VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. březen číslo 3. ročník 9. Nejčastější parazitární a mykotické infekce kůže

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost březe 2009 číslo 3 ročík 9 Nejčastější parazitárí a mykotické ifekce kůže Nekomplikovaé ifekce kůže a měkkých tkáí Astma brochiale v kojeeckém a batolecím věku De Té rm ma at čís ol la: og ie Kraiosyostózy a deformity eurokraia

2 GSK - A4 Cervarix

3 t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost Adresa redakce: U Hraic 16-18, Praha 10 Sekretariát: tel.: , fax: Redakce VOX: tel.: , cetrum@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s. r. o. (vox@imedix.cz; GSM: ) Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Mila Kudy MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: Mgr. Michaela Šmejkalová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Příspěvky zasílejte a adresu redakce v elektroické podobě (disketa, ) spolu s jedou písemou kopií. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16-18, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika.drahovzalova@detskylekar.cz o b s a h Přehled čiosti SPLDD za měsíc úor Koalice soukromých lékařů a aktuálí děí ve zdravotictví 6 Dopis SPLDD ČR prezidetu Václavu Klausovi 10 Dopis prezideta republiky Václava Klause SPLDD ČR kogres primárí péče Od duba se u 70 procet léčivých přípravků regulačí poplatek 30 koru vybírat ebude 13 Rozhovor s áměstkem miistryě zdravotictví Bc. Markem Šajdrem Iformace OSPDL ČLS JEP 15 prim. MUDr. Štěpáka Čapková Nejčastější parazitárí a mykotické ifekce kůže v ambulaci praktického lékaře pro děti a dorost 16 prim. MUDr. Jiří Horažďovský, PhD. Nekomplikovaé ifekce kůže a měkkých tkáí 21 MUDr. Ja Balcar Astma brochiale v kojeeckém a batolecím věku 23 doc. MUDr. Haa Krásičaová, CSc. Kraiosyostózy a deformity eurokraia pediatrické miimum suturálí patologie 26 Mgr. Martia Péčová a kolektiv Děti se sluchovým postižeím jako pacieti dětských praktických lékařů a klieti raé péče dotazíkové šetřeí mezi pediatry v ČR 31 MUDr. Pavel Skála Kazuistika: Neobvyklý typ diabetu 34 Barbora Miksová Éčka: aši zabijáci, ebo přátelé 38 Ze světa odboré literatury 44 Aktuality 45 Řádková izerce 49 Středová příloha: Vyhláška č. 537/2006 Sb. ze de 29. listopadu 2006 o očkováí proti ifekčím emocem - změa: 65/2009 Sb. Nakladatelství UMÚN, s. r. o., Nad Školou 1289, Liberec tel.: , umu@umu.cz, Obrázek a titulí straě amaloval ústy Thomas Kahlau. 3

4 e d i t o r i a l Vážeé kolegyě, vážeí kolegové, kamže to zase kráčí aše zdravotictví? Chtělo by se mi povzdechout, když se poohlédu za uplyulým čtvrtrokem. Máme zase ového miistra, resp. miistryi proč ale vlastě vzdychat, vždyť je to teprve prví výměa v tomto volebím období; reforma mizí v edohledu - paradoxě jí pohřbil te, co s í přišel; politické hrátky přiesly další ovoce - byla zrušea část ašeho příjmu; miistryě veřejě vyhlašuje, že eí problém kompezovat zrušeé poplatky u dětí ředitelé zdravotích pojišťove se ovšem tváří, že evidí a eslyší; zdravotí pojišťovy vesele rozesílají úhradové dodatky my vydáváme doporučeí epodepisovat (pomalu se stává tradicí); SUKL chystá euvěřitelou databázi iformací, přičemž ikdo pořádě eví, k čemu všemu to má sloužit, takže běží šeptada ; hygieu jako postrach kotrol ašich ordiací střídá SUKL a my marě přemýšlíme, jak dokladovat, že v úterý eklesla teplota v aší ordiaci pod 21 st.; ejsou vakcíy ikdo ale za ic emůže; a dalo by se i pokračovat. Má to ale ceu? Asi se všichi esebereme a eodejdeme, a tak se musíme smířit s