2/2014 TRANSPLANT T O D A Y

Transkript

1 TRANSPLANT T O D A Y 2/2014

2 ADVAGRAF Advagraf 0,5 mg obsahuje 0,5 mg tacrolimusum. Advagraf 1 mg obsahuje 1 mg tacrolimusum. Advagraf 3 mg obsahuje 3 mg tacrolimusum. Advagraf 5 mg obsahuje 5 mg tacrolimusum. Indikace: Profylaxe rejekce transplantátu u dospělých příjemců ledvinového nebo jaterního alotransplantátu. Léčba v případě odlučování aloimplantátu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Kontraindikace: Hypersenzitivita na takrolimus nebo jiné makrolidy nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Dávkování a způsob podání: Advagraf je perorální forma takrolimu určená k podávání jednou denně. Užívá se nalačno, aby se tak dosáhlo maximální absorpce. Doporučené dávky profylaxe rejekce transplantátu: transplantace ledvin: léčba by měla začít dávkou 0,20-0,30 mg/kg/den. transplantace jater: léčba by měla začít dávkou 0,10-0,20 mg/kg/den. úprava dávky v potransplantačním období: V období po transplantaci ledvin či jater se dávky přípravku Advagraf obvykle snižují. V některých případech je možné vysadit souběžnou imunosupresivní léčbu a přejít na monoterapii přípravkem Advagraf. Doporučené dávky konverze pacientů léčených přípravkem Prograf na Advagraf: U pacientů příjemců alotransplantátu, kteří jsou na udržovací terapii přípravkem Prograf tobolky podávaným dvakrát denně a vyžadují převod na Advagraf jednou denně, by měl být tento převod proveden v poměru 1:1 (mg:mg) celkové denní dávky. Doporučené dávky léčba rejekce: transplantace ledvin a jater: konverze na Advagraf by měla být zahájena počáteční dávkou doporučovanou u transplantace ledvin, resp. jater pro profylaxi rejekce transplantátu. transplantace srdce: Dospělým pacientům by měla být podávána počáteční perorální dávka 0,15 mg/kg/den. jiné typy alotransplantací: Ačkoliv nejsou s přípravkem Advagraf žádné klinické zkušenosti u pacientů po transplantaci plic, pankreatu a střeva, Prograf byl u pacientů po transplantaci plic používán v počáteční perorální dávce 0,10 0,15 mg/kg/den, u pacientů po transplantaci pankreatu v počáteční perorální dávce 0,2 mg/kg/den a u pacientů po transplantaci střeva v počáteční perorální dávce 0,3 mg/kg/den. Interakce s jinými léčivými přípravky: Souběžné užívání léčivých přípravků, o nichž je známo, že inhibují nebo indukují CYP3A4, může ovlivnit metabolismus takrolimu, a tím zvýšit nebo snížit hladinu takrolimu v krvi. Těhotenství a kojení: Podání takrolimu těhotným ženám lze zvážit, pokud je tato léčba nutná a neexistuje bezpečnější alternativa. V době užívání přípravku Advagraf by ženy neměly kojit. Nežádoucí účinky: Srdeční poruchy: ischemická choroba srdeční, tachykardie. Poruchy krve a lymfatického systému: anemie, leukopenie, trombocytopenie, leukocytóza, abnormální výsledky analýzy erytrocytů. Poruchy nervového systému: tremor, bolest hlavy, tinitus. Oční poruchy: rozmazané vidění, fotofobie. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: dušnost, choroby plicního parenchymu, pleurální výpotek, faryngitis, kašel, nosní kongesce. Gastrointestinální poruchy průjem, nauzea. Poruchy ledvin a močových cest: poškození ledvin. Poruchy kůže a podkoží: pruritus, vyrážka, alopecie, akné, zvýšené pocení. Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně: bolesti kloubů, svalové křeče, bolesti v končetinách, bolesti zad. Poruchy metabolismu a výživy: hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkalémie. Novotvary benigní, maligní a nespecifikované: U pacientů léčených imunosupresivy je zvýšené riziko vzniku malignit včetně lymfoproliferativních poruch spojených s EBV a malignit kůže. Cévní poruchy: hypertenze. Poruchy imunitního systému: u pacientů, kteří užívají takrolimus, byly pozorovány alergické a anafylaktoidní reakce. Poruchy jater a žlučových cest: abnormality jaterních enzymů a funkce jater, cholestáza a žloutenka, hepatocelulární poškození a hepatitis, cholangitis. Psychiatrické poruchy: insomnie. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma Europe B.V., Elisabethhof 19, 2353 Leiderdorp, Nizozemsko. Registrační číslo: Advagraf 0,5 mg: EU/1/07/387/001, EU/1/07/387/002, EU/1/07/387/009; Advagraf 1 mg: EU/1/07/387/003, EU/1/07/387/004, EU/1/07/387/005, EU/1/07/387/006; Advagraf 3 mg: EU/1/07/387/011, EU/1/07/387/012, EU/1/07/387/013; Advagraf 5 mg: EU/1/07/387/007, EU/1/07/387/008, EU/1/07/387/010. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu a v suchu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Doba použitelnosti: 3 roky. Po otevření hliníkového sáčku: 1 rok. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum poslední revize: 04/2012. Před použitím přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu informací o přípravku Advagraf. Astellas_Advagraf_inz_zena_154x230_ indd :45:17 TRANSPLANT T O D A Y

3 2/2014 TRANSPLANT T O D A Y Rozhovor s přednostou Kliniky diabetologie, IKEM Transplantologie je jednoznačně týmová disciplína Seminář Transplantace ledvin od žijících dárců Vzorom nám môže byť Chorvátsko Rozhovor s přednostou III. Chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol Unikátny robotom asistovaný odber obličky Krása okamihu Podpora transplantačního programu v Nepálu Z OBSAHU Desetiletá zkušenost s Advagrafem Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, v nejnovějším vydání časopisu Transplant Today jsme pro vás mj. přichystali rozhovor s ředitelem brněnského Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie doc. Petrem Němcem, který se ohlíží za svojí úspěšnou profesní kariérou a hovoří o nejmodernějších postupech v transplantologii jater. Pracoviště, v jehož čele P. Němec stojí, zorganizovalo počátkem dubna klinický seminář, jehož nosným tématem byla transplantace ledvin od žijících dárců to nejdůležitější vám přinášíme v podrobné zprávě. Prof. František Saudek z pražského IKEM velmi zajímavě hovoří o nejčastějších otázkách, které mu pacienti pokládají k problematice transplantační léčby diabetu. Nechybí ani významný host ze Slovenska, tentokrát je jím hlavní transplantační koordinátor pro Slovensko primář Ľuboslav Beňa, který analyzuje nejpalčivější problémy a samozřejmě i významné úspěchy, kterých bylo v posledních letech dosaženo. Ačkoliv byl Advagraf (takrolimus s postupným uvolňováním) zaveden do klinické praxe teprve na podzim 2007, tedy před necelými sedmi lety, prezentovala na kongresu ESOT 2013 skupina pracovníků Univerzitní nemocnice v nizozemském Maastrichtu (van Hooff a spol.) své zkušenosti s již desetiletou léčbou tímto přípravkem. Jednalo se o kohortu pacientů po transplantaci ledviny, kteří byli původně převedeni z léčby přípravkem Prograf (takrolimus s okamžitým uvolňováním) na léčbu Advagrafem v rámci klinické studie, a poté, co se tento přípravek stal dostupným, byl již dále předepisován v rámci standardní klinické praxe. a 14 žen s věkovým průměrem 54 let (rozpětí od 21 do 64 let). 27 transplantovaných ledvin bylo kadaverózního původu, 12 pocházelo od živých dárců. Po konverzi byl redukován počet imunosupresivních přípravků, nekomplikovaní pacienti (80%) byli léčeni monoterapií samotným takrolimem, v případě komplikovaných pacientů byly aplikovány přípravky ve dvojkombinaci (takrolimus a MMF ve 12,5% a takrolimius a kortikosteroidy v 7,5% případů). Žádnému z pacientů nebyla poskytnuta indukční léčba. Pacienti byli průběžně sledováni po deset let a prezentovaná data o průběhu tak dlouhé doby léčení patří k prvním v Evropě. Transplantační tým TRANSPLANT T O D A Y vychází jednou za tři měsíce jak v elektronické, tak také v tištěné podobě. Své náměty nám můžete posílat na adresu transplanttoday@seznam.cz Obr. 1: Přežívání pacientů Do studie bylo původně zařazeno 39 pacientů více než 6 měsíců po transplantaci ledviny, stabilizovaných na léčbě takrolimem 2 x denně (Prograf) a převedených na léčbu takrolimem 1 x denně (Advagraf). Sledovaný soubor se skládal z 25 mužů Obr. 2: Přežívání štěpů Čtyři pacienti byli převedeni zpět na Prograf, z toho pro zřejmou nesnášenlivost (závratě) pouze jeden, u dalších tří šlo o stažení informovaného souhlasu, rozhodnutí ošetřujícího lékaře nebo pacientovu špatnou adherenci Pokračování na str. 2

4 Transplant Today Pokračování ze str. 1 k dodržování termínů návštěv lékaře. Tito pacienti nebyli zahrnuti do dalšío vyhodnocení. V souboru pacientů došlo v průběhu sledování ke čtyřem úmrtím s funkčním štěpem (pneumonie, karcinom plic, v důsledku operačního zákroku na srdci, v důsledku srdečního infarktu; k těmto událostem došlo v uvedeném pořadí ve 28., 30., 48. a 90. měsíci sledování). Dva pacienti se vrátili zpět k hemodialyzačnímu léčení pro rekurenci IgA nefropatie. Desetileté přežívání pacientů činilo 89% a desetileté přežívání štěpu 83%. Z 29 pacientů s funkčním štěpem po deseti letech jich 21 vykazovalo stabilní hodnoty kreatininu (definované jako zvýšení o méně než 20% proti hodnotě na začátku sledování). V případě 8 pacientů se zvýšením hodnoty kreatininu o více než 20% šlo ve třech případech o rekurenci IgA nefropatie. Autoři sdělení uzavírají, že u této sice malé, ale délkou sledování unikatní skupiny pacientů, konvertovaných z Prografu na Advagraf, prokázala léčba Advagrafem velmi dobrý efekt na přežívání pacientů i přežívání štěpů, a to přesto (nebo právě proto), že 80% pacientům byl podáván Advagraf v monoterapii. TRANSPLANT T O D A Y Rozhovor s přednostou Kliniky diabetologie, IKEM u nemocných s diabetem, představuje jeden ze stěžejných úkolů současné medicíny. Transplantace inzulín produkující tkáně je jednou z nich. Beta buňky v Langerhansových ostrůvcích transplantovaného pankreatu či v izolovaných ostrůvcích rozpoznávají průběžně hladiny krevního cukru a kontrolovaně uvolňují inzulín. Pacientů s diabetem 1. typu je však v ČR mnoho a kromě toho schopnost tvořit inzulín může zaniknout i u řady diabetiků klasifikovaných jako typ 2. Dokud se nám pomocí buněčného inženýrství nepodaří získat dostatek inzulín produkující tkáně jinak, než z pankreatu dárců s mozkovou smrtí, 2 Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., přednosta Kliniky diabetologie IKEM v Praze V Institutu klinické a experimentální medicíny již bylo provedeno více než 520 transplantací pankreatu a přes 70 transplantací izolovaných Langerhansových ostrůvků. Je tedy jasné, že diabetes se dnes již dá léčit transplantací a to zní pro nemocné odkázané na celoživotní píchání inzulínu lákavě. U diabetiků 1. typu zcela zanikají beta-buňky, kde se inzulín tvoří. I při pravidelném monitorování a úpravě dávkování inzulínu 4 5 během dne a dokonce i při používání moderních inzulínových pump hladiny krevního cukru kolísají. Vysoké hodnoty straší vznikem obávaných pozdních komplikací, hypoglykémie naopak ohrožují bezprostředně a málokdo je zvládne tak, aby po nich nenásledovala hladina pro změnu zas moc vysoká. U většiny pacientů proto vznikají již po 15 letech známky poškození sítnice, které mohou pokračovat do závažných forem. Až u 1/3 se objevuje poškození ledvin. To nakonec může dospět do stádia selhání, kdy je nutná dialýza nebo transplantace ledviny. A to dost často v mladém věku. Asi 30% všech nemocných na dialýze a 15% zařazených do čekací listiny na transplantaci ledviny má diabetes. U většiny z nich to byla po léta vysoká hladina krevního cukru, která poškození ledvin způsobila a podepsala se i na dalších orgánech. Vývoj metod, které dlouhodobě zlepší metabolickou nerovnováhu zůstane transplantační léčba diabetu vyhrazena pacientům, kteří tento způsob terapie potřebují nejvíc a u nichž může přinést nejlepší výsledek. Léčba je pochopitelně spojena i s nežádoucími účinky a i tomu je nutné přizpůsobit indikační kritéria. Mnozí pacienti očekávají díky leckdy nepřesným informacím z médií od transplantace příliš mnoho. Jiní z ní zase mají obavy a na možnost kombinované transplantace ledviny a pankreatu se přicházejí ptát až po několika letech dialýzy. Uvádíme některé otázky, které pacienti či jejich příbuzní kladou a na které by jim transplantační odborník měl umět odpovědět. Jak dlouho mi to vydrží? To je snad nejčastější otázka, na kterou se ale pacienti bojí zeptat lékaře a tak sondují u sestřiček. Po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu nepotřebují nemocní žádný injekční inzulín po 10 letech asi v 70% případů. Největší podíl selhání je v prvním roce a to až 15%. Většinou se jedná o technické komplikace a pankreas musí být odstraněn. Mezi další příčiny patří rejekce. V pozdějším období je ztráta funkce často pozvolná a příčinu někdy nezjistíme. Může jít o postupný zánik beta buněk podobně, jako u pacienta původně vznikl diabetes. Pokračování na str. 3

