Srážlivost krve a trombolýza se zaměřením na cévní mozkovou příhodu

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Srážlivost krve a trombolýza se zaměřením na cévní mozkovou příhodu"

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Přírodovědecká fakulta Ústav biochemie Srážlivost krve a trombolýza se zaměřením na cévní mozkovou příhodu Diplomová práce Diana Lamborová Vedoucí práce: Mgr. Andrea Vítečková Wünschová, Ph.D. Brno 2016

2 Bibliografický záznam Autor: Bc. Diana Lamborová Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita Ústav biochemie Název práce: Srážlivost krve a trombolýza se zaměřením na cévní mozkovou příhodu Studijní program: Biochemie Studijní obor: Analytická biochemie Vedoucí práce: Mgr. Andrea Vítečková Wünschová, Ph.D. Akademický rok: 2015/2016 Počet stran: X + 49 Klíčová slova: cévní mozková příhoda, rtpa, intravenózní trombolýza, intraarteriální trombolýza, rekanalizace

3 Bibliographic Entry Author: Bc. Diana Lamborová Faculty of Science, Masaryk University Department of Biochemistry Title of Thesis: A blood coagulation and thrombolysis focused on the stroke Degree Programme: Biochemistry Field of Study: Analytical biochemistry Supervisor: Mgr. Andrea Vítečková Wünschová, Ph.D. Academic Year: 2015/2016 Number of Pages: X + 49 Keywords: stoke, rtpa, intravenous thrombolysis, intraarterial thrombolysis, recanalization

4

5

6 Abstrakt Cévní mozková příhoda je celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí i invalidity a počet nemocných se neustále zvyšuje. Nejpoužívanějším způsobem léčby cévní mozkové příhody je trombolytická terapie. Tato terapie má svá omezení, jako je krátké léčebné okno a nízká rekanalizační účinnost. Proto je nutné vyvíjet nové léčebné postupy pro zvýšení efektivity léčby cévní mozkové příhody. Na začátku vývoje jsou využívány in vitro studie. V případě cévní mozkové příhody zejména ischemického typu jsou připravovány in vitro modely. Tyto modely do různé míry simulují situaci in vivo. Vývoj nových způsobu léčby probíhá nejvíce pomocí in vitro studií. Tyto studie mnohdy využívají in vitro modely, které napomáhají simulovat situaci in vivo a testovat tak účinnost nových terapeutik nebo technik napomáhající trombolýze. Tato diplomová práce se v teoretické části zabývá mechanizmem a patofyziologií srážení krve se zaměřením na cévní mozkovou příhodu zejména ischemického typu. Práce je dále zaměřena na možnosti terapie a studium nových léčebných způsobů in vitro a in vivo. Experimentální část práce je zacílena na studium trombolytického účinku klinicky užívaného trombolytika alteplázy a vlivu nízkofrekvenčních vibrací s využitím in vitro modelů. VI

7 Abstract Stroke is the world's third leading cause of death and disability and the number of patients is increasing. The most widely used treatment for stroke is thrombolytic therapy. This therapy has its limitations, such as short therapeutic window and low recanalization efficacy. It is therefore necessary to develop new therapies to enhance the effectiveness of treatment of stroke. At the beginning of the development in vitro studies are used. In the case of stroke, in vitro models are particularly prepared for studying the ischemic type of stroke. These models in varying degrees simulate the in vivo situation. Development of new treatments is mostly runs by in vitro studies. These studies often used in vitro models, that simulate the in vivo situation and test the efficacy of new therapeutics or techniques enhancing thrombolysis. The theorethical part of this thesis is concerned with the mechanism and pathophysiology of blood clotting focusing on stroke, especially ischemic type. This part is also focused on the possibilities of therapy and study of new treatment methods in vitro and in vivo. The experimental part of this thesis is aimed at studying the thrombolytic effect of clinically used thrombolytic agent alteplase and the impact of low-frequency vibrations using in vitro models. VII

8 Poděkování: Chtěla bych velmi poděkovat vedoucí mojí diplomové práce Mgr. Andrei Vítečkové Wünschové, Ph.D. za praktickou pomoc, cenné rady a trpělivost při zpracování celé diplomové práce. Dále patří mé poděkování Mgr. Janu Vítečkovi, Ph.D. za pomoc a spolupráci při výrobě silikonových čipů, Lence Vítečkové za odběry krve a také studentkám Bc. Sandře Thalerové a Lucii Šupolíkové za pomoc a asistenci při provádění in vitro trombolytických experimentů. Prohlášení: Prohlašuji, že jsem svou diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Andrei Vítečkové Wünschové, Ph.D. a všechny zdroje informací a dat jsou v práci uvedeny. V Brně dne: Diana Lamborová VIII

9 Obsah 1. Úvod Fyziologie poruch hemostázy Složky hemostázy Primární hemostáza Plazmatický koagulační a fibrinolytický systém Systémy inhibitorů hemostázy Patofyziologie hemostázy Cerebrovaskulární choroby Cévní mozková příhoda Rozdělení cévních mozkových příhod Rozdělení podle mechanizmu vzniku (etiologie) Rozdělení podle lokalizace Rozdělení podle doby trvání příznaků Patofyziologie ischemické cévní mozkové příhody Epidemiologie cévní mozkové příhody v České republice Terapeutické možnosti akutní ischemické cévní mozkové příhody Metody rekanalizace uzavřené cévy Farmakologická trombolýza Mechanické metody rekanalizace Studium trombolýzy u akutní ischemické mozkové příhody In vitro modely Statické modely Průtokové modely In vivo studie ischemické cévní mozkové příhody Preklinické studie na animálních modelech Klinické studie Seznam odborné literatury Příloha I IX

10 Seznam použitých zkratek AT CS ECASS FDA FDP GRGD IA IV icmp IMS IU MERCI MRI NINDS PAI I PLGA RECANALISE ROS rtpa SIST-MOST spa STAT TIA TOAST tpa upa TF vwf antitrombin chitosan European Cooperative Acute Stroke Study Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration) fibrin degradační produkty adhezivní peptid (glycin-arginin-glycin-kyselina asparagová) intraarteriální, intraarteriálně intravenózní, intravenózně ischemická cévní mozková příhoda International Management of Stroke Trial jednotky enzymové aktivity (International Unit) Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia magnetická rezonance (Magnetic Resonance Imaging) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke inhibitor aktivátoru plazminogenu I poly-ε-kaprolakton Recanalisation Using Combined Intravenous Alteplase and Neuroiterventional Algortihm for Acute Ischemic Stroke kyslíkové radikály (reactive oxygen species) rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu Safe Implementation of Treatments in Stroke Monitoring Study streptokináza The Stroke Treatment with Ancrod Trial tranzistorní ischemická ataka Trial of ORG in Acute Stroke Treatment tkáňový aktivátor plazminogenu urokináza (urokinase-type plasminogen activator) tkáňový faktor von Willebrandův faktor X

11 1. Úvod Cévní mozková příhoda (CMP) neboli iktus je celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí, způsobující zhruba jedno úmrtí z deseti [1, 2, 3]. V důsledku stárnutím populace se rovněž zvyšuje počet úmrtí na CMP [4, 5]. Od roku 1990 do roku 2010 se celkový počet případů CMP zdvojnásobil. Celosvětově dochází k nárůstu celkového počtu úmrtí za rok v roce 2000 byl odhad úmrtí 4,5 milionů [4] za rok 2015 byl počet stanoven již na 5,9 milionů úmrtí následkem CMP nebo jiných onemocnění spojených s CMP. Přestože se ve vysoce vyspělých zemích daří díky primární prevenci předcházet mnoha případům a snižovat tak jejich počet, incidence ve středně rozvinutých a rozvojových státech se stále zvyšuje [6]. Dvě třetiny z celkového počtu pacientů umírajících v důsledku CMP pochází právě z rozvojových zemí [4]. V mnoha zemích je toto onemocnění rovněž nejčastějším původcem invalidit dospělých [4, 7]. Přibližně % nemocných následkem iktu umírá během prvních dvou týdnů, do půl roku umírá dalších 30 %. Kolem 40 % přeživších pacientů zůstává díky reziduálnímu neurologickému deficitu trvale invalidizováno a stávají se závislými na pomoci druhé osoby [2, 7]. V České republice se dokonce úmrtnost v případě CMP zvyšuje rychleji než úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční [8]. CMP však nelze považovat pouze za nemoc starších lidí, v posledních letech dochází k nárůstu incidence CMP i u mladších dospělých pacientů, tj. mezi 30. a 40. rokem života [3, 6]. Poruchy mozku mimo jiné patří mezi extrémně drahá onemocnění a představují velkou socioekonomickou zátěž [4, 8]. V České republice číní náklady spojené s těmito onemocněními více než 6 % hrubého národního produktu, každý obyvatel ČR na ně ročně vynakládá více než 24 tisíc Kč [8]. Co se týče Evropy, náklady spojené s poruchami mozku činí 35 % nákladů na všechny choroby. A nejnákladnější skupinou všech poruch mozku jsou CMP [9]. To vše je důvodem, proč se jednou z priorit světového medicínského výzkumu stalo studium právě CMP. Díky předpokladu neustále se zvyšující incidence CMP se očekává, že se v budoucnu stane toto onemocnění hlavním problémem veřejného zdravotnictví. Proto je potřeba zvýšené pozornosti a větší zaměřenosti nejen klinických studií právě na toto onemocnění [10]. 1

12 Součástí experimentálních i klinických studií zaměřených na CMP je vývoj nových terapeutik, zejména vývoj nových trombolytik nebo antiagregačních léčiv. Od 90. let minulého století se začaly vyvíjet in vivo a postupně i in vitro studie. In vivo studie byly zaměřeny na pozorování trombolýzy uvnitř savčích anatomických modelů, jako je králík, pes, krysa nebo prase [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Z ekonomického i etického hlediska bylo postupně od těchto in vivo anatomických modelů upuštěno a došlo k vývoji nových in vitro modelů [25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]. Tyto modely slouží k jednodušší simulaci CMP uvnitř anatomicky relevantního systému pro studium trombolýzy, a také k redukci počtu laboratorních zvířat. V posledních letech také dochází k vývoji nových technik a přístrojů na bázi nanočástic [31], sondačních [27, 28, 29] a vibračních zařízení [31], které by sloužily k rychlejší a bezpečnější léčbě CMP. 2

13 2. Fyziologie a poruchy hemostázy Udržení krve v tekutém stavu je zcela nezbytnou potřebou pro zachování integrity a funkční rovnováhy každého živého organismu [33, 34, 35]. Pokud není v organismu cévní systém porušen, zůstává tok krve nedotčen [33, 36]. V krvi se nachází plazmatické a buněčné komponenty, které se podílí na udržení jejího tekutého stavu [36]. Pokud dojde k poškození cév, probíhá aktivace hemostatických procesů. Tyto procesy vedou k uzavření poranění a následně k zahojení a zacelení rány [33]. Hemostáza zahrnuje několik mechanizmů, do kterých patří primární hemostáza, plazmatický koagulační systém, fibrinolytický systém a inhibitory krevního srážení a fibrinolýzy [33, 35, 37] Složky hemostázy Schopnost krevního srážení neboli hemostáza je velmi důležitý proces pro zachování integrity celého oběhového systému [33]. Hemostáza hraje v oragnizmu dvě významné role udržení tekutého stavu a toku krve v cévách (zabránění intravaskulární trombotizace) a ochrana před krvácením způsobeným poraněním cévy [35, 37]. Jde o velmi komplexní proces, ve kterém je zapojeno mnoho komponent a mechanismů vedoucí k zástavě krvácení. Tento velmi složitý mechanismus zahrnuje řadu pozitivních a negativních zpětných vazeb [33, 34, 36]. Obecně lze tyto procesy, které zabraňují krvácení během narušení cévní stěny, rozdělit do pěti po sobě jdoucích kroků: Reakce cévní stěny (vazokonstrikce, tvá zlomky sekund) Adheze a aktivace krevních destiček (trvá desetiny až jednotky sekund) Agregace krevních destiček a tvorba primární fibrinové zátky (sekundy až minuty) Hemokoaguace - Aktivace koagulačních faktorů (trvá sekundy až minuty) - Tvroba stabilního fibrinového koagula (trvá několik minut) [34, 35, 38] Podle velikosti a závažnosti poranění se odvíjí reakce těchto pěti složek [35]. Během celého procesu hemostázy dochází ke spuštění komplexních biochemických reakčních kaskád, které vedou k přeměně tekuté krve na krevní sraženinu krevní trombus. Trombus je po nějaké době rozpuštěn a dochází k úplnému obnovení průtoku krve. Pokud není proces hemostázy ovlivněn nějakými patologickými stavy, hemostatická rovnováha zůstává zachována [33]. 3

14 Do procesu hemostázy je zapojeno několik složek cevní stěna (endotel a subendotelové struktury), tkáňová složka (tkáňový faktor uvolněný z porušené tkáně), krevní destičky a plazmatický koagulační systém [34, 35, 36, 38]. Pro udržení krve v tekutém stavu je zapotřebí, aby neustále docházelo k interakcím mezi specifickými proteiny a adhezivními molekulami [34, 36]. Tyto proteiny a adhezivní molekuly se nachází uvnitř cirkulující krve nebo jsou navázány na povrchu buněk. Pokud je systém narušen, probíhá aktivace hemokoagulačních procesů končící fibrinolýzou a obnovením cévy. I mezi těmito procesy musí neustále probíhat rovnováha. V opačném případě pokud není stav mezi prokoagulačními, inhibičními a fibrinolytickými procesy v rovnováze, dochází ke krevnímu srážení (trombóza) nebo k nežádoucím krvácení [33, 34]. Endoteliální buňky V procesu hemostázy je hlavní úlohou cévní stěny kontrola protrombotických dějů (v případě poškození cévy) a udržování fluidity krve [33, 35]. Pokud dochází k narušení cévní stěny, tak dochází k několika obranným mechanizmům. Mezi tyto mechanizmy patří vazokonstrikce (stažení cévy), interakce složek jednotlivých systémů hemostázy a produkce látek důležitých pro zástavu krvácení (faktory a inhibitory hemokoagulace) [33, 35, 39]. Vazokonstrikce je dočasný a krátkodobý proces (t < 1 min) reflexního smrštění cévní stěny, který je navozen prostřednictvím sympatického nervového systému [35, 37]. Dochází zde k zúžení průsvitu cévy pomocí hladké svaloviny a elastických vláken ve střední vrstvě [33, 35]. Délka trvání reflexního smrštění je prodloužena pomocí serotoninu a fibrinopeptidu B. Serotonin se tvoří z tromboxanu A 2 (T A 2 ), fibrinopeptid B zvniká z fibrinogenu po štěpení trombinem [35, 39]. Díky vazokonstrikci probíhá také aktivace ostatních systémů, dochází především k tvorbě primární (destičkové) hemostatické zátky v oblasti porušené subendotelové pojivové tkáně v cévní stěně [33, 35, 39]. Tato primární destičková zátka je zpevněna pomocí kolagenu, endoteliálních buněk, krevních destiček a jejich glykoproteinových vazebných míst a von Willebrandova faktoru (vwf) [39]. Endoteliální buňky mají v procesu hemostázy dva účniky aktivační a inhibiční. Během aktivace jsou buňky zapojeny v procesu zvaném primární hemostáza, během kterého dochází k agregaci krevních destiček [33]. Endoteliální buňky produkují vwf, který je uskladňován ve Wiebelových-Paladeho tělískách. Tento faktor má vliv na adhezi destiček a syntézu vazoaktivních enzymů [35]. Inhibiční účinek endoteliálních buněk 4

15 spočívá v udržení krevních destiček v intaktním stavu a zabránění jejich adhezi na cévní stěnu. Proti aktivaci destiček fungují endoteliální buňky více způsoby: Tvoří bariéru mezi krví a tkáněmi dochází k oddělení vysoce trombogenní subendoteliální vrstvy (kolagen typu III) od krevní cirkulace [33]. Nesou na svém povrchu negativní náboj trombocyty také nesou negativní náboj, proto nemohou k endotelu přilnout [33]. Syntetizují prostacyklin ten stimuluje tvorbu camp a tím jsou destičky stabilizovány [33, 35]. Uvolňují NO NO ovlivňuje tvorbu cgmp [33, 35]. NO s prostacyklinem mají vliv na změnu průsvitu cévy [34]. Produkují endonukleázy (CD39/ADPáza) tyto enzymy přeměňují ADP na neaktivní AMP [33, 35]. Dalším antagonistickým efektem endoteliálních buněk v hemostáze je produkce fibrinolytických enzymů alteplázy (tkáňový aktivátor plazminogenu, tpa) a urokinázy (urokinázový aktivátor plazminogenu, upa) [34, 35, 39]. Endoteliální buňky mají na membránových receptorech navázán trombomodulin, který má rovněž antikoagulační aktivitu [33]. Trombomodulin váže trombin, který aktivuje protein C. Protein C tvoří komplex s proteinem S, a tím dochází k inaktivaci faktoru Va a VIIIa [35]. Buňky endotelu dále produkují heparansulfáty a další proteoglykany, které pozitivně ovlivňují aktivaci antitrombinu [33, 34, 35]. Tkáňová složka Poraněná část tkáně a okolní subendotelové buňky produkují a uvolňují ADP. ADP indukuje primární agregaci krevních destiček [33]. Buňky při poranění sekretují také tkáňový faktor (TF), který hraje významnou úlohu v aktivaci koagulační kaskády, kdy dochází k přeměně enzymu protrombinu na trombin [33, 40]. Krevní destičky Krevní destičky hrají při poškození cévní stěny významnou roli. V bezprostřední oblasti subendotelových buněk dochází k agregaci destiček. Subendotelové buňky produkují trombin, který indukuje shlukování krvinek a tvorbu nerozpustného fibrinu [33, 35]. Tento mechanizmus se nazývá primární hemostáza. Krevní destičky umožňují řadu interakcí mezi krví a cévní stěnou [33]. Plazmatická membrána tvořená fosfolipidy poskytuje vazebné místo pro Ca 2+ ionty, na které se vážou koagulační faktory závislé 5

16 na vitaminu K. Krevní destičky také specificky interagují s faktory VIII a V, dále aktivují faktory XII a XI [33, 35]. Během aktivace krevních destiček dochází k expozici aktivovaných receptorů, např. selektinu (CD-62). Konkrétně p-selektin je uvolňován α-granulemi uvnitř destiček a po uvolnění se stává součástí membrány nebo je část p-selektinu uvolněna do krve. P-selektin je považován za receptor umožňující navázání leukocytů [33]. Adhezivní proteiny Jakmile dojde k vazbě bílých krvinek na krevní destičky, dochází k uvolňování adhezivních proteinů spolu s některými cytokiny. Mezi adhezivní proteiny patří fibronektin, trombospondin, tenascin a osteonektin.tyto látky dále zprostředkovávají interakci mezi endoteliálními buňkami a bílými krvinkami, hlavně s granulocyty. Tato vazba vede v případě granulocytů k jejich rolování po endoteliální vrstvě, k adhezi a migraci do tkání [33] Primární hemostáza Primární hemostáza je děj, při kterém dochází agregací krevních destiček k tvorbě primární hemostatické zátky [33]. Tato zátka slouží k uzavření poraněného místa cévní stěny a k zastavení krvácení. Primární hemostáza je spuštěna defektem endotelu cévy, při kterém dochází ke kontaktu mezi krví a endotelovými strukturami, jako je kolagen, fibronektin a vwf [33, 35]. Aktivace destiček probíhá přes kontakt mezi destičkami a obnaženým kolagenem cévní stěny, účinkem ADP nebo účinkem trombinu. Při aktivaci destičky se tvoří výběžky, které umožní jejich vzájemné propojení [7]. Během celého procesu dochází k adhezi krevních destiček, která je zprostředkována vazbou kolagenu na specifické glykoproteinové receptory (integriny) na povrchu membrány destiček [35]. Vazbu mezi kolagenem a krevními destičkami zprostředkovávají také bivalentní adhezivní proteiny - fibronektin a vwf, který po vazbě na kolagen prochází konformačními změnami, které umožňují jeho vazbu na destičkový receptor. Díky adhezi dochází u krevních destiček ke změně tvaru v neaktivním stavu mají destičky oválný diskoidní tvar, po adhezi na kolagen dochází k aktivaci a změně tvaru na kulovitý tvar s pseudopodiemi prostřednictvím cytoskeletálního kontraktilního aparátu [33, 35]. Po adhezi destiček dochází k aktivaci a změně tvaru receptorů na jejich povrchu, která spouští další biochemické a metabolické pochody. Během aktivace nedochází pouze ke změně tvaru, ale také k hromadění destičkových α-granul a denzních tělísek [33, 35]. 6

17 Látky, které jsou uvnitř α-granul a denzních tělísek podporují pozitivně zpětnovazebně agregaci a adhezi dalších destiček [33]. Obsah α-granul a tělísek je uvolněn, pokud dojde k vazbě agonistů, jako je ADP, adrenalin (epinefrin), trombin nebo kolagen. Denzní tělíska uvolňují Ca 2+ ionty, serotonin a ADP, které podporují probíhající agregaci. Α-granula obsahují destičkový faktor 3, β-trombomodulin, destičkový růstový faktor, trombospondin, faktor V, fibrinogen a IgG. ADP a adrenalin ve spolupráci s prostaglandinem (T A 2 ) spouští uvolnění granulárního obsahu [35]. Postupně dochází ke změně tvaru destiček, k aktivaci a změně tvaru receptorů a k vzájemnému spojení destiček pomocí bivalentních proteinů. Agregace destiček se dělí na primární a sekundární. Primární agregace je vyvolána uvolněním ADP z buněk a tkání a vyvolává tvorbu nestabilního trombocytárního agregátu. Při sekundární agregaci dochází k uvolňování dalších proagregačních látek (ADP, TXA) a trombospondinu, které vytváří můstky mezi destičkami, a tím se trombocytární agregát stabilizuje agregace je již nevratná. Proagregační látky aktivují další destičky, tím dochází k posílení celého děje, který končí tvorbou tzv. bílého trombu (destičkové zátky). Tento trombus se dál postupně zvětšuje a stává se hlavním hemostatickým činitelem [33] Plazmatický koagulační a fibrinolytický systém Plazmatický koagulační systém Plazmatický koagulační systém zahrnuje několik po sobě jdoucích enzymových procesů, které vedou ke vzniku nerozpustného fibrinu [33, 37]. Během celého procesu probíhá přeměna fibrinogenu na fibrinové monomery, které polymerují za vzniku polymeru fibrinu. Fibrin vytváří vláknitou síť, do které se postupně zachycují krevní buňky a tak dochází k formaci stabilní fibrinové zátky [33]. Krevní zátka je nakonec tvořena červenými krvinkami, krevními destičkami navázanými na fibrinovou síť upevněnou k vrstvě subendotelových buněk [39]. Do plazmatického koagulačního systému patří několik koagulačních faktorů. Jednotlivé faktory jsou označeny římskými číslicemi přiřazenými podle časové posloupnosti jejich objevení (viz tab. č. I) [33, 35]. 7

18 Tab. č. I: Seznam faktorů plazmatického koagulačního systému s názvy a přiřazenými čísly na základě časové posloupnosti jejich objevení: Č. faktoru Název F I F II F III F IV F V F VII F VIII F IX F X F XI F XII F XIII Fibrinogen Protrombin Tkáňový tromboplastin (tkáňový faktor, TF) Ca 2+ ionty Proakcelerin Prokonvertin Antihemofilický faktor a Antihemofilický faktor b (christmas faktor) Stuartův-Prowerové faktor (trombokináza) Antihemofilický faktor c (rosenthalův faktor) Hagemanův faktor Fibrin stabilizující faktor Za faktor VI byl považován aktivovaný faktor V, nyní se již neuvádí. U většiny faktorů se jedná převážně o glykoproteiny patřící mezi proenzymy a kofaktory. Faktor I slouží jako substrát pro trombin, který jej štěpí. Faktor II, VII, IX, X, XI, XII a prekalikrein fungují po proteolytickém štěpení jako serinové proteázy (mají v aktivním místě serin). Faktor V a VIII se po štěpení stávají součástí koagulačně aktivních komplexů a chovají se jako kofaktory [33]. V průběhu krevního srážení u nich dochází ke strukturálním změnám. Většina z nich je tvořena v játrech, pro syntézu určitých faktorů (F II, VII, IX, X, XI a XII) je zapotřebí vitamin K [33, 35]. Játra jsou proto orgánem hrající v procesu hemostázy ústřední roli [35]. Mimo faktory I a II se ostatní zástupci nachází v plazmě ve velmi nízkých koncentracích [33]. Většina z faktorů je v plazmě přítomna ve formě neaktivního proenzymu (koenzymu). Pro vznik koagulačně aktivních enzymů je zapotřebí proteolytického štěpení, které způsobuje vznik aktivních forem enzymů. Enzymy poté působí jako další aktivátory a účastní se dalších aktivačních procesů koagulační kaskády [36]. Pouze v přápadě faktoru VIIa jde o vyjímku cirkuluje v plazmě v neaktivní i v aktivní formě. Pokud se faktory vyskytují ve velmi nízkých koncentracích, nebo je jejich aktivita nedostačující, dochází ke krvácivým projevům [33]. 8

