VSTUPNÍ DOTAZNÍK. Datum vyplnění dotazníku: Povolání: Telefon: Výška: cm. Váha: kg. Míra v pase: cm. Míra přes boky: cm.

Transkript

1 VSTUPNÍ DOTAZNÍK Osobní údaje: Jméno a příjmení: Datm vyplnění dotazník: Rodné číslo: Věk: Povolání: Telefon: Výška: cm. Váha: kg. Míra v pase: cm. Míra přes boky: cm. Cíl: 1. snížit hmotnost o kg 2. zvýšit hmotnost o kg (nabrat svalovo hmot) 3. jiný Za jaké časové období bych rád/a dosáhl/a cílové váhy: Anamnéza: Onemocnění: Operace a úrazy: Užívané léky: Antikoncepce: Jaká: Užíváte nějaké doplňky výživy? Pokd ano, veďte jaké: Alergie, včetně alergie na léky a potraviny: Koříte: q ano q ne V případě, že ano, jak dloho: a kolik cigaret denně:

2 Zdravotní zatížení v rodině: (rodiče, prarodiče, sorozenci): q Ckrovka q Infarkt q Mozková mrtvice q Vysoký krevní tlak q Obezita Nejnižší hmotnost v dospělosti: kg. Ve věk: let. Nejvyšší hmotnost v dospělosti (kromě v těhotenství): kg. Ve věk: let. Kdy začala Vaše hmotnost stopat: Co mělo pravděpodobně největší vliv na vzestp Vaší hmotnosti: q Přejídání q Postpné zvyšování hmotnosti postpem let q Konec aktivního sportování q Rodinné nebo pracovní problémy q Vstp do manželství q Změna denního režim (změna práce apod.) q Malá pohybová aktivita q Těhotenství q Přechod Úraz: Léky: Nemoc: Jídelníček a stravovací návyky Kolikrát denně jíte: Snídáte pravidelně: Která denní porce jídla je největší: q ranní q polední q odpolední q večerní V kolik hodin jíte naposledy:

3 Sníte oběd a večeři rychleji než za 15 mint: q občas Jste s jídlem většino hotovi dříve než ostatní: q občas Sladíte ckrem: Sladíte medem: Sladíte mělým sladidlem: Jíte pravidelně: q často atomaticky zobávám Máte pocity hlad: q nikdy q občas q často q stále q hlad ne, ale chtě Co při jídle děláte? Sledování televize: Kopání ve vaně: Práce s počítačem: Nakpování: Čtení: Oblékání: Něco jiného: Uveďte své pocity a nálady, které Vám pomáhá řešit jídlo. (Např.: zlost, hněv, osamělost, odmítntí, smtek, únava, nda, deprese, provinilost)

4 Jaké jídlo tvoří velko část vašeho jídelníčk: q Nedávám přednost žádném jídl q Maso q Uzeniny q Tčná jídla q Mléko a mléčné výrobky q Sladkosti q Ryby a mořské prodkty q Zelenina q Ovoce q Pekárenské výrobky q Lštěniny Která jso vaše oblíbená jídla: Ktero potravin či které jídlo nemáte rád/a, případně nesnášíte dobře: Trpíte zácpo: q ne q občas q často Kolik porcí zeleniny/100g/denně průměrně sníte: Kolik porcí ovoce/100g/denně průměrně snít: Máte rád/a lštěniny: q moc ne, sním občas nějako Jako: Máte rád/a ryby a mořské prodkty: q moc ne, sním občas nějaké Jaké: Které nápoje přednostňjete: q voda q tonic q soda q pivo q minerálka q víno q cola q lihoviny q káva q limonáda q čaj

5 Zkšenosti se snižováním hmotnosti: Kolikrát jste dodržoval/a redkční režim: oficiálně (s nějako organizací, s lékařem): neoficiálně : Skládal se: q z diety q ze cvičení q z kombinace Kolikrát jste byl úspěšný: O kolik kilogramů jste zhbl/a: kg Při jaké dietě (kcal/den): Za jak dloho: Jak dloho jste si hmotnost držel/a: Užíval/a jste léky na hbntí či jiné prostředky na hbntí: Jaké: S porovnáním s loňským rokem Vaše váha: q vzrůstá, o kolik: kg q zůstává na stejné hodnotě q klesá, o kolik: kg Denní režim: Pracjete na sněmy: q ano ranní a odpolední Pracovní doba od: q ne do: Kolik hodin v průměr denně spíte: V kolik hodin chodíte spát:

6 Kolik hodin týdně trávíte aktivním sportem: Kolik hodin se věnjete ostatním koníčkům: Jakým: Pohybová aktivita: Sportjete: q ano, závodně (který sport): q ano, rekreačně (který sport): q ne Kolik hodin týdně věnjete aktivním sport: V kolik hodin chodíte spát: Do práce jezdíte: q MHD q atem q chodíte pěšky Přibližně kolik mint denně chodíte pěšky do práce, na nákp, na procházk atd.: Máte sedavý způsob zaměstnání: Kolik čas věnjete denně domácím pracím (včetně zahrádky): Sportování vás: q baví q cvičíte z ntnosti q nedontíte se Které sporty jso vám bližší: q rychlé q pomalé q žádné Ktero pohybovo aktivit byste přednostňoval v průběh redkce své váhy např. procházky, fitness, aerobic, plavání, kolo, běh: Svým podpisem dávám výslovný sohlas k požití všech svých výše vedených osobních údajů/včetně údajů vedených v záznamových arších/ za účelem jejich zpracování a chování ve výživové poradně po dob, která bde nezbytně ntná a po ktero bd navštěvovat výživovo poradn. Všechny výše vedené osobní údaje bdo složit poze pro potřeb výživového poradenství a nebdo poskytnty dalším osobám či organizacím. Jsem si vědom (a), že tento sohlas moh kdykoliv odvolat. Datm: Podpis: