA. Recenze: Doc. MUDr. Jiøí Bittner, CSc. MUDr. Marie Bartoòová, CSc.

Transkript

1

2

3

4 Doc. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc. FIXNÍ A SNÍMATELNÁ PROTETIKA Recenze: Doc. MUDr. Jiøí Bittner, CSc. MUDr. Marie Bartoòová, CSc. Grada Publishing, a.s., 2004 Cover Photo Allphoto Images, 2004 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Reimanová Sazba a zlom Vladimír Vašek Obrázky dodala autorka Fotografie na obálce Allphoto Images Poèet stran 220 První vydání, Praha 2004 Vytiskla tiskárna PBtisk s. r. o. Prokopská 8, Pøíbram VI Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorky. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autorku ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být žádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi rozšiøována bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN

5 Obsah 5 Obsah Pøedmluva Vyšetøení a plán ošetøení Cíl ošetøení Vyšetøení pacienta Celkový zdravotní stav pacienta Defekty chrupu RTG vyšetøení Biologický faktor zubù Celkový stav dutiny ústní Vyšetøení muskuloskeletálního komplexu Studijní modely Simulace budoucí protetické práce Plán ošetøení Cena protetického ošetøení Terapie Dìlení zubních náhrad Fixní zubní náhrady Rekonstrukce èásti korunky Korunky Fixní mùstky Pøíprava pilíøe Preparace pilíøe Ochrana pilíøe po preparaci impregnace, provizorní korunky a mùstky 33 7 Otiskování Pøíprava pilíøe pøed otiskováním Ochrana pilíøe po preparaci Retrakce marginální gingivy Otiskovací lžíce Otiskovací hmoty pro fixní protetiku Pracovní postup pøi otiskování Dezinfekce otiskù Pøeprava a skladování otisku...46

6 6 Fixní a snímatelná protetika 7.9 Èistìní lžic, aplikátorù, smìšovacích zaøízení Zhotovení pomocného situaèního otisku protilehlé èelisti Registrace èelistních vztahù Výbìr barvy pro fixní zubní náhradu Postup pøi výbìru barvy Modelové hmoty Vlastnosti modelových materiálù Druhy modelových materiálù Pracovní model Pracovní postup pøi zhotovení pracovního modelu Artikulátory Pøenos anatomických rozmìrù z pacienta do pøístroje Roviny a úhly dùležité pro pøenos do artikulaèního pøístroje Zastavení modelù do artikulátoru Použití kaloty k zastavení okluzní roviny Zastavení modelù pomocí oblièejového oblouku Simulace pohybù kloubu Artikulace chrupu Dentální slitiny kovù Dìlení dentálních slitin Slitiny ušlechtilých kovù obsahující nejménì 75 % zlata a kovù platinové skupiny Slitiny s redukovaným obsahem ušlechtilých kovù Dentální slitiny zlatoplatinové Dentální slitiny zlatopalladiové Zlaté pájky Dentální slitiny støíbrné Slitiny pro napalování keramiky Dentální slitiny chrómkobaltové (kobaltové) a chrómkobaltniklové (niklové) Hliníkové bronzy Titan Pájky Modelovací materiály Vosky...78

7 Obsah Modelovací plasty Izolaèní hmoty Hmoty formovací zatmelovací Sádrové zatmelovací hmoty Fosfátové zatmelovací hmoty Køemièité (etylsilikátové) zatmelovací hmoty Pøíprava kovové konstrukce Modelace pøedtvaru Vtokový systém Lití Opracování odlitku Brusné a lešticí materiály Keramické materiály Dìlení keramických materiálù Proces vypalování keramiky Užití keramických materiálù Pracovní postup pøi zhotovení kovokeramických zubních náhrad Pracovní postup pøi zhotovení celokeramické konstrukce Plastické materiály Chemie makromolekulárních látek Korunkové a mùstkové pryskyøice Plasty plnìné keramickými èásticemi nebo materiály na bázi skla Nekovová konstrukce pro celoplastové náhrady Pracovní postup Adhezivní náhrady Koøenová inlej, plastická koøenová dostavba Koøenová inlej Plastická koøenová dostavba Protetická rekonstrukce pomocí implantátu Tmelení fixních prací Domácí péèe o zubní náhrady Snímatelné náhrady Definice a rozdìlení snímatelných náhrad Spoleèné konstrukèní prvky èásteèných snímatelných náhrad

