SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とチェコ 共 和 国 との 間 の 協 定

Transkript

1 SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とチェコ 共 和 国 との 間 の 協 定 ŽÁDOST O DŮCHOD Z ČESKÉ REPUBLIKY チェコ 共 和 国 の 年 金 申 請 書 Články 13 až 19 Smlouvy, Článek 5 Správního ujednání Articles 13 to 19 of the Agreement, Article 5 of the Administrative Arrangement 協 定 第 13 条 から 第 19 条 行 政 取 り 決 め 第 5 条 Vyplní kompetentní instituce v Japonsku 日 本 の 実 施 機 関 記 入 欄 Žádost o / 申 請 内 容 starobní důchod / 老 齢 年 金 invalidní důchod / 障 害 年 金 pozůstalostní důchod / 遺 族 年 金 Vyplňte, prosím, čitelně latinkou. / ローマ 字 で 明 瞭 に 記 入 してください Razítko kompetentní instituce s datem přijetí žádosti 受 付 日 が 入 ったスタンプ 1 Žadatel(ka) / 申 請 者 1.1 Příjmení / 姓... Rodné a všechna další příjmení / 出 生 時 等 の 姓 Jméno / 名 Datum narození / 生 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 ) Místo narození / 出 生 地 Identifikační číslo číslo pojištění / 識 別 番 号 - 保 険 番 号 Číslo základního důchodového pojištění v Japonsku / 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 V České republice (rodné číslo) 2) チェコ 共 和 国 ( 出 生 証 明 番 号 ) 2) - / 1.5 Pohlaví / 姓 Muž / 男 Žena / 女 1.6 Státní příslušnost / 国 籍 Adresa / 住 所 Adresa posledního trvalého pobytu na území České republiky (bývalého Československa) / チェコ 共 和 国 における 最 終 住 所 Pobírám důchod / 私 は 以 下 のチェコ 年 金 を 受 給 している - jaký druh / 年 金 の 種 類... - od koho (název instituce) / 支 給 機 関 名 - pod rodným číslem / チェコ 共 和 国 の 出 生 番 号 / Nepobírám důchod / 私 は 年 金 を 受 給 していない 1

2 2 Body 2.1 až 2.13 se vyplňují pouze u žádosti o pozůstalostní důchod 2.1 から 2.13 は 遺 族 に 関 する 年 金 の 申 請 者 のみ 記 入 してください 2.1 Zemřelý(á) manžel(ka) rodič / 死 亡 した 配 偶 者 - 親 Příjmení / 姓... Rodné a všechna další příjmení 1) 1) / 出 生 時 等 の 姓 Jméno / 名 Datum narození / 生 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 )... Místo narození / 出 生 地 Datum úmrtí / 死 亡 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 ).... Místo úmrtí / 死 亡 地 Identifikační číslo číslo pojištění zemřelého / 死 亡 者 の 識 別 番 号 - 保 険 番 号 Číslo základního důchodového pojištění v Japonsku / 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 - V České republice (rodné číslo) 2).チェコ 共 和 国 ( 出 生 証 明 番 号 ) 2) 2.6 Pohlaví / 姓 Muž / 男 Žena / 女 / 2.7 Státní příslušnost / 国 籍 2.8 Adresa ke dni úmrtí / 死 亡 年 月 日 時 点 の 住 所 Adresa posledního trvalého pobytu zemřelé(ho) na území České republiky (bývalého Československa) 死 亡 者 のチェコ 共 和 国 (チェコスロバキア)における 最 終 住 所 Zemřelý(á) pobíral(a) důchod / 死 亡 者 は 以 下 のチェコ 年 金 を 受 給 している - jaký druh / 年 金 の 種 類 od koho (název instituce) / 支 給 機 関.. - pod rodným číslem / チェコ 共 和 国 の 出 生 番 号 / Zemřelý(á) nepobíral(a) důchod / 死 亡 者 はチェコ 共 和 国 の 年 金 を 受 給 していない 2.11 Trvalo manželství žadatele se zesnulou osobou ke dni úmrtí? 死 亡 年 月 日 時 点 で 死 亡 者 と 申 請 者 とで 婚 姻 関 係 がありましたか ano / はい ne / いいえ 2.12 Uzavřel(a) žadatel(ka) po úmrtí osoby uvedené v bodě 2.1 nový sňatek? 2.1にあげた 者 の 死 亡 後 申 請 者 は 再 婚 していますか ano / はい, datum nového sňatku / 再 婚 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 )..... ne / いいえ 2