tím, že svět ai aše zdravotictví zítra ezměíme. Co tedy? Počkáme si, jak dlouho vydrží sedět a žhavém křesle ová miistryě, pokusíme se dohodout s pojišťovami a kompezaci zrušeých regulačích poplatků, akoec i ty dodatky většiově podepíšeme, s cetrálím úložištěm to akoec ějak dopade, a kotroly SUKLu si pomalu zvykeme, vakcíy akoec budou atd. atd. Ještě, že jsme je lidé, kteří jsou adái mimořádou adaptabilitou. Nebo to slovo, které vyjadřuje smířeí se s osudem, zí jiak? Milé kolegyě a kolegové, i když možá předchozí řádky vyzívají skepticky, byl bych erad, aby to bylo jediý výstup z mého zamyšleí. Ba aopak. Použiji parafrázi jedoho zámého výroku: Byli jsme před rokem 2009, budeme i po ěm. V současosti probíhají volebí koferece ve všech regioech, ěkteří se třeba ještě rozhodují, zda přijmou či epřijmou fukci v ašem Sdružeí. Věřte, že si esmírě vážím každého, komu eí lhostejý osud ašeho oboru, komu eí lhostejé postaveí praktického lékaře pro děti a dorost v ašem systému zdravotictví. Bez adšeců, kteří se ebojí eje říkat ahlas svůj ázor, ale také jsou schopi a ochoti teto ázor obhajovat a růzých úrovích jedáí, by áš obor asi těžko byl a sezamu základích oborů a zástupci Sdružeí by efigurovali a pozvákách a důležitá jedáí. Absolvoval jsem již řadu koferecí, a to i volebích, a ěkdy a me padá tíseň, když vidím děs v očích ěkterých kolegů, kteří jsou ejdříve schopi vystoupit a kritizovat práci druhých, a když jsou ásledě oslovei, aby kadidovali, ajedou ztratí řeč. S určitou adsázkou se ěkdy a koferecích dokoce dohadujeme, zda právě riziko z vyfasováí ějaké fukce eí tím motivem, který brzdí širší účast a koferecích. Závěrem bych si Vás proto dovolil vyzvat, pokud Vám eí osud ašeho oboru lhostejý, ebojte se zvedout prapor aší profese a pojďte spolu s ámi obhajovat aše ideje, pojďte s ámi budovat aši společou vizi péče o děti, myslím, že ám za to aši malí pacieti stojí. A pokud se a to opravdu ecítíte, přijďte ás alespoň podpořit svou účastí a zbývajících koferecích. S přáím moha hezkých dí MUDr. Pavel Neugebauer p ř i p r a v u j e m e Gastroeterologie úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost dube 2009 číslo 4 ročík 9 v t o m t o č í s l e i z e r u j í Beiersdorf Biovit GSK Herbita Hero Medicom iteratioal MSD Nestlé PFIZER Stiefel Téma čísla: Gastroeterologie hodi hodi hodi hodi hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16-18, Praha 10 sekretariát: tel.: fax: redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar.cz 4

5 Přehled čiosti SPLDD za měsíc úor 2009 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc úor se esl ve zameí jedáí o kompezaci chystaého zrušeí regulačích poplatků u dětí v ašich ordiacích. Z celé řady jedáí však žádé kokrétí výstupy evzešly. Pokračovala také jedáí se SUKLem, tetokráte se týkala především kotrolí čiosti v ašich ordiacích. Určitým vrcholem měsíce úora byl již 3. ročík Kogresu primárí péče. Z prvích ohlasů lze dovodit, že i teto ročík byl úspěšý a celá akce pomohla zviditelit primárí péči jako základí čláek celého zdravotího systému a schůzce se zástupci ČNZP byla upřesěa témata pro jedáí aalytické komise Sdružeí zabývající se jedotlivými projekty zdravotích pojišťove, které v sobě esou prvky řízeí péče diskuse Koalice, lékáríků a SUKLu pokračovala dalším kolem jedáí, tetokráte se diskuse točila kolem kotrolí čiosti SUKLu. Pro mohé přítomé zástupce poskytovatelů byly iformace SUKLu občas opravdu překvapeím. Po jedáí bylo proto zástupci Koalice soukromých lékařů doduto, že bude vypracová jakýsi metodický poky, který bude obsahovat základí kompetece SUKLu, vč. iformací, jaké pravomoci SUKL při kotrolách má se zástupci VZP RNDr.Ambrožovou, dr. Pokorým a dr. Macháčkovou jsme se sešli k jedáí a téma připomíek k edořešeým otázkám úhradových dodatků. Sažili jsme se vysvětlit důvody ašeho edoporučeí podpisu dodatků vč. mezioborového vyrováí v rámci segmetu praktických lékařů, a to i v souvislosti se zrušeím regulačích poplatků u dětí v ašich ordiacích, jedáí edospělo k jedozačým výstupům, bylo tedy spíše o objasěí ašich požadavků zúčastil jsem se koferece ehealth day, jejímž obsahem byla především problematika možé elektroické komuikace ve zdravotictví. Šlo o kofereci meziárodí a vyplyulo z í, že je třeba se a elektroickou komuikaci připravovat, tyto tredy se zdají jako již opravdu ezvraté sešli jsme se s ovou miistryí zdravotictví ig. arch. Filipiovou, abychom diskutovali způsoby vzájemé komuikace. Dohodli jsme se, že tématem příštího jedáí bude diskuse ad připomíkami k tzv. reformím zákoům a půdě ašeho Sdružeí se sešla poprvé Komise pro posuzováí projektů zdravotích pojišťove obsahující prvky řízeí péče. Na toto jedáí jsme si pozvali zástupce ČNZP a ZP MV ČR. Přítomost zástupce VZP k diskusi ad projektem Akord se ám zajistit epodařilo. O výstupech z jedáí iformujeme a jiém místě a svém pravidelém jedáí se sešla Koalice soukromých lékařů. O výstupech z tohoto jedáí iformujeme a jiých místech s ředitelem VoZP ig. Berákem jsme se sešli k upřesěí důvodů závěrů ledového Předsedictva, které vydalo doporučeí epodepisovat úhradové dodatky do doby dořešeí problematiky kompezace zrušeí regulačích poplatků. Toto jedáí však k vyřešeí této problematiky evedlo, icméě byl učiě příslib dalších jedáí, především a základě doporučeí ze stray miisterstva zdravotictví obdobé jedáí s obdobým obsahem se koalo tetokráte s ig. Gajdáčkem a půdě ZPMV. Ai toto jedáí ebylo ukočeo dohodou o řešeí problému, icméě i v tomto případě jsme odcházeli s příslibem dalších jedáí a daé téma v prostorách hotelu Ambasador byla zahájea meziárodí miisterská koferece věující se problematice ehealth. Osobě me zaujal semiář věovaý problematice osobího idetifikátoru zdravotického profesioála. Zdá se, že v této otázce máme co doháět se zástupci ČNZP byly probráy závěry pracoví komise Sdružeí posuzující jedotlivé projekty zdravotích pojišťove, které se staly limití pro další průběh projektu SIP této zdravotí pojišťovy a mimořádém jedáí se sešlo Předsedictvo Sdružeí. Hlavím tématem bylo posouzeí reakce zdravotích pojišťove a závěry ledového Předsedictva a staoveí dalšího postupu při jedáích o kompezaci zrušeí regulačích poplatků u dětí v ašich ordiacích s ig. Vrožiou pokračoval cyklus jedáí s jedotlivými zdravotími pojišťovami. Diskuse se tetokráte točila i kolem možého slučováí zdravotích pojišťove, ale i o situaci kolem projektu SNLP této pojišťovy. Bylo dohoduto, že současý model bude projedá a pracoví komisi Sdružeí, která již ěkolik projektů s prvky řízeí péče projedávala a pracoví schůzce jsme se sešli s miistryí zdravotictví, abychom s í diskutovali problematiku kompezace zrušeí regulačích poplatků u dětí v ašich ordiacích. Dohodli jsme se, že paí miistryě zašle upozorňující dopis ředitelům jedotlivých zdravotích pojišťove s apelem a urychleé řešeí této problematiky v kogresových prostorech TOP HOTELu Praha proběhl již 3. ročík Kogresu primárí péče, blíže iformujeme a jiém místě. 5

6 Koalice soukromých lékařů a aktuálí děí ve zdravotictví Jak je již uvedeo v přehledu čiosti, měsíc úor byl měsícem, ve kterém byly a mohých jedáích skloňováy regulačí poplatky. Měsíc úor byl ale také měsícem změy a postu miistra zdravotictví. Byly to, mimo jié, právě regulačí poplatky, které k této změě vedly. Do horkého křesla usedla křehká žea, ig. arch. Daiela Filipiová. Při svém ástupu deklarovala sahu pokračovat v reformích krocích dr. Julíka. Jedím z jejich prvích kroků bylo zrušeí regulačích poplatků u dětí v ambulacích. Bude tato koaličí dohoda stačit a potvrzeí počíajících reformích kroků ve zdravotictví? A jak se promíte tato změa do fiacováí ašich ordiací? Odpovědi budeme muset hledat v dalších měsících. I. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 10. úora Uskutečěá jedáí A. Setkáí s miistrem zdravotictví Tomášem Julíkem se koalo de Schůzka esplila očekáváí, okruhy problémů avrhovaé zástupci Koalice k jedáí byly shruty do růzého a ebyly uspokojivě prodiskutováy. Jedáí o eschopekách bylo odložeo, u přeregistrací zdravotických zařízeí je MZ ČR přesvědčeo, že problém je dostatečě ošetře současou formulací v ávrhu zákoa. Koalice se domívá, že výklad příslušého paragrafu je i adále ejedozačý a ohrožuje kotiuitu podikáí ZZ. Problém tedy zůstal edořeše. Mgr. Sladkovská požádá Kabiet miistryě zdravotictví o zasláí posledího zěí ávrhů zákoů s připomíkami po ukočeí koaličích jedáí (rozesláí bylo přislíbeo a posledím jedáí Rady poskytovatelů). B. Jedáí se zástupci SÚKL se týkalo zejméa problematiky elektroické preskripce v souvislosti s připravovaým Cetrálím úložištěm dat. Koalice vímá požadavky SÚKLu a rozsah údajů o vydaých léčivých přípravcích jako eoprávěé, ad rámec skutečých potřeb a ve svém důsledku ohrožující citlivá osobí data pacietů. 2. Připomíky k ávrhům zákoů kokrétí ávrhy pro jedáí s miistryí zdravotictví Zástupci Koalice shruli a základě tohoto a předcházejících jedáí základí okruhy problémů, týkajících se současých avrhovaých legislativích změ pro další jedáí s MZ ČR: a) zachováí dohodovací řízeí jako základí pricip dohodováí ce zdravotí péče, b) respektováí dohod ze zdravotími pojišťovami a jejich vydáí vyhláškou, c) záko o zdravotích službách: - problematika přeregistrací ZZ, - ejasá formulace o účelu tzv. Katalogu služeb, - příliš velké pokuty, d) záko o specifických zdravotích službách: - zbytečé arůstáí, resp. tuplováí četosti kotrol u RTG pracovišť, d) poplatky a reakce a postup krajů ve věci evybíráí poplatků, e) pracoví eschoposti, f) elektroická preskripce, g) úložiště dat, h) obsah vyhlášky o věcém, techickém a persoálím vybaveí. Koalice připraví pro jedáí s miistryí písemě připomíky, týkající se těchto problémů a ve spolupráci s Mgr. Jakubem Uhrem a Mgr. Jiřím Slavíkem (právími zástupci SPL ČR a ČSK) je doplí o ávrhy, jak tyto problémy kokrétě řešit. Součástí připomíek k současé legislativě je i otázka eschopeek, zejméa termíu průkazé odesláí. Koalice písemě osloví MPSV ČR s dotazem, co je míěo termíem průkazé a kdo bude hradit případé áklady. Kopie dotazu bude zasláa miistryi zdravotictví. Kromě legislativích problémů bude Koalice v rámci jedáí s miistryí řešit i vystoupeí Marie Součkové v Radiožurálu, ve kterém svými výroky ohrožuje privátí zdravotická zařízeí. Spolu s žádostí o schůzku bude Daiele Filipiové zasláa i iformace o Koalici soukromých lékařů. II. Doporučeí a výzva Rady Sdružeí ambulatích specialistů ČR, o.s. k současému vývoji v otázce regulačích poplatků přijatá de Rada SAS kostatuje, že registruje: - aktivity Krajských úřadů v tom smyslu, že růzým způsobem refudují svým zdravotickým zařízeím evybíráí od pacietů všech ebo většiy regulačích poplatků, čímž