19 Trombin je jako výsledný produkt všech koagulačních reakcí naprosto klíčovým enzymem proteinázou, která způsobuje konverzi fibrinogen na nerozpustnou fibrinovou síť [36]. Přeměna neaktivního protrombinu na trombin může probíhat dvěma způsoby vnější a vnitřní cestou [33, 35, 38, 39]. U vnější cesty dochází k narušení cévy, kdy přichází krev do kontaktu s okolní tkání, dochází zde ke styku s tkáňovým faktorem (TF) [39]. Naopak vnitřní cesta aktivace protrombinu probíhá většinou bez narušení integrity cév a je spuštěna kontaktem trombinu se subendotelovými buňkami [33]. Vnější cesta aktivace protrombinu: Pokud dojde k poranění cévní stěny, přichází krev do kontaktu s okolní tkání. Subendotelové buňky nesou na svém povrchu TF, který při styku s krví spouští vnější systém aktivace [33, 35, 40]. Dochází zde k vazbě TF s faktorem VIIa, který se volně nachází v plazmě [33, 35, 37, 39]. Touto vazbou vzniká koagulačně aktivní komplex TF+VIIa, který v přítomnosti Ca 2+ iontů aktivuje faktor Xa (vnější tenáza) [33, 35]. Aktivace dalších molekul faktoru VII se zpětně spouští aktivovaným faktorem Xa, čímž dochází k aktivaci dalších molekul faktoru X pomocí aktivního komplexu TF+VIIa [35]. Faktor Xa dále ve spolupráci s faktorem Va vstupuje do komplexu protrombokinázy a způsobuje finální přeměnu protrombinu (faktor II) na trombin. Vytvořený trombin stimuluje přes pozitivní zpětnou vazbu aktivitu krevních destiček, což vyvrcholí masivní produkcí trombinu [39]. Trombin nakonec štěpí fibrinogen na fibrinové monomery, které polymerují. Tento fibrinový polymer je na konci stabilizován faktorem XIIIa (rovněž aktivovaný trombinem) a umožňuje tak vznik nerozpustného fibrinu [33, 36, 37, 39]. Vnitří cesta aktivace protrombinu: Vnitřní cesta aktivace je spuštěna v okamžiku, kdy se krev setká se subendoteliálními buňkami nesoucí negativní náboj [33]. V první fázi probíhá aktivace faktoru XII na XIIa díky štěpená proteolytického enzymu uvolněného z endotelových buněk. Faktor XIIa přeměňuje v malém množství prekallikrein na kallikrein, který zpětně aktivuje molekuly faktoru XII na XIIa [35, 37]. Faktor XIIa dále aktivuje faktory XI a IX. Tyto aktivace způsobí amplifikaci celé reakční kaskády a dochází k aktivaci dalších faktorů faktoru V a faktoru VIII. Aktivovaný faktor F VIIIa tvoří spolu s aktivovaným faktorem IXa tenázu (vnitřní), která produkuje velké množství faktoru Xa [33, 35]. Faktor Xa s faktorem Va představují komplex protrombokinázy, který štěpí protrombin na trombin. 9

20 Dál funguje reakční kaskáda stejně jako v případě vnější cesty aktivace trombin lyzuje fibrinogen na fibrinové monomery, poté dochází k jejich polymeraci a stabilizaci přes aktivovaný faktor XIIIa [33, 36]. Trombin je hlavní regulačním faktorem celého procesu koagulace [36]. V raných fázích koagulační reakční kaskády funguje trombin přes pozitivní zpětnou vazbu[39] umožňuje průběh aktivačních reakcí díky aktivaci kofaktorů a faktoru XI, který je nezbytný pro počáteční fáze koagulace. Později však hraje roli ve formě negativní zpětné vazby díky jeho interakci s trombomodulinem a aktivaci proteinu C v přítomnosti proteinu S, které se podílí na proteolytické inaktivaci faktorů V a VIII. Inaktivace těchto faktorů dále vedou k útlumu reakcí vedoucí k tvorbě trombinu [36, 39]. Fibrinolytický systém: Fibrinolytický systém je enzymový komplex, který udržuje hemostatickou rovnováhu a hraje podstatnou úlohu v degradaci fibrinového koagula. Pokud se v organizmu vyskytuje fibrinové koagulum nebo fibrinová vlákna, ihned dochází k aktivaci fibrinolytického systému [33, 35]. Funkcí tohoto systému je také rozpouštění kolagenu, dál má vliv na angiogenezi a ovlivňuje metastázy tumoru [33]. Také se podílí na obnově tkání během zánětu, ovulace, nidace a má vliv na funkci makrofágů [35]. Součástí fibrinolytického systému je plazminogen, plazmin, jejich aktivátory, inhibitory aktivátorů a antiplazminy [33,35, 39]. Plazminogen je proenzymem serinové protézy plazminu a díky aktivátorům dochází k jeho přeměně [33, 35]. Nejdůležitějším substrátem pro aktivaci plazminu je fibrin, který zde hraje roli kofaktoru přeměny plazminogenu na plazmin [33, 35, 38]. Na začátku dochází k vazbě mezi plazminogenem a fibrinovou sítí. Aktivátory potřebné pro přeměnu plazminogenu na plazmin jsou uvolňovány endotelovými buňkami [33, 38]. Dochází k formaci ternárního komplexu mezi lyzinovými zbytky na C-řetězci fibrinu, plazminogenem a tpa. Tímto způsobem dochází k efektivní přeměně plazminogenu na aktivní plazmin [33, 35]. Vzniklý plazmin proteolyticky štěpí nejen fibrinové polymery na jednotlivé fragmenty tzv. fibrin degradační produkty (FDP), jeho působením dochází také k odstranění faktoru V, VIII a vwf [35, 38]. FDP obsahují lyzinové zbytky obsahující koncové karboxylové řetěze, které způsobem pozitivní zpětné vazby zvyšují tvorbu plazminu a účinnost fibrinolýzy díky interakcím s dalšími molekulami plazminogenu a tpa [33]. FDP jsou skupinou fragmentů, které se nacházejí v krevní cirkulaci v různém degradačním stupni tyto fragmenty jsou označeny jako fragment D, E, X a Y. Fragmenty D a E jsou terminálními peptidy, u kterých už nedochází k další lýzi. Zatímco fragment X a Y jsou meziprodukty, 10

21 které mohou být rozloženy až na fragmenty D a E [33, 35]. FDP jsou obvykle odstraněny retikuloendotelovým systémem. Pokud se FDP nachází v krvi ve vysokých koncentracích, dochází k inhibici vazeb fibrinogenových monomerů a k zamezení tvorby fibrinu i agregace destiček [35]. Samotný plazmin jen nakonec degradován antiplazminy v krevní cirkulaci [33]. Tvorba plazminu probíhá pouze na povrchu fibrinového koagula. Díky zvýšené afinitě plazminogenu a tpa k fibrinu je zamezena možnost lýze fibrinogenu. Aktivátory plazminogenu jsou vnitřní a vnější. Mezi vnitřní aktivátory patří komponenty krevní plazmy, jako je faktor XII, prekalikrein, HMWK, trombin a trypsin. Mezi vnější aktivátory se řadí látky pocházející z míst mimo krevní oběh tpa, upa a faktor XIIa [33] Systémy inhibitorů hemostázy Mezi aktivací a inhibicí koagulace musí neustále probíhat rovnováha. Pokud je tato rovnováha narušena, dochází ke krvácení nebo k tromboembolickým komplikacím [33, 35], které mohou vést až k smrti [33]. Do základního regulačního systému hemokoagulace patří inhibitory krevního srážení [33, 35]. Na udržování hemokoagulační rovnováhy se podílí několik mechanizmů, zejména to jsou fyziologické inhibitory koagulačního a fibrinolytického systému. Jsou to enzymy přirozeně se vyskytující v krvi, jejichž hlavním účinkem je inhibice aktivních složek koagulačního a fibrinolytického systému [33, 37]. Inhibitory fibrinolýzy přímo inhibují plazmin (tj. antiplazminy) nebo inhibují aktivátory plazminogenu [35]. Pokud je koncentrace hemostatických inhibitorů příliš nízká nebo dochází k funkčním abnormalitám, mohou tyto patologie vést ke vzniku trombózy. Inhibitory se dají rozdělit na inhibitory plazmatického koagulačního systému a inhibitory fibrinolýzy. Nejvíce se na inhibici koagulačního systému podílí antitrombin a α 2 -makroglobulin, které se nacházejí v plazmě v poměrně vysokých koncentracích [33]. Dále se na inhibici podílí heparin, protein C, protein S, inhibitor C 1 esterázy, α 1 -antitrypsin a α 2 -antiplazmin [35, 37]. Antitrombin (AT, dříve označován jako antitrombin III) nejvýznamnější fyziologický inhibitor serinových proteáz jako je trombin a další plazmatické protézy (např. faktor Xa). Z hlediska neutralizace účinku trombinu se jedná o antikoagulačně nejúčinnější enzym [35]. Jeho syntéza je spuštěna štěpením fibrinogenu na fibrin. Inaktivace probíhá přes vazbu antitrombinu na trombin nebo jinou plazmatickou proteázu. Vznik těchto 11

22 komplexů může být mnohonásobně urychlen přítomností heparinu nebo proteoglykanů pocházejících z endotelových buněk [33]. Vliv AT na inhibici plazminu je malý, dochází k ní pouze v 1 %[35]. α 2 -makroglobulin serinová proteáza, syntéza probíhá v játrech, v endotelových buňkách, v monocytech a v makrofázích. Je to další významný inhibitor plazminu. Jeho dalším účinkem je inhibice ostatních složek fibrinolytického systému (tpa, komplex streptokináza-plazminogen a kallikrein) [35]. α 2 -antiplazmin glykoprotein produkován játry, je nejdůležitějším inhibitorem plazminu. Tato inhibice probíhá přes tvorbu komplexu α 2 -antiplazminu s plazminem v poměru 1:1 [35, 38] Patofyziologie hemostázy Hemostatická rovnováha je jedním z důležitých mechanizmů udržující celistvost vnitřního prostředí. Pokud dochází k narušení hemostatické rovnováhy, může se tato anomálie projevit v podobě krvácivých nebo trombotických stavů. V případě krvácivých stavů dochází k nechtěnému krvácení, které je důsledkem poruchy jednoho nebo více mechanismů podílejících se na udržení hemostázy. Do těchto patologicky narušených mechanizmů patří krevní destičky (jejich počet a funkce), cévní stěna, plazmatický koagulační a fibrinolytický systém [33, 35]. Tyto poruchy jsou příčinou různých hemoragických onemocnění, jako jsou vaskulopatie, trombocytopenie, trombocytopatie a koagulopatie [35]. Trombotické stavy obnáší nitrocévní srážení (trombózy), jde o protikladný princip než v případě krvácivých stavů a proto je zde hemostatická rovnováha narušena opačným směrem. Příčinami krvácivých stavů může být postižení cévní stěny, porucha hemostatické dynamiky a abnormality ve složení a funkci krve. Do poruch funkce krve patří špatná funkce krevních destiček, narušení plazmatického koagulačního systému a jeho inhibitorů, a také porucha funkce fibrinolytického systému [33, 39]. Zvýšená krevní srážlivost Trombofilie je vrozená nebo dědičná porucha, která vede k tvorbě drobných i větších krevních sraženin (trombů) v žilách a tepnách [33, 35]. Trombofilie vzniká v důsledku narušené rovnováhy hemostatických a antihemostatických mechanizmů [37]. Proces vzniku krevních trombů se nazývá trombóza. Při vzniku trombózy může časem 12

23 dojít k uvolnění trombu a následnému ucpání některé z důležitých cév uvolněným trombem, tj. embolem [41]. Dochází k tzv. tromboembolickým příhodám, do kterých patří infarkt myokardu, plicní embolie a akutní cévní mozková příhoda. Tyto příhody jsou nejčastěji způsobeny embolem vzniklým v důsledku trombózy žil, zejména v případě hluboké žilní trombózy [42]. V klinické praxi dochází mnohem častěji k tromboembolickým komplikacím než ke krvácivým stavům [33]. Trombózy lze rozdělit na dva typy venózní (žilní) a arteriální (tepenné) [33, 35]. Venózní trombóza vzniká často v důsledku hyperkoagulačních stavů. Dochází zde ke zpomalení přirozeného pohybu krve (krevní stáza) a k hyperkoagulaci plazmatického systému. Příčinou může být jeden nebo více patologických pochodů, kterými jsou: snížená hladina inhibitorů krevního srážení (hl. inhibitory plazmatického koagulačního systému), únik TF do krevního oběhu (chirurgické výkony), zpomalení cirkulace krve, hluboké a rozsáhlé poškození krevních kapilár, rozpad cévního endotelu, nádorová onemocnění, těhotenství a šestinedělí [35, 41]. Naopak příčinou arteriální trombózy bývá zvýšená agregace krevních destiček a ateromatózní změny cévní stěny [41]. Dalšími rizikovými faktory je hypertenze, kouření, diabetes mellitus, obezita a hypercholesterolemie [33, 35]. Poměr složení krevních destiček a fibrinu v trombech závisí na krevním toku a smykovém napětí v konkrétních cévách. V tepnách vznikají především tromby bohaté na krevní destičky, v žílách s menším krevním průtokem převládá aktivace koagulace [38]. 13

24 3. Cerebrovaskulární choroby Cerebrovaskulární choroby jsou nejčastějším původcem úmrtí a invalidit ve všech studovaných společenství bez ohledu na typ společnosti (města, vesnice, průmyslové i zemědělské oblasti) [10]. Tvoří heterogenní skupinu různých typů onemocnění. Do této skupiny patří tranzistorní ischemické ataky, intrakraniální vaskulární poruchy, různé patogenické typy CMP a jejich podtypů s odlišnou etiologií. Mezi patogenické typy iktů patří ischemická cevní mozková příhoda (icmp), mozková hemoragie a subarachnoidální krvácení. Ischemická CMP je nejčastěji se vyskytujícím projevem ze všech cerebrovaskulárních poruch [7, 43, 44, 45] Cévní mozková příhoda CMP je nejčastější chorobou projevující se v důsledku cerebrovaskulárních patogenit. CMP set týká lidí všech věkových kategorií, obvykle se vyskytuje u pacientů ve věku let [10]. Z klinického hlediska je CMP definována jako akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu s náhlým nebo postupným projevem symptomů odpovídající postiženým částem mozku [10, 46]. Definice podle WHO popisuje CMP jako syndrom rychle se rozvíjejících známek lokální nebo globální poruchy mozkové činnosti se symptomy trvající 24 hodin a více, které vedou až ke smrti bez žádné jasné příčiny než je porucha cévního zásobení [4]. Toto onemocnění je sekundárním projevem již dávno probíhajících patologických změn cévního systému mozku. Proto se také používá označení ischemický iktus. Přívlastek ischemický obecně vyjadřuje omezení nebo úplné zastavení přívodu krve do mozku způsobený okluzí cévy. Iktus je pojem označující náhlý úder či záchvat, který odpovídá neočekávanému propuknutí ischemie [44]. Symptomy této poruchy trvají obvykle 24 hodin nebo déle, a projevují se jako globální nebo ložisková porucha funkce mozku vedoucí až ke smrti v důsledku poruchy krevního oběhu v mozku [46]. Do syndromu CMP je zahrnuta icmp, intracerebrální a subarachnoidální krvácení [4, 46, 2009]. Nepatří zde tranzistorní ischemická ataka, subdurální krvácení nebo hematomy, mozkový infarkt ani tzv. tichá mozková příhoda [4]. Ischemická CMP je sekundárním projevem již dávno probíhajících patologií uvnitř organizmu. Tyto patologie se týkají cévního systému v mozku a vedou k okluzi mozkové cévy. Většina těchto okluzí je způsobena trombem vznikajícím v tepnách uvnitř lebky (intrakraniálně), vně lebky (extrakraniálně) nebo na jiných místech v oraganismu (nejčastěji v srdci). Trombus vzniklý uvnitř cév se uvolňuje a putuje cévním systémem až 14

25 do oblasti intrakraniálních cév, kde dochází k okluzi. Jen ve vyjímečných případech je icmp sekundárním projevem okluze vény nebo nontrombotické embolie [44]. První hodiny od vypuknutí nemoci je průběh velmi dynamický může dojít jak ke zlepšení, tak ke zhoršení stavu pacienta. Toto časové pásmo je proto velmi důležité z hlediska nastavení správné terapie. Míra postižení mozkové tkáně závisí na poklesu krevního průtoku v mozku. Fyziologický krevní průtok dosahuje hodnot > 50 ml.min -1 (na 100 g tkáně). Při poklesu na hodnotu kolem ml.min -1 (100 g tkáně) dochází k reverzibilnímu narušení funkce, které se nazývá ischemická penumbra (polostín). Pokud hodnota průtoku klesne na 10 ml.min -1 (na 100 g tkáně), tak dochází k ireverzibilním změnám, tj. k nekróze mozkové tkáně [47] Rozdělení cévních mozkových příhod Ischemický iktus patří z hlediska příčiny vzniku do heterogenní skupiny onemocnění [8]. Tato choroba zahrnuje širší spektrum klinických příčin v závislosti na konkrétním typu icmp. Rozdíly jednotlivých typů icmp jsou délka trvání, neurologické symptomy, zasažená oblast mozku, tepna zasažená okluzí a předpokládaný původ krevního trombu [4, 48]. Podle odhalené příčiny se icmp dělí na několik typů. Zjištění konkrétního typu icmp je velmi důležité pro výběr vhodného léčebného postupu akutní fáze, stanovení prognózy onemocnění [8, 43, 48, 49], a také pro výběr druhu sekundární prevence. Prevence je rovněž velmi důležitou součástí celkového léčebného procesu, protože v případě icmp nejde o jev náhodný, nýbrž o chorobu, které se dá předejít [4, 48 ]. Určení konkrétního typu icmp nelze stanovit pouze na základě klinických příznaků. Pro kvalitnější nastavení léčby je potřeba znát výsledky dalších vyšetření, jako je počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI), vyšetření srdce (echokardiografie), vyšetření cév (arteriografie) a také laboratorní vyšetření na protrombotické stavy [49]. Existuje více kritérií, podle nichž jsou icmp rozděleny, zde jsou uvedeny nejužívanější klasifikační systémy. 15

26 Rozdělení podle mechanizmu vzniku (etiologie) Nejčastěji je CMP rozdělena na základě rozdílného mechanizmu vzniku, dělí tak se na: Ischemickou CMP (icmp, ischemický iktus) tvoří asi 80 % všech CMP, tento typ je nejčastěji způsoben postupnou trombózou tepen nebo náhlým tromboembolickým uzávěrem v přívodné tepně (viz obr. č. 1) [3, 8, 46, 50, 51]. Hemoragickou CMP tvoří zhruba % případů, příčinou vzniku je ruptura mozkové tepny [3, 8, 46, 50, 51]. Subarachnoidální krvácení tvoří pouze 5% CMP, je způsobeno výronem krve do subarachnoidálních prostor [8, 46, 50]. Neurčený typ mechanizmus CMP nelze určit, asi 5% případů [8, 46] Rozdělení podle lokalizace: Ischemická CMP může nastat prakticky v kterékoli části centrálního nervového systému. Přesto jsou určité zóny známé jako predilekční (tj. nejčastěji napadené oblasti) a jiné jako krajně vyjímečné zóny [8]. CMP se podle postižené oblasti mozkové tkáně dělí na: Totální přední cirkulační syndrom (17 % icmp) zahrnuje velké kortikální ikty v povodí střední mozkové tepny nebo v oblasti střední a přední mozkové tepny. Parciální přední cirkulační syndrom (34 % icmp) jedná se o ikty v oblasti přední nebo střední mozkové tepny. Lakunární syndrom (25 % icmp) do této skupiny patří subkortikální ikty vznikající v postižených malých mozkových cévách. Nejčastěji se vyskytují v bazálních gangliích nebo pontu. Zadní cirkulační syndrom (24 % icmp) [8, 52] Příčin, vedoucích ke vzniku icmp, je hned několik u 40 % případů je původcem trombóza (20 % ve velkých tepnách, 20 % v malých tepnách), v % je příčinou embolie, další příčiny (např. hemodynamická porucha) představují necelých 5 % případů. Ve % případů nelze původce icmp klasifikovat [46]. 16

27 Existuje také propracovanější systém klasifikace icmp podle Adamse a kol. [49] Trial of Organisation in Acute Stroke Treatment (TOAST) klasifikace, která rozděluje icmp do pěti subtypů [49]. TOAST klasifikace rozděluje icmp podle konkrétní příčiny jejího vzniku. Těmito příčinami jsou: 1) Ateroskleróza ve velkých tepnách (aterotromboembolický iktus, 20 % icmp) díky pokročilé ateroskleróze dochází k okluzi uvnitř hlavní mozkové tepny nebo ve větvení kortikálních tepen (viz obr. č. 1) z více jak 50 % [49, 54]. 2) Kardiogenní embolizace (kardioembolický iktus, 20 % icmp) příčinou je embolizace do mozkového řečiště z kardiálního zdroje [48, 49, 54]. Pokud je příčinou kardiogeního iktu více embolů, musí být alespoň u jednoho prokázán původ vzniku v srdci pro zařazení do tohoto subtypu [49]. 3) Okluze uvnitř malých tepen (arteropatie malých tepen, lakunární infarkt, % icmp) [48, 49, 55] spojeno s tzv. lakunárním syndromem, který je charakterizován tvorbou mozkových lakun. Lakuny jsou drobné dutinky vzniklé po malých mozkových malácií (tj. chorobné změknutí a nekróza tkáně mozku v důsledku icmp) [55, 56, 58, 59]. 4) Ostatní příčiny (5 %) do této skupiny patří ischemické ikty způsobené ojedinělými příčinami. Původci vzniku mohou být neaterosklerotické vaskulopatie, hyperkoagulační stavy nebo hematologické anomálie [2, 49, 54]. 5) Neznámá příčina (30 %) zde jsou zahrnuty případy, u kterých nelze s jistotou stanovit příčinu vzniku icmp navzdory výsledkům z mnoha různých vyšetření. Také zde patří případy, kde jsou hlavní příčinou dva nebo více důvodů [49, 54]. 17

28 Obr. č. 1: Schéma vzniku a průběhu ischemické cévní mozkové příhody (icmp) [115]. Schéma popisuje možný průběh icmp způsobený uvolněním aterosklerotického plátu (trombu) z cévní stěny krční tepny (karotidy). Uvolněný trombus putuje do mozkových tepen, kde způsobuje blokaci (okluzi) mozkové tepny. Okluze tepny částečně nebo úplně zamezuje tok krve do mozkové tkáně a dochází tak k nekróze Rozdělení podle doby trvání příznaků Jednotlivé typy CMP se mohou lišit také časovým průběhem, na základě kterého lze toto onemocnění dělí na: Tranzistorní ischemické ataky (přechodná ischemická příhoda, TIA) jsou charakterizovány částečnou nebo úplnou ischémií mozku. Jedná se o náhlou a krátkodobou funkční poruchu mozku trvající několik sekund, minut (obvykle 20 minut) nebo hodin [5, 44, 48]. Do 24 hodin dochází k odeznění příznaků bez trvalých následků [7, 48]. TIA může být mimo jiné považována za varovný signál blížící se icmp, její odhalení je důležité pro sekundární prevenci většiny typů CMP [10]. Reverzibilní iktus (vratný neurologický defekt, reversible ischemic neurological deficit) jedná se o déle trvající mozkovou ischémii, která trvá déle 18

29 než 24 hodin. Pokud dochází k odeznění symptomů, zůstává iktus bez následků [7, 43]. Progredující iktus (stroke-in-evolution) jde o subakutní mozkovou příhodu, která se rozvíjí během několika hodin až dnů. Dochází k postupně narůstající fokální mozkové ischémii s progresí neurologických příznaků. Může být způsobena postupně narůstajícím trombem nebo opakovanou embolizací [7, 43]. Dokončený iktus (completed stroke) jde o uzavřený, chronický stav, při kterém nedochází k žádnému vývoji v posledních 24 hodinách. Dochází zde k vytvoření ireverzibilní ložiskové ischémie s nevratným neurologickým funkčním deficitem [7, 43] Patofyziologie ischemické cévní mozkové příhody V průběhu icmp dochází k okluzi hlavních mozkových cév (nejčastěji střední mozkové tepny), která vede ke snížení přísunu krve, kyslíku a živin do tkáně mozku. Díky nedostatku krevního zásobení je narušen přísun energie a dochází tak ke snížení energetického metabolizmu. Ten spouští řadu buněčných a molekulárních mechanizmů (viz obr. č. 2), díky kterým je na membránách narušena iontová rovnováha [51, 60, 61]. Tímto dochází k tvorbě několika patofyziologických mechanizmů, které se odvíjí od závažnosti ischémie, délce trvání a zasažené oblasti mozku [60]. Snížený přísun energie způsobuje depolarizaci neuronů, která vede k uvolnění excitačních aminokyselin (hlavně glutamátu) do extracelulárního prostoru. Toto uvolnění vede k aktivaci glutamátových receptorů, které mají vliv na změnu gradientu iontů Na +, K +, Ca 2+ a Cl - [59, 60]. Koncentrace glutamátu v extracelulárním prostoru se zvyšuje, což způsobuje vznik peri-infarktové depolarizace. Následkem depolarizace dochází k průniku molekul vody a iontů Na + a Cl - do neuronů, a tím dochází k edému mozku [59, 60]. Průnikem a zvýšenou koncentrací Ca 2+ iontů v mozku dochází ke zvýšené regulaci některých enzymatických systémů, jako jsou lipázy, protézy a endonukleázy [60]. Nahromaděním Na + /Ca 2+ iontů dochází ke ztrátě membránového potenciálu, který vede k deregulaci toků iontů. Tyto změny dále indukují uvolnění excitotoxických neurotransmiterů jako je glutamát [51]. Další patofyziologickým důsledkem ischémie je vznik volných kyslíkových radikálů (ROS) [51, 59, 60, 62], které jsou syntetizovány fosfolipázou A2 a cyklooxygenázou po jejich aktivaci Ca 2+ ionty [59]. Tento oxidativní stres způsobuje peroxidaci lipidů plazmatické membrány neuronů a vrcholí nekrózou neuronů [51, 59]. 19

