PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 5 K 4 2 A Název IČO NEURO-KV s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL NEURO-KV s.r.o., MUDr. Zindr (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Karlovy Vary - Rybáře Čankovská SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:45 15:00 Čankovská 416/7, K.Vary-Rybáře Úterý 07:45 15:00 Čankovská 416/7, K.Vary-Rybáře Středa 07:45 15:00 Čankovská 416/7, K.Vary-Rybáře Čtvrtek 07:45 15:00 Čankovská 416/7, K.Vary-Rybáře Pátek 07:45 14:30 Čankovská 416/7, K.Vary-Rybáře Sobota Neděle Strana: A / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,75 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 35,75 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 24,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 24,00 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Karlovy Vary 0412 Strana: A / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 24,00 S1 O 24,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 10 MIN ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) MĚKKÉ A MOBILIZAČNÍ TECHNIKY MOBILIZACE PÁTEŘE NEBO KLOUBU - S NÁRAZEM KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM SPECIÁLNÍ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘOVACÍ TESTY MOTORICKÉ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY EVOKOVANÉ POTENCIÁLY SOMATOSENZORICKÉ - 1 NERV EVOKOVANÉ POTENCIÁLY ZRAKOVÉ, SLUCHOVÉ NEBO KOGNITIVNÍ EMG VYŠETŘENÍ RYCHLOSTI VEDENÍ NERVEM EMG VYŠETŘENÍ REFLEXŮ, NERVOSVALOVÉHO PŘENOSU A TETANIE EMG VYŠETŘENÍ 1 SVALU JEHLOVOU ELEKTRODOU SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ TECHNIKY V EMG OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU KOŘENOVÝ OBSTŘIK INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ VYŠETŘENÍ KOROVÝCH EVOKOVANÝCH ODPOVĚDÍ NA ZVUKOVÉ PODNĚTY (CERA) VYŠETŘENÍ KMENOVÝCH EVOKOVANÝCH POTENCIÁLŮ ZVUKOVÝCH (BERA) ZA ÚČELEM STANOVENÍ SLUCHOVÉHO PRAHU Strana: A / 4

5 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo BERA set (cena dle reg.listu ,-) Elektroencefalograf v ceně 1 Elektroencefalog ,- raf (EEG) Elektromyograf v ceně ,- Elektromyograf/ evokované potenciály (EMG/ EP) Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Oxford Ins. 1 BERA set Medelc Medical Ltd, UK Oxford Ins. Elektromyograf Medelec 1 Medical Ltd, UK Synergy Oxford Ins. Elektromyograf Medelec Medical Ltd, UK Synergy ERA set Oxford Ins. Elektromyograf Medelec 1 Medical Ltd, UK Synergy Stimulátor magnetický. Stimulátor magnetický 1 Magstim Co Ltd. Magstim 200 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. -- Tento formulář verze č.1 je účinný od Strana: A / 6