vytvářejí erovost mezi zdravotickými zařízeími v přístupu k fiačím prostředkům a erovost pacietů ve fiačí dostuposti ke zdravotí péči a to vyložeě a je v závislosti a tom, kdo je vlastíkem příslušého zdravotického zařízeí bez ohledu a jakékoli jié hledisko. - zdravotí pojišťovy, jež dle zákoa 48/97 Sb. mají hlídat důsledost ve vybíráí regulačích poplatků a postihovat evetuelí postihovat, do této chvíle epodikly žádé účié kroky, které by vedly k arováí postaveí soukromých zdravotických zařízeí vůči krajským. - ečiost Úřadu pro ochrau hospodářské soutěže, ačkoli je jistě esporé, že refudace regulačích poplatků krajskými úřady je svým zdravotickým zařízeím ze společých peěz všech občaů žijících a jeho území, vytváří eje erovost zdravotických zařízeí, ale i erovost občaů v přístupu ke zdravotí péči. Podle ázoru Rady SAS jde o porušováí hospodářské soutěže v pravém slova smyslu bez ohledu a to, jak to je v zákoech ČR defiováo. - ečiost všech příslušých státích orgáů včetě Miisterstva zdravotictví a fiací. Místo toho, aby zajišťovaly rovost všech osob v ČR vůči zákou a dodržováí zákoa, aby hlídaly správost využíváí veřejých fiačích prostředků krajskými orgáy, omezují své zjevé aktivity je a ic eřešící kometáře v mediích. 2. Rada SAS vydává toto doporučeí ambulatím specialistům čleům SAS: Vzhledem k tomu, že jsme všichi soukromí podikatelé a jako takoví každý sám za sebe eseme odpovědost za to, jakým způsobem provozujeme svou ambulaci, doporučujeme se zachovat ásledově: 1. Máte-li dostatek pacietů a poloha Vaší ambulace je ve větší vzdáleosti od krajských zařízeí, adále vybírejte regulačí poplatky 6

7 přesě tak, jak ařizuje záko 48/97 Sb. 2. Máte-li zatím dostatek pacietů, ale poloha Vaší ambulace je taková, že se obáváte odlivu pacietů do krajských zdravotických zařízeí, zkuste vymyslet pro své paciety ějakou kompezaci (objedávkový systém, příjemé prostředí v čekárě apod.), která je udrží u Vás, takže ebudou motivovái odcházet do potecioálě přeplěých krajských ambulací. Hlavím faktorem by ovšem měla být vyikající kvalita Vaší péče. 3. Registrujete-li, že přesto hrozí aktuálí ebezpečí přesuu Vašich pacietů do blízkého krajského zařízeí, ebo jestliže již máte jasě vypočítaé, že Vám pacieti ubývají v důsledku toho, že raději jdou ěkam, kde emusí poplatky platit, postupujte i Vy v duchu doporučeí Grémia majitelů lékáre ze čtvrtka Slibujeme Vám, že pokud byste se kvůli takovéto jasě sebezáchové akci dostali do jakýchkoli potíží, budeme Vás (jste-li čleem SASu) bráit všemi dostupými prostředky. 3. Rada SAS současě vyzývá: A) krajské samosprávy, aby se zřekly evybíráí regulačích poplatků v krajských zdravotických zařízeích, eboť tím se je dále prohlubuje již existující erovost přístupu zdravotických zařízeí k veřejým fiačím prostředkům a erovost pacietů ve fiačí dostuposti ke zdravotí péči, přičemž jsou takto spotřebováy společé fiačí prostředky všech občaů krajů určeé původě ke zcela jiému účelu. B) všechy příslušé eje státí orgáy a orgaizace včetě Parlametu, Miisterstev zdravotictví a fiací, Úřadu pro ochrau hospodářské soutěže a zdravotí pojišťovy, aby: - přestaly tolerovat erovost jedotlivých zdravotických zařízeí před zákoem. - místo ic eřešících kometářů v médiích provedly účié kroky, které budou ve svém důsledku zameat opravdovou rovoprávost soukromých zdravotických subjektů vůči všem ostatím a zabráí iiciaci kocetrace zdravotí péče do velkých krajských zdravotických zařízeí se všemi egativími důsledky, které záme z miulosti. - okamžitě zajistily všem dotčeým zdravotickým zařízeí plohodotou kompesaci, pokud svým rozhodutím (apř. zrušeím části poplatků) připustí jakýkoli výpadek příjmů zdravotických zařízeí. - provedly takové změy v zákoech, aby ebylo možé evidetí porušováí hospodářské soutěže skrýt pod jiou defiici je pro to, že se jej dopustí jiý, ež soukromý subjekt, a tím do budouca zajistili opravdovou rovost soukromého sektoru vůči městským, krajským a státím istitucím, orgaizacím a společostem. 