8 8 Fixní a snímatelná protetika 26.3 I. tøída snímatelný mùstek chrup s mezerami II. tøída sedlová náhrada zkrácený zubní oblouk III. tøída desková náhrada ojedinìlé zuby nebo jejich skupiny IV. tøída celková náhrada bezzubá èelist Pøehled postupù pøi zhotovení snímatelných náhrad Pøedbìžný otisk a zhotovení modelu Individuální otisk a pracovní model Stanovení mezièelistních vztahù Vertikální èelistní vztahy Horizontální stanovení èelistních vztahù Spojení individuálního otisku a stanovení mezièelistních vztahù Výbìr umìlých zubù Statická pravidla pro postavení umìlých zubù Artikulace chrupu snímatelné náhrady Kovové konstrukèní prvky èásteèných snímatelných náhrad Kotevní prvky Nesponová kotevní zaøízení Stabilizaèní prvky Spojovací prvky Tìlo náhrady Postup pøi zhotovení kovové èásti náhrady Zkouška modelu náhrady v ústech Polymerace náhrady Teplem polymerující pryskyøice Licí pryskyøice polymerující chemickou reakcí Speciální pracovní postupy pøi zhotovení snímatelné náhrady Celková náhrada Opravy snímatelných náhrad Rebáze náhrady Odevzdání snímatelné náhrady Adhezivní pasty, prášky a podložky Imediátní snímatelná náhrada...193

9 Obsah 9 40 Nesponová náhrada Extrakoronální zásuvné spoje pracovní postup Snímatelná náhrada s opìrným tømenem Hybridní náhrada Dlouhodobá péèe o nesponové kotevní prvky Snímatelné náhrady ve spojení s implantáty Plán ošetøení Indikace a kontraindikace Pracovní postup Seznam vybrané literatury Rejstøík...217

10 10 Fixní a snímatelná protetika Pøedmluva Knihu tvoøí soubor kapitol z fixní a snímatelné protetiky, které upøesòují základní pracovní materiály, postupy a použití. Publikace volnì rozšiøuje a navazuje na monografii Snímatelná protetika moderní klinické postupy (Praha : Quintessenz, 1999). Je urèena pro zubní lékaøe i laboranty a doplòuje stávající uèebnice zmiòované v seznamu vybrané literatury. Chtìla bych podìkovat své rodinì i spolupracovníkùm za podporu, kterou mi poskytují. Tuto uèebnici vìnuji MUDr. Marii Bartoòové, CSc. a prof. MUDr. Jiøímu Mazánkovi, DrSc., bez jejichž pomoci by nikdy nevznikla.