5 Pokračování ze str. 2 Moje dítě dostalo diabetes. Pomůžete mu transplantací? Při transplantaci pankreatu, stejně jako transplantaci ostrůvků, trvale používáme účinnou imunosupresívní léčbu, která pochopitelně mívá také nežádoucí účinky. Při dnešních možnostech je terapie inzulinem na vysoké úrovni a dává předpoklad, aby se ani u osob, které onemocní v mladém věku, nevyvinuly nejzávažnější formy pozdních komplikací diabetu. Rizikovou skupinu, u které se komplikace rozvíjejí rychle, neumíme zatím vytipovat. Transplantace pankreatu ani ostrůvků se proto zatím nikde na světě u osob mladších 18 let neprovádí. Je ale pravda, že se diabetes zvláště u malých dětí léčí obtížně a právě pro ně by budoucí metody buněčné terapie mohly být nejvhodnější. A co kmenové buňky? V novinách psali, že už to funguje. Mohl bych dát část svojí slinivky na jejich přípravu? Ano, takové zprávy se objevují a jsou opravdu přehnané. Vědci se snaží připravit nové beta buňky ze zárodečných buněk lidských embryí, z některých dospělých buněk lidského pankreatu, z kmenových buněk krevních nebo i z vlastních dospělých buněk dospělého jedince. Buňky se nejprve vracejí do časných vývojových stadií a pak se mění jejich naprogramování. Něco z toho již funguje u myší, ale u člověka dosud žádná seriózní klinická studie nebyla ani zahájena. Část slinivky od žijícího dárce je v principu možné použít, ale protože operace není dostatečně bezpečná a sama o sobě může mít za následek vznik diabetu, tak se v Evropě transplantace slinivky od žijících dárců prakticky vůbec neprovádějí. Mívám nezvladatelné hypoglykémie a jejich příznaky nedokážu rozpoznat včas. Lékař mi doporučil léčbu transplantací. Co je pro mne lepší, transplantace celého pankreatu nebo jen samotných ostrůvků? Orgánová transplantace pankreatu představuje náročnou operaci, při které se mohou vyskytnout různé komplikace jako krvácení, zánět nebo srážení krve v cévách štěpu. K úplné rehabilitaci dojde teprve asi za 2 3 měsíce. U 90% operovaných ale slinivka okamžitě funguje a pacient si nemusí píchat inzulín, měřit glykémie a držet zvláštní dietu. Tuto náročnou operaci by neměli podstupovat nemocní s vysokým operačním rizikem, zejména ti, kteří trpí ischemickou chorobou srdeční. Transplantace ostrůvků je pro pacienta mnohem jednodušší. Pouhých asi 5 gramů tkáně se suspenduje v infuzním roztoku a implantuje do vrátnicové žíly jater během asi 60 minut. Před tím je nutné zavést tenkou kanylu do vrátnicové žíly punkcí přes kůži a játra. Vše probíhá pod radiologickou kontrolou, v místním znecitlivění. Druhý den se může pacient volně pohybovat a jíst. Množství izolovaných ostrůvků je ale menší, než kolik se jich nachází v celé slinivce a ne všechny se dobře uchytí. Proto si jen menší část nemocných nemusí píchat inzulín. Produkce tohoto hormonu se obnoví u většiny pacientů, zlepší se vyrovnání diabetu, sníží dávky inzulínu a již po první implantaci se upraví rozpoznávání hypoglykémií. Pro lepší a trvalejší efekt je zatím nutné u většiny nemocných implantaci opakovat. Volba vhodné metody závisí tedy na zdravotním stavu i osobním výběru. Transplantace pankreatu, zejména v kombinaci s ledvinou, představuje dnes standardní postup. Transplantace ostrůvků je ještě metodou výzkumnou, jež je ale pro pacienta značně bezpečnější. Hodí se zejména pro léčbu jedinců se syndromem porušeného vnímání hypoglykémie při inzulínové léčbě. Co se stane, když mi transplantované ostrůvky přestanou fungovat? Bude nutné znovu zahájit nebo zintenzivnit léčbu inzulínem. Zůstane-li zachována alespoň částečná funkce, pokračujeme v imunosupresivní léčbě, jinak se ale léčba ukončí. I malá produkce vlastního inzulínu má pro vyrovnání diabetu význam. Mám diabetes 1. typu a brzy budu muset podstoupit léčbu dialýzou. Co je pro mne lepší, čekat na kombinovanou transplantaci ledviny i s pankreatem, nebo se zatím spokojit s transplantací ledviny a počkat, jak to půjde? V tomto okamžiku je pro vás transplantace ledviny důležitější a je dobré podstoupit ji co nejdříve. Diabetes je 2/2014 Tým Laboratoře Langerhansových ostrůvků vedený prof. Saudkem při dialyzační léčbě často nestabilní a zhoršují se další, dlouhodobé komplikace. Na druhé straně, program kombinovaných transplantací je nyní velmi aktivní a čekací doba se zkracuje z průměrných 2 let na dobu 1 roku. Z dlouhodobého hlediska jsou výsledky kombinovaných transplantací lepší ve srovnání s tím, když dostanete jen samotnou ledvinu, i když kombinovaná operace je náročnější. Záleží na osobní volbě, ale většinou je lepší snažit se zbavit dialýzy i inzulínu při jednom zákroku. Brzy budu muset na dialýzu, ale manželka by mi ráda dala ledvinu. Já bych se ale strašně chtěl zbavit inzulínu. Není pro mě lepší počkat, až se najde dárce pro kombinovanou transplantaci? V tomto případě bych neváhal a využil nabídku, pokud je z lékařského hlediska možná. Kvalita orgánu je lepší a operaci je možné naplánovat. Po určité době pak můžete být zařazen do čekací listiny pro samotnou transplantaci pankreatu nebo ostrůvků. Perfektní vyrovnání diabetu, ať již pomocí inzulínu nebo transplantace, je ale pro další průběh po transplantaci velmi důležité. Pokračování na str. 4 3

6 Transplant Today Pokračování ze str. 3 Lékaři mi zjistili proliferativní diabetickou retinopatii. Byl jsem léčen laserem, ale zrak se mi postupně zhoršuje a bojím se, že oslepnu. Může mi pomoci transplantace pankreatu? V době, kdy uvažujete o transplantační léčbě, je postižení vašich očí příliš pokročilé a některé změny se již nedají zvrátit nebo mohou dokonce pokračovat bez ohledu na stav léčby diabetu. Dlouhodobé zkušenosti ale ukazují, že i v pokročilých stadiích je průběh diabetické retinopatie po transplantaci pankreatu nebo ostrůvků mírnější, než pokud např. byla provedena pouze transplantace samotné ledviny. Rozdíl je patrný zhruba po 3 letech a zvyšuje se v průběhu dalších roků. Vznikají také předpoklady pro trvalejší efekt očních zákroků, méně často se opakuje nitrooční krvácení a nevznikají nové cévní proliferace. Rychlý postup diabetické retinopatie, navzdory dostupné konzervativní léčbě, je dnes jednou z podpůrných indikací pro léčbu izolovanou transplantací pankreatu nebo ostrůvků. Hlavní indikací ale zůstává nestabilní diabetes neúspěšně léčený jinými metodami. Co nového v léčbě diabetu 1. typu přinese příštích 5 10 let? V posledních letech jsou nadějně vyvíjeny metody využívající kontinuální měření hladin glykémie, podle nichž bude možné kontrolovaně podávat inzulín v jinak nekomplikovaných případech. Transplantace zůstane vyhrazena pro velmi nestabilní případy, zejména s vysokým rizikem hypoglykémií a pochopitelně také pro všechny diabetické příjemce podstupující jinou transplantaci. Transplantace pankreatu již nyní dosáhla svého limitu a postupně bude nahrazena podstatně méně invazivní metodou transplantace samotných Langerhansových ostrůvků. Pro jejich umístění se hledají nová vhodnější místa, aby transplantace byla ještě bezpečnější jak pro pacienta, tak pro samotné ostrůvky. Uložení ostrůvků do ochranných kapsulí nebo implantovatelných zařízení, spolu s postupy snižujícími potřebu imunosupresívní léčby, vytvoří předpoklady pro použití těchto metod i u dětí. Pro prevenci či včasnou intervenci nově vzniklých případů se hledají metody na principu očkování nebo regulace imunitního systému, ale příčiny samotného vzniku onemocnění stále nejsou známy. Určitě dojde k pokroku v oblasti buněčného inženýrství a budeme mít k dispozici laboratorně připravenou tkáň produkující inzulín podobně jako přirozené Langerhansovy ostrůvky. Bude ale nutné spolehlivě prokázat její bezpečnost a to zejména z hlediska vzniku nádorových onemocnění. Na otázky TRANSPLANT T O D A Y odpovídal prof. MUDr. František Saudek, DrSc., přednosta Kliniky diabetologie IKEM v Praze foto z archivu F. Saudka Je zázrak, že vznik života se vejde do pouhého náprstku, ale je také zázrak, že návrat do života bez diabetu se vejde do dvoumililitrové zkumavky 4

7 2/2014 Transplantologie je jednoznačně týmová disciplína Doc. MUDr. Petr Němec, CSc., MBA, FETCS: Zásadní změnou je, že jsme se naučili játra dělit a buď takto použít jedna játra pro 2 pacienty, nebo je zmenšit tak, že větší osoba může darovat orgán osobě menší. To je důležité i proto, že typicky drobné ženy čekaly před zavedením této techniky na játra spíše v řádu let, kdežto velcí muži v řádu měsíců. Transplantace představují novou šanci pro řadu pacientů s terminálním orgánovým selháním. V Brně mají tyto zákroky dlouhou tradici. První experimentální transplantace jater zde byla provedena jenom rok (!) po světově první úspěšné operaci na člověku. Nejen o historii a současnosti transplantací v moravské metropoli hovoří ředitel Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno doc. MUDr. Petr Němec, CSc., MBA, FETCS. Jak jste se k transplantologii, v té době velmi mladému oboru, dostal? Lékařskou fakultu jsem dokončil před více než 30 lety a protože to v té době jinak nešlo, tak jsem začínal jako všeobecný chirurg. Nastoupil jsem na II. chirurgickou kliniku a byl jsem svědkem posledních transplantací jater v experimentu a prvních transplantací v klinice. To mne uchvátilo natolik, že zůstaly mým celoživotním zájmem. V roce 1984, kdy Fakultní nemocnice u sv. Anny (FNUSA) otevřela specializované kardiochirurgické a transplantační oddělení jsem na toto pracoviště přešel. Bylo tehdy vůbec možné se nějak systematicky naučit? Jednalo se i ve světě o velmi moderní metodu a komunistické Československo bylo silně uzavřené, stáž na Západě v podstatě nepřipadala v úvahu. Transplantace jater se v Brně na 2. chirurgické klinice dělaly už od začátku 70. let, zprvu experimentálně na zvířatech. V té době to byl jediný způsob, jak se to naučit. Tento program trval více než 14 let a když jsem nastoupil, tak už byl plně rozjetý. Otcem myšlenky byl akademik Hašek, pražský imunolog, který se zabýval imunologickou tolerancí. Pro své experimenty potřeboval zvíře s transplantovaným orgánem. V Praze neuspěl, přijel tedy do Brna, kde jeho návrh prof. Kořístek vzal jako chirurgickou výzvu. Během krátké doby vytvořil mladý a ambiciózní tým, a první experimenty začaly pouhý rok po první americké úspěšné transplantaci na člověku, která proběhla v roce Obtížný byl i přístup ke kvalitním odborným informacím, na dnešní poměry to bylo skoro až úsměvné. Každý měsíc vycházela publikace se seznamem názvů článků, které vyšly v mezinárodních časopisech. Většinou mladí lékaři dostali za úkol publikaci projít a vybrat podle názvu to, o čem si mysleli, že by mohlo být užitečné. Následně na korespondenční lístek vypsali adresu autora a poprosili o kopii článku. Zpátky se dostala tak třetina až polovina objednaných článků. Na druhou stranu se dařilo získávat i západní publikace, železná opona v tomto smyslu nebyla fatální překážkou. Kdy nastal v Brně skutečný nárůst poč tu transplantovaných? Bylo to ještě před Sametovou revolucí, nebo se to povedlo až s uvolněním cestování a příchodem nových technologií? Pro opravdové fungování transplantačních programů je důležité provádět dostatečné počty operací. A to je nezbytně spjato s počty dárců. Ačkoliv se v Brně transplantovaly ledviny už od počátku sedmdesátých let, tak opravdu rozvinutý program lze datovat až do počátku let devadesátých, do té doby se provádělo několik ojedinělých operací. Řadu let trvalo, než se podařilo vybudovat komplexní dárcovský program a nabídnout tak transplantace většímu počtu čekatelů. U jater také trvalo několik roků, než hepatologové získali povědomí o transplantaci, jakožto úspěšné léčebné metodě. Kdo je dnes pro transplantaci jater indikován? Transplantace jater je indikována všem nemocným v terminálním stádiu jaterního selhání, pro které neexistuje jiná léčba, ovšem s dovětkem, že jde o pacienty, kteří nemají žádné kontraindikace. Mezi ty patří nádorové onemocnění, kromě primárních nádorů jater s určitými parametry. V praxi lze transplantovat pacienty s drobným hepatomem, ale ti, kteří mají nádor velký, sekundární nebo mnohočetný, mají velmi špatnou prognózu a transplantace se u nich neprovádí. Dalšími kontraindikacemi jsou například chronická zánětlivá onemocnění, povšechná ateroskleróza, diabetes mellitus s orgánovými komplikacemi a vysoký věk. Indikační omezení je nutné dodržovat i z toho pohledu, že je stále trvalý nedostatku dárců, a tak je i eticky opodstatněné dávat šanci těm, kteří mají slušnou šanci na dlouhodobé přežití. Další skupinou, kdy je transplantaci třeba velmi pečlivě zvažovat, jsou nemocní, které nazýváme psychosociálně nestabilní. Ti s námi špatně spolupracují a nejsou schopni a ochotní dodržovat poměrně přísný léčebný režim po operaci. Teď mluvíte o alkoholicích? To je velmi zajímavá otázka, protože alkoholická cirhóza je v současné době jednou z nejčastějších indikací pro transplantaci jater. Příjemce však musí mít prokázanou minimálně půlroční abstinenci. K dispozici máme biochemické testy, hodnotící parametry, které bývají zvýšené delší dobu po konzumaci etanolu. Odhalí tak pacienty, kteří tvrdí, že alkohol již nepijí, ale přitom abstinují třeba jen několik Pokračování na str. 6 5

