PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 P 4 4 M Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Oddělení klinické biochemie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Plzeň Edvarda Beneše SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 00:00 00:00 00:00 Edvarda Beneše 13, Plzeň Úterý 00:00 00:00 00:00 00:00 Edvarda Beneše 13, Plzeň Středa 00:00 00:00 00:00 00:00 Edvarda Beneše 13, Plzeň Čtvrtek 00:00 00:00 00:00 00:00 Edvarda Beneše 13, Plzeň Pátek 00:00 00:00 00:00 00:00 Edvarda Beneše 13, Plzeň Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Edvarda Beneše 13, Plzeň Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 Edvarda Beneše 13, Plzeň Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:30 12:00 15:30 Úterý 07:00 11:30 12:00 15:30 Středa 07:00 11:30 12:00 15:30 Čtvrtek 07:00 11:30 12:00 15:30 Pátek 07:00 11:30 12:00 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 102,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 120,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 80,00 320,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Plzeňský kraj 032 Plzeň-jih 0324 Plzeň-sever 0325 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita J2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 SBM O 40,00 S1 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S3 O 40,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 S1 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY KRVÁCIVOST PODLE DUKE SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM Strana: B / 4

5 FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM LIPÁZA STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ ph MOČE POTNÍ TEST SPEKTROFOTOMETRIE BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU POČÍTÁNÍ LEUKOCYTŮ A ERYTROCYTŮ V PERITONEÁLNÍM DIALYZÁTU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) SPECIELNÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U HEPARINIZOVANÉHO PACIENTA PRŮKAZ MAKROAMYLÁZOVÉHO KOMPLEXU LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU REGISTRAČNÍ SPEKTROFOTOMETRIE NATIVNÍHO MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU A L T AMINOKYSELINY STANOVENÍ CELKOVÉHO SPEKTRA V BIOLOGICKÝCH TEKUTINÁCH KVANTITATIVNĚ AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY ŽALUDEČNÍ OBSAH - TITRAČNÍ ANALÝZA APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) BETA - KAROTEN KYSELINA CITRONOVÁ KRYOGLOBULINY KVANTITATIVNĚ CYSTIN V MOČI KVALITATIVNĚ LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) Strana: B / 5

6 LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) ESTRIOL VOLNÝ ESTROGENY CELKOVÉ FENYLALANIN FENYLKETONY V MOČI FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ HOMOCYSTEIN CELKOVÝ HOŘČÍK CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KONKREMENT MOČOVÝ KVALITATIVNĚ KONKREMENT MOČOVÝ - KVANTITATIVNÍ ANALÝZA KARNITIN KETOLÁTKY KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPÁZA LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEIN - Lp (a) VOLNÉ MASTNÉ KYSELINY MĚĎ MELANIN V MOČI PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) OXALÁTY PANDYHO ZKOUŠKA PORFYRINY PRŮKAZ PORFYRINY CELKOVÉ ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA SODÍK TRIACYLGLYCEROLY TUKY NEBO ZBYTKY POTRAVY VE STOLICI Strana: B / 6

7 UREA KYSELINA VANILMANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA VITAMIN A VITAMIN C VITAMIN E CHOLESTEROL VLDL XYLOZOVÝ TEST ŽELEZO CELKOVÉ ZINEK SCREENINGOVÁ VYŠETŘENÍ DPM (DĚDIČNYCH PORUCH METABOLISMU) ZÁKLADNÍ: BRAND, PENROSE, DNPH AJ: KALKULOVÁNA BRANDOVA ZKOUŠKA NA CYSTIN STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU VYŠ. DPM - AKTIVITA LYZOSOMÁLNÍCH ENZYMŮ S NERADIOAKTIVNÍM SUBSTRÁTEM MIKROALBUMINURIE CHYLOMIKRONOVÝ TEST CYSTATIN C STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-100B (S-100BB, S-100 \beta \beta) V SÉRU A V 7 LIKVORU IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V 1 SÉRU NEBO PLAZMĚ ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ ELASTÁSY 1 (PANKREATICKÉHO ENZYMU NEPODLÉHAJÍCÍMU PROTEOLYTICKÝM ENZYMŮM ZAŽÍVACÍHO TRAKTU) SPECIFICKÝM ELISA TESTEM PEPSINOGEN I (PGI) V SÉRU STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ PRŮKAZ DNA MIKROORGANISMU V KLINICKÉM MATERIÁLU HYBRIDIZAČNÍ 1 SONDOU S AMPLIFIKACÍ PRŮKAZ RNA MIKROORGANISMU V KLINICKÉM MATERIÁLU HYBRIDIZAČNÍ SONDOU S AMPLIFIKACÍ (NAPŘ. METODOU NASBA - NUCLEIC ACID SEQENCE BASED AMPLIFICATION) STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK AGLUTINACÍ STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU REAKCE INHIBICE HEMOLÝZY (ASTAL, ASLO) STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU KONSUMPCE KOMPLEMENTU STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI OSTATNÍM PŮVODCŮM PARAZITÁRNÍCH NÁKAZ (MIMO TOXOPLASMA GONDII) (ELISA) PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE VIRU LATEXAGLUTINACÍ PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) PŘÍMÁ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO NEBO MYKOTICKÉHO ANTIGENU V 9 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO KMENE V KULTUŘE (POMNOŽENÍ 1 LATEXAGLUTINACÍ) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ KONFIRMAČNÍ TEST NA ANTI-HCV PROTILÁTKY ERICSONŮV TEST (OCH - TEST) Strana: B / 7

8 PAUL - BUNNELL - DAVIDSOHNŮV TEST RRR IDENTIFIKACE MYKOPLASMAT CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTY CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - VÍCE NEŽ PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY Z NECENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTY STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA 1-3 PREPARÁTY SPECIÁLNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ PREPARÁTY, JEDNA METODA CYTOLOGICKÉ PREPARÁTY ZHOTOVENÉ CYTOCENTRIFUGOU STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ HEMOPEXINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ SP1 - GLYKOPROTEINU STANOVENÍ C2 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C5 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA STANOVENÍ IgE STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MYŠÍ MONOKLONÁLNÍ PROTILÁTCE OKT3 ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MYŠÍ MONOKLONÁLNÍ PROTILÁTCE MEM ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgG ELISA STANOVENÍ ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK ELISA PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A PRŮKAZ ANTI THYREOIDÁLNÍCH Ab A PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MIKROSOMÁLNÍ FRAKCI ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, LAMBDA) STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU STANOVENÍ ANTIGENU HELICOBACTER PYLORI VE STOLICI KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE TOXIKOLOGEM STANOVENÍ KOVŮ SPEKTROFOTOMETRICKY PO MINERALIZACI BIOLOGICKÉHO 3 VZORKU EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ CHROMATOGRAFIÍ NA TENKÉ VRSTVĚ - 3 STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT - STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ CHROMATOGRAFIÍ NA TENKÉ VRSTVĚ EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - STANOVENÍ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - STANOVENÍ POMOCÍ KAPALINOVÉ CHROMATOGRAFIE STANOVENÍ FLUORIDŮ IONTOVĚ SELEKTIVNÍ ELEKTRODOU Strana: B / 8

9 STANOVENÍ PRVKU ATOMOVOU ABSORPČNÍ SPEKTROMETRIÍ S ELEKTROTERMÁLNÍ ATOMIZACÍ STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO SLOŽITÉ ÚPRAVĚ VZORKU IMUNOGLOBULIN E (IGE) (RIA) FOLÁTY ESTRIOL FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) KALCITONIN C-PEPTID ESTRADIOL FERRITIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN - SPECIFICKÉ STANOVENÍ CHORIOGONADOTROPIN (HCG) INZULÍN NEURON - SPECIFICKÁ ENOLÁZA (NSE) OSTEOKALCIN PARATHORMON HYDROXYPROGESTERON PROLAKTIN TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON THYMIDINKINÁZA TYREOTROPIN (TSH) TYREOGLOBULIN (TG) TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU INZULÍN PROTILÁTKY PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY OSTEÁZA (KOSTNÍ FRAKCE ALKALICKÉ FOSFATÁZY) KARBOHYDRÁT-DEFICIENTNÍ TRANSFERIN (CDT) TACROLIMUS (FK - 506) - JEDNOTLIVĚ NEBO V SÉRII SYNTÉZA cdna REVERZNÍ TRANSKRIPCÍ REKALCIFIKAČNÍ ČAS A JEHO MODIFIKACE FIBRINOVÉ MONOMERY KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ FETÁLNÍHO HEMOGLOBINU EUGLOBULINOVÁ FIBRINOLÝZA FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO PANOPTICKY PARAKOAGULAČNÍ TESTY Strana: B / 9