3 2.13 Žádost o přiznání sirotčího důchodu 3) 3) 孤 児 年 金 申 請 事 項 Jméno a příjmení dítěte 子 の 姓 名 Rodné číslo v ČR 2) チェコ 出 生 番 号 2) Datum narození 生 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 ) Jméno a příjmení otce dítěte 子 の 父 親 の 姓 名 Jméno a příjmení matky dítěte 子 の 母 親 の 姓 名 Pobírá-li dítě český důchod, uveďte jaký a od koho 子 が 年 金 を 受 給 し ている 場 合 種 類 と 機 関 名 を 記 入 し てください 3

4 3 Vyplňuje se ve všech případech žádostí (při žádosti o pozůstalostní důchod uveďte, prosím, pouze doby zaměstnání pojištění zesnulé osoby) 必 ず 記 入 してください( 遺 族 に 関 する 年 金 の 申 請 の 場 合 は 保 険 期 間 を 記 入 してください- 死 亡 者 の 雇 用 期 間 のみ) Od / 自 (D/M/R) ( 日 / 月 / 年 ) Do / 至 (D/M/R) ( 日 / 月 / 年 ) Přehled o dobách zaměstnání, pojištění a o náhradních dobách pojištění od ukončení povinné školní docházky až do dne podání žádosti o důchod 義 務 教 育 終 了 日 からこの 申 請 書 の 提 出 日 までの 雇 用 歴 保 険 期 間 又 は 代 替 保 険 期 間 Stát 4) 4) 国 Předkládá se doklad 提 出 文 書 Studium, učení: 就 学 徒 弟 Vojenská služba civilní služba vojenské cvičení チェコにおいての 兵 役 - 市 民 活 動 - 軍 事 訓 練 ČR チェコスロバキア Odbojová činnost (osvědčení dle zákona č.255/1946 Sb.) 5) レジスタンス 参 加 ( 法 155/1946 に 基 づく 証 明 書 ) 5) ano / はい ne / いいえ Doba pojištění zaměstnání 保 険 期 間 - 雇 用 期 間 Od / 自 (D/M/R) ( 日 / 月 / 年 ) Do / 至 (D/M/R) ( 日 / 月 / 年 ) název podniku 会 社 名 Adresa pracoviště 事 業 所 の 住 所 Druh pracovně právního, příp. jiného vztahu 雇 用 形 態 又 は 同 様 の 関 係 Stát 4) 国 4) Předkládá se doklad 提 出 文 書 4

5 4 Prohlášení o době péče o děti výchově dětí 養 育 期 間 の 申 告 - 子 育 て 4.1 Jméno a příjmení dítěte 子 の 氏 名 Datum narození 生 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 ) Jméno a příjmení otce dítěte 子 の 父 親 の 氏 名 Jméno a příjmení matky dítěte 子 の 母 親 の 氏 名 Doba osobní péče o děti 子 の 養 育 期 間 Od / 自 (D 日 /M 月 /R 年 ) Do / 至 (D 日 /M 月 /R 年 ) Je-li dítě nebo bylo-li dítě v zaopatření jiné osoby nebo ústavu, uveďte kde a jak dlouho (od kdy-do kdy) 子 が 他 者 又 は 機 関 により 養 育 されている(いた) 場 合 当 該 場 所 及 び 期 間 を 記 入 してください Prohlášení o výdělečné činnosti žadatele(ky) 申 請 者 の 報 酬 活 動 に 関 する 申 告 Prohlašuji, že moje výdělečná činnost / 私 は 報 酬 活 動 について 以 下 のとおり 申 告 します skončila (skončí) dne / 右 の 年 月 日 に 終 了 した(D 日 /M 月 /R 年 ).. trvá / 活 動 を 継 続 中 である 6 Vyplňuje se pouze u žádosti o starobní důchod / 老 齢 年 金 の 申 請 者 のみ 記 入 してください Žádám, aby starobní důchod byl přiznán ode dne / 右 の 日 付 で 老 齢 年 金 を 申 請 します : vzniku nároku / 受 給 権 発 生 日. (D 日 /M 月 /R 年 ) 5