8 Transplant Today Pokračování ze str. 5 dní před kontrolou. Nutností je rovněž psychiatrické, event. psychologické vyšetření, kde je posuzováno nejen pacientovo odhodlání, ale třeba i sociální a rodinné zázemí. Napadá mě silně medializovaný případ Steva Jobse, který trpěl velmi vzácným neuroendokrinním tumorem pankreatu s metastázami právě na játrech. Jobs si nová játra koupil a následně žil dalších 2 roky, což je s touto diagnózou malý zázrak. Je u nás tento postup vyloučený? Čekací listina je v České republice velmi přísně sledovaná a orgán si není možné koupit. Pacient se závažným metastatickým postižením jater by se na ní nedostal. Nejsou už 2 roky dostatečně dlouhá doba pro zvážení transplantací i pro pacienty s metastatickým postižením? Je sice pravda, že se z medicínského hlediska jednalo o neobvykle dlouhé přežití, ale to byla spíše výjimka. Na případě jednoho pacienta s velmi vzácným tumorem nelze stanovovat postupy. Kde je prostor pro další vývoj? Dá se ještě zdokonalit chirurgická technika nebo už jen léčiva? V medicíně platí, že je vždy co zdokonalovat. Přesto v operační technice dochází ke změnám už jen velmi zřídka. Za 30 let, co se v Brně transplantace jater provádí, došlo v podstatě ke dvěma posunům. Před zhruba 15 lety se začala jinou technikou našívat žilní anastomóza. Zatímco dříve se brala dolní dutá žíla od dárce a příjemce ji dostal spolu s játry, dnes si ponechává vlastní a játra se kolem ní složí jako batoh a našijí se end-to-side. Tato technika se jmenuje piggybag. Živá diskuze probíhala o tom, jak našívat žlučové cesty, kolem kterých se objevovala řada komplikací. Nakonec se konsensus ustálil na nejjednodušší end-to-end technice. Druhou, zásadní změnou je, že jsme se naučili játra zmenšovat nebo dokonce rozdělit, takže játra z většího dárce mohou být po zmenšení transplantována menšímu příjemci nebo dokonce příjemcům dvěma. To je důležité i proto, že typicky drobné ženy čekaly před 6 zavedením této techniky na játra spíše v řádu let, kdežto velcí muži v řádu měsíců. Jaterní tkáň z velkého dárce by se jim prostě nevešla do dutiny břišní a mají tak omezenější nabídku. Játra jsou známá svým regeneračním potenciálem, což je při jejich rozdělení na 2 příjemce příhodné. Dá se nějakým způsobem kvantifikovat, kolika procent původního objemu dárce nakonec v těle příjemce dosáhnou? Máte pravdu, že játra jsou v tomto jedinečná, ledvina či srdce jednoduše nedorostou. Snaha kvantifikovat samozřejmě je, ale z praktického hlediska není tak důležité, kolika procent velikosti dárcova orgánu dosáhnou, ale jestli jsou dostatečně velká pro příjemce. Potřeba objemu jaterní tkáně se dá stanovit z CT řezů. Kromě regenerace pozorujeme u našich pacientů i výrazný autoregulační a adaptační potenciál. Orgán doroste většinou o tolik, o kolik je to pro pacienta vhodné. Jaké komplikace můžeme během transplantace jater očekávat? Mezi chirurgické komplikace bezprostředně po operaci patří krvácení, které je způsobeno i tím, že pacienti s portální hypertenzí jsou na tom z hlediska koagulačních faktorů poměrně špatně. Další typickou chirurgickou komplikací jsou problémy se žlučovými cestami, které byly dříve označovány za Achillovu patu transplantace jater. Z imunologického hlediska jsou to samozřejmě rejekce, i když ty akutní většinou velmi dobře zvládáme, protože už máme k dispozici silnou imunosupresivní léčbu. Kolikaleté přežití je pro vás hranicí úspěchu? Podle mého názoru to nelze takto časově specifikovat. Pacienti, kteří žijí déle, pak totiž získávají pocit, že jakmile uvedenou hranici přežijí, tak už takzvaně přesluhují a obávají se blízké smrti. To je však zavádějící, po transplantaci jater mohou žít desítky let a nakonec zemřít ve vysokém věku na něco úplně jiného. Z chirurgického pohledu jsme zprvu hodnotili úspěšnost podle toho, jestli se operace povedla a pacient odešel domů. To je dnes už nevyhovující. Přežívání u pacientů po transplantaci jater je delší ve srovnání s transplantacemi ostatních orgánů, 5 let se dožívá až 95 procent z nich. A právě dlouhodobé přežití, za zachované kvality života, je pro nás klíčové. Mimochodem, první brněnský odoperovaný pacient, z roku 1983, je stále naživu a v plné kondici. Od operace uplynulo už 31 let. Je možné nějakým způsobem predikovat, který pacient bude dobře reagovat na imunosupresi a u koho bude naopak docházet k rejekcím? Bylo by pro nás velmi výhodné mít k dispozici nějaký imunologický marker, který by to predikoval, ten však doposud neexistuje. Určitý názor můžeme predikovat na základě časného potransplantačního průběhu. Pokud dochází k opakovaným akutním rejekcím, pak musíme zvýšit hladiny imunosupresiv s veškerými riziky, které z toho vyplývají. Můžeme očekávat v blízké době ve vašem oboru něco nového? Tak jako v jiných oblastech, i zde je snaha vybudovat medicínu šitou na míru konkrétnímu pacientovi. V našem oboru to mimo jiné znamená zavedení individualizovaných kombinací léčiv. Vzhledem k tomu, že imunosupresiva vykazují silné nežádoucí účinky, tak je pro pacienty výhodné, když mají nižší hladiny více léků, než kdyby měli vysokou hladinu jen jednoho z nich. Transplantologie je typickým příkladem týmové disciplíny. Jak vypadá váš tým? Transplantace je je skutečně týmová práce. Pacient musí být nejprve vyšetřen, což je v případě jater úkolem hepatologa. Na úspěchu transplantace se podílí i pro nás často neznámý anesteziolog, který objeví a léčí potenciálního dárce orgánů. Při nabídce dárce přijdou ke slovu transplantační koordinátorky, které musí vše zařídit, což mimo jiné znamená několik desítek a někdy i stovku telefonátů. Vlastní výkon provedou chirurgové a po zákroku se o pacienta, kromě nich, starají také intenzivisté a postupně i odborníci na konkrétní transplantovaný orgán. Zároveň nám pomáhají mikrobiologové a imunolo- Pokračování na str. 7

9 2/2014 Pokračování ze str. 6 gové. Pokud je to třeba, je k dispozici i psycholog. Nezbytný je samozřejmě vyškolený střední zdravotnický personál. Dlouhodobě je pacient sledován v transplantačním centru. V Brně mám velkou výhodu v tom, že všechny 3 orgány, které transplantujeme, jsou dílem jednoho kolektivu, takže můžeme zkušenosti navzájem sdílet a to nám umožnilo vytvořit skutečně špičkový tým. Na otázky TRANSPLANT T O D A Y odpovídal doc. MUDr. Petr Němec, CSc., MBA, FETCS, ředitel Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno Seminář Transplantace ledvin od žijících dárců (Brno, ) Každý transplantologický obor se potýká s kruciální otázkou kde brát dárce? Pacienti se selháním ledvin mají oproti jedincům se selháním jiných orgánů tu výhodu, že ledvina je párový orgán a zdravý člověk tedy může jednu svoji ledvinu darovat k transplantaci. O transplantacích ledvin od žijících dárců a o úspěších, kterých se na tomto poli podařilo dosáhnout v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) v Brně, hovořili jeho specialisté zkraje dubna na semináři v hotelu Voroněž. Transplantace ledvin od žijících dárců se v CKTCH provádí od roku 1999, do roku 2005 jich bylo realizováno 12. Poté se z nejrůznějších důvodů tato operace 5 let neprováděla, aby v roce 2011 zažila malou renesanci a za 3 roky bylo provedeno dalších 14 zákroků. Výsledky transplantačního programu ledvin v CKTCH představuje MUDr. Milan Kuman: Počty transplantací ledvin v ČR v posledních letech se příliš nezvyšují, roste ale počet pacientů zařazených na čekací listinu. Tuto disproporci lze řešit získáním více ledvin pro transplantační program první možností je vyšší využití ledvin od zemřelých dárců, druhou pak obrátit se na dárce žijící. Loni v našem centru proběhlo 43 transplantací, z toho od žijících dárců čtyři. Z waiting listu bylo odtransplantováno 70% čekatelů. Jedním z důvodů, proč jsou transplantace ledvin z žijících dárců tak úspěšné, je zásadně kratší doba studené ischemie, zkracuje se až na desetinu. Ta je totiž, hned po věku dárce, nejdůležitějším prognostickým faktorem, který je dokonce významnější než imunologické vlivy. Laparoskopická technika je dostatečně šetrná V CKTCH dosud odoperovali 26 pacientů, kteří dostali ledvinu od žijících dárců. Mezi dárci bylo 16 žen a 10 mužů, 12 žen potom darovalo ledvinu svému dítěti, tři manželovi a jedna sestře. U mužů bylo 6 otců, 3 bratři a jeden strýc příjemci. Zatímco dárci měli stejnou věkovou strukturu jako ti kadaverózní, příjemci, kteří od nich ledvinu dostali, byli o 15 let mladší. Úspěchem, který jsme na našem pracovišti zaznamenali, je výrazné zkracování délky hospitalizace. Žijící dárci byli v první etapě mezi lety průměrně hospitalizováni 10 dní, po roce 2011 pak 6,6 dne a po zavedení laparoskopické techniky odběru dokonce jen 4 dny. Zkrácení pobytu v nemocnici platilo i pro příjemce, v první etapě trávili v nemocnici průměrně 28 dní, po zavedení laparoskopických technik už jen 15, vypočítává M. Kuman. Pacienti odoperovaní na CKTCH v první etapě odcházeli domů s průměrnou hodnotou kreatininu 149 μmol/l. Z 12 transplantovaných v dnešní době funguje 6 štěpů. Pacienti mají nyní, po 9 a více letech, průměrnou hodnotu kreatininu 178 μmol/l. Ti, kteří dostali nový orgán až po roce 2011, odcházeli s kreatininem 113 μmol/l a nyní ho mají v podstatě srovnatelný, 115 μmol/l. Z hlediska kreatininu přitom neexistuje rozdíl mezi těmi, jejichž ledvina byla odebrána otevřenou cestou a těmi, kdo dostali ledvinu odebranou laparoskopicky. Laparoskopická technika je tak pro odběr orgánu dostatečně šetrná. Všichni dárci potom odcházeli z nemocnice s hladinou kreatininu kolem 100 μmol/l. Důležité rovněž je, že se podařilo při odchodu z nemocnice udržet glomerulární filtraci v obou etapách, u ledvin odebraných oběma způsoby, nad hodnotou 1,0 ml/s. Transplantace z žijících dárců ale nejsou motivující jenom proto, že přináší lepší výsledky pro pacienty. Díky nim se totiž rozvíjí celá transplantologie, nachází se nová řešení a obor tak dynamizují, dodává M. Kuman. Vyšetření žijících dárců Pokud je přenesena ledvina z žijící osoby, je nutné zajistit, aby to pro ni bylo co nejbezpečnější. Toho lze docílit pečlivou indikací dárcovství. Tomu, jaký způsobem je nutné provádět Pokračování na str. 8 7