11 Vyšetøení a plán ošetøení 11 1 Vyšetøení a plán ošetøení 1.1 Cíl ošetøení Cílem protetického ošetøení je náhrada ztracených èástí zubu, celého zubu, skupiny zubù až chrupu jako celku. Metody rekonstrukce jsou dnes velmi dokonalé, otázkou však zùstává, co pacient od rekonstrukce oèekává zda pøedevším estetiku, nebo funkènost a jaké míry funkèní rehabilitace chce dosáhnout. Zásadním kritériem je subjektivní i objektivní dostupnost øešení. Správné a vhodné ošetøení zajistí dlouhodobý úspìch sanace. Dnes je již zcela na rozhodnutí ošetøujícího lékaøe i pacienta, jak bude terapie nároèná. Lze øíci, že z hlediska protetiky je rekonstrukce z pohledu dlouhodobé stability léèení prioritní. Správné plánování ošetøení, jeho èasová posloupnost i další péèe o pacienta jsou hlavní zásadou úspìšné klinické praxe. 1.2 Vyšetøení pacienta Vyšetøení pacienta a plánu ošetøení by mìla být vìnována jedna návštìva. Správná doba od stanovení plánu do poèátku vlastního zhotovení náhrady je 1 2 týdny (nebrání-li øešení zdravotní nebo finanèní dùvody). Pøíliš veliký odstup mùže v pacientovi vzbudit nejistotu, nìkteré starší osoby mohou zapomenout jednotlivé fáze ošetøení, vše musíme znovu vysvìtlovat a ztrácíme v ordinaci zbyteènì èas. Psychologicky velmi dobøe pùsobí, má-li stomatolog fotodokumentaci obdobného øešení, a pacient si mùže snadno pøedstavit konkrétní funkèní i estetický výsledek. Ideální je dát možnost konfrontace s jiným pacientem, který má podobné øešení a je s ním spokojen. Souèástí protetického ošetøení u složitìjších rekonstrukcí chrupu by mìl být èasový plán, vèetnì rozpoètu. Vyšetøení pacienta mùžeme rozdìlit do nìkolika èástí. Nejdøíve posuzujeme stav hlavy a krku se zamìøením na kvalitu chrupu. Je nutné provést klinické zhodnocení defektu chrupu, posouzení stavu jednotlivých zubù i jejich závìsného aparátu. Klinickou situaci dokreslí studijní modely v artikulároru a RTG vyšetøení. Celkový stav pacienta a schopnost spolupráce i jeho finanèní možnosti èasto urèují budoucí prùbìh ošetøení. 1.3 Celkový zdravotní stav pacienta Pro správný návrh ošetøení je nezbytné posoudit i celkový zdravotní stav pacienta, který mùže výraznì ovlivnit definitivní protetický plán. Pøítomnost kardiovasku-

12 12 Fixní a snímatelná protetika lárních onemocnìní mùže limitovat možnost chirurgického zákroku pøi zavedení implantátù, diabetes mellitus mùže brzdit nebo dokonce narušit proces hojení. Dlouhodobá medikace mùže zmìnit mikroflóru dutiny ústní, stejnì jako nìkteré pøípravky napø. s obsahem atropinu mohou výraznì snižovat salivaci. Pøi revmatických onemocnìních, artritidách, Parkinsonovì chorobì a jiných stavech s omezenou pohyblivostí zøídka indikujeme urèité typy nesponových náhrad, které vyžadují zruènost pacienta pøi nasazování a vyjímání náhrady z úst, pøípadnì pøi udržování hygieny. U alergických pacientù mùže být problémem schopnost snášet navržený materiál. Pøed indikací je proto vhodné provìøit v anamnéze potenciální nebezpeèí netolerance, na místì je kontrola reakce pacienta kožním testem. Pøi vlastním ošetøení pak mùže být protetický výkon proveden za podpory anesteziologa. Zvýšená opatrnost se musí vìnovat i dalším závažným celkovým stavùm, napø. hematologicky nemocným, psychicky hendikepovaným, HIV pozitivním nebo se sérovou hepatitidou. Protetický návrh zde nejprve konzultujeme s ošetøujícím lékaøem. 1.4 Defekty chrupu Existuje celá øada rùzných klasifikací defektù chrupu, z nichž nejrozšíøenìjší je klasifikace podle Kennedyho. Prakticky mnohem pøehlednìjší a zohledòující souèasnì defekt i jeho øešení je u nás používaná klasifikace podle Voldøicha, která vychází z doplnìné Wildovy klasifikace (I zkrácený zubní oblouk, II pøerušená zubní øada, III kombinace zkráceného oblouku a pøerušení): I. tøída Defekt: malá mezera = ztráta 1 2 zubù. Náhrada: s dentálním pøenosem žvýkacího tlaku (obr. 1). Defekt: velká mezera = ztráta 3 4 zubù, mezera je ohranièena pilíøi I. tøídy nebo jejich ekvivalenty. Náhrada: s dentálním pøenosem žvýkacího tlaku (obr. 2). II. tøída Defekt: zkrácený zubní oblouk po první premolár vèetnì jednostrannì (obr. 3), nebo oboustrannì (obr. 4): bez mezer, s mezerami. Náhrada: s dentomukózním pøenosem žvýkacího tlaku. III. tøída Defekt: ojedinìlé zuby nebo jejich skupiny (obr. 5), všechny defekty vyøazené z I. a II. tøídy. Náhrada: s dentálním, dentomukózním nebo mukóznì dentálním pøenosem žvýkacího tlaku. IV. tøída Defekt: úplná ztráta chrupu. Celková náhrada: mukózní pøenos žvýkacího tlaku.