4. Rada SAS opakovaě vyhlašuje, že bude moitorovat všechy evetuelí vziklé ztráty, které pak bude požadovat po státu soudí cestou. V případě eúspěchu je připravea se obrátit a soud evropský. Rada SAS III. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 24. úora Iformace MUDr. Pekárka o výsledcích jedáí se zástupci MZ ČR MUDr. Pekárek se v uplyulém týdu postupě sešel s Bc. Markem Šajdrem, 1. áměstkem miistryě zdravotictví, s MUDr. Markétou Hellerovou, áměstkyí pro zdravotí péči, s ovým áměstkem pro legislativu a právo Mgr. Martiem Plíškem a projedal s imi otázky týkající se současých ávrhů zdravotických zákoů a vyhlášek. Kromě již dříve zmiňovaých připomíek Koalice upozoril a problematická místa a ejedozačý výklad ěkterých ustaoveí vyhlášky o věcém, techickém a persoálím vybaveí zdravotických zařízeí. Vyhlášku je třeba ji prostudovat a připomíkovat, obsahuje maximalistické a esplitelé požadavky. 2. Iformace MUDr. Duřpektové o výsledcích jedáí se zástupci MPSV ČR Zástupci SAS ČR se sešli s MUDr. Mariáem Hoškem, 1. ámětkem miistra práce a sociálích věcí, Mgr. Jiřím Králem, vrchím ředitelem Sekce rodié a sociálí politiky a MUDr. Bc. Rostislavem Čevelou, ředitelem odboru posudkové služby. Tématem jedáí byly otázky související s pracoví eschopostí (zejméa áležitosti formuláře eschopeky, její odesíláí příslušému orgáu emoceského pojištěí, ochraa citlivých dat pacietů, vysvětleí pojmu ošetřující lékař). Přestože zástupci SAS jedali s pracovíky miisterstva, kteří jsou za diskutovaé problémy a jejich řešeí přímo odpovědí, výsledky jedáí byly euspokojivé a o řadě oprávěých připomíek bude třeba dále jedat. Výsledky schůzky jsou obsažey v zápise, který má k dispozici SAS ČR, zde pouze ejpodstatější: - připomíky k zákou 187/2006 Sb., o emoceském pojištěí, lze uplatit prostředictvím ově vytvořeé komise k ovelizaci tohoto zákoa, - pojem průkazé doručeí se v zákoě evyskytuje, - ochraa dat pacietů je dostatečě zabezpečea, zeužití iformací ehrozí, - pojem ošetřující lékař ebyl pracovíky miisterstva vysvětle. SPL ČR má defiici k dispozici a poskyte ji čleům Koalice, - dotaz a edostatky formulářů eschopeek také ebyl uspokojivě zodpověze. 3. Další postup Koalice po uskutečěých jedáích MUDr. Jelíek osloví miistryi zdravotictví s žádostí o schůzku, a které zástupci Koalice sezámí miistryi s KSL, její čiostí a cíli a v rámci časových možostí projedají okruhy problémů specifikovaé v předcházejícím zápise, doplěé o další dva body: - zakotveí možosti odvolat se k MZ ČR v zákoě o zdravotích službách - řešeí kotrol SÚKL v připravovaé ovele zákoa o zdravotických prostředcích. KSL se bude sažit urychleě jedat o problému fiacováí odesíláí eschopeek. Pokud ebude průběh jedáí s MPSV o této záležitosti rychlý a uspokojivý bude Koalice jedat o možostech protestů. Současě KSL projedá fiacováí odesíláí eschopeek a schůzce s miistryí zdravotictví. Zástupci SPL ČR zjistí a víkedovém jedáí, jakým způsobem je tato situace řešea a Slovesku. MUDr. Pekárek avrhl obrátit se s tímto problémem a ombudsmaa. Dalším problémem, o které je třeba jedat, je cetrálí úložiště elektroických receptů, připravovaé SÚKL a jeho propojeí a poviými hlášeími lékáre o vydaých léčivých přípravcích. Kromě toho, že hrozí ebezpečí úiku citlivých údajů, eí do deší doby dořešea průkazost oprávěí předepisováí receptů, eí ošetřeo, jakým způsobem lékárík s receptem a daty a ěm aloží a jako velký problém se jeví přepisováí receptů lékáríkem do elektroické podoby, kterou již lékař, který lék předepsal, emůže zkotrolovat. 