30 Během pár hodin od vypuknutí ischémie dochází v mozkové tkáni vlivem ROS k akutní zánětlivé reakci, která je zcela odlišná od klasické zánětlivé reakce a může trvat až několik dní. Tento speciální typ zánětlivé reakce zahrnuje de novo expresi některých genů, syntézu proteinů a změny na buněčné úrovni, které se ve zdravé mozkové tkáni neodehrávají [51]. Do skupiny de novo syntetizovaných proteinů patří prozanětlivé molekuly a mediátory [51, 60], jako jsou selektiny endotelu a krevních destiček, destičkový aktivační faktor, tumor nekrotizující faktor α a řada interleukinů [60]. Na buněčné úrovni dochází k aktivaci mikroglií a k průniku leukocytů z řad T-lymfocytů, polymorfonukleárních neutrofilů, monocytů a makrofágů skrz hematoencefalickou bariéru [51, 62]. Okluze cév způsobená trombem nebo embolem Snížený průtok krve v mozku Selhání energetického metabolizmu Apoptóza buněk Uvolnění excitačních neurotransmiterů Změna koncentrace iontů Na i +, Ca i 2+, Cl i -, K e + Aktivace napěťově řízených Ca 2+ iontových kanálů a zpětná výměna iontů Na + - Ca 2+ Aktivace glutamátových receptorů Odtok Ca 2+ iontů z buněk Přítok Ca 2+ iontů do buněk Aktivace buněčných enzymů: kinázy, proteázy, lipázy Syntéza ROS Buněčná smrt Poškození organel Peroxidace lipidové membrány Zánětlivá reakce Obr. č. 2: Schéma patofyziologické kaskády icmp na molekulární a buněčné úrovni [59; upraveno]. Schéma na sebe navazujících dějů uvnitř a vně neuronu během icmp. Na + i = nitrobuněčný sodík, Ca 2+ - i = nitrobuněčný vápník, Cl i = nitrobuněčný chlorid, K + e = nitrobuněčný draslík 20

31 3.4. Epidemiologie cévní mozkové příhody v České republice Cévní mozková příhoda je třetí nejčastější příčinou úmrtí v České republice [2,3]. Počet úmrtí na CMP od druhé poloviny 90. let minulého století postupně klesal. Přesto naše republika patří do zemí s nejvyšší úmrtností na CMP, a to i ve srovnání s většinou rozvinutých zemí [46]. Nemoci oběhové soustavy patřily za rok 2013 mezi nejčastější příčiny hospitalizace pacientů v České republice. Z nich téměř 25 % byla tvořena pacienty trpícími hypertenzními onemocněními, 10 % pacienty s ischemickou chorobou srdeční a cévní nemoci mozku byly zaznamenány u 3 % pacientů. Z hlediska příčin úmrtnosti jsou cévní onemocnění mozku uvedeny u 7,7 % úmrtí mužů a 11,2 % úmrtí žen. Celkově toto onemocnění způsobilo 9,5 % úmrtí ze všech evidovaných úmrtí za rok 2013 [63]. Obecně je incidence CMP 0,15 % až 0,30 % z celkové populace, v případě České republiky (10,5 milionů obyvatel) to znamená 16 až 31,5 tisíc obyvatel je zasažených CMP během jednoho roku [2, 3, 8]. 21

32 4. Terapeutické možnosti ischemické cévní mozkové příhody Jedním z prvních rozhodujících kroků pro volbu léčebného postupu je jasné vyloučení hemoragické příhody. Určení konkrétního typu CMP předchází vyšetření mozku pomocí počítačové tomografie spolu s neurologickým a kardiologickým vyšetřením [8, 64, 65]. Pro zjištění přesné etiologie se používají také ultrazvuková vyšetření a zobrazovací metody pro vyšetření intrakraniálních a extrakraniálních cév [64, 66]. Další vyšetření zahrnuje měření krevního tlaku, stanovení saturace kyslíku, neurologické vyšetření vč. vyšetření podle mezinárodní testovací škály pro CMP - National Institute of Health Stroke Scale. Dál se provádí laboratorní vyšetření krevního obrazu, biochemický screening a stanovení hemokoagulačních parametrů [3, 53]. Cílem léčby icmp je co nejčasnější lékařský zásah a obnovení krevního zásobení v postižené oblasti. Testy by zbytečně neměly oddalovat zahájení léčby, protože jak se říká čas je mozek [3, 64, 66]. Poté je dalším rozhodujícím parametrem tzv. farmakologické okno, tj. čas uplynulý od prvních příznaků mozkové příhody do přijetí pacienta v nemocničním zařízení [8] Metody rekanalizace uzavřené cévy Pro zprůchodnění uzavřené cévy se používá farmakologická trombolýza, mechanická rekanalizace, angioplastika, nebo operační zákrok na postižené cévě [50]. V % případů byla jako příčina vzniku akutní icmp zjištěna okluze některé z mozkových cév. Proto je trombolytická terapie jednou z nejpoužívanějších terapeutických možností [54]. Pro zahájení léčby musí pacient splňovat časové kritérium (farmakologické okno). Pokud toto kritérium splňuje, může být pacientovi podáno trombolytikum rtpa buď intravenózně (IV, nitrožilně) v prvních 4,5 hodinách nebo intraarteriálně (IA, nitrotepenně) v prvních 6 hodinách Ve specializovaných nemocnicích může být poskytnut endovaskulární zákrok pomocí katetrů v časovém okně 6 8 hodin [3, 48, 67] Farmakologická trombolýza IV trombolýza byla zavedena jako první léčebná metoda icmp, až v posledních letech došlo k zavedení a technickému zdokonalení IA metod trombolýzy [3]. V minulosti bylo klinicky používáno více typů trombolytik. První trombolytika se začala objevovat již v 30. letech 20. Století, mezi které patřily např. streptokináza (spa), stafylokináza, upa, plazmin, sliny z upíra obecného nebo rtpa [68]. 22

33 Nyní je však jediným klinicky schváleným trombolytikem používaným k terapii icpm rtpa [68, 69] Tato terapie není doporučována v případě nejasně prokázané diagnózy akutní icmp [64, 70]. Ačkoli je trombolytická terapie považována za efektivní léčbu, obnáší také mnohé vedlejší účinky. K nim patří nitrolebeční a systematické krvácení, hypotenze, imunologická reakce a reperfúzní arytmie [35]. Vzniku a přetrvávajícímu krvácení lze alespoň částečně zamezit podáním hemostatické substance během prvních 4 hodin [66]. Mnoho studií však ukázalo, že výhody převyšují nad nevýhodami trombolytické terapie [35]. Altepláza (rtpa) Altepláza je fibrin-specifické trombolytikum, které patří také do skupiny přímých aktivátorů plazminogenu. Přímí aktivátoři plazminogenu jsou serinové proteázy, které štěpí jednoduché peptidické vazby mezi aminokyselinami argininem a valinem [71]. Terapií pomocí rtpa se zabývala The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) studie. Ta prokázala, že IV podaná rtpa významně zlepšuje výsledky léčby, pokud je podána do 3 hodin od nástupu příznaků [72]. V roce 1996 byla léčba pomocí rtpa schválena Úřadem pro kontolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration, FDA) Jako bezpečný a efektivní prostředek pro léčbu mozkových příhod v časovém okně 3 hodin [73]. Bylo prokázáno, že léčba pomocí rt-pa s 30%ní pravděpodobností snižuje nebo zcela zamezuje vznik invalidity po dobu 3 a více měsíců od propuknutí akutní icmp [70, 72]. V Evropě došlo ke schválení rtpa v roce 2002, v České republice až v dubnu 2003 [3]. IV trombolýzou se zabývalo mnoho dalších studií, mezi nejvýznamnější studie mimo patří evropské studie The European Cooperative Acute Stroke Studiy III (ECASS III)[69] a Safe Implementation of Treatments in Stroke Monitoring Study (SITS- MOST)[74]. Výsledkem ECASS III studie bylo prokázání účinku rtpa ve farmakologickém okně 4,5 hodin. Studie SITS-MOST potvrdila bezpečnost a účinnost rutinního podávání rtpa v klinické praxi. Na základě těchto výsledků byla léčba pomocí rtpa rozšířena na 4,5 hod. U terapeutického okna vyššího než 4,5 hodiny, nebo v případě nejasné doby uplynuté od příchodu symptomů se aplikace rtpa nedoporučuje [69]. U novorozenců, kojenců a dětí postižených icmp není podávání rtpa doporučováno kvůli riziku krvácení. Toto riziko je vysoké především u novorozenců, kteří nemají dostatečně vyvinutý hemostatický 23

34 a koagulační systém, mají nízkou koncentraci plazminogenu a cévní systém mozku je u nich stále proměnlivý [70]. Intravenózní trombolýza Koncept IV trombolýzy pochází z NINDS studie [72]. Výsledkem studie byl výrazně lepší klinický výsledek ve skupině pacientů léčených pomocí rtpa oproti kontrolní skupině. Z celkového počtu došlo u 30 % pacientů k minimálnímu nebo k žádnému neurologickému deficitu (hodnoceno dle modifikované Rankinovy škály mrs 1), mortalita byla po třech měsících u 17 % případů (proti 21 % léčených placebem). IV trombolýza je nejpoužívanější terapií v léčbě akutní icmp. Cílem této léčby je rekanalizace (zprůchodnění) ucpané mozkové arterie a zachování krevního zásobení mozku [71]. IV trombolytická terapie probíhá aplikací trombolytika rtpa [3, 72]. IV terapie by měla být zahájena do 4,5 hodin od vzniku symptomů. Pacientům je podáván roztok enzymu rtpa (Actilyse ) v koncentraci 90 mg.kg -1, maximální celková dávka je stanovena na 90 mg. Tato terapie je započata jednorázovým podáním roztoku rtpa z 10 % z celkového množství, zbylých 90 % je dodáváno kontinuální infúzí po dobu 60 minut [3, 8, 48, 72]. IV trombolýza je výhodný způsob léčby z hlediska široké dostupnosti a možnosti včasného zahájení. Účinnost této léčby je celkem vysoká při okluzi menších tepen, v případě okluze hlavních arteriálních kmenů často již nemá takový vliv [3]. Intraarteriální trombolýza Problematice IA trombolýzy bylo věnováno několik studií. Aplikací rtpa, standardizací dávkování a její bezpečností při IA trombolýze se zabývala studie Qureshi a kol. [75]. Výsledkem této studie bylo stanovení 40 mg rtpa jako bezpečné a dostatečně účinné dávky. V roce 2003 vydaly American Stroke Association [76] a European Stroke Anitiative Executive Committee nové směrnice, které potvrdily účinnost intraarteriální trombolýzy na zlepšení průběhu léčby CMP do 6 hodin od jejího vzniku [77]. IA trombolýza je mechanizmus, při kterém dochází k rekanalizaci okludovaných tepen [71]. IA trombolýza je prováděna aplikací trombolytika rtpa pomocí zavedeného katetru přímo v místě okluze. IA trombolýzou je dosažena vyšší koncentrace trombolytika v místě okluze díky jeho podání přímo v místě tepenného uzávěru. Proto je tato terapie účinnější než IV trombolýza [3, 45, 71]. Díky této účinnosti je také sníženo riziko vzniku celkových komplikací [3]. Studie z minulosti prokázaly, že při provedení IA výkonů dochází častěji k rekanalizaci než je tomu u IV terapie. Dokonce i konečný zdravotní stav 24

35 pacientů je lepší a mortalita je nižší. Přesto je tato léčba zahájena jen u malého počtu pacientů [48]. Navzdory výhodám IA trombolýzy má v časovém okně do 4,5 hodin vždy přednost IV trombolýza. IA trombolýza je pouze doplňkovou metodou k IV trombolýze a mechanické rekanalizaci (katetrizaci). Používá se v případě selhání IV trombolýzy nebo špatné dostupnosti trombu pro katetrizační techniky [ 45, 78]. IA terapie zlepšuje výsledný stav léčby, pouze pokud je podána do 6 hodin od počátku ischemie [73]. Optimální dávka rtpa není známa a není aní FDA schválena k IA aplikaci [78]. IA trombolýza se provádí pouze ve specializovaných centrech s kvalitním technickým vybavením a speciálně vyškoleným personálem [3, 48, 73, 78]. Přestože se IA podání rtpa v současnosti používá, dosud není efekt této léčby potvrzen žádnou zaslepenou studií [45]. Kombinace intravenózní a intraarteriální trombolýzy Kombinovanou terapií se zabývaly studie International Management of Stroke Trial (IMS) I [79], II [80] a III [81], které studovaly možnosti provedení a bezpečnost IV a IA aplikované rtpa. IMS I studie prokázala srovnatelnou bezpečnost kombinovaného podání trombolytika rtpa, částečné nebo úplné rekanalizace bylo dosaženo v 56 % případů (studie nevytvořila kontrolní skupinu). Studie IMS II použila pro spojení kombinované IA a IV trombolýzy speciální mikroinfúzní katétr Ekos-MicroLYSUS (Ekos). Mikrokatétr sloužil k simultánnímu uvolňování trombolytika rtpa a k aplikaci nízkoenergetických ultrazvukových vln vysílaných sondou na konci mikrokatétru. Výsledkem IMS II studie bylo vysoké procento případů rekanalizací (73 %). Poslední byla studie IMS III, která testovala účinek kombinované trombolýzy s použitím Ekos katétru a zařízení MERCI Retriever (viz kap. Mechanická rekanalizace). Tato studie byla však předčasně ukončena kvůli nesignifikantního rozdílu v účinku samotné IV trombolýzy a kombinované trombolýzy s endovaskulárním zákrokem. Vyšší účinnost kombinované léčby potvrdila Recanalisation Using Combined Intravenous Alteplase and Neuroiterventional Algortihm for Acute Ischemic Stroke (RECANALISE) [82]. Výsledkem RECANALISE studie byl vyšší počet rekanalizací (87 %) díky použití kombinované trombolýzy v porovnání se samotnou IV trombolýzou (52 %). Kombinovaná IA a IV trombolýza je další možností terapie icmp, která kombinuje výhody jednoduchého a rychlého IV podání rtpa s účinnějším způsobem IA podáním rtpa [47, 82]. Tato metoda se stala na několika specializovaných pracovištích základem akutní terapie icmp [47]. Bezpečná dávka rtpa byla dalšími studiemi stanovena na 24 mg [83] a 69 mg [84]. 25

