Název IČO Nemocnice Pardubického kraje, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 4 E 6 8 N Název IČO Nemocnice Pardubického kraje, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Hematol.-transf.oddělení ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Litomyšl J.E.Purkyně SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 J.E.Purkyně 652, Litomyšl Úterý 00:00 23:59 J.E.Purkyně 652, Litomyšl Středa 00:00 23:59 J.E.Purkyně 652, Litomyšl Čtvrtek 00:00 23:59 J.E.Purkyně 652, Litomyšl Pátek 00:00 23:59 J.E.Purkyně 652, Litomyšl Sobota 00:00 23:59 J.E.Purkyně 652, Litomyšl Neděle 00:00 23:59 J.E.Purkyně 652, Litomyšl Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek 07:00 12:00 12:30 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 1 Počet hodin v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 207,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 64,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 1 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 40,00 178,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Svitavy 0533 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O ,00 S2 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET FRAGILITA KAPILÁR KRVÁCIVOST PODLE DUKE SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ HEMATOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ HEMATOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ HEMATOLOGEM PUNKCE UZLINY TENKOU JEHLOU A ASPIRACE VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) - STATIM VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO, RH (D) V SÉRII VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) U NOVOROZENCE PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO ERYTROCYTY - V SÉRII, SLOUPCOVÁ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE TREPANOBIOPSIE KOSTNÍ VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO ERYTROCYTY - STATIM, SLOUPCOVÉ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE INTERPRETACE VYŠETŘENÍ PORUCH HEMOSTÁZY VYŠETŘENÍ JEDNOHO ERYTROCYTÁRNÍHO ANTIGENU (KROMĚ ABO, RH, (D)) VYŠETŘENÍ CHLADOVÝCH AGLUTININŮ PŘÍMÝ ANTIGLOBULINOVÝ TEST PŘÍMÝ ANTIGLOBULINOVÝ TEST - KVANTITATIVNÍ VYŠETŘENÍ Strana: B / 4

5 SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - STATIM, SLOUPCOVÁ 2 AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, SLOUPCOVÁ 4 AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE ELUCE ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - POUŽITÍ KOMERČNÍHO ELUČNÍHO 7 KITU ELUCE ANTIERYTROCYTÁRNÍ PROTILÁTEK - TEPELNÁ ABSORPCE PROTILÁTEK PROTI ERYTROCYTUM PŘI URČOVÁNÍ SLABÝCH SKUPIN, STANOVENÍ VYLUČOVATELSTVÍ A PŘI ODLIŠOVÁNÍ PROTILÁTEK VE SMĚSI TITRACE ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK IDENTIFIKACE ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - SLOUPCOVÁ AGLUTINACE OPIS KREVNÍ SKUPINY KONZULTACE ODBORNÉHO TRANSFÚZIOLOGA - IMUNOHEMATOLOGA STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK AGLUTINACÍ PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) RRR CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY NECENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTŮ STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA 4-10 PREPARÁTŮ DAPTT - SCREENING LA STANOVENÍ HEPARINOVÝCH JEDNOTEK ANTI XA KREVNÍ OBRAZ KREVNÍ OBRAZ S TŘÍPOPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ KREVNÍ OBRAZ S PĚTI POPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ FAKTOR II. - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR V - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VIII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR IX - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR X - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR XI - STANOVENÍ AKTIVITY PROTEIN C - FUNKČNÍ AKTIVITA PROTEIN S - FUNKČNÍ AKTIVITA APC REZISTENCE FIBRINOVÉ MONOMERY AGREGACE TROMBOCYTŮ INDUKOVANÁ BĚŽNÝMI INDUKTORY - TYP I AGREGACE TROMBOCYTŮ INDUKOVANÁ OSTATNÍMI INDUKTORY - TYP II VYŠETŘEENÍ FUNKCE PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY DOBA KRVÁCIVOSTI METODOU DLE IVYHO PROTEIN S - VOLNÝ PROTEIN S - CELKOVÝ PROTEIN C - ANTIGEN AUTOHEMOLYTICKÝ TEST ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ VYŠETŘENÍ POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY POČET EOSINOFILŮ V SEKRETECH (NOS, SPUTUM) FIBRINOGEN (SÉRIE) HAMŮV ACIDIFIKAČNÍ TEST EUGLOBULINOVÁ FIBRINOLÝZA Strana: B / 5

6 OSMOTICKÁ REZISTENCE ERYTROCYTŮ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ POČET RETIKULOCYTŮ MIKROSKOPICKY RETRAKCE KOAUGULA VYŠETŘENÍ NÁTĚRU NA SCHIZOCYTY TROMBINOVÝ ČAS AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT) PROTROMBINOVÝ TEST PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO PANOPTICKY LE BUŇKY - PREPARACE A INTERPRETACE ANTITROMBIN III, CHROMOGENNÍ METODOU (SÉRIE) CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALKALICKÉ FOSFATÁZY V NEUTROFILECH CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ŽELEZA V NÁTĚRECH PARAKOAGULAČNÍ TESTY FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ ANTIGEN HEMOSTATICKÝCH FAKTORŮ - ELEKTROIMUNODIFUZÍ STANOVENÍ POČTU RETIKULOCYTŮ NA AUTOMATICKÉM ANALYZÁTORU SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Agregometr v ceně , Agregometr v ceně , Analyzátor krev. elementů multiparametrický (3par Analyzátor krevní elementů B6 1 Abbott hematol. Laboratories Analyzátor krevních elementů automatický v ceně 1 ZA0271 Sysmex 1 Corporation, Japonsko Analyzátor krevních elementů multiparametrický v c Centrifuga Juan v ceně ,- ELFO přístroj s chlazením v ceně ,- Hemoglobinometr v ceně ,- Koagulometr (cena dle reg. listu ,-) 34692B6 1 Abbott Laboratories UF UF Comesa Koagulometr ACL 200 UF Koagulometr automatický v ceně ,- UF oche Koagulometr automatický v UF Diagnostics ceně ,- GmbH Mikroskop se spec. nástavci v ceně ,- UF Mikroskop se spec. nástavci v ceně ,- UF Strana: B / 6

7 Mikroskop v ceně , OLYMPUS 1 OPTICAL JAPAN Mikroskop v ceně , OLYMPUS 1 OPTICAL JAPAN STRATEC Reader ELISA v ceně Biomedical 000,- Systems AG Reader ELISA v ceně ,- ZA JOVAN Spektrofotometr v ceně , SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do CENTRIFUGA JOUAN 1 DiaCent CW - promývací centrifůga 1 EMOTECA - MEDICA KREVNÍ BANKA 1 MRAZÍCÍ BOX PLASMY - šokový mrazící box 1 ODSTŘEDIVKA CRYOFUGE 1 OPTIPRESS II FDR ks včetně příslušenství 1 termostat 1 Plasma/Low Hb fotometr STERILIZÁTOR HORKOVZDUŠNÝ 1 ULTRAZVUKOVÁ MYČKA TESON (Tesla) 1 dvoukomorový mrazící box s předchladírnou GEOTEK 1 imunohematologický analyzátor Galileo ECHO 1 Ohřívač krevních přípravků PR SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností nahrazuje formulář z Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Kód výkonu lze vykazovat pouze současně s kódy výkonů a Strana: B / 9