6 7 Způsob výplaty důchodu / 年 金 受 給 方 法 Žádám, aby mi byl důchod vyplácen / 以 下 のとおり 年 金 を 支 給 してください na můj účet / 金 融 機 関 口 座 へ - číslo účtu (kód IBAN) / 口 座 番 号 (IBAN Code).. - název banky / 金 融 機 関 名... - adresa banky / 金 融 機 関 所 在 地 - identifikační kód banky (BIC/SWIFT) / 金 融 機 関 特 定 コード(BIC/SWIFT) šekem na adresu mého bydliště / 右 の 住 所 へ 小 切 手 によって Prohlášení žadatele(ky) / 申 請 者 の 宣 誓 Prohlašuji, že jsem veškeré údaje uvedl(a) podle pravdy. Jsem si vědom(a), že nepravdivé údaje mohou přivodit nejen odnětí neprávem získaného důchodu a vymáhání náhrady škody, ale i trestní stíhání. Souhlasím s tím, že japonská kompetentní instituce postoupí moji žádost české kompetentní instituci a doplní k ní potřebné informace a dokumenty, které se k žádosti vztahují nebo by se vztahovat mohly. 私 は 提 供 した 情 報 が 真 実 で 正 しいことを 宣 誓 します 私 は 誤 った 情 報 提 供 により 不 正 受 給 となるだけ でなく 刑 事 告 発 されることとなることを 認 識 しています 私 は 日 本 の 実 施 機 関 がチェコの 実 施 機 関 へこの 給 付 申 請 に 関 する 全 ての 情 報 及 び 書 類 を 提 供 すること を 承 認 します V dne.. 場 所 日 付. Vlastnoruční podpis žadatele(ky) 申 請 者 署 名 9 Vyplní instituce, u které byla tato žádost podána / 申 請 書 を 受 理 した 機 関 の 記 入 欄 9.1 Název / 名 称 Adresa / 市 町 村 名.. 6