36 Mechanické metody rekanalizace Metody mechanické (endovaskulární) rekanalizace jsou alternativním zákrokem pro léčbu icmp [85]. Metody byly vyvinuty kvůli nedostatečnému počtu soběstačných pacientů (pouze 55 %) po IV trombolýze pomocí rtpa [45] nebo pro pacienty, kteří nemohou IV trombolýzu podstoupit [73]. U pacientů s uzávěry velkých mozkových tepen často metoda IV trombolýzy selhává. Proto byly v posledním desetiletí testovány mechanické metody pro urychlení rekanalizace mozkové tepny [45]. Mechanická rekanalizace (nebo také mechanická embolektomie) je metoda, která slouží k rekanalizaci ucpané cévy pomocí fragmentace trombu, zvětšení jeho povrhu a usnadnění působení trombolytika [3, 73]. Mechanická rekanalizace mozkových tepen zahrnuje tři hlavní kroky aspiraci, exkratkci a fragmentaci trombu [45]. Pro tento zákrok se používají speciální vodiče, mikrovodiče, extrakční kličky nebo košíčky k zachycení pevných částic. Tyto nástroje jsou velice efektivní při rekanalizaci středních mozkových tepen i vnitřích karotických tepen [86]. První mechanické zařízení testované pro extrakci trombu v mozkovém cévním řečišti byl je katetr Merci Retriever (The Merci Retrieval System, Concentric Medical) (viz obr. č. 3). Tento katétr byl testován ve studiích Mechanical Embolus in Cerebral Ischemia (MERCI) [85] a MultiMERCI [87]. MERCI studie potvrdila účinnost a bezpečnost použití Merci katétru v časovém okně 8 hodin. Na základě těchto výsledků byl Merci katetr v roce 2004 schválen FDA pro účely rekanalizací v klinické praxi v časovém okně 8 hodin. Výsledkem MultiMERCI studie bylo potvzení účinnosti a bezpečnosti použití Merci katétru v kombinaci s IA podáním rtpa (24 mg). Merci katetr slouží pro velmi bezpečné a účinné mechanické odstranění trombu. Zařízení obsahuje speciální nitinolové mikrovodiče, které mají na svém distálním konci tvarovou paměť. Tyto vodiče jsou na svém konci formovány do vývrtkovité části se snižujícím se průměrem (z 2,8 mm do 1,1 mm) typ X6, nebo do šroubovice tvořené sítí filament typ L5. Toto distální uspořádání napomáhá lepšímu zachycení a stažení trombu z cévního řečiště [88]. Metoda rekanalizace s použitím Merci katetru je vysoce efektivní metoda designovaná pro léčbu icmp. Tato metoda se využívá jen ve vysoce specializovaných centrech, pro léčbu je použitelná do 6 8 hodin od propuknutí symptomů. Metoda obnáší mechanické odstranění trombu, často je doplněna IA trombolýzou s aplikací až 24 mg tpa. Kombinace těchto terapií zajišťuje vyšší úspěšnost rekanalizace, avšak velkou nevýhodou je i vyšší počet nitrolebečních krvácení díky reperfúzi do pokročilé ischemické oblasti [48]. Dalším používaným zařízením je např. systém Penumbra sloužící k mechanickému 26

37 rozrušení trombu a pohlcení vytvořených fragmentů [89]. Podle výsledků studie The Penumbra Investigators 2009 byl systém Penumbra uveden na trh, v České republice je k dispozici od února roku 2010 [3]. L5 X6 Obr. č. 3: Distální konce katetru Merci Retriever s mikrovodiči typu L5 a X6 a schéma jejich zavedení do cévy in vivo [88, 90; upraveno].merci Retriever je katetr, který se používá pro velmi bezpečné a účinné mechanické odstranění trombu při léčbě icmp. Katetr nese na svém distálním konci speciální nitinolové mikrovodiče, které mají tvarovou paměť a slouží k lepšímu zachycení a stažení trombu z cévního řečiště. Tyto vodiče jsou typu L5 (šroubovice tvořené sítí filament) nebo typu X6 (vývrtkovitá část se snižujícím se průměrem z 2,8 mm do 1,1 mm). 27

Trombóza - Hemostáza - Krvácení

Trombóza - Hemostáza - Krvácení Trombóza - Hemostáza - Krvácení Fyziologie krevního srážení Základní homeostatický mechanizmus Spolupůsobení různých systémů včetně regulačních zpětných vazeb Cévní stěny Trombocytů Plazmatické koagulační

Více

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Krčová V., Vlachová I.*, Slavík L., Hluší A., Novák P., Bártková A.*, Hemato-onkologická onkologická klinika FN Olomouc * Neurologická klinika FN Olomouc

Více

Vrozené trombofilní stavy

Vrozené trombofilní stavy Vrozené trombofilní stavy MUDr. Dagmar Riegrová, CSc. Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské fakultě a Fakultě zdravotnických

Více

Hemostáza Definice Vybalancovaná rovnováha udržující krev cirkulující v krevním oběhu v tekutém stavu a lokalizující proces krevního srážení na místo

Hemostáza Definice Vybalancovaná rovnováha udržující krev cirkulující v krevním oběhu v tekutém stavu a lokalizující proces krevního srážení na místo Fyziologie krevního srážení MUDr. Zdeňka Hajšmanová Hemostáza Definice Vybalancovaná rovnováha udržující krev cirkulující v krevním oběhu v tekutém stavu a lokalizující proces krevního srážení na místo

Více

Úvod do trombofilie. MUDr. Dagmar Riegrová, CSc.

Úvod do trombofilie. MUDr. Dagmar Riegrová, CSc. Úvod do trombofilie MUDr. Dagmar Riegrová, CSc. Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské fakultě a Fakultě zdravotnických

Více

RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D.

RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie Přírodovědecká fakulta UP Hemostáza Komplexní proces, který při poranění cév brání ztrátě krve. Vazokonstrikce Regenerecace stěny cévy Vznik trombu Fibrinolýza

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Trombolytická léčba akutních iktů v ČR. Škoda O., Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP

Trombolytická léčba akutních iktů v ČR. Škoda O., Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP Trombolytická léčba akutních iktů v ČR Škoda O., Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP Rozdělení CMP dle etiologie CMP (iktus, Stroke ) - heterogenní skupina onemocnění,

Více

von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková

von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková von Willebrandova choroba -je dědičná krvácivá choroba způsobená vrozeným kvantitativním či kvalitativním defektem von Willebrandova faktoru postihuje

Více

Time management cévních mozkových příhod. Rostislav Verner Magda Fleková Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

Time management cévních mozkových příhod. Rostislav Verner Magda Fleková Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Time management cévních mozkových příhod Rostislav Verner Magda Fleková Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Definice mozkového infarktu Mozkový infarkt je podle kritérií Světové zdravotnické

Více

Srážení krve, protisrážlivé mechanismy

Srážení krve, protisrážlivé mechanismy Srážení krve, protisrážlivé mechanismy Jeffrey L. Weitz, MD, Přeložila ing. Jana Ďurišová PhD Úvod Koagulace je proces, při němž se v místě poranění cévy tvoří krevní sraženina. Poškozená céva se rychle

Více

Problematika edému u intracerebrálních hemoragií

Problematika edému u intracerebrálních hemoragií Problematika edému u intracerebrálních hemoragií Vítková E., Krajíčková D. Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Epidemiologie ICH Ø 15% všech CMP Ø 30% u asiatů

Více

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)?

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 2. Epidemiologie 3. Jak se mozková příhoda projevuje? 4. Co dělat při podezření na mozkovou mrtvici? 5. Jak CMP diagnostikujeme? 6. Léčba 7. Následky

Více

Hemostáza je schopnost organismu zastavit krvácení udržení tekutosti krve při neporušeném cévním řečišti účastní se: cévní stěna endotel látky přítomn

Hemostáza je schopnost organismu zastavit krvácení udržení tekutosti krve při neporušeném cévním řečišti účastní se: cévní stěna endotel látky přítomn Fyziologie hemostázy P. Smejkal Hemostáza je schopnost organismu zastavit krvácení udržení tekutosti krve při neporušeném cévním řečišti účastní se: cévní stěna endotel látky přítomné v krvi a na vnitřní

Více

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA 1 Výskyt akutní plicní embolie Jiří Widimský, Jaroslav Malý 13 2 Patogeneze žilní trombózy a plieni embolie (tromboembolie) Jaroslav Malý, Jiří Widimský 19 2.1.1 Velké chirurgické výkony, zejména ortopedické

Více

Kardiovaskulární systém

Kardiovaskulární systém Kardiovaskulární systém Arterio-nebo ateroskleróza (askl.) pomalu postupující onemocnění tepen, při němž je ztluštělá intima fibrózními uloženinami, které postupně zužují lumen a současně jsou místem vzniku

Více

Současné vyšetřovací metody používané k diagnóze hemofilie. Mgr. Jitka Prokopová Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o.

Současné vyšetřovací metody používané k diagnóze hemofilie. Mgr. Jitka Prokopová Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o. Současné vyšetřovací metody používané k diagnóze hemofilie Mgr. Jitka Prokopová Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o. Seminář podpořen z projektu: Vzdělávací síť hemofilických center

Více

Prevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody. MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB, a. s. Zlín

Prevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody. MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB, a. s. Zlín Prevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB, a. s. Zlín CMP Pod pojem CMP zahrnujeme onemocnění mozku způsobené - poruchou cévního zásobení mozkové tkáně

Více

Poruchy krvetvorby Poruchy krevního srážení. Biomedicínská technika a bioinformatika

Poruchy krvetvorby Poruchy krevního srážení. Biomedicínská technika a bioinformatika Poruchy krvetvorby Poruchy krevního srážení Biomedicínská technika a bioinformatika 16.4.2008 Anémie Žádné klinické příznaky svědčící pro hemolýzu nebo Krevní ztrátu: čistá porucha produkce RPI < 2 RPI

Více

Základní koagulační testy

Základní koagulační testy Základní koagulační testy testy globální Dělení testů postihují celý systém (i více) testy skupinové (screening( screening) postihují určitou část koagulačního systému umožňují odlišení poruch vnitřní

Více

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Cévní zásobení mozku 1 http://cs.wikipedia.org/wiki/c%c3%a9vn%c3%ad_z%c3%a1soben%c3%ad_mozku Willisův okruh http://www.wikiskripta.eu/index.php/willis%c5%afv_okruh

Více

Ateroskleróza. Vladimír Soška. Oddělení klinické biochemie

Ateroskleróza. Vladimír Soška. Oddělení klinické biochemie Ateroskleróza Vladimír Soška Oddělení klinické biochemie Ateroskleróza Chronicky probíhající onemocnění cévní stěny Struktura je alterována tvorbou ateromů Průběh Roky či desítky let asymptomatický Komplikace

Více

Indexy erytrocytů. Příklad výpočtu RPI. Indexy erytrocytů. Poruchy krvetvorby Poruchy krevního srážení

Indexy erytrocytů. Příklad výpočtu RPI. Indexy erytrocytů. Poruchy krvetvorby Poruchy krevního srážení Indexy erytrocytů Poruchy krvetvorby Poruchy krevního srážení 14.5.2008 Retikulocytární produkční index (RPI) RPI=RPxHt/NormHt Norma: 1-2. RPI < 2 s anémií indikuje sníženou produkci ery RPI > 2 s anémií

Více

Obr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg

Obr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až

Více

CZ.1.07/1.5.00/ Člověk a příroda

CZ.1.07/1.5.00/ Člověk a příroda GYMNÁZIUM TÝN NAD VLTAVOU, HAVLÍČKOVA 13 Číslo projektu Číslo a název šablony klíčové aktivity Tematická oblast CZ.1.07/1.5.00/34.0437 III/2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím IVT Člověk a příroda

Více

FN Olomouc. Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc NEUROLOGICKÁ KLINIKA FN A LF UP OLOMOUC

FN Olomouc. Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc NEUROLOGICKÁ KLINIKA FN A LF UP OLOMOUC Možnosti akutní terapie icmp ve FN Olomouc Michal Král, Daniel Šaňák Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc Cévní mozková příhoda Stále vážný medicínský a socioekonomický problém - celosvětově

Více

Historie. Lokalizace. Úvod. Patogeneze. Ateroskleróza

Historie. Lokalizace. Úvod. Patogeneze. Ateroskleróza Historie Ateroskleróza Václav Pavliňák II. interní klinika VFN a 1.LF UK 1820 prof. Lobstein - arterioskleróza: rigidní arterie se ztluštělou stěnou 1904 ateroskleróza Marchand 1974-76 - Ross, moderní

Více

Speciální koagulační vyšetření II

Speciální koagulační vyšetření II Speciální koagulační vyšetření II Testy k diagnostice VWF Screeningové testy doba krvácení PFA APTT Specifické testy F VIII:C (funkční aktivita) funkční aktivita VWF (VWF:RCo, VWF:Ac) antigen VWF (LIA,

Více

Trombofilie v těhotenství

Trombofilie v těhotenství v těhotenství Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. 24. dubna 2013, Praha Gynekologicko - porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze = zvýšená dispozice pro trombózu (TEN) Na jejím vzniku se podílí vlivy: 1.