10 Transplant Today Pokračování ze str. 7 vyšetření žijících dárců, se věnovala MUDr. Soňa Štěpánková: Podle současné české legislativy je možné darovat ledvinu v podstatě komukoliv. Nejčastější je situace, kdy si ji předají pokrevní příbuzní nebo manžel s manželkou. Uznává se ale i emotivní spříznění a dokonce i altruismus. Nutné je, aby se shodovala krevní skupina a byl negativní vzájemný cross match.. Pokud tomu tak není, pak je možné provést zkřížené transplantace ledvin. Při nich dochází k výměně ledvin mezi 2 nebo více dvojicemi. Novinkou je provedení transplantace při AB0 inkompatibilitě. Příjemce se pak musí měsíc před zákrokem připravovat ve smyslu odstraňování protilátek proti dárcovským aglutinogenům. Ideální varianta zahrnuje i shodu v HLA typizaci. Ukázalo se nicméně, že, bez ohledu na imunologický profil, je pro příjemce vždy výhodnější dostat ledvinu z dárce žijícího, než z dárce zemřelého. Desetileté přežívání štěpu přitom závisí i na tom, jestli byl pacient před transplantací dialyzován či nikoliv. Na to existuje studie, která rozdělila příjemce na preemptivní a na ty, kteří strávili na dialýze více než 2 roky. Ukázalo se, že ti, kteří byli odtransplantovaní ještě před tím, než potřebovali dialýzu, měli lepší dlouhodobé přežití i kvalitu života. Preemptivní transplantaci ze zemřelých dárců si přitom můžeme, vzhledem k nepoměru nabídky a poptávky, dovolit jen velmi zřídka, komentuje S. Štěpánková a dále se věnuje etickým aspektům výběru žijících dárců. Situace, kdy se v pacientově okolí nachází více žijících dárců, může být z etického hlediska složitá. Pokud se stane, že má mladý nemocný na výběr mezi rodičem, který vykazuje pouze poloviční HLA shodu, a sourozencem, se kterým může být HLA shoda vyšší, pak většina center volí stejně rodiče. S. Štěpánková závěrem dodává: Na možnost darování ledviny od žijící osoby se musíme snažit naše pacienty upozorňovat co nejvíce, ale zároveň šetrně. Jedná se totiž o emočně velmi citlivou záležitost a pro nemocného není jednoduché o ledvinu vůbec požádat. Můžeme jim však nabídnout maximální pomoc, odkázat 8 je na nejrůznější zdroje informací a sami rodinné příslušníky kontaktovat. Ideální čas pro tyto rozhovory je ještě před zahájením dialýzy, a měly by tak probíhat už na nefrologických ambulancích. Pohledem chirurga Na setkání vystoupil také MUDr. Jiří Ničovský, který se věnoval technice miniinvazivní nefrektomie u žijícího dárce. Dárce, stejně jako příjemce, od transplantace očekávají, že nová ledvina bude nemocnému dlouho a dobře fungovat. Od nefrektomie je požadováno, aby byla co nejbezpečnější pro dárce a zároveň velmi šetrná pro odebíraný orgán. Vynětí ledviny se laparoskopicky začalo provádět na začátku 21. Století a první rukou asistovaná, retroperitoneoskopická nefrektomie byla provedena v roce Tato technika je také v současnosti používána v Brně. Na kongresu transplantologů ve Vídni byla vznesena otázka, jakým způsobem je na jednotlivých pracovištích nefrektomie prováděna. Ukázalo se, že endoskopicky provádí odběr 80% přítomných center. Výhod laparoskopické operace je přitom celá řada kromě kratší hospitalizace a rychlejší rekonvalescence, je to i menší pooperační bolest, kosmetický efekt a v neposlední řadě také ekonomická úspora Ačkoliv jsou na první pohled laparoskopické materiály i nástroje dražší, pokud jsou ale tyto náklady zkorelovány s kratším pobytem v nemocnici a dřívějším návratem do práce, pak se ukazuje, že i z finančního hlediska je endoskopicky provedená operace výhodnější, vysvětluje J. Ničovský. Podstatné je, že i laparoskopická nefrektomie je velmi bezpečný zákrok. Z literatury je zřejmé, že fatální byla pouze pro 3 pacienty z 10 tisíc (!) Nejzávažnější komplikací je krvácení ze špatně zajištěných velkých cév, poškodit se ale mohou i orgány. Funkci solitární ledviny u dárců sledovaly 2 velké klinické studie, první od amerických autorů. Zúčastnilo se jí více než 3500 osob a ukázalo se, že během více než 40letého sledování se konečné selhání solitární ledviny vyvinulo jen u 11 z nich, průměrně 22,5 roku po odběru. Druhá studie pochází ze Švédska, sleduje přes 1100 lidí po srovnatelně dlouhou dobu a potvrdila 6 konečných renálních selhání, průměrně po 20 letech po darování. Nejdůležitější interpretací ale je, že dárci ledvin žijí srovnatelně dlouho nebo déle než běžná populace. Delší život je připisován tomu, že jsou to vybraní, velmi zdraví jedinci, kteří jsou navíc pravidelně sledovaní v transplantačním centru, míní J. Ničovský a dále se věnuje předoperačnímu vyšetření, které musí dárci podstoupit: Z chirurgického pohledu nás zajímá zejména CT-angio. Cévně-anatomické vztahy jsou totiž velmi důležité. Odvíjí se od toho, kterou ledvinu od dárce odebereme. Anatomicky se levá ledvina nachází výše než pravá a je částečně uložena za pankreatem a slezinou, proto je pro nás hůře dostupná. Na druhou stranu z ní vede delší renální žíla, protože dolní dutá žíla je umístěná vpravo od aorty. Proto zpravidla odebíráme ledvinu levou. Výhody asistence rukou v operačním poli jsou rovněž významné. Tato technika zkracuje dobu do vyjmutí a tím i dobu teplé ischemie. Provádí se vleže na boku a přístup pro ruku je vytvářen osmicentimetrovou příčnou incizí v podbřišku, těsně nad symfýzou. Vertikálně jsou rozhrnuty svaly, a mezi peritoneem a stěnou břišní se operatér dostává do retroperitonea. Kromě ruky jsou zavedeny 2 3 porty pro pracovní nástroje. Poté, co je ledvina vyjmuta z těla, jsou ihned uvolněny cévní stopky zašité staplerem a orgán je proplachován studeným roztokem. Tím nastává doba studené ischemie. Ledvina je potom odnesena na příjemcův operační sál, kde je voperována. Délka operace na dárci se na CKTCH pohybuje kolem 4 hodin za minimálních krevních ztrát. Ty se počítají v desítkách mililitrů. Doba teplé ischemie na našem pracovišti je průměrně 137 sekund a dárce ledviny hospitalizujeme průměrně 4,1 dne. Toto číslo je však poněkud vyšší, než je potřeba, protože řada z nich chce zůstat na oddělení déle, z důvodu odtransplantování člena jejich rodiny, říká na závěr J. Ničovský. TRANSPLANT T O D A Y

11 2/2014 Vzorom nám môže byť Chorvátsko hovorí MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD., CETC., primár transplantačného oddelenia a vedúci lekár Transplantačného centra Univerzitnej nemocnice Louisa Pasteura v Košiciach. Prim. MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD., CETC.: Nutnou podmienkou kvalitného transplantologického zázemia je rozvoj Národného transplantačného programu. Ten je u nás prijatý vládou a existuje tak minimálne na papieri. Na to, aby bola zaistená transplantačná starostlivosť pre uspokojivý počet pacientov, to však nestačí. Potrebujeme podporiť najmä darcovský program, od kvality ktorého závisí kvalita transplantačného programu ako takého. Vzorom pre rýchly rozvoj tohto medicínskeho smeru nám môže byť napríklad Chorvátsko, ktoré vo veľmi krátkom čase, s prispením nemalého objemu štátnych financií, rozvinulo svoje transplantačné programy na absolútnu európsku špičku. Transplantácie orgánov sú pýchou modernej medicíny. V bývalom Československu sa s ich realizáciou začalo už 60. rokoch minulého storočia. Prvá transplantácia obličky bola vykonaná v roku 1961 v Hradci Králové, transplantovaná vtedy bola anefrická pacientka z Košíc a členom transplantačného tímu bol aj slovenský odborník prof. Šváb. Prvá transplantácia srdca bola v našich krajinách realizovaná v roku 1968 v Bratislave. Oba spomínané zákroky však skončili neúspešne. S rozdelením na Českú a Slovenskú republiku sa rozišli aj transplantačné programy oboch krajín. O súčasnej transplantologickej situácii na Slovensku hovorí MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD., primár transplantačného oddelenia Univerzitnej nemocnice Louisa Pasteura v Košiciach, kde sa transplantuje už 25 rokov. Na Slovensku, podobne ako v ďalších stredoeurópskych krajinách, sa od mŕtvych darcov získava asi 95% transplantovaných orgánov. V roku 2012 tu prebehlo 24,7 transplantácií na milión obyvateľov, z toho iba 0,6 od živých darcov. Na porovnanie v Českej republike na milión osôb pripadlo 43 transplantácií a 6 transplantácií od živých darcov. V Chorvátsku, ktoré vo veľmi krátkom čase, s prispením nemalého objemu štátnych financií, rozvinulo svoje transplantačné programy na úroveň európskej špičky, bolo vykonaných 53 transplantácií. V Škandinávii, Belgicku či Holandsku odoberajú takmer polovicu orgánov od žijúcich darcov, v roku 2012 odtransplantovali 60 pacientov na milión obyvateľov a orgány pochádzajúce od živých darcov použili u 28 z nich. Pri odberoch od mŕtvych darcov je kľúčová úzka spolupráca s pracoviskami intenzívnej medicíny a od toho, koľko orgánov sa nám takto podarí získať, v podstate závisí úspešnosť celého nášho programu. Závisí to od schopnosti anestéziológov identifikovať potenciálnych donorov. To, aká úspešná bude ich snaha, je otázkou ich vzdelania, zapojenia do systému alebo ich lojality k nemu. Akékoľvek problémy systému sa najviac prejavujú v nadštandardných programoch, medzi ktoré transplantácie jednoznačne patria, uvádza Ľ. Beňa a ďalej vysvetľuje, ako v tomto smere zaisťujú edukáciu anestéziológov a intenzivistov: Samozrejmosťou je široká ponuka literatúry. Navyše organizujeme sériu podujatí, ako výjazdových, tak s ľuďmi z transplantačných centier, navštevujeme jednotlivé pracoviská a edukujeme priamo tam, čím redukujeme logistické ťažkosti. Ak majú kolegovia akékoľvek otázky, môžu nám kedykoľvek zavolať. To sa im tiež snažíme povedať. Že po nich v podstate nič nechceme, len aby nás, prosím, kontaktovali, ak si myslia, že majú potenciálneho darcu. Otázka legislatívy a náboženského vyznania Orgány sa môžu odobrať od mŕtvych darcov po stanovení mozgovej smrti. Mozgová smrť je jasné medicínske kritérium, a preto je teoreticky veľmi jednoduché na základe jej prítomnosti indikovať pacienta ako darcu orgánov. V praxi sa však berie do úvahy aj etické hľadisko. Ľ. Beňa hovorí aj o tom, akým spôsobom to ovplyvňuje proces rozhodovania v závere života darcu: Je zaujímavé, že existujú náboženské smery, pre ktoré je mozgová smrť v podstate nepochopiteľná. To je prekážkou transplantačných aktivít a často sa s tým stretávajú napríklad kolegovia v Japonsku. Rímsko-katolícka cirkev však transplantácie podporuje a na Slovensku tak v tomto smere veľa kontroverzií nevidíme. Vo svete existuje niekoľko legislatívnych spôsobov upravujúcich možnosti odberu orgánov. Od nutnosti súhlasu darcu (alebo jeho rodiny) až po vyjadrenie nesúhlasu darcu ešte za jeho života. Súhlas darcu musí byť priamo vyjadrený napríklad v USA alebo vo Veľkej Británii. Na Slovensku to funguje rovnako ako v Českej republike. Ak pacient nevyjadrí nesúhlas, ktorý je následne zaznamenaný do registra Národnej transplantačnej organizácie, implicitne sa predpokladá, že s darovaním svojich orgánov po smrti súhlasí. Zaujímavé pritom je, že nesúhlas možno podať za celú rodinu, pričom zahŕňa aj deti do 18 rokov. Tento register kontrolujeme už v okamihu, keď sa potenciálny darca objaví. Vo chvíli stanovenia mozgovej smrti tak už máme informáciu, či môžeme pokračovať s transplantáciou orgánov. Transplantácia obličky vs. dialýza Transplantácia je u väčšiny chorých optimálnou možnosťou, ako riešiť ná- Pokračování na str. 10 9

12 Transplant Today Pokračování ze str. 9 hradu funkcie zlyhanej obličky. Alternatívnym postupom je chronická dialýza. Transplantácia je výhodnejšia aj z ekonomického hľadiska, náklady na lieky rok po zákroku sú vo vzťahu k cene pravidelnej dialýzy neporovnateľne nižšie. Najpodstatnejšie však je, že ponúka pacientovi oveľa lepšiu kvalitu života, lebo nemusí niekoľkokrát týždenne dochádzať do zdravotníckeho zariadenia, a ťaží zo spravidla výrazne lepšieho fyzického stavu. Podľa dát registra transplantovaných pacientov z veľkej štúdie amerických autorov, ktorí rozdelili chorých do 3 vekových kategórií, a podľa toho, či dostali obličku od darcu ideálneho alebo marginálneho, sa ukázalo, že z transplantácie, v porovnaní s dialyzačnou liečbou, profitujú čo do dĺžky prežitia všetci. To platilo aj pre pacientov starších ako 60 rokov s obličkou od marginálneho darcu, ktorí mali inak najhoršiu prognózu. Na dialýze prežívali títo chorí v priemere 6 rokov a ak boli diabetici, tak výrazne kratšie. Transplantácia obličky od marginálneho darcu im pridala c elé 3 roky navyše. Tento rozdiel bol samozrejme ešte oveľa výraznejší u mladých ľudí medzi rokmi. Na dialýze prežívala táto skupina 14 rokov. Transplantáciou od ideálneho darcu získali navyše 15 rokov života (!). Ideálny darca je pritom mladý človek bez komorbidít, marginálne staršia osoba, ktorej obličky nie sú úplne zdravé, ale stále sú ešte vhodné na transplantáciu a pacienti z nich majú profit. Pretože z transplantácií obličiek benefitujú v podstate všetci, myslím si, že by sa malo o tejto možnosti viac diskutovať na spoločenskej aj politickej úrovni a pacientom by mala byť transplantácia od žijúceho darcu v každom prípade ponúknutá ako prvá alternatíva liečby zlyhania obličiek, uvažuje Ľ. Beňa. Lekári paradoxne nechcú byť darcami S problematikou ideálneho a marginálneho stavu obličiek súvisí tiež age matching, teda postup, kedy sa transplantológovia snažia párovať pacientov rovnakého biologického veku. Motiváciou k tomu sú, okrem medicínskych, najmä etické aspekty. Na slovenskej čakacej listine na obličky 10 Prim. MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD., CETC. námestník riaditeľa pre ÚLPS, UN Košice preberajúci Plaketu primátora mesta Košice pri príležitosti Dňa mesta Košíc 07/05/2014. je dnes asi 400 chorých, ktorí čakajú priemerne 2,5 roka. Mnohí z nich sa nového orgánu nedožijú. Ak teda máme staršieho pacienta, ktorý okrem ochorenia obličky trpí nejakou inou komorbiditou a je pravdepodobné, že nebude žiť dlhšie ako napr. 10 rokov, potom nemá zmysel dávať mu obličku dvadsaťročného mladíka, ktorá by mohla fungovať oveľa dlhšie. A platí to aj obrátene tínedžerovi tiež nebudeme transplantovať obličku od marginálneho darcu vyššieho veku. Riadime sa myšlienkou, že ako mladý, tak aj starý príjemca chce, aby mu transplantovaný orgán slúžil do konca života. Niekedy sa to však bohužiaľ nepodarí. Máme napríklad pacientku, ročník 1967, ktorá dostala svoju prvú obličku v 17 rokoch. Dnes má už štvrtú, uvádza Ľ. Beňa s tým, že úspešnosť zdravotníckeho systému sa dá posudzovať aj podľa miery preemptívnych transplantácií obličiek, teda takých, kedy je pacient odtransplantovaný ešte predtým, ako sa začne s dialyzačnou liečbou. Na Slovensku sa nám to zatiaľ nedarí od mŕtvych darcov. Je však možné, aby si pacient, ktorý má obličkové ochorenie, vyhľadal ešte v kompenzovanej fáze darcu medzi svojimi blízkymi. Na Slovensku, rovnako ako v Českej republike, je rozhodnutie, kto si môže obličku darovať, úplne slobodné. Možno ju tak odovzdať aj geneticky nepríbuznej, ale emocionálne spriaznenej osobe, napríklad manželovi. Kvôli genetickej odlišnosti musíme prekonať obrovskú imunologickú bariéru, ale s modernými imunosupresívami sa to dá. Transplantácia obličiek od nepríbuzného darcu síce nevykazuje také dobré prežívanie pacientov, ako darovanie orgánov napr. medzi dvojčatami, stále však dosahuje lepšie výsledky, než od mŕtveho darcu. Lekári sa preto snažia podporiť rodinu pacientov v rozhodnutí darovať orgán. Čo najskôr sa vykoná vyšetrenie krvnej skupiny a základných parametrov imunity, a ak dopadne dobre, nasleduje ďalšie, sofistikovanejšie vyšetrenie. Z etického a psychologického hľadiska je posúdenie na lekárovi z transplantačného centra, ak nie je darca geneticky príbuzný, potom ešte na etickej komisii Ministerstva zdravotníctva. Komisia väčšinou nemá výhrady, občas sa však vyskytnú prípady priateľov zo sociálnych sietí, ktoré sú zastavené. Paradoxné je, že skupinou, ktorá obličku častejšie odmieta darovať, sú podľa mojej skúsenosti lekári, dodáva Ľ. Beňa. Pomer živých darcov v počte transplantácií však podľa neho nie je jasným kritériom kvality: Dôkazom pre toto tvrdenie je napríklad Rumunsko, ktoré má vysoké percento transplantácií od živých darcov, okolo 95%, ale veľmi nízky absolútny počet transplantácií. Nedarí sa im získavať orgány od mŕtvych darcov a tak sú živí darcovia v podstate jedinou alternatívou. Pokračování na str. 11

13 2/2014 Pokračování ze str. 10 Čo sa chystá v Košiciach Transplantačné centrum, v ktorom Ľ. Beňa pôsobí, v budúcnosti plánuje ako prvé na Slovensku rozvinúť funkčný program transplantácií pankreasu a Langerhansových ostrovčekov: Týchto pacientov zatiaľ musíme posielať do pražského IKEM, niekedy ich však potom sami sledujeme. Ide o pacientov diabetikov 1. typu, ktorí majú zároveň poškodené obličky, a tak nie sú výnimkou kombinované operácie. Pravidelnou udalosťou v Košiciach sa už stalo Transplantfórum. Ide o edukačné podujatie nielen pre transplantačných koordinátorov. Tento rok prebehol už jeho tretí ročník, ktorý navyše nadviazal na tradíciu podobných podujatí v minulosti. Tento zjazd sa snažíme robiť každý rok trochu inak, a tak vždy pozývame konkrétnu skupinu hosťujúcich odborníkov. Prvýkrát sme sa stretli s chirurgmi, vlani s imunológmi a tento rok bola témou čakacia listina. Cieľom týchto akcií, a nielen ich, je zaviesť do praxe na Slovensku Európske transplantačné odporúčania. Naším cieľom je dosiahnuť dostatočný záchyt darcov a to, aby boli príjemcovia, ktorých nie vždy sledujeme pred zákrokom my, na transplantáciu maximálne pripravení. Môže sa totiž stať, že im zavoláme o druhej hodine ráno a vtedy máme na vstupné vyšetrenie len veľmi obmedzený čas, uzatvára Ľ. Beňa. Na otázky TRANSPLANT T O D A Y odpovídal Prim. MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD., CETC., vedúci lekár Transplantačného centra UN v Košiciach a hlavný transplančný koordinátor SR Rozhovor s přednostou III. Chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol Prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D., přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol Transplantační centrum v Motole je jediné pracoviště v bývalé východní Evropě, které se věnuje transplantaci plic komplexně v plném rozsahu. Během patnácti let bylo v ČR provedeno 200 transplantací plic. Kdo měl největší zásluhu na programu transplantace plic? Koho byste rád jmenoval? Rád bych jmenoval prof. MUDr. Pavla Pafka, DrSc. bývalého přednostu III. chirurgické kliniky 1. LF UK v Praze a FN Motol, který se zcela zásadně a nejvíce zasloužil o vytvoření programu transplantace plic. Druhé jméno, které bych rád zmínil je prof. Walter Klepetko, z předního evropského pracoviště Algemeines Krankenhaus Wien, kde jsme získavali první zkušenosti a odtud víceméně dodnes kopírujeme všechny postupy. V této souvislosti se jedná o velké štěstí, neboť jde o jedno z největších a nejlepších transplantologických center na celém světě. Centra tohoto rozsahu jsou ve světě pouze čtyři. Zmínil jste pracoviště Algemeines Krankenhaus ve Vídni... Jaké máte výsledky ve srovnání s tímto Vaším školícím pracovištěm? Výsledky byly na začátku samozřejmě výrazně horší, ale v posledních letech jsou zcela srovnatelné s daty, která udávají všechna větší světová centra včetně našeho školícího centra ve Vídni. Zde je však situace trochu paradoxní - mohli by mít výsledky daleko lepší, ale často indikují k transplantaci komplikovanější pacienty, což se projevuje na výsledcích. Ale v současnosti máme výsledky stejné. Jaké jsou v dnešní době největší limity v transplantaci plic? Největší limity jsou dva. Jednak nedostatek vhodných orgánů, který limituje počet transplantací a ovlivňuje tak mortalitu pacientů na čekací listině. Stále platí, že asi 20-25% pacientů, kteří jsou zařazeni na čekací listině, se svého orgánu nedočká. Druhým zásadním limitem je dlouhodobé přežívání pacientů, které je ovlivněno především chronickou rejekcí štěpů. Až čtvrtina pacientů se transplantace plic nedočká. Lze očekávat nějakou změnu? Já doufám, že ano. Za první tři měsíce roku 2014 jsme provedli již 8 transplantací, což je opravdu hodně. Ovšem nemusí to nic znamenat - někdy provedeme tři transplantace za týden a někdy žádnou za celý měsíc. Proto je na místě jen mírný optimismus. Letos máme v plánu uvést do klinické praxe metodu Ex vivo perfúze a rekondice plic. Tato nová metoda nám umožní využít k transplantaci i plíce, které jsme dosud museli odmítat. Umožní orgán vyléčit a v důsledku zcela zásadně zlepšit a obnovit jeho ztracenou funkci. Od toho si pochopitelně slibujeme určité navýšení počtu transplantací. Kdy očekáváte uvedení do běžné praxe? Provedli jsme již experimenty na malých i velkých zvířatech a v minulém roce proběhla série experimentů na lidských plicích po standardním odběru. Zdá se, že metoda už je technicky i logisticky zvládnutá. V současnosti v podstatě stojíme na startovní čáře, a pokud by se nyní objevil dárce, který by neměl dostatečně dobrou funkci plic, pokusili bychom se tuto metodu použít. V sprnu 2013 proběhla první retransplantace plic. Jak je to složitý zákrok? V čem spočívá složitost výkonu? Výkon je technicky složitější, jelikož se jedná o reoperaci. Dalším aspektem je, Pokračování na str