10 ERYTROPOETIN - STANOVENÍ HLADINY V SÉRU FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY KLINICKOFARMAKOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ KONCENTRACE LÉKU BEZ VÝPOČTU VYŠETŘENÍ KONCENTRACE LÉČIVA - STATIM ANTIBIOTIKA V SERII TEOFYLIN V SERII ANTIEPILEPTIKA V SERII CYTOSTATIKA V SERII DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII ANTIARYTMIKA V SERII TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA V SERII CYKLOSPORIN V SERII ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ CYTOSTATIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ ANTIARYTMIKA JEDNOTLIVĚ JINÁ LÉČIVA A METABOLITY LÉČIV JEDNOTLIVĚ LITHIUM PSYCHOTROPNÍ LÁTKY JEDNOTLIVĚ IMUNOSUPRESIVA JEDNOTLIVĚ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analyzátor aminokyselin v ceně ,- Počet přístr Analyzátor automatický Olympus Analyzátor automatický Olympus Olympus statim (cena dle reg. listu Olympus statim (cena dle reg. listu v Olympus ceně , v ceně , Olympus Analyzátor imunochemický D Olympus Analyzátor imunochemický Olympus Analyzátor imunochemický v ceně Roche Analyzátor imunochemický Z ABBOTT v ceně ,- laboratories Analyzátor ISE v ceně Radiometr 000,- Dánsko Analyzátor ph a krevních Radiometr plynů (cena dle reg. list Dánsko Analyzátor pro nefelo nebo turbidimetrii D Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 1 Olympus kapalinová chromatograf s příslušenstvím AU 2700 Cobas e411 Analyzátor ABBOTT AxSym Analyzátor acidobazický ABL 735 Analyzátor acidobazický ABL 735 Strana: B / 10

11 Analyzátor s odpov detekčním vybavením Chromatograf kapalinový v ceně ,- Chromatograf plynový v ceně ,- Z Abbott laboratories Olympus Cytocentrifuga Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu Detektor fluorometrický HPLC v ceně ,- Elektroforéza horizontální komplet v ceně , Elektroforéza horizontální komplet v ceně , Fotometr plamenový v ceně ,- Fotometr plamenový v ceně ,- Fotometr programovatelný v ceně ,- An IRIS Company USA Analyzátor Abbott Architect AU 400 kapalinová chromatograf s příslušenstvím Cytocentrifuga Sebia Francie Systém elektroforetický Olympus Z ABBOTT laboratories AU 400 Analyzátor ABBOTT Architect Sebia Francie Systém elektroforetický Olympus Olympus Arkray Analyzátor amoniaku Fotometr v ceně , Olympus Mikroskop Luminometr v ceně ,- Z Roche Cobas TaqMan Luminometr zkumavkový Roche Cobas e411 Mikroskop polarizační v Olympus ceně ,- Mikroskop polarizační Mineralizátor v ceně , Varian Austrálie Spektrofotometr UV-VIS Osmometr v ceně ,- D Advanced Instruments Osmometr Advanced Reader ELISA v ceně Olympus 000,- Reader ELISA v ceně Olympus 000,- Sběrač frakcí v ceně 124 kapalinová chromatograf ,- s příslušenstvím Spektrofotometr Spektofotometr atomový Perkin Elmer atomový abs. absorpční + přísl. USA AANALYST100 a Spektrofluorometr v ceně ,- Spektrofotometr atomový absorbční v ceně Spektrofotometr registrační v ceně ,- Spektrofotometr registrační v ceně ,- Spektrofotometr registrační v ceně ,- Spektrofotometr UV-VIS v ceně ,- Spektrofotometr v ceně ,- Z Abbott laboratories Perkin Elmer USA Analyzátor Abbott Architect Spektrofotometr atomový abs. AANALYST100 a Arkray Analyzátor amoniaku Olympus Olympus Sebia Francie Automat elektroforetický Varian Austrálie Spektrofotometr UV-VIS Transiluminátor Z Roche Cobas TaqMan 48 Zařízení k měření odezvy v Z ABBOTT Analyzátor ABBOTT ceně ,- laboratories Architect Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v Olympus AU 2700 ceně Strana: B / 11

12 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 12

13 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (1,x,X) B (1,x,X) C (1,x,X) D (1,x,X) E (1,x,X) F (1,x,X) G (1,x,X) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 13

14 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele Na základě předloženého Osvědčení o splnění podmínek Auditu II. NASKL se platnost pracoviště sjednává na dobu do Do této doby je ZZ povinno předložit nové osvědčení Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář s účinností od Strana: B / 14

15 Strana: B / 15