Více

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Cévní zásobení mozku 1 http://cs.wikipedia.org/wiki/c%c3%a9vn%c3%ad_z%c3%a1soben%c3%ad_mozku Willisův okruh http://www.wikiskripta.eu/index.php/willis%c5%afv_okruh

Více

Biochemie krevních elementů II leukocyty a trombocyty, koagulace. Josef Fontana

Biochemie krevních elementů II leukocyty a trombocyty, koagulace. Josef Fontana Biochemie krevních elementů II leukocyty a trombocyty, koagulace Josef Fontana Obsah přednášky 1) Biochemie trombocytů a koagulace definice základních pojmů trombocyty přehled koagulačních faktorů tvorba

Více

DIC. M. Hladík 1, M. Olos 2. Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava, ČR 1 Orthopädie Zentrum München, BRD 2

DIC. M. Hladík 1, M. Olos 2. Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava, ČR 1 Orthopädie Zentrum München, BRD 2 DIC M. Hladík 1, M. Olos 2 Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava, ČR 1 Orthopädie Zentrum München, BRD 2 Prokoagulační a antikoagulační rovnováha Prokoagulační Antikoagulační Prot. S PAI-1 Antiplasmin

Více

Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar

Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar Cévní mozková příhoda Ztráta funkčnosti nervové tkáně z cévních příčin Ischemické CMP- 85-90% Intracerebrální hemoragie-8-12% Subarachnoidální krvácení-1-2% 4.

Více

DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE

DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIC) Koagulační disbalance mezi prokoagulační aktivitou trombinu a fibrinolytickou aktivitou plazminu, rezultující v intravaskulární

Více

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI Patofyziologie hemofilie Deficit koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo IX (hemofilie B), jeho dysfunkce nebo přítomnost jeho inhibitorů vede k poruše

Více

NÁRODNÍ REGISTR CMP. Cévní mozkové příhody epidemiologie, registr IKTA Kalita Z.

NÁRODNÍ REGISTR CMP. Cévní mozkové příhody epidemiologie, registr IKTA Kalita Z. NÁRODNÍ REGISTR CMP Cévní mozkové příhody epidemiologie, registr IKTA Kalita Z.. X.Cerebrovaskulární seminář, 23.9.2011 Kunětická Hora Sympozium firmy ZENTIVA Význam registru Odkud máme informace : ÚZIS

Více

Hyperglykémie. negativní prediktor. Krajíčková D 1, Kopecká L 1, Krajina A 2, Lojík M 2, Raupach J 2, Chovanec V 2

Hyperglykémie. negativní prediktor. Krajíčková D 1, Kopecká L 1, Krajina A 2, Lojík M 2, Raupach J 2, Chovanec V 2 Hyperglykémie negativní prediktor výsledku akutní mozkové ischémie Krajíčková D 1, Kopecká L 1, Krajina A 2, Lojík M 2, Raupach J 2, Chovanec V 2 1 Neurologická klinika a 2 Radiologická klinika LF UK a

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

Akutní rekanalizace intrakraniáln a magistráln mozkových tepen: kde jsme a kam směř

Akutní rekanalizace intrakraniáln a magistráln mozkových tepen: kde jsme a kam směř Akutní rekanalizace intrakraniáln lních a magistráln lních mozkových tepen: kde jsme a kam směř ěřujeme Roman Herzig ÚVOD cévní mozkové příhody (CMP) jsou již řadu let 3. nejčast astější příčinou úmrtí

Více

Lokální analýza dat Národního registru CMP pro neurologické oddělení Fakultní nemocnice v Ostravě pacienti hospitalizovaní v letech 2010 a 2011

Lokální analýza dat Národního registru CMP pro neurologické oddělení Fakultní nemocnice v Ostravě pacienti hospitalizovaní v letech 2010 a 2011 NÁRODNÍ REGISTR CMP Lokální analýza dat Národního registru CMP pro neurologické oddělení Fakultní nemocnice v Ostravě pacienti hospitalizovaní v letech 2010 a 2011 MUDr. Eva Hurtíková Národní registr CMP

Více

Regulace enzymové aktivity

Regulace enzymové aktivity Regulace enzymové aktivity MUDR. MARTIN VEJRAŽKA, PHD. Regulace enzymové aktivity Organismus NENÍ rovnovážná soustava Rovnováha = smrt Život: homeostáza, ustálený stav Katalýza v uzavřené soustavě bez

Více

Hemofilie. Alena Štambachová, Jitka Šlechtová hematologický úsek ÚKBH FN v Plzni

Hemofilie. Alena Štambachová, Jitka Šlechtová hematologický úsek ÚKBH FN v Plzni Hemofilie Alena Štambachová, Jitka Šlechtová hematologický úsek ÚKBH FN v Plzni Definice hemofilie Nevyléčitelná vrozená krvácivá choroba s nedostatkem plazmatických faktorů FVIII hemofile A FIX hemofile

Více

Protinádorová imunita. Jiří Jelínek

Protinádorová imunita. Jiří Jelínek Protinádorová imunita Jiří Jelínek Imunitní systém vs. nádor l imunitní systém je poslední přirozený nástroj organismu jak eliminovat vlastní buňky které se vymkly kontrole l do boje proti nádorovým buňkám

Více

Trombolytická terapie u akutního ischemického CMP

Trombolytická terapie u akutního ischemického CMP Trombolytická terapie u akutního ischemického CMP Holek R., Vaňková E., Nagyová G., Kovaříková D. Neurologie JIP, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava CMP CMP akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu

Více

Možnosti monitorace protidestičkové léčby ve FN Plzeň. J.Šlechtová, I. Korelusová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF v Plzni

Možnosti monitorace protidestičkové léčby ve FN Plzeň. J.Šlechtová, I. Korelusová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF v Plzni Možnosti monitorace protidestičkové léčby ve FN Plzeň J.Šlechtová, I. Korelusová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF v Plzni Sekundární prevence art.trombózy v kardiologii, neurologii i chirurgii vyžaduje

Více

VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE. MUDr. Michal Král

VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE. MUDr. Michal Král VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE MUDr. Michal Král 2. Výskyt kardioselektivního troponinu T u pacientů v akutní fázi ischemické cévní mozkové

Více

Cévní mozkové příhody

Cévní mozkové příhody Cévní mozkové příhody J.Brichta I.Neurologická klinika Epidemiologie CMP Důsledky pro společnost Podíl CMP na celkovém počtu úmrtí v rozvinutých zemích Onemocnění % 1. Ischemická choroba srdeční 17,3 %

Více

Pletysmografie - měření průtoku krve předloktím -

Pletysmografie - měření průtoku krve předloktím - Pletysmografie - měření průtoku krve předloktím - Fyziologický ústav LF MU, Jan Novák, 2016 Metody měření krevního průtoku I Radioizotopová metoda do těla pacienta je vpravena radioaktivní látka (= radiofarmakum)

Více

Hemokoagulační faktory a Hemostatická kaskáda (MADE IT EASY) Dalibor Zimek, Všeobecné lékařství, Skupina 3

Hemokoagulační faktory a Hemostatická kaskáda (MADE IT EASY) Dalibor Zimek, Všeobecné lékařství, Skupina 3 Hemokoagulační faktory a Hemostatická kaskáda (MADE IT EASY) Dalibor Zimek, Všeobecné lékařství, Skupina 3 Zkratka I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII Název Fibrinogen Prothrombin Thromboplastin, Tkáňový

Více

I. Fellnerová, PřF UPOL Hemostáza a její poruchy

I. Fellnerová, PřF UPOL Hemostáza a její poruchy Hemostáza Hemostáza (zástava krvácení) je proces, který zastavuje krvácení a tím omezuje únik krve z cévního řečiště. Proces se uplatňuje jak u otevřeného krvácení, kdy krev uniká z organismu (ochrana

Více

Zkušební otázky z oboru hematologie 2. ročník bakalářského studia LF MU obor Zdravotní laborant

Zkušební otázky z oboru hematologie 2. ročník bakalářského studia LF MU obor Zdravotní laborant Zkušební otázky z oboru hematologie 2. ročník bakalářského studia LF MU obor Zdravotní laborant I. Praktická zkouška z laboratorní hematologie IA) Část morfologická 1. Hematopoéza - vývojové krevní řady

Více

Role von Willebrandova faktoru v tepenné trombóze. P. Smejkal OKH, FN Brno

Role von Willebrandova faktoru v tepenné trombóze. P. Smejkal OKH, FN Brno Role von Willebrandova faktoru v tepenné trombóze P. Smejkal OKH, FN Brno Role von Willebrandova faktoru v tepenné trombóze (Co očekávat následujících 15 minut?) Co je von Willebrandův faktor (VWF)? Funkce

Více

Sono-lýza. MUDr.Kuliha Martin Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava

Sono-lýza. MUDr.Kuliha Martin Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Sono-lýza MUDr.Kuliha Martin Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Sono -lýza! Jedná se o lýzu trombu (termální mechanismy) nebo potenciaci procesu lýzy trombu (non termální mechanismy) pomocí

Více

Tranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc.

Tranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc. Tranzitorní ischemická ataka pohled neurologické sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Bc. Kamila Carbolová Cévní mozková příhoda 2. - 3. místo v počtu č úmrtí (umírá 12 35% CMP) 1. místo

Více

Iniciální fáze fáze hemostázy IIa

Iniciální fáze fáze hemostázy IIa Získaná hemofílie Petr Kessler, Jitka Prokopová Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o. Seminář S i podpořen ř z projektu: Vzdělávací síť hemofilických center Registrační číslo projektu:

Více

Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby?

Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby? Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby? D. Krajíčková 1, A. Krajina 2, M. Lojík 2 1 Neurologická a 2 Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Historie rekanalizační léčby

Více

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 6 0 2 U k á z k a k n i h

Více

Rizikové faktory spontánních intrakraniálních hemoragií Roman Herzig

Rizikové faktory spontánních intrakraniálních hemoragií Roman Herzig Rizikové faktory spontánních intrakraniálních hemoragií Roman Herzig ROZDĚLENÍ CMP Ischemické CMP (icmp) 73-80% Hemoragické CMP (hcmp, spontánní intrakraniální hemoragie, SIKH) 20-27% kompartment mozkové

Více

Cévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák

Cévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák Cévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika FN Olomouc ROZDĚLEN LENÍ CMP Ischemické CMP (ICMP)

Více

Mechanická intrakraniální trombektomie

Mechanická intrakraniální trombektomie Boudný Jaroslav Radiologická klinika LF Masarykovy univerzity a FN Brno Základní informace I Mechanical clot retrieval has the potential to minimise brain damage in many patients who currently respond

Více

Játra a imunitní systém

Játra a imunitní systém Ústav klinické imunologie a alergologie LF MU, RECETOX, PřF Masarykovy univerzity, FN u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, 656 91 Brno Játra a imunitní systém Vojtěch Thon vojtech.thon@fnusa.cz Výběr 5. Fórum

Více

Hemostáza P. Janicadis /Ústav patologické fyziologie 1.LF UK

Hemostáza P. Janicadis /Ústav patologické fyziologie 1.LF UK 1/ místní reakce poraněných cév (vazokonstrikce) 2/ krevní destičky 3/ srážení krve 4/ fibrinolýza Hemostáza P. Janicadis /Ústav patologické fyziologie 1.LF UK 1 1/ Vazokonstrikce reflexní odpověď, cévy

Více

Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem. MUDr.

Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem. MUDr. Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem MUDr. Tomáš Veverka Neurologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní

Více

Humorální imunita. Nespecifické složky M. Průcha

Humorální imunita. Nespecifické složky M. Průcha Humorální imunita Nespecifické složky M. Průcha Humorální imunita Výkonné složky součásti séra Komplement Proteiny akutní fáze (RAF) Vztah k zánětu rozdílná funkce zánětu Zánět jako fyziologický kompenzační

Více

Lokální analýza dat Národního registru CMP. Komplexní cerebrovaskulární centrum Fakultní nemocnice Ostrava

Lokální analýza dat Národního registru CMP. Komplexní cerebrovaskulární centrum Fakultní nemocnice Ostrava NÁRODNÍ REGISTR CMP Lokální analýza dat Národního registru CMP za rok 2010 Komplexní cerebrovaskulární centrum Fakultní nemocnice Ostrava MUDr. Martin Roubec Garant centra: MUDr. Michal Bar, Ph.D. Garant

Více

Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Porucha poznávacích funkcí ztráta jedné nebo více kognitivních funkcí (KF)- neméně hodnotný korelát anatomického poškození

Více

LÉČBA STENÓZY VNITŘNÍ KAROTICKÉ TEPNY

LÉČBA STENÓZY VNITŘNÍ KAROTICKÉ TEPNY LÉČBA STENÓZY VNITŘNÍ KAROTICKÉ TEPNY Autor: Martin Baláž Školitel: MUDr. Petr Dráč, Ph.D. Charakteristika, výskyt Stenóza vnitřní krkavice je zúžení hlavní tepny zásobující mozek okysličenou krví. Nedostatečný

Více

NEUROSONOLOGIE. Intimomediáln Aterosklerotický plát

NEUROSONOLOGIE. Intimomediáln Aterosklerotický plát NEUROSONOLOGIE Intimomediáln lní šíře e a Aterosklerotický plát J. Neumann Iktové centrum, Neurologické oddělení Nemocnice Chomutov o.z., KZ a.s. Vzdělávac vací síť iktových center 1.Neurosonologický interaktivní

Více

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ Dokáže pravidelný běh zpomalit stárnutí? SPORTEM KU ZDRAVÍ, NEBO TRVALÉ INVALIDITĚ? MÁ SE ČLOVĚK ZAČÍT HÝBAT, KDYŽ PŮL ŽIVOTA PROSEDĚL ČI DOKONCE PROLEŽEL NA GAUČI? DOKÁŽE PRAVIDELNÝ POHYB ZPOMALIT PROCES

Více

Obr. 1 Vzorec adrenalinu

Obr. 1 Vzorec adrenalinu Feochromocytom, nádor nadledvin Autor: Antonín Zdráhal Výskyt Obecně nádorové onemocnění vzniká následkem nekontrolovatelného množení buněk, k němuž dochází mnoha různými mechanismy, někdy tyto příčiny

Více

Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2003 2010

Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2003 2010 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 7. 2. 2012 3 Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2003 2010 Cerebrovascular diseases - hospitalized

Více

Ivana FELLNEROVÁ PřF UP Olomouc

Ivana FELLNEROVÁ PřF UP Olomouc SRDCE Orgán tvořen specializovaným typem hladké svaloviny, tzv. srdeční svalovinou = MYOKARD Srdce se na základě elektrických impulsů rytmicky smršťuje a uvolňuje: DIASTOLA = ochabnutí SYSTOLA = kontrakce,

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (CMP)

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (CMP) Inclusion Definice Akutní mozková příhoda Telemedicína SBĚR DAT STUDIE DUQUE - CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (CMP) Mozková příhoda je definována jako rychle se rozvíjející lokální (nebo globální) porucha mozkových

Více

Speciální koagulační vyšetření II

Speciální koagulační vyšetření II Speciální koagulační vyšetření II Přirozené inhibitory Antitrombin Systém PC/PS (ProC Global) Protein C Protein S APC-rezistence Antitrombin Vyšetření funkční aktivity fotometricky (IIa, Xa) Vyšetření

Více

Úvod I CMP jsou nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity ( 85% ischemie, 15% hemoragie) Ischemické mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou s

Úvod I CMP jsou nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity ( 85% ischemie, 15% hemoragie) Ischemické mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou s Mechanická intrakraniální niální trombektomie mi Hustý Jakub, Boudný Jaroslav Radiologická klinika LF Masarykovy univerzity a FN Brno Úvod I CMP jsou nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity ( 85% ischemie,

Více

KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ Autor: Magdaléna Janošíková Školitel: Nakládalová M., doc. MUDr. Ph.D. Výskyt Výskyt kardiovaskulárních onemocnění, tedy onemocnění srdce a cév, je v České republice i v dalších

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více

Co nás učí nádory? Prof. RNDr. Jana Šmardová, CSc. Ústav patologie FN Brno Přírodovědecká a Lékařská fakulta MU Brno

Co nás učí nádory? Prof. RNDr. Jana Šmardová, CSc. Ústav patologie FN Brno Přírodovědecká a Lékařská fakulta MU Brno Co nás učí nádory? Prof. RNDr. Jana Šmardová, CSc. Ústav patologie FN Brno Přírodovědecká a Lékařská fakulta MU Brno Brno, 17.5.2011 Izidor (Easy Door) Osnova přednášky 1. Proč nás rakovina tolik zajímá?

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

Hypotermie u akutního iktu (studie eurhyp-1)

Hypotermie u akutního iktu (studie eurhyp-1) Hypotermie u akutního iktu (studie eurhyp-1) Autor: Markéta Římská, Školitel: MUDr. Mgr. Radim Líčeník, Ph.D. Výskyt Iktus neboli mozková mrtvice se řadí na druhé až třetí místo příčin smrti ve vyspělých

Více

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Projevy aterosklerózy podle postižení určitého orgánu ischemická choroba srdeční srdeční angína (angina pectoris), srdeční infarkt (infarkt

Více

Studie EHES - výsledky. MUDr. Kristýna Žejglicová

Studie EHES - výsledky. MUDr. Kristýna Žejglicová Studie EHES - výsledky MUDr. Kristýna Žejglicová Výsledky studie EHES Zdroje dat Výsledky byly převáženy na demografickou strukturu populace ČR dle pohlaví, věku a vzdělání v roce šetření. Výsledky lékařského

Více

tky proti annexinu V Protilátky u trombofilních stavů u opakovaných těhotenských ztrát 2003 By Default! Slide 1

tky proti annexinu V Protilátky u trombofilních stavů u opakovaných těhotenských ztrát 2003 By Default! Slide 1 Slide 1 Protilátky tky proti annexinu V u systémových onemocnění pojiva u trombofilních stavů u opakovaných těhotenských ztrát VFN 24.4.2007 Slide 2 ANNEXINY Annexiny jsou proteiny, společnou vlastností

Více

MUDr Zdeněk Pospíšil

MUDr Zdeněk Pospíšil MUDr Zdeněk Pospíšil Imunita Charakteristika-soubor buněk,molekul a humorálních faktorů majících schopnost rozlišit cizorodé látky a odstranit je /rozeznává vlastní od cizích/ Zajišťuje-homeostazu,obranyschopnost

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA PROUDĚNÍ KRVE V CÉVÁCH Tlakové čerpadlo>> energii z metabolických procesů>>chemická >> na mechanickou

Více

glutamine.php ší šířenší

glutamine.php ší šířenší KREV FUNKCE KRVE TRANSPORTNÍ REGULAČNÍ OBRANNÁ 1 SLOŽENÍ KRVE Ø dospělý člověk má 5 litrů krve (= 8% těl. hmotnosti) PLAZMA LEUKOCYTY ERYTROCYTY TROMBOCYTY PLAZMA www.abcbodybuilding.com/ glutamine.php

Více

Speciální koagulační vyšetření II

Speciální koagulační vyšetření II Speciální koagulační vyšetření II Přirozené inhibitory Antitrombin Systém PC/PS (ProC Global) Protein C Protein S APC-rezistence Antitrombin Vyšetření funkční aktivity fotometricky (IIa, Xa) Vyšetření

Více

Terapie život ohrožujícího krvácení. Seidlová D., a kol. KARIM, OKH FN Brno, LF MU

Terapie život ohrožujícího krvácení. Seidlová D., a kol. KARIM, OKH FN Brno, LF MU Terapie život ohrožujícího krvácení Seidlová D., a kol. KARIM, OKH FN Brno, LF MU Osnova fyziologie krevního srážení monitorace definice ŽOK terapie ŽOK PPH guedeliness závěry pro praxi Koagulační kaskáda

Více

Snížení rizika vzniku mozkového infarktu v průběhu karotické endarterektomie a stentingu pomocí sonotrombolýzy

Snížení rizika vzniku mozkového infarktu v průběhu karotické endarterektomie a stentingu pomocí sonotrombolýzy Snížení rizika vzniku mozkového infarktu v průběhu karotické endarterektomie a stentingu pomocí sonotrombolýzy Martin Kuliha 1, David Školoudík 1,2, Martin Roubec 1, Goldírová Andrea 1, Roman Herzig 2,

Více

Rekanalizační terapie akutního iktu. René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Rekanalizační terapie akutního iktu. René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno Rekanalizační terapie akutního iktu René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno CMP ZÁVAŽNÝ PROBLÉM SOUČASNÉ MEDICÍNY CMP- jedna z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě 3. nejčastější

Více

Mozkové krvácení po intravenosní trombolýze

Mozkové krvácení po intravenosní trombolýze Mozkové krvácení po intravenosní trombolýze Dagmar Sváčková Iktové centrum, neurologické oddělení, Nemocnice Chomutov, KZ a.s. Skřivánkův lékařský večer, Chomutov 16.10.2013 Cévní mozková příhoda 2. nejčastější

Více

IKTA : analýza dat 2009-2012 IC Nemocnice Chomutov (1) MUDr. Jiří Neumann MUDr. Ján Macko

IKTA : analýza dat 2009-2012 IC Nemocnice Chomutov (1) MUDr. Jiří Neumann MUDr. Ján Macko IKTA : analýza dat 2009-2012 IC Nemocnice Chomutov (1) MUDr. Jiří Neumann MUDr. Ján Macko Iktové centrum - Neurologické oddělení Krajská zdravotní a.s. Nemocnice Chomutov o.z. NÁRODNÍ REGISTR CMP Lokální

Více

Hemostáza jak ji možná neznáme

Hemostáza jak ji možná neznáme Klin. Biochem. Metab., 15 (36), 2007, No. 2, p. 97 101. Hemostáza jak ji možná neznáme Šlechtová J. Ústav klinické biochemie a hematologie LF UK a FN v Plzni SOUHRN Procesy srážení krve (hemostáza) a rozpuštění

Více

Kardiovaskulární systém. Ischemická choroba srdeční

Kardiovaskulární systém. Ischemická choroba srdeční Kardiovaskulární systém Ischemická choroba srdeční Ischemická choroba srdeční Ischémie - nepoměr mezi koronární perfúzí a nároky srdečního svalu na přísun okysličené krve - snížený přísun O2 a živin -

Více

Poruchy cirkulace krve a lymfy. Z. Kolář

Poruchy cirkulace krve a lymfy. Z. Kolář a lymfy Z. Kolář a lymfy Obsah 1. Poruchy cirkulace krve a) Celkové (oběhová nedostatečnost městnání, venostáza, cyanóza, edém, indurace, šok) Šok (příčiny, dělení, morfologické změny) b) Místní (trombóza,

Více

Cévní mozkové příhody (ictus cerebri)

Cévní mozkové příhody (ictus cerebri) Cévní mozkové příhody (ictus cerebri) Autor: Karolína Burdová, Školitel: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Výskyt Cévní mozkové příhody (dále CMP) jsou v ČR na 3. místě v příčině úmrtí po chorobách srdce

Více

Ischemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.

Ischemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Ischemická choroba dolních končetin MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Definice ICHDK Onemocnění, kdy tkáně DK trpí akutním nebo chron. nedostatkem kyslíku a živin potřebných pro jejích správnou funkci. ACC/AHA

Více

Škály v cévní neurologii, CMP kontroverze

Škály v cévní neurologii, CMP kontroverze Škály v cévní neurologii, CMP kontroverze 25.1.2012 MUDr. Lukáš Klečka Za spolupráce: Proč je třeba mluvit o mrtvicíc h? Rok Počet CMP Muži ženy Ischemie Krvácení+ SAK Trom bolýz a Rekanali zace + LIT.

Více

TĚLNÍ TEKUTINY KREVNÍ ELEMENTY

TĚLNÍ TEKUTINY KREVNÍ ELEMENTY Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_11_BI1 TĚLNÍ TEKUTINY KREVNÍ ELEMENTY KREVNÍ BUŇKY ČERVENÉ KRVINKY (ERYTROCYTY) Bikonkávní, bezjaderné buňky Zvýšený počet:

Více

von Willebrandova choroba P. Smejkal Oddělení klinické hematologie, FN Brno

von Willebrandova choroba P. Smejkal Oddělení klinické hematologie, FN Brno von Willebrandova choroba P. Smejkal Oddělení klinické hematologie, FN Brno Von Willebrandův faktor syntetizován v: endotelu megakaryocytech vytváří dimery a ty pak multimery funkce: - v primární hemostáze

Více