4. Růzé MUDr. Pavel Neugebauer zovu upozoril a kotroly ZZ prováděé SÚKL, avrhl oslovit práví zástupce čleů Koalice a požádat je o specifikaci pravomoci kotrolorů (jejich zmocěí v právích předpisech) a cíle kotrol. Podle iformace MUDr. Pekárka bude možo připomíky uplatit při projedáváí připravovaé ovely zákoa o zdravotických prostředcích (viz body jedáí s miistryí zdravotictví). MUDr. Duřpektová iformovala účastíky jedáí, že v souvislosti s přijetím ovely zákoa o veřejém zdravotím pojištěí požaduje SAS ČR kompezaci za zrušeé regulačí poplatky a protestuje proti úpravám ce státem po ukočeí dohodovacího řízeí. Koalice se 7

8 k požadavkům SAS připojuje. Obory, které byly postižey mají právo a kompezaci. MZ ČR fiačí vyrováí přislíbilo, otázkou zůstává, kdo a jakým způsobem úhradu provede. IV. Výzva Rady Sdružeí ambulatích specialistů ČR, o.s. lékáríkům České republiky přijatá de Rada SAS kostatuje, že: - registruje aktivity Státího ústavu pro kotrolu léčiv (dále také je SÚKL) v rámci zahajováí provozu tzv. Cetrálího úložiště receptů, přičemž je toho ázoru, že rozsah dat o pacietech a lékařích, které chce SÚKL získávat od lékáríků, je výrazě ad rámec příslušého zákoa. - esouhlasí s tím, aby jakýkoliv úřad v ČR shromažďoval data týkající se zdravotího stavu lidí a údajů o lékařích bez toho, aby toto bylo podmíěo jejich iformovaým a odvolatelým souhlasem. - jakékoli shromažďováí dat o pacietech či lékařích považuje za možé je tehdy, pokud bude pro tato data účiě zajištěa co ejpřísější kotrola proti možosti jejich úiku a zeužití a pokud shromažďováím těchto dat bude pro paciety či lékaře zameat ějaký důležitý příos, apř. pokud shromažďováím dat bude dosažeo takové zlepšeí zdravotí péče o paciety, jež eí možé dosáhout jiým způsobem. Vzhledem k tomu, že žádá z výše vyjmeovaých podmíek t.č. při vytvářeí Cetrálího úložiště receptů eí splěa a je jedozačé, že požadavky SÚKLu vůči lékáríkům jsou mimo rámec příslušého zákoa, Rada SAS opakuje esouhlas s aktivitami SÚKLu v této věci a vyzývá lékáríky, aby do změy stavu, k ěmuž může dojít ejspíše je změou přístupu SÚKLu a dohodou mezi lékaři a lékáríky, evet. změou zákoa, tomuto úřadu v žádém případě eposkytovali údaje o lékařích, kteří předepisují léky, ai o pacietech, kterým léky vydávají. Rada SAS De se k této výzvě připojilo i Předsedictvo SPLDD ČR, o.s. V. Otevřeý dopis Rady Sdružeí ambulatích specialistů ČR, o.s. prezidetu ČLK Vážeý pae prezidete, jsme šokovái Vaším vyjádřeím a adresu že - lékařek, které jste uvedl a zasedáí zdravotího výboru Parlametu ČR během jedáí v týdu od Ozačil jste totiž žey v medicíě za druhou ejdůležitější příčiu persoálí krize českého zdravotictví. Hovoříte-li o horší výkoosti že v medicíě, ptáme se: Jaké máte pro toto tvrzeí důkazy? Jak můžete ěco takového vůbec pustit z úst? Kde by byla deší česká medicía bez že? Zapoměl jste a doložitelá fakta: 1. ižší platy že ve srováí se stejě odborě a fukčě postaveými muži v medicíě, 2. ižší proceto že ve vedoucích fukcích i ve zdravotictví ve vztahu k jejich procetuálímu zastoupeí. Existují přesá čísla, dokládající erovoprávé postaveí že v české