14 Transplant Today Pokračování ze str. 11 že pacient již má několik let po transplantaci. V našem případě se jednalo o pacientku, která byla 14 let po první transplantaci. Byla tudíž výrazně starší a v důsledku dlouhodobého užívání imunosuprese měla další komplikace. V jakých mezinárodních projektech je začleněné vaše pracoviště? Česká republika zatím není členem žádné nadnárodní organizace, a proto jsou možnosti spolupráce na mezinárodních projektech omezené. Na řadě projektů velmi intenzivně spolupracujeme s vídeňským centrem. Na našem pracovišti byla vyvinuta originální metoda užívání vstřebatelných bronchiálních stentů, kterou jsme následně publikovali. Jelikož jsme relativně malé centrum, bylo jasné, že výskyt komplikací není tak častý. Tuto metodu je třeba dále rozvíjet v součinnosti s jinými pracovišti. Proto jsme navázali spolupráci s hannoverským centrem, kde byla metoda aplikována na dalších pacientech. Proběhla klinická studie a nyní budeme žádat o registraci metody. Co se týká vašeho pracoviště - jaké jsou vaše pracovní cíle? Nejdůležitější a nejbližší cíl je velmi jednoduchý. Uvedení Ex vivo perfúze do klinické praxe, navýšit počet transplantací, zlepšit krátkodobé i dlouhodobé výsledky. Ohledně mezioborové spolupráce - vidíte prostor pro nějaké zlepšení? Prostor pro zlepšení je velký, především v oblasti dárců orgánů a jejich vyhledávání. Velké rezervy jsou také v péči o dárce. Jsem přesvědčen, že máme-li v České republice celkem 200 dárců ročně, mohl by být počet získaných plic výrazně vyšší. Na otázky TRANSPLANT T O D A Y odpovídal prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D., přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol UNIKÁTNY ROBOTOM ASISTOVANÝ ODBER OBLIČKY Na Slovensku bola 7.4. prvýkrát použitá metóda odberu obličky, ktorá je pre darcu orgánu výnimočne bezpečná. Roboticky asistovaný odber je šetrný tým, že darca má len malý rez a štyri malé vpichy, ktoré mu zostanú po ramenách robota. Ramená ovláda operatér, ktorý vďaka 3 D zobrazeniu operačného poľa a dokonalej mikromechanike nástrojov dokáže ušetriť okolité tkanivá a cievy. U darcu sa tak minimalizujú straty krvi, riziko infekcií, nie je potrebná tak vysoká dávka anestetík. Žijúci darca je zdravý človek, ktorému musíme chirurgickým zákrokom spôsobiť čo najmenšiu ujmu, aby bol jeho pobyt v nemocnici čo najkratší a rekonvalescencia čo najrýchlejšia, dopĺňa výhody vedúci Centra roboticky asistovanej chirurgie a zároveň riaditeľ nemocnice Vladimír Baláž. TRANSPLANT T O D A Y 12

15 2/2014 Projekt na podporu transplantačného programu a darcovstva orgánov na Slovensku Dňa 4. marca 2014 sa v priestoroch Slovenského národného divadla v Bratislave uskutočnil odborný seminár na podporu transplantačného programu a darcovstva orgánov na Slovensku, spojený s vernisážou fotografickej výstavy KRÁSA OKAMIHU. Podujatie zorganizovali pacientske organizácie, združujúce pacientov so život ohrozujúcim ochorením, pre ktorých je v poslednom štádiu ochorenia riešením transplantácia životne dôležitého orgánu a tých, ktorí, vďaka transplantovanému orgánu od darcu, už boj s chorobou vyhrali. Hlavným organizátorom podujatia bolo OZ DAR ŽIVOTA, ktoré v úzkej spolupráci s OZ Transplantovaná pečeň, Združenie pacientov s pľúcnou hypertenziou, o.z., OZ Šanca pre pečeň a Spoločnosťou transplantovaných a dialyzovaných, pripravilo podujatie v rámci vlastného projektu na podporu transplantačného programu a darcovstva orgánov v SR. Stretli sa tu odborníci z oblasti transplantológie, medicíny, zástupcovia ministerstva zdravotníctva, úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, zdravotných poisťovní, ale aj pacienti a ich rodinní príslušníci, či sympatizanti. Toto jedinečné a významné stretnutie sa nieslo v znamení života. Života tých, ktorí dostali druhú šancu na svoj život, ale aj tých, ktorí na ňu stále čakajú. Mnohí z nich za svoj život ďakujú funkčnému transplantačnému programu na Slovensku a darcom, ktorí im darovali po smrti svoje orgány. Odborná časť sa niesla v znamení najvyššej profesionality. Otvoril ju zástupca MZ SR, generálny riaditeľ sekcie zdravia MUDr. Mário Mikloši, PhD. Vysoko hodnotné, odborné a mimoriadne zaujímavé prednášky predstavili aj MUDr. Daniel Kuba PhD., riaditeľ Národnej transplantačnej organizácie ( Transplantačný program na Slovensku, fakty a čísla ), MUDr. Martin Chrastina, koordinátor odberového centra ( Keď smrť znamená život ), MUDr. Eva Lacková, PhD., prezidentka Slovenskej transplantologickej spoločnosti ( Chronické zlyhanie obličiek liečebné stratégie ) a doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc. FESC, odborníčka na orgánové transplantácie, primárka oddelenia zlyhávania a transplantácie srdca, NÚSCH a.s. Bratislava ( Transplantácia srdca v modernej medicíne ). Druhá časť podujatia sa niesla v mierne odľahčenej atmosfére. Pacientske organizácie predstavili svoje združenia, jednotlivé atribúty a ciele projektu na podporu transplantačného programu a darcovstva orgánov v SR. Projekt vytvorili z vlastnej iniciatívy, s cieľom pomôcť iným, prostredníctvom šírenia pozitívnej mienky o transplantáciách a darcovstve orgánov na Slovensku. Základ projektu postavili na fotografii. V prvej etape vyhlásili fotografickú súťaž pre pacientov po orgánovej transplantácii a pre pacientov čakajúcich na transplantáciu (ev. žijúcich so závažným ochorením), pod názvom Krása okamihu. V druhej etape, ktorá sa začala týmto dňom, budú realizované fotografické výstavy z víťazných fotografií. Fotografická výstava má nielen kultúrno umelecký aspekt, ale má aj celospoločenský význam. Má svoje poslanie, necháva odkaz: Transplantácie orgánov zachraňujú životy. O transplantáciách a darcovstve orgánov sa hovorí málo. Hovorme o nich viac. Fotografická výstava je putovná a postupne ju organizátori predstavia v 11 mestách Slovenska. Každé zo spolupracujúcich občianskych združení prebralo záštitu nad dvomi výstavami a spolu s nimi zorganizuje v príslušnom regióne aj sprievodné aktivity besedy, prednášky, športové, či kultúrno spoločenské aktivity. Cieľom sprievodných aktivít je :»» Prezentácia transplantácie ako moder ného spôsobu liečby»» Rozširovanie povedomia o chorobách spôsobe ich liečby, starostlivosti o takýchto pacientov, spôsobe života pred a po transplantácii v prípade konkrétnych orgánov.»» Podpora ochrany zdravia a prevencie»» Zvyšovanie povedomia o darcovstve orgánov»» Pozitívne ovplyvňovanie verejnej mienky v citlivej otázke darcovstva orgánov po smrti. Aktivity v danom smere podporila aj Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá v rámci sprievodných aktivít vykoná v jednotlivých mestách pohybu výstavy Deň pre Vaše zdravie, zamerané na prevenciu, osvetu, podporu a ochranu zdravia. Je nutné povedať, že bez pomoci partnerov by občianske združenia nedokázali zrealizovať svoje zámery do tejto podoby. Ďakujú všetkým partnerom, ktorí im pomohli, či vecne, alebo finančne, ale aj forme vykonania odbornej prednášky, poskytnutia poradenstva, usmernenia, vyjadrenia podpory. Za každú pomoc pre tento projekt srdečne ďakujú. Prečo to pacientske organizácie robia? Organizátori sú ľudia, ktorí ochorením prešli, či prechádzajú a mnohým prá- Pokračování na str

16 Transplant Today Pokračování ze str. 13 ve transplantácia orgánu od darcu, zachránila život. Ich vďaka je nekonečná. Mnohí pacienti sa však transplantácie nedočkali. Platná legislatíva v SR je v danej problematike priaznivo nastavená, napriek tomu, odberová aktivita na Slovensku stagnuje. Chorých neustále pribúda. Darcov je málo. Práve toto je dôvod, pre ktorý sa občianske združenia zomkli a rozhodli sa, zo svojej laickej pozície, na základe vlastnej skúsenosti, a poznatkov prežitého, šíriť pozitívnu mienku o transplantačnom programe medzi najširšie vrstvy obyvateľstva. Neprajú si smrť iného, ale túžia, aby tí čo odišli zo sveta živých pomohli tým, ktorí na pomoc čakajú - aby im nechali svoje orgány tu, na Zemi a nebrali si ich na druhý svet. Svojimi aktivitami chcú prispieť k zvýšeniu povedomia verejnosti a vyzvať k zamysleniu sa nad danou problematikou. Vystúpili zo svojej anonymity a verejne prezentujú podporu darcovstva orgánov po smrti, ako aj program živých darcov. Vernisáž fotografickej výstavy Štvrtý marec 2014 bol aj dňom vernisáže fotografickej výstavy KRÁSA OKAMIHU, ktorá vznikla zo súťaže pacientov pred alebo po orgánovej transplantácii. Fotografie vyjadrujú emócie, radosť z prežitého okamihu, zážitok z prežitého dňa, radosť zo života, z očakávania, či zo splnenia snov a túžob. Vernisáž sa uskutočnila v krásnych priestoroch výsatvnej siene nového Slovenského národného divadla v Bratislave. Autori fotografií, ale aj ich rodinní príslušníci, priatelia, známi a všetci prítomní hostia si v príjemne naladenej atmosfére pozreli vystavené fotografie, a zároveň sa aj dozvedeli mená víťazných autorov. Pre mnohých prítomných to bol hlboko emotívny zážitok. Prevažná väčšina autorov sú pacienti po transplantácii životne dôležitého orgánu. Boli to veľmi vážne chorí ľudia, ktorých kvalita života bola veľmi nízka, dokonca život mnohých smeroval ku koncu. Vďaka transplantovanému orgánu sa mohli vrátiť späť do života plnohodnotného, krásneho a vzácneho, dôkazom čoho sú fotografie, ktoré dokazujú, že títo ľudia vďaka transplantácii žijú, realizujú svoje koníčky, plnia si svoje sny. Výstava je mimoriadna nielen tým, že sú tu príjemné, okulahodiace fotografie, ale hlavne tým, že zanecháva posolstvo. Zanecháva odkaz... Transplantácie orgánov zachraňujú životy ľudí. O transplantáciách a darcovstve orgánov sa hovorí málo. Hovorme o nich viac. Organizátori vyzvali verejnosť k zamysleniu sa nad nesmiernym významom darcovstva orgánov a návštevníkov výstavy k odneseniu príjemného kultúrno-umeleckého zážitku, ale aj myšlienky na maximálny prejav ľudskosti a lásky k blížnemu. Atmosféru podujatia umocnilo krátke hudobné vystúpenie operného speváka Martina Babjaka, v doprovode klaviristu Daniela Buranovského. Bolo to milé a príjemné podujatie plné úsmevu a dobrej nálady, ale aj myšlienok, ktoré sa vynárali v súvislosti s odkazom autorov fotografií. ORGANIZÁTORI PODUJATIA Občianske združenie DAR ŽIVOTA je pacientska organizácia združujúca pacientov po transplantácii srdca, ich rodinných príslušníkov a priateľov. Cieľom združenia je vzájomná všestranná pomoc, intervenčná, poradenská a edukačná činnosť pre pacientov po transplantácii srdca a ich rodinných príslušníkov. Združenie pravidelne realizuje edukačno rehabilitačné, športové, turistické, kultúrne a iné podujatia, zamerané na ochranu a podporu zdravia a na udržanie zlepšenej kvality života. Komunikuje s odbornou verejnosťou vo veci práv a oprávnených záujmov pacientov. Vyvíja aktivity na podporu transplantačného programu a darcovstva orgánov v SR Spoločnosť dialyzovaných a transplantovaných - občianske združenie občanov so zlyhaním obličiek Združenie pacientov s pľúcnou hypertenziou, o. z. združuje pacientov, rodinných príslušníkov, zdravotníkov a všetkých, ktorým záleží na problematike pľúcnej hypertenziewww.phaslovakia.org. Šanca pre pečeň - občianske združenie pacientov, v prevažnej miere s vírusovými a nealkoholickými ochoreniami pečene. Okrem pacientov združuje aj ich rodinných príslušníkov, priateľov a sympatizantov Občianske združenie Transplantovaná pečeň - združuje pacientov po transplantácii pečene TRANSPLANT T O D A Y Podpora transplantačního programu v Nepálu Loni v listopadu podnikli lékaři pražské nemocnice IKEM MUDr. Libor Janoušek, Ph.D. a MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., FRCS cestu do Kháthmándú, kde učili tamní chirurgy, jak transplantovat ledviny od žijících dárců Na podzim jste podnikl společně s MUDr. Froňkem cestu do Nepálu s cílem předat vaše zkušenosti a dovednosti z oblasti transplantační medicíny tamním lékařům. Jak došlo k této spolupráci? K cestě došlo na základě dlouhodobých kontaktů doktora Froňka, který pracoval před třemi lety na oddělení transplantační chirurgie v Londýně. Na kongresu ve Velké Británii se setkal s doktorem Shresthou, který právě začínal pracovat v Nepálu na 2. transplantační jednotce v Káthmándú. Jím byl doktor Froněk byl osloven, zda by měl zájem o spolupráci při laparoskopických odběrech ledvin od žijících dárců. Vzhledem k logistické náročnosti trvalo 3 roky, než jsme mohli naši spolupráci prakticky zrealizovat. Ve kterém transplantačním centru jste konkrétně pomáhali a kolik času jste zde strávili? Pracovali jsme na klinice v Bhaktapuru, což je velké nepálské město. Pokračování na str. 15

