Úřad pro harmonizaci ve vnitřním trhu (OHIM) nepřiložen, OHIM se opravňuje překladu

Transkript

1 Úřad pro harmonizaci ve vnitřním trhu (OHIM) Vyhrazeno pro OHIM: Přijato dne Počet stran Žádost o následné vyznačení podle Madridského protokolu Formulář OHIM V. 3/04 EM 4 CS (odp. formuláři WIPO MM4 EN/FR/ES) 0 (nutno vyplnit) Údaje pro řízení u OHIM Značka přihlašovatele/zástupce: 0.1 Jazyk, v němž má být žádost předána WIPO: francouzština angličtina španělština 0.2 Jazyk, jemuž dáváte přednost v písemném styku s OHIM: jazyk, v němž má být žádost předána WIPO čeština 0.3 Pokud si zvolíte 5. B) nebo 5. C): Překlad seznamu výrobků a služeb do jazyka, v němž má být žádost předána WIPO přiložen 0.5 Počet stran, včetně příloh: nepřiložen, OHIM se opravňuje překladu 1 Číslo mezinárodního zápisu: 2 Přihlašovatel: (jak je zapsán v mezinárodním rejstříku) a) Název/jméno a příjmení: b) c) ová adresa: Máte-li zájem dostávat korespondenci v elektronické podobě, zaškrtněte prosím toto políčko. Pokud tak učiníte: (i) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní vyplývajícího mezinárodního zápisu bude zasílána výhradně v elektronické podobě; jakož i (ii) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo mezinárodních zápisů, u nichž byla poskytnuta stejná ová adresa, bude zasílána výhradně v elektronické podobě. Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace uložit pouze jednu ovou adresu.

2 EM 4 CS / str. 2 3 a Zástupce u Mezinárodního úřadu WIPO: Název/jméno a příjmení: Telefon: Fax: ová adresa: Máte-li zájem dostávat korespondenci v elektronické podobě, zaškrtněte prosím toto políčko. Pokud tak učiníte: (i) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní vyplývajícího mezinárodního zápisu bude zasílána výhradně v elektronické podobě; jakož i (ii) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo mezinárodních zápisů, u nichž byla poskytnuta stejná ová adresa, bude zasílána výhradně v elektronické podobě. Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace uložit pouze jednu ovou adresu. 3 b Zástupce u OHIM: již byl ustanoven v základní přihlášce/základním zápise nově ustanoven: Název/jméno a příjmení: Identifikační číslo u OHIM: 4 Následně vyznačené smluvní strany: AG Antigua a Barbuda AL Albánie AM Arménie AT Rakousko AU Austrálie AZ Ázerbajdžán BA Bosna a Hercegovina BG Bulharsko BH Bahrajn BQ Bonaire, Svatý Eustach a Saba BT Bhútán BW Botswana BX Benelux BY Bělorusko CH Švýcarsko CN Čína CO Kolumbie CU Kuba CY Kypr CW Curaçao CZ Česká republika DE Německo DK Dánsko EE Estonsko EG Egypt GH Ghana GR Řecko HR Chorvatsko HU Maďarsko IE Irsko * IL Izrael IN Indická republika IR Írán IS Island IT Itálie JP Japonsko KE Keňa KG Kyrgyzstán KP Korejská lidově demokratická republika KR Korejská republika KZ Kazachstán LI Lichtenštejnsko LR Liberijská republika LS Lesotho LT Litva LV Lotyšsko MA Maroko MC Monako MD Moldavská republika ME Černá Hora NO Norsko NZ Nový Zéland OM Omán PH Filipíny PL Polsko PT Portugalsko RO Rumunsko SR Srbsko RU Ruská federace RW Rwanda SD Súdán SE Švédsko SG Singapur * SI Slovinsko SK Slovensko SL Sierra Leone SM San Marino ST Demokratická republika Svatý Tomáš a Princův ostrov SY Syrská arabská republika SZ Svazijsko SX Svatý Martin TJ Tádžikistán TM Turkmenistán TN Tuniská republika

3 Další: ES Španělsko FI Finsko FR Francie GB Spojené království * GE Gruzie MG Madagaskar MK Bývalá jugoslávská republika Makedonie MN Mongolsko MX Mexiko MZ Mosambik NA Namibie EM 4 CS / str. 3 TR Turecko UA Ukrajina US Spojené státy americké ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Zambie * Vyznačením Irska, Singapuru nebo Spojeného království přihlašovatel zároveň prohlašuje, že má v úmyslu ochrannou známku užívat ** Pokud jsou vyznačeny Spojené státy americké, je nutno přiložit náležitě vyplněný formulář WIPO MM18 (Prohlášení o úmyslu užívat ochrannou známku) 5 Výrobky a služby, pro něž se žádá o následné vyznačení: a) VŠECHNY výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise ve vztahu ke VŠEM smluvním stranám vyznačeným v položce 4 b) POUZE NÁSLEDUJÍCÍ výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise ve vztahu ke VŠEM smluvním stranám vyznačeným v položce 4 Třída Výrobky a služby viz list s pokračováním údajů c) POUZE NÁSLEDUJÍCÍ výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise ve vztahu k NÁSLEDUJÍCÍM smluvním stranám (Pro ostatní omluvní strany vyznačení v položce 4 se žádá o následné vyznačeni pro všechny výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise): Smluvní strany Třída výrobků a služeb: viz list s pokračováním údajů 6 Další údaje (požadované některými smluvními stranami): a) Údaje týkající se majitele: (i) Je-li majitelem fyzická osoba: státní příslušnost majitele: (ii) Je-li majitelem právnická osoba: - právní forma právnické osoby: - Stát a případně územní jednotka uvnitř tohoto státu, podle jejíhož právního řádu je právnická osoba zřízena: b) Uvedení hlavních částí známky, které mají být vyobrazeny barevně:

4 EM 4 CS / str. 4 c) Překlad známky do angličtiny: francouzštiny: španělštiny: d) Známku nelze přeložit 8 není nutné vyplnit Podpis přihlašovatele nebo jeho zástupce: Datum (DD/MM/RRRR): A Příloh: Překlad seznamu výrobků a služeb do jazyka v němž má být žádost předána WIPO (francouzština, angličtina nebo španělština) List s výpočtem poplatků v jazyce, v němž má být žádost předána WIPO (položka 5 b, c tohoto formuláře)

5 LIST S POKRAČOVÁNÍM ÚDAJŮ Č.:... z...