Název IČO Karlovarská krajská nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 K 4 2 M Název IČO Karlovarská krajská nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CA PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Hepatogastroenterologická ambulance KV ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Karlovy Vary Bezručova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do místo provozování Pondělí 07:00 12:00 12:0 15:0 Bezručova 2099/19, Karlovy Vary Úterý 07:00 12:00 12:0 15:0 Bezručova 2099/19, Karlovy Vary Středa 07:00 12:00 12:0 15:0 Bezručova 2099/19, Karlovy Vary Čtvrtek 07:00 12:00 12:0 15:0 Bezručova 2099/19, Karlovy Vary Pátek 07:00 12:00 12:0 15:0 Bezručova 2099/19, Karlovy Vary Sobota Neděle Strana: CA /1

2 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 2 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L L2 L1 K K2 K1 J2 J1 S4 S S2 S1 SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 4,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 14 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 4 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 48,00 108,00 Strana: CA /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PULZNÍ OXYMETRIE SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET ENTERÁLNÍ VÝŽIVA PITNÁ A ŽALUDEČNÍ DEFINOVANÁ VÝŽIVA KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ 1 KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ NEGATIVNÍ KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ POZITIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ NEGATIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ POZITIVNÍ DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII DIAGNOSTIKA A NECHIRURGICKÁ TERAPIE PÍŠTĚLÍ ABDOMINÁLNÍ OBLASTI DECHOVÝ TEST S 1C-UREOU K DIAGNOSTICE HELICOBACTER PYLORI - KLINICKÁ ČÁST RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) NECÍLENÁ JATERNÍ BIOPSIE ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE REKTOSKOPIE KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE ANOSKOPIE ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKREATOGRAFIE (ERCP) - 0 ENDOSKOPICKÁ ČÁST ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT ENDOSKOPICKÁ MUKÓZNÍ RESEKCE (EMR) A ODSTRANĚNÍ PŘISEDLÝCH POLYPŮ Strana: CA /

4 ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ ENDOSKOPICKÁ FOTOKOAGULACE (ARON PLAZMA KOAGULÁTOR) V 5 GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU ENDOSKOPICKÁ LIGACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ - PŘIČTI K ESOFAGOGASTROSKOPII ENDOSKOPICKÁ SKLEROTIZACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ ENDOSKOPICKÁ LIGACE HEMOROIDŮ - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU SKLEROTISACE HEMOROIDŮ ENDOSKOPICKÁ PAPILOSFINKTEROTOMIE EXTRAKCE KONKREMENTŮ ZE ŽLUČOVÝCH CEST NEBO EXTRAKCE STENTU Z 2 OBLASTI GIT - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU ENDOSKOPICKÉMU VÝKONU ENDOSKOPICKÉ ZAVEDENÍ NASOBILIÁRNÍHO KATÉTRU MECHANICKÁ LITHOTRIPSIE CHOLEDOCHOLITHIASY - PŘIČTI K ERCP, EPT VNITŘNÍ DUODENOBILIÁRNÍ DRENÁŽ (JEN ENDOSKOPICKÁ ČÁST) S DILATACÍ 8 STENÓZ ŽLUČOVÝCH CEST EXTRAKCE KONKREMENTU PO EPT Z D. WIRSUNGI MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU 1 LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ (VZP) KÓD POUZE PRO CENTRA DLE VYHL. 68/ SLOUŽÍ PRO VYKÁZÁNÍ ZULP, KTERÝ JE APLIKOVÁN MIMO CENTRUM, NEBO AMBULANTNÍHO ZULP APLIKOVANÉHO V CENTRU (SPOLU S KLINICKÝM VYŠETŘENÍM) SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CA /4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář je účinný od a v plném rozsahu nahrazuje formulář, který byl účinný od Poskytovatel zdravotních služeb odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. S účinností od je nasmlouván výkon MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝM NÁDOREM. Lze jej vykázat pouze 1x na jeden léčebný postup, jeho součástí je zhotovení písemného zápisu, který je podepsán ošetřujícím lékařem, operatérem a onkologem. Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. S účinností od jsou nasmlouvány výkony a 11502, Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. S účinností od je nasmlouván výkon 1502 POLYPEKTOMIE U SCREENINGOVÉ ČI PRIMÁRNÍ SCREENINGOVÉ KOLONOSKOPIE a 1504 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU PŘI SCREENINGOVÉ A PRIMÁRNÍ SCREENINGOVÉ KOLONOSKOPII. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony 1502 a 1504 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. S účinností od byl odsmlouván nesdílený výkon STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ. S účinností od jsou nasmlouvány výkony 1510 a Výkony 15101, 1510, a jsou nasmlouvány a mohou být vykazovány po dobu platnosti akreditace pracoviště, tj. do S účinností od je nasmlouván výkon za podmínek daných Dodatkem č. 41 ze dne S platností od je nasmlouván výkon za podmínek daných Dodatkem č. 41 ze dne Strana: CA /5