17 2/2014 je nutná finanční participace pacienta. V tomto centru stála transplantace ledviny dolarů, z toho však bylo zpětně refundováno státem pouze dolarů. Příjemce si tedy stále musí sehnat dolarů, což je částka, která je mimo možnosti většiny obyvatel Nepálu. A jak funguje celý systém, než se pacient dostane k transplantaci? Existuje nějaký registr? V celém Nepálu je 19 dialyzačních center. Diagnostika pacientů v bhaktapurském centru, kde jsme byli, byla založena pouze na nahodilé spádovosti pacientů, kteří se dostanou na místní dialyzační jednotku. Pokud víme, žádný ucelený registr pacientů neexistuje. Zakladatel transplantačního programu v Nepálu dr. Shrestha (druhý zprava) Pokračování ze str. 14 Cesta byla plánovaná na 14 dní s tím, že bude připraveno přibližně osm příbuzenských dvojic k transplantaci ledviny. Po příjezdu jsme zjistili, že chybí operační materiál k laparoskopickému odběru a že ani vyšetření dvojic nebylo provedeno úplně dobře. Museli jsme čekat 5 dní, než byly obstarány nástroje a materiál potřebný k výkonu a než byla dokončena vlastní organizace těchto příbuzenských transplantací. Teprve poté jsme provedli první transplantaci od dvojice. Jak byste srovnal úroveň s Vaším pracovištěm? Rozdíl je samozřejmě velký a je dán především velmi zřetelným nedostatkem financí. Ten se pak následně odráží na kvalitě a druhu medicínských materiálů, používaných technikách a výsledně na počtu transplantací. Pro lepší představu např. v České republice máme na výběr z několika desítek stehů pro transplantaci a oni mají jen jeden. Abychom vůbec byli schopni odběry provést, museli tamní lékaři zakoupit laparoskopickou věž a instrumentárium k tomu vlastnímu odběru. Nepál se s HDP na hlavu 540 USD řadí mezi rozvojové země (pro srovnání: HDP České republiky je Kč na hlavu). Byli jsme však velmi mile překvapeni čistotou na sále. Transplantační centrum, v němž jste pracovali, bylo otevřeno před třemi lety. Jaké má zkušenosti s transplantacemi a jaké transplantace se zde vykonávají? Jaké jsou jejich plány do budoucna? Transplantační centrum na klinice v Bhaktapuru je zaměřeno pouze na transplantace ledvin. Zkušenosti mají až překvapivě velké. Jen za loňský rok provedli 20 transplantací ledvin od žijících dárců. Na region je to obrovský počet. A práce za podmínek, které mají, je obdivuhodná. Do budoucna plánují začít s odběry od zemřelého dárce a dále by také rádi zahájili transplantace jater. Všechny tyto plány jsou velmi náročné jak finančně, tak také organizačně. Jejich odvaha, pustit se do toho, je však ohromující. Jsem velmi rád, že jsme měli možnost poznat, jak místní zdravotnictví funguje. Jak byste popsal systém zdravotní péče? V Nepálu nemají systém zdravotního pojištění. Stát platí financování dialyzační jednotky pouze jeden rok. Poté si pacient musí najít ve svém okolí dárce pro transplantaci nebo si musí dialýzu hradit sám. Týdně se jedná o 30 dolarů, což je poměrně vysoká částka, kterou si zdaleka nemůže dovolit platit každý. Otázkou tedy je, jak končí pacienti, kteří nemají peníze Také pro vlastní úkon transplantace Jaké jsou možnosti léčby či dostupnost imunosupresiv, vzhledem k tomu, o jak nákladnou záležitost se jedná? Byli jsme až překvapeni, kolik postupů mají velmi podobných jako v České republice. Sály, monitoring na sálu a jednotka intenzivní péče na časné pooperační ošetření byla vybavena zcela standardně. Také anestezie a imunosupresivní protokoly jsou podobné jako u nás. Imunologické vyšetření pacientů před transplantací a vyšetřování crossmatch je někde napůl cesty. Pohybuje se spíše v základní rovině, neboť zatím nemají možnost hlouběji vyšetřit imunologický stav pacienta. Obecně však mohu konstatovat, že transplantační program je zde na velmi dobré úrovni. Používají se levnější materiály, ale léky jsou srovnatelné s našimi. Zasahuje centrálně do transplantačního programu vláda? Zjistili jsme, že transplantační centrum na této klinice v Bhaktapuru je protěžováno vládou. Ta se v současnosti snaží podporovat všechny plány na rozvoj regionu včetně našeho projektu. Je zde mnoho ambulancí i nemocnic. Jen při cestě z hotelu na pracoviště, které bylo vzdálené zhruba 40 km, jsme viděli minimálně 10 až 15 budov s označením klinika či nemocnice. Systém zdravotní péče je však hodně roztříštěný a z velké části zajišťovaný privátní péčí. Pokračování na str

18 Transplant Today Pokračování ze str. 15 Nepál je velmi zajímavá země. Vzhledem k Vašemu naplánovanému programu jste jistě neměli příliš volného času. Přesto, máte nějaké zajímavé zážitky? V minulosti jsem měl možnost cestovat po Indii a Nepálu a byl jsem tudíž již obeznámen s prostředím. Tentokrát jsem měl možnost díky naší cestě poznat Káthmándú a Bhaktapur, což jsou dvě velká a velmi pěkná města. Člověk si musí zvyknout na zmatek, hodně lidí a inhalace. Téměř všichni používají naftové motory bez katalyzátorů, a proto je tam hodně prachu a kouře. Hned první den jsme měli oba bronchitidu, se kterou jsme se trápili až do konce pobytu. Samozřejmě, že infrastruktura, doprava je velmi odlišná. Cesty jsou sice vyasfaltované, ale vedle cesty už je jen prach a bláto. Dopravní předpisy tam neexistují. Na silnicích panuje obrovský zmatek. Prosadí se pouze větší a silnější auto. Mimo cesty je vidět velká chudoba. Hliněné domy, minimum zděných. Lidé vaří na otevřeném ohni. Ohledně hygieny jsou dodržovány jen základní normy a tekoucí voda rozhodně není pravidlem. Zajímavý zážitek byl, když jsme měli možnost vyjet na jeden den do buddhistického kláštera, kde jsme měli k dispozici coby průvodce místního mnicha. Ten nás provedl po klášteře a ukázal nám, jak buddhistická komunita funguje. Měli jsme možnost s nimi i poobědvat. Já jsem si zahrál ping-pong s malými mnichy. Byl to příjemně strávený den. Poznali jsme něco úplně jiného, s čím člověk není běžně konfrontován. Byla Vaše aktivita nějak ohodnocena? Za účasti ministerského předsedy se konal minikongres, kde měl doktor Froňek přednášku na téma transplantačního programu v České republice, zejména na našem pracovišti IKEM. Na závěr jsme dostali z rukou ministerského předsedy diplom oceňující naši pomoc. Plánujete v této spolupráci pokračovat a prohlubovat ji? Budete sledovat stav pacientů? Pokud vláda podpoří další plány nepálského transplantačního centra, tak bychom rádi pomohli nepálským lékařům začít s odběry od zemřelých dárců. Také jsme se domluvili s místními transplantology, že po zahájení programu laparoskopických odběrů, bude vyslán rezident na naše pracoviště, aby mohlo dojít k prohloubení znalostí a dovedností. V plánu také je, že někdy v následujícím letech bychom návštěvu zopakovali a provedli mnohočetný odběr od zemřelého dárce. Hudbou daleké budoucnosti může být i velmi komplikovaný program transplantace jater. Věřím, že budeme v kontaktu i v příštích letech. Na otázky TRANSPLANT T O D A Y odpovídal MUDr. Libor Janoušek, Ph.D., IKEM Praha MUDr. Libor Janoušek, Ph.D., společně s transplantačním týmem kliniky v Bhaktapuru, Nepál 16

19 2/2014 Zkrácená informace o přípravku: Název léčivého přípravku: Modigraf 0,2 mg granule pro přípravu perorální suspenze; Modigraf 1,0 mg granule pro přípravu perorální suspenze. Složení léčivého přípravku: jeden sáček Modigraf 0,2 mg obsahuje 0,2 mg tacrolimusum; jeden sáček Modigraf 1,0 mg obsahuje 1,0 mg tacrolimusum. Pomocné látky: Jeden sáček Modigraf 0,2 mg obsahuje 99,4 mg monohydrátu laktosy, jeden sáček Modigraf 1 mg obsahuje 497 mg monohydrátu laktosy. Indikace: Profylaxe rejekce transplantátu u dospělých a dětských příjemců ledvinového, jaterního nebo srdečního alogenního štěpu. Léčba rejekce alogenního štěpu rezistentní na jiná imunosupresiva u dospělých a dětských pacientů. 4.2 Dávkování a způsob užívání: Modigraf je takrolimus ve formě granulí určený k podávání dvakrát denně. Užívá se nalačno. Léčba vyžaduje pečlivé sledování personálem, který je přiměřeně kvalifikován a vybaven. U pacientů, kteří nemohou v období těsně po transplantaci užívat perorální formu, lze terapii takrolimem zahájit intravenózně. Dávkování: V počátečním pooperačním období je přípravek Modigraf běžně podáván v kombinaci s jinými imunosupresivy. Dávky se mohou lišit v závislosti na zvoleném imunosupresivním režimu. Dávkování léčivého přípravku Modigraf musí být založeno primárně na individuálním klinickém zhodnocení rejekce a tolerability každého pacienta doplněném o sledování krevních hodnot. Jestliže jsou zřejmé klinické známky rejekce, je třeba uvážit změnu imunosupresivního režimu. Během prvních dvou týdnů po transplantaci se doporučuje pečlivé a pravidelné monitorování minimálních hladin takrolimu, aby se zajistila adekvátní expozice léku v časném potransplantačním období. Pacienti užívající Modigraf by neměli být převáděni na formu s prodlouženým uvolňováním (Advagraf), protože mezi oběma formami nelze vyloučit klinicky významný rozdíl v biologické dostupnosti. Profylaxe rejekce transplantátu ledviny: Dospělí: Perorální léčba přípravkem Modigraf by měla začít dávkou 0,20 0,30 mg/kg/den, která se podává rozdělená do dvou dávek. Děti: Počáteční perorální dávka 0,30 mg/kg/den se podává rozdělená do dvou dávek. V potransplantačním období se dávky takrolimu obvykle snižují. Profylaxe rejekce transplantátu jater: Dospělí: Perorální léčba přípravkem Modigraf by měla začít dávkou 0,10 0,20 mg/kg/den, která se podává rozdělená do dvou dávek. Děti: Počáteční perorální dávka 0,30 mg/kg/den se podává rozdělená do dvou dávek. V potransplantačním období se dávky takrolimu obvykle snižují. Profylaxe rejekce transplantátu srdce: Dospělí: Modigraf lze užívat buď s protilátkovou indukcí, nebo u klinicky stabilizovaných pacientů alternativně i bez ní. Po indukci protilátkami má být perorální léčba přípravkem Modigraf zahájena dávkou 0,075 mg/kg/den rozdělenou do dvou dílčích dávek. Děti: Při pediatrické transplantaci srdce se takrolimus používal s indukcí protilátkami i bez ní. Po indukci protilátkami, pokud je léčba přípravkem Modigraf zahájena perorálně, je doporučená počáteční dávka 0,10 0,30 mg/kg/den. První dávka při perorální terapii bez indukce by měla být 0,30 mg/kg/den. Dávky takrolimu se obvykle v potransplantačním období snižují. Konverze mezi přípravky Modigraf a Prograf: U příjemců alotransplantátu, kteří jsou stabilizováni na udržovací terapii přípravkem Modigraf granule a vyžadují převod na Prograf tobolky, by měl být tento převod proveden v poměru 1:1 (mg:mg) celkové denní dávky. Podobně i u konverze pacientů z tobolek Prograf na Modigraf granule by měla být celková denní dávka přípravku Modigraf pokud možno shodná s celkovou denní dávkou přípravku Prograf. Léčba rejekce alogenního štěpu: Léčba rejekce alogenního štěpu po transplantaci ledvin nebo jater dospělí a děti: Konverze z jiných imunosupresiv na Modigraf podávaný dvakrát denně by měla být zahájena počáteční perorální dávkou doporučovanou pro primární imunosupresi. Léčba rejekce alogenního štěpu po transplantaci srdce dospělí a děti: Dospělým pacientům převáděným na Modigraf by měla být podávána počáteční perorální dávka 0,15 mg/kg/den, která se podává rozdělená do dvou dávek; dětským pacientům převáděným na takrolimus by měla být podávána počáteční perorální dávka 0,20 0,30 mg/kg, rozdělená do dvou dávek. Sledování terapeutických hladin: V potransplantačním období by měly být sledovány minimální hladiny takrolimu v rovnovážném stavu v krvi. Stanovení minimální hladiny takrolimu v krvi se má provádět 12 hodin po podání granulí Modigraf, tedy těsně před podáním další dávky. Doporučuje se časté monitorování minimálních hladin takrolimu během prvních dvou týdnů po transplantaci. Minimální hladiny takrolimu v krvi je rovněž třeba pečlivě monitorovat, pokud se objeví klinické příznaky toxicity nebo akutní rejekce, po konverzi mezi granulemi Modigraf a tobolkami Prograf, při úpravách dávkování, změně imunosupresivního režimu nebo při současném podávání látek, které mohou ovlivnit koncentraci takrolimu v krvi. Údaje z klinických studií naznačují, že většina pacientů může být úspěšně léčena, jestliže se minimální hladina takrolimu v rovnovážném stavu v krvi udržuje pod hodnotou 20 ng/ml. Kontraindikace: Hypersenzitivita na takrolimus nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1. Hypersenzitivita na jiné makrolidy. Interakce s jinými léčivými přípravky: Souběžné užívání látek, o nichž je známo, že inhibují nebo indukují CYP3A4, může ovlivnit metabolismus takrolimu, a tím zvýšit nebo snížit hladinu takrolimu v krvi. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou tremor, poškození ledvin, hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkalémie, infekce, hypertenze a nsomnie. Infekce: Tak jako u ostatních vysoce účinných imunosupresiv jsou také při léčbě takrolimem pacienti často vystaveni zvýšenému riziku infekcí (virových, bakteriálních, plísňových, protozoárních). Novotvary: U pacientů léčených imunosupresivy je zvýšené riziko vzniku malignit. včetně lymfoproliferativních poruch spojených s EBV a malignit kůže. Poruchy krve: anemie, trombocytopenie, leukopenie. Poruchy metabolismu: diabetes mellitus, hyperglykemické stavy, hyperkalémie. Psychiatrické poruchy: insomnie. Poruchy nervového systému: bolest hlavy, tremor, tinitus. Poruchy oka: oční poruchy, rozmazané vidění, fotofobie. Srdeční poruchy: ischemická choroba srdeční, tachykardie. Cévní poruchy: hypertenze. Respirační a hrudní poruchy: choroby plicního parenchymu, dušnost, pleurální výpotek, kašel, faryngitis, nosní kongesce a záněty. Gastrointestinální poruchy: průjem, nauzea. Poruchy jater a žlučových cest: abnormální jaterní funkční testy. Poruchy kůže a podkožní tkáně: vyrážka, pruritus, alopecie, akné, zvýšené pocení. Poruchy svalové a kosterní soustavy: bolesti kloubů, bolesti zad, svalové křeče, bolesti v končetinách. Poruchy ledvin a močových cest: poškození ledvin. Upozornění: Zvláštní skupiny pacientů: Porucha jaterních funkcí: U pacientů se závažným poškozením jater může být nutné snížení dávky. Porucha funkce ledvin: Není třeba dávku upravovat. Doporučuje se pečlivé sledování renálních funkcí. Starší pacienti: Z doposud získaných poznatků nevyplývá, že by se dávkování takrolimu u starších pacientů mělo upravovat. Těhotenství a kojení: Podání takrolimu těhotným ženám lze zvážit, pokud je tato léčba nutná a neexistuje bezpečnější alternativa. V době užívání přípravku Modigraf by ženy neměly kojit. Zvláštní opatření pro uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti uzavřených balení činí tři roky. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma Europe B.V, Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Nizozemsko. Registrační číslo: Modigraf 0,2 mg: EU/1/09/523/001, Modigraf 1 mg: EU/1/09/523/002. Datum poslední revize: 02/2013. Způsob výdeje: Pouze na lékařský předpis. Hrazení z prostředků VZP: V současné době není přípravek hrazen z prostředků VZP. Před předepisováním se seznamte s úplným zněním Souhrnu informací o přípravku Modigraf.