13 Vyšetøení a plán ošetøení 13 Obr. 1 Chrup s mezerami Obr. 2 Velká mezera do 4 zubù

14 14 Fixní a snímatelná protetika Obr. 3 Jednostrannì zkrácený zubní oblouk Obr. 4 Oboustrannì zkrácený zubní oblouk

15 + Vyšetøení a plán ošetøení 15 Obr. 5 Ojedinìlé zuby nebo jejich skupiny Kennedyho klasifikace dìlí defekty chrupu z topografického hlediska na (viz Snímatelné náhrady klasifikace): Oboustrannì zkrácený zubní oblouk s jednou mezerou, se dvìma až 3 mezerami (oddìlení a, b, c): s malou frontální mezerou (maximálnì 2 zuby), s víceèetnými izolovanými mezerami, s velkou frontální mezerou. Jednostrannì zkrácený zubní oblouk s mezerami (oddìlení a, b, c): s rozsáhlou kontralaterální mezerou, s víceèetnými kontralaterálními mezerami, s kontralaterální a frontální mezerou. Mezera v postranním úseku chrupu s mezerami (oddìlení a, b, c): zubní oblouk je pøerušen na 2 místech, 2 víceèetné mezery, víceèetné rozsáhlé mezery. Defekt chrupu ve frontální oblasti pøes støední èáru, vèetnì ztráty jednoho nebo obou špièákù. Klasifikace podle Eichnera využívá jako kritérium mezièelistní vztahy pacienta. Vychází z opìrných zón, které tvoøí premoláry a moláry. Opìrnou zónu tvoøí dva premoláry s jedním premolárem, jeden premolár s protilehlým premolárem a molárem nebo molár s molárem (hlavním antagonistou):

16 16 Fixní a snímatelná protetika Obr. 6 Panoramatický RTG snímek topograficky chrup s mezerami do 4 zubù Všechny opìrné zóny jsou zachovány. Jsou zachovány tøi až jedna opìrná zóna nebo perzistuje pouze kontakt ve frontálním úseku chrupu. Kontakt v opìrných zónách zcela chybí. Voldøichova klasifikace je topografická a stejnì jako klasifikace podle Eichnera a Kennedyho nezohledòuje výchozí patologický stav chrupu. Pro protetickou rekonstrukci má zásadní význam odhad prognózy jednotlivých pilíøù a progrese onemocnìní, která pacientovi zpùsobila defekt, jež je potøeba rehabilitovat. Obrázek 6 dokumentuje topografický defekt chrupu, který bychom klinicky mohli zaøadit mezi chrup s mezerami do ètyø zubù ohranièený pilíøi I. tøídy. Pøi bližší analýze lze pozorovat resorpci kosti pøesahující 2/3 koøenù. Progredující onemocnìní parodontu, poškodilo nejen chrup pacienta, ale i výšku a homogenitu kosti do té míry, že ani okamžitá extrakce všech zubù by bez augmentace kosti nedovolila zavést implantáty. Retence budoucí snímatelné náhrady bude problematická. Závìrem je možné konstatovat, že klasifikace defektù chrupu je dùležitá pouze v kontextu s celkovým vyšetøením pacienta zamìøeným na oblast dutiny ústní RTG vyšetøení RTG status a panoramatický snímek (OPG) dokresluje obraz dutiny ústní. Informuje o kvalitì jednotlivých zubù pøítomnost kazu, kvalita výplní, stav nebo potøeba endodontického ošetøení, kvalita protetické sanace a stav závìsného aparátu zubu. Z rentgenologického vyšetøení lze odeèíst stav alveolární kosti, resorpci alveolu, tvar

17 Vyšetøení a plán ošetøení 17 a rozsah èelistní a nosní dutiny, prùbìh mandibulárního kanálu a výstup foramen mentale. RTG informuje o patologických stavech, které nejsou klinicky zjistitelné (cysty, retinované zuby, nádory atd.). Další možností je využití poèítaèovì zpracovaných RTG obrazù radioviziografie. Ta mùže pomocí histogramu posoudit stupeò osteointegrace implantátù, pórozitu kosti. Speciální software mìøí kalibrované vzdálenosti, poèítaèový program mùže provést i tøírozmìrnou simulaci zubu èi skupiny pilíøù, lze pracovat i s pseudobarvami (obr. 7). Dokumentace stavu chrupu pomocí intraorální kamery usnadní makroskopickou kontrolu zubního oblouku. Poèítaèová digitalizace obrazu umožní orientaci v nepøehledných úsecích chrupu. Program mùže názornì simulovat budoucí protetické øešení (obr. 8a, 8b). RTG analýza má zásadní význam pøi rozhodování, Obr. 7 RTG RVG zda indikovat fixní, nebo snímatelnou náhradu. Pro speciální úèely se využívá i CT vyšetøení (tomografický prùøez) horní nebo dolní èelisti (implantáty, tumory) Biologický faktor zubù Pøi stanovení biologického faktoru zubu (podle Wilda) hodnotíme: pøítomnost kazu, kvalitu pøedchozí konzervaèní a protetické léèby, Obr. 8 Kontrola zubního oblouku pomocí obrazu v intraorální kameøe (a detekce iniciální kazivé léze, b demonstrace zubního povlaku a kamene)

18 18 Fixní a snímatelná protetika pøítomnost a kvalitu endodontického ošetøení, stav parodontu, hygienu v dutinì ústní. Jednotlivé zuby se dìlí do 3 tøíd s ohledem na jejich anatomický tvar a postavení v zubním oblouku: I. tøída špièák, první a druhé moláry, II. tøída horní støední øezáky, první a druhé premoláry, III. tøída postranní horní øezáky, dolní øezáky. Tøetí moláry mají velmi rozdílnou kvalitu. Hodnotíme je proto u každého pacienta individuálnì. Blok pilíøù druhé tøídy (obvykle dva premoláry) mùže nahradit pilíø I. tøídy. Zvláštní skupinu tvoøí moláry po hemisekci, které èasto slouží jako pilíø II. tøídy. Složitá, koncepènì i technicky nároèná øešení navrhujeme velmi uvážlivì u pacientù, kteøí mají neošetøený chrup s mnoha kazy a s nedostateènou hygienou. 1.7 Celkový stav dutiny ústní Pøi vyšetøení dutiny ústní posuzujeme stav tvrdých a mìkkých tkání se zamìøením na kostní struktury èelistí, dále hodnotíme parodont, sliznice, žvýkací a mimické svaly. Dutina ústní je èasto predilekèním místem výskytu øady nejen infekèních onemocnìní (HIV, TBC, syfilis). Pøi peèlivém vyšetøení mùže zubní lékaø upozornit i na závažné celkové onemocnìní (diabetes mellitus, tumory apod.). 1.8 Vyšetøení muskuloskeletálního komplexu Souèástí základního vyšetøení je i posouzení skeletu oblièeje se zamìøením na pøípadné deformace zpùsobené úrazy nebo vrozenými vadami, napø. rozštìpy. Ty èasto omezují možnost zhotovení klasické fixní náhrady, která nedovoluje dobøe rekonstruovat kostní ztrátu. Limitující je tato skuteènost i pro zavedení implantátù. Omezené otvírání úst zpùsobené jizevnatými zmìnami po úrazu, popáleninách, pøi sklerodermii mùže být pøíèinou obtížného ošetøování preparace, otiskování. V extrémních pøípadech musíme plánovat pøípravu speciálních dìlených individuálních otiskovacích lžièek. Souèástí vyšetøení je i posouzení temporomandibulárního kloubu. 1.9 Studijní modely Studijní modely informují o stavu chrupu pøed zapoèetím léèby, umožòují analyzovat výchozí stav a plánovat, pøípadnì modelovat, nároèná protetická ošetøení. Pøi rozsáhlejší rekonstrukci chrupu nás studijní modely a jejich zastavení do artikulátoru