7 POZNÁMKY 1) Rodné jméno i všechna dřívější používaná příjmení se vyplňují vždy, a to i u mužů. 2) Údaj o rodném čísle se nevyplňuje, pokud toto číslo nebylo přiděleno. 3) Sirotek starší 18 let uplatňuje nárok na sirotčí důchod samostatnou žádostí pod svým rodným číslem. U sirotka mladšího 18 let je žadatelem žijící rodič. Uplatňuje-li sirotek nárok na sirotčí důchod po obou rodičích, je nutno sepsat dvě žádosti (u sirotka mladšího 18 let uplatňuje nárok zákonný zástupce - opatrovník). V takovém případě se v žádosti o sirotčí důchod nevyplňují prohlášení o trvání manželství a uzavření nového manželství (body 2.11 a 2.12). 4) Do přehledu o dobách pojištění (zaměstnání) činnostech a náhradních dobách vyplňte nejen údaje o činnostech vykonávaných na území České republiky a v Japonsku, ale i údaje o činnostech na území jiných států (včetně názvu státu). Ve výčtu dob zaměstnání lze pokračovat na samostatně vloženém listu. 5) Osvědčení dle zákona č. 255/1946 Sb. vydané Ministerstvem vnitra České republiky (osvědčení týkající se účasti v odbojovém hnutí) je třeba předložit v originále nebo notářsky ověřené fotokopii. POUČENÍ Žádost se zasílá České správě sociálního zabezpečení, Křížová 25, Praha 5, Česká republika, prostřednictvím japonské Správy sociálního zabezpečení (Social Insurance Agency in Japan), která připojí přehled o dobách pojištění získaných v Japonsku. Žádost doporučujeme vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem. Vyplněný tiskopis odevzdejte na místně příslušné regionální pobočce japonské Správě sociálního zabezpečení ( Social Insurance Agency in Japan) K žádosti se dokládají ověřené kopie dokladů. Započitatelné doby pojištění získané v Japonsku budou úředně potvrzeny japonskou Správou sociálního zabezpečení(social Insurance Agency in Japan). K žádosti o starobní nebo invalidní důchod se předkládají ověřené kopie těchto dokladů: - rodný list žadatele - doklad o studiu i nedokončeném - doklad o vojenské, civilní službě v Armádě České republiky (Československé republiky) - ženy, které pečovaly (pečují) o děti (dítě) vlastní, osvojené nebo převzaté do péče nahrazující péči rodičů, předkládají ověřené kopie rodných listů dětí (dítěte) a u osvojených dětí rozhodnutí soudu o osvojení - osobní list důchodového zabezpečení (pojištění), pokud Vám byl Českou správou sociálního zabezpečení vydán. K žádosti o pozůstalostní důchod se předkládají ověřené kopie těchto dokladů: - rodný list žadatele (žadatelky) - rodný list zemřelé(ho) - doklad o studiu zemřelé(ho) i nedokončeném - doklad o vojenské, civilní službě zemřelého v Armádě České republiky (Československé republiky) - pečovala-li zemřelá žena o dětí (dítě) vlastní, osvojené nebo převzaté zemřelou ženou do péče nahrazující péči rodičů, předloží se ověřené kopie rodných listů těchto dětí (dítěte) a u osvojených dětí rozhodnutí soudu o osvojení - osobní list důchodového zabezpečení (pojištění) zemřelé(ho), pokud byl Českou správou sociálního zabezpečení vydán - oddací list, příp. výpis z matriky oddaných (pouze u žádosti o vdovský - vdovecký důchod) - úmrtní list manžela(ky) (rodiče dítěte) - je-li žadatelkou o vdovský důchod žena mladší 55 let nebo je-li žadatelem muž mladší 58 let a pečuje o nezaopatřené dítě (děti), a to jak vlastní, tak osvojené nebo převzaté do péče nahrazující péči rodičů, je nutno připojit ověřenou kopií rodného listu dítěte (dětí). Jde-li o dítě (děti), které již ukončilo(y) povinnou školní docházku, je třeba doložit jeho (jejich) nezaopatřenost potvrzením o studiu, event. učení, příp. dalšími doklady prokazujícími nezaopatřenost (doklad o zdravotním stavu dítěte). Pokud již byly některé doklady přiloženy k dřívější žádosti, není třeba je znovu přikládat. 7