20 Transplant Today Názov lieku: Modigraf 0,2 mg granulát na perorálnu suspenziu, Modigraf 1,0 mg granulát na perorálnu suspenziu. Zloženie lieku: Každé vrecko Modigraf 0,2 mg obsahuje 0,2 mg takrolimu; Každé vrecko Modigraf 1,0 mg obsahuje 1,0 mg takrolimu. Pomocné látky: každé vrecko Modigraf 0,2 mg obsahuje 99,4 mg monohydrátu laktózy; každé vrecko Modigraf 1,0 mg obsahuje 497 mg monohydrátu laktózy. Indikácie: Profylaxia rejekcie transplantátu u dospelých a detí a dospievajúcich príjemcov štepu pečene, obličky alebo srdca. Liečba rejekcie štepu rezistentného na liečbu inými imunosupresívnymi liekmi u dospelých a detských pacientov. Dávkovanie a spôsob podávania: Modigraf je granulátová forma takrolimu, ktorá sa užíva dvakrát denne. Užíva sa nalačno. Liečba liekom Modigraf si vyžaduje starostlivé sledovanie primerane kvalifikovaným a vybaveným personálom. Ak klinický stav pacienta neumožňuje podať dávku perorálne, liečba sa má začať intravenózne. Dávkovanie: Počas počiatočnej pooperačnej fázy sa Modigraf zvyčajne podáva v kombinácii s inými imunosupresívnymi liekmi. Dávka sa môže meniť v závislosti od zvoleného imunosupresívneho režimu. Dávkovanie lieku Modigraf má byť v prvom rade založené na klinickom posúdení rejekcie a znášanlivosti u každého pacienta individuálne a podporené monitorovaním hladiny lieku v krvi. Ak sú klinické príznaky rejekcie zjavné, má sa uvažovať o zmene imunosupresívneho režimu. Odporúča sa dôkladné a časté sledovanie hladiny takrolimu na konci dávkového intervalu počas prvých dvoch týždňoch po transplantácii, aby sa zabezpečila adekvátna expozícia lieku v období bezprostredne po transplantácii. Liek Modigraf sa nemá nahrádzať kapsulami s predĺženým uvoľňovaním (Advagraf), keďže sa nedajú vylúčiť klinicky relevantné rozdiely v biologickej dostupnosti medzi oboma liekovými formami. Profylaxia rejekcie obličkového transplantátu: Dospelí: Perorálna terapia liekom Modigraf sa má začať podaním dávky 0,20 0,30 mg/kg/deň, rozdelenej na dve časti. Deti a dospievajúci: Počiatočná perorálna dávka 0,30 mg/kg/deň sa má podať rozdelená na dve časti. Počas posttransplantačného obdobia sa dávky takrolimu zvyčajne znižujú. Profylaxia rejekcie pečeňového transplantátu: Dospelí: Perorálna terapia liekom Modigraf sa má začať podaním dávky 0,10 0,20 mg/kg/deň, rozdelenej na dve časti. Deti a dospievajúci: Počiatočná perorálna dávka 0,30 mg/kg/deň sa má podať rozdelená na dve časti. Počas posttransplantačného obdobia sa dávky takrolimu zvyčajne znížia. Profylaxia rejekcie transplantátu srdca: Dospelí: Modigraf sa môže použiť s indukciou protilátkou alebo u klinicky stabilizovaných pacientov bez indukcie protilátkou. Po indukcii protilátkou má perorálna liečba liekom Modigraf začať podaním dávky 0,075 mg/kg/deň rozdelenej do dvoch častí. Deti a dospievajúci: V pediatrickej transplantácii srdca sa takrolimus používa buď s indukciou alebo bez indukcie protilátkou. Ak sa po indukcii protilátkou terapia liekom Modigraf začína perorálne, odporúčaná počiatočná dávka 0,10 0,30 mg/kg/deň. Prvá perorálna dávka terapie bez indukcie protilátkou má byť 0,30 mg/kg/deň. Počas posttransplantačného obdobia sa dávky takrolimu zvyčajne znižujú. Konverzia liekových foriem takrolimu Modigraf a Prograf: U stabilizovaných príjemcov štepu, s udržiavacou liečbou granulátom Modigraf, ktorí vyžadujú prechod na kapsuly Prograf, sa má prejsť na celkovú dennú dávku v pomere 1:1 mg:mg. Podobne, u pacientov užívajúcich kapsuly Prograf pri prechode na granulát Modigraf, má byť celková denná dávka lieku Modigraf rovnaká ako celková denná dávka lieku Prograf. Liečba rejekcie štepu: Liečba rejekcie štepu po transplantácii obličiek alebo pečene dospelí, deti a dospievajúci: Pri prechode z iného imunosupresíva na Modigraf, ktorý sa užíva dvakrát denne, sa má liečba začať počiatočnou perorálnou dávkou odporúčanou pri primárnej imunosupresii. Liečba rejekcie štepu po transplantácii srdca dospelí, deti a dospievajúci: U dospelých pacientov má byť pri prechode na Modigraf podaná počiatočná perorálna dávka 0,15 mg/kg/deň rozdelená na dve časti, u detí a dospievajúcich má byť pri prechode na takrolimus podaná počiatočná perorálna dávka 0,20 0,30 mg/kg/deň rozdelená na dve časti. Terapeutické monitorovanie hladín liečiva: Hladiny takrolimu v krvi na konci dávkového intervalu sa majú počas posttransplantačného obdobia sledovať. Hladiny takrolimu v krvi na konci dávkového intervalu sa majú stanoviť približne 12 hodín po užití granulátu Modigraf, teda tesne pred ďalšou dávkou. Odporúča sa časté monitorovanie hladín na konci dávkového intervalu počas počiatočných 2 týždňov po transplantácii. Hladina takrolimu v krvi na konci dávkového intervalu sa má dôkladne monitorovať, ak sa vyskytnú klinické príznaky toxicity alebo akútna rejekcia po zmene liečby z granulátu Modigraf na kapsuly Prograf, po úprave dávky, po zmenách v imunosupresívnom režime alebo pri súbežnej liečbe s látkami, ktoré môžu meniť hladiny takrolimu v plnej krviúdaje z klinických štúdií naznačujú, že väčšinu pacientov je možné úspešne liečiť, ak sa koncentrácia takrolimu v plnej krvi na konci dávkového intervalu udržiava na hodnotách pod 20 ng/ ml. Kontraindikácie: Precitlivenosť na takrolimus alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1. Precitlivenosť na iné makrolidy. Liekové a iné interakcie: Súbežné užívanie látok, o ktorých je známe, že inhibujú alebo indukujú CYP3A4, môže ovplyvniť metabolizmus takrolimu, a tak znížiť alebo zvýšiť jeho hladiny v krvi. Nežiaduce účinky: Najčastejšie hlásené nežiaduce účinky (vyskytujúce sa u > 10% pacientov) sú tremor, poškodenie obličiek, hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkaliémia, infekcie, hypertenzia a insomnia. Infekcie: Ako je známe aj u iných imunosupresívnych liečiv, pacienti, ktorým je podávaný takrolimus, sú často vystavení zvýšenému riziku infekcií (vírusových, bakteriálnych, mykotických, protozoálnych). Novotvary: U pacientov, ktorým je podávaná imunosupresívna liečba, je zvýšené riziko vzniku malignít, vrátane EBV-asociovaných lymfoproliferatívnych porúch a malignít kože. Poruchy krvi: anémia, trombocytopénia, leukopénia. Poruchy metabolizmu: diabetes mellitus, hyperglykemické stavy, hyperkaliémia. Psychické poruchy: nespavosť. Poruchy nervového systému: bolesti hlavy, triaška, tinitus. Poruchy oka: poruchy oka, rozmazané videnie, fotofóbia. Poruchy srdca: ischemická choroba srdca, tachykardia. Poruchy ciev: hypertenzia. Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka: poruchy pľúcneho parenchýmu, dyspnoe, pleurálna efúzia, kašeľ, faryngitída, kongescia nosa a zápaly. Poruchy gastrointestinálneho traktu: hnačka, nauzea. Poruchy pečene a žlčových ciest: abnormálne výsledky testov pečeňových funkcií. Poruchy kože a podkožného tkaniva: vyrážka, pruritus, alopécia, akné, zvýšené potenie. Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva: artralgia, bolesti chrbta, svalové kŕče, bolesti končatín. Poruchy obličiek a močových ciest: poškodenie funkcie obličiek. Upozornenie: Osobitné skupiny pacientov: Porucha funkcie pečene: U pacientov so závažnou poruchou funkcie pečene môže byť potrebné zníženie dávky. Porucha funkcie obličiek: Úprava dávkovania sa nevyžaduje. Odporúča pozorné monitorovanie renálnej funkcie. Starší pacienti: Z doposiaľ získaných údajov nevyplýva, že dávkovanie u starších pacientov je potrebné upraviť. Tehotenstvo a dojčenie: Takrolimus môže byť podaný gravidnej žene, ak neexistuje žiadna bezpečnejšia alternatíva, ženy nemajú dojčiť, pokiaľ užívajú takrolimus. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. Čas použiteľnosti uzatvorených balení je 3 roky. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Holandsko. Registračné čísla: Modigraf 0,2 mg: EU/1/09/523/001, Modigraf 1 mg: EU/1/09/523/002. Dátum revízie textu: február Spôsob výdaja: Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním tohto lieku si prečítajte uplné znenie Súhrnu charakteristických vlastností lieku Modigraf.