19 Vyšetøení a plán ošetøení 19 Obr. 9 Studijní model pøed ortodontickou terapií v dospìlosti ušetøí nepøíjemných pøekvapení v okamžiku, kdy pacient není schopen jednoznaènì zafixovat èelistní vztahy. Studijní modely mohou dobøe posloužit i pøi komunikaci s pacientem, který èasto v prùbìhu ošetøení vyžaduje takové postavení zubù, které nikdy nemìl, a ani ho není možné rekonstruovat. Na základì analýzy lze doporuèit i ortodontické nebo chirurgické pøedléèení jako souèást pozdìjší protetické terapie (obr. 9) Simulace budoucí protetické práce Pøi složitìjších, esteticky nároèných rekonstrukcích je možné provést simulaci budoucího vzhledu pacienta pomocí speciální makety. U intaktních zubù, kde váháme s preparací, vytvoøíme tenký pryskyøièný pøedtvar budoucí náhrady. K simulaci mùže posloužit provizorní mùstek nebo pøedtvar ze speciálního vosku bílé barvy. Simulace budoucí protetické práce (obr. 10, 11) pacientovi i jeho nejbližším pomùže rozhodnout, zda je optimální provést navrhovanou rekonstrukci (obr. 12) a v jakém rozsahu (obr. 13). Analýza modelù v artikulátoru spolu s pøenosem anatomických rozmìrù s individuálním nastavením sklonu kloubních drah dovolí optimálnì tvarovat okluzního pole (obr. 10, 13).

20 20 Fixní a snímatelná protetika Obr. 10 Stav zubního oblouku pøed protetickým ošetøením Obr. 11 Maketa budoucího vzhledu øezákù

21 Vyšetøení a plán ošetøení Plán ošetøení Plán ošetøení vychází ze souhrnu pøedchozích vyšetøení. Jeho cílem je zvolit optimální typ sanace. Vìtšinou existuje více alternativ lege artis provedené terapie a s tím úzce souvisí èasová i finanèní rozvaha. Pacient zvolí ze svého hlediska optimální øešení. Správnì postavený plán ošetøení vzbudí dùvìru pacienta a omezí stres pøi ošetøení. Zmínka o možné aplikaci anestezie v mnoha pøípadech zabrání strachu z ošetøení a umožní i složitý zákrok u pacienta, který k nám pøichází jako neošetøitelný. Základním požadavkem pøi navrhování fixní protetické práce je hledisko funkèní a pochopitelnì i hledisko estetické. Pøi výbìru materiálu musíme zohlednit pøedevším dlouhodobou estetickou stabilitu i mechanickou odolnost. Je známo, že pacient nezatìžuje náhradu jen v ideálním smìru axiálního zatížení, ale èasto ji páèí. Dùležitým faktorem je dále pøirozená abraze chrupu, která se projevuje nejen u vlastních zubù, ale probíhá èasto ve zvýšené míøe i u zubù umìlých. Z praktického hlediska musíme zvolit takový materiál, který splní záruky technologické, bude vzdorovat opotøebení (z hlediska možnosti proplatit práci se spoluúèastí zdravotní pojišťovny) a bude dlouhodobì dostateènì funkèní i estetický. Obr. 12 obr. 10 Tvar okluzního pole po rekonstrukci ve srovnání s výchozím stavem viz

22 22 Fixní a snímatelná protetika Obr. 13 Estetický vzhled pacienta po rekonstrukci 1.12 Cena protetického ošetøení V souèasnosti je na celém svìtì limitujícím faktorem cena. Vìtšina zubních náhrad není zdravotními pojišťovnami plnì hrazena. Pøes veškeré výhrady ke zdravotnímu pojištìní lze øíci, že v protetice jsou pojišťovnou plnì hrazeny funkènì nezbytné úkony i materiály. Pokud však chceme dokonalé funkèní i estetické øešení, bez pøiplácení se v ordinaci zubního lékaøe neobejdeme. Èím složitìjší je zubní náhrada, tím vyšší bude její cena. Ošetøení realizované v etapách pomùže pacientovi šetøit i na finanènì nároènìjší øešení. Souèástí plánu ošetøení a jeho cenové kalkulace je nìkolik slov o životnosti a záruce na provedenou práci.