8 注 意 事 項 1) 請 求 者 は 性 別 を 問 わず 出 生 時 の 姓 と 従 前 の 姓 すべてを 記 入 してください 2) 出 生 番 号 がない 場 合 は 空 欄 のままにしてください J/CZ 202 3) 18 歳 以 上 の 遺 児 は 別 の 裁 定 請 求 書 に 出 生 証 明 番 号 を 記 入 して 遺 児 年 金 を 請 求 してください 遺 児 が 18 歳 未 満 の 場 合 は 親 が 遺 児 に 代 わって 遺 児 年 金 を 請 求 してください 両 親 とも 死 亡 した 後 に 遺 児 が 遺 児 年 金 を 請 求 する 場 合 は 請 求 書 を 2 通 作 成 しなければなりません( 遺 児 が 18 歳 未 満 の 場 合 は 法 定 後 見 人 が 遺 児 に 代 わって 請 求 してくだ さい) そのような 場 合 遺 児 年 金 裁 定 請 求 書 の 2.11 婚 姻 の 継 続 および 2.12 後 の 婚 姻 に 関 する 欄 は 空 欄 のままにし てください 4) 保 険 期 間 ( 雇 用 期 間 )および 代 替 保 険 期 間 の 一 覧 表 に チェコ 共 和 国 日 本 その 他 の 国 において 報 酬 を 得 て 行 った 活 動 すべて( 国 名 も)を 記 入 してください 保 険 期 間 一 覧 表 の 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 別 紙 に 続 きを 記 入 して ください 5) 法 第 255/1946 Coll に 従 い チェコ 共 和 国 の 内 務 省 が 発 行 した 証 明 書 (レジスタンス 参 加 に 関 する 証 明 書 )の 原 本 または 公 証 済 み 写 しを 添 付 してください 請 求 方 法 裁 定 請 求 書 は 日 本 の 社 会 保 険 庁 を 通 じてチェコ 社 会 保 障 局 (Křížová 25, Praha 5, Czech Republic)に 送 付 されます 日 本 の 社 会 保 険 庁 は 日 本 における 保 険 期 間 に 関 する 明 細 を 添 付 します この 様 式 への 記 入 は 活 字 体 またはタイプ 打 ちでお 願 いします この 様 式 は 日 本 の 社 会 保 険 庁 の 地 方 事 務 所 に 提 出 してください 書 類 の 認 証 された 写 しを 添 付 してください 日 本 における 保 険 期 間 は 日 本 の 社 会 保 険 庁 が 確 認 します 老 齢 年 金 または 障 害 年 金 を 請 求 する 場 合 は 以 下 の 書 類 ( 認 証 された 写 し)を 添 付 してください - 請 求 者 の 出 生 証 明 書 - 教 育 終 了 証 ( 学 業 を 中 断 した 場 合 も) - チェコ(チェコスロバキア) 軍 における 軍 人 軍 属 証 明 書 - 子 供 を 養 育 した(している) 女 性 請 求 者 は 実 子 養 子 里 子 の 別 にかかわらず 子 供 の 出 生 証 明 書 または 養 子 の 裁 判 所 命 令 を 添 付 してください - 可 能 な 場 合 は チェコ 社 会 保 障 局 が 発 行 する 請 求 者 の 年 金 保 険 記 録 (osobní list důchodového pojištění) 遺 族 年 金 を 請 求 する 場 合 は 以 下 の 書 類 ( 認 証 された 写 し)を 添 付 してください - 請 求 者 の 出 生 証 明 書 - 死 亡 者 の 出 生 証 明 書 - 死 亡 者 の 教 育 終 了 証 ( 学 業 を 中 断 した 場 合 も) - 死 亡 者 のチェコ(チェコスロバキア) 軍 における 軍 人 軍 属 証 明 書 - 死 亡 した 女 性 が 子 供 を 養 育 していた 場 合 は 実 子 養 子 里 子 の 別 にかかわらず 子 供 の 出 生 証 明 書 または 養 子 の 裁 判 所 命 令 の 認 証 された 写 しを 添 付 してください - 可 能 な 場 合 は チェコ 社 会 保 障 局 が 発 行 する 死 亡 者 の 年 金 保 険 記 録 (osobní list důchodového pojištění) - 結 婚 証 明 書 または 婚 姻 簿 の 抜 粋 ( 寡 婦 年 金 または 寡 夫 年 金 を 請 求 する 場 合 のみ) - 死 亡 した 配 偶 者 ( 親 )の 死 亡 証 明 書 - 扶 養 児 童 を 養 育 する 55 歳 未 満 の 女 性 または 58 歳 未 満 の 男 性 が 遺 族 年 金 を 請 求 する 場 合 は 実 子 養 子 里 子 の 別 にかかわらず 子 供 の 出 生 証 明 書 の 認 証 された 写 しを 添 付 してください 子 供 がすでに 義 務 教 育 を 修 了 して いる 場 合 は 通 学 証 明 書 または 子 供 が 扶 養 家 族 であることを 証 明 するその 他 の 書 類 ( 診 断 書 )も 添 付 してくださ い 以 前 の 請 求 時 に 添 付 した 書 類 は 再 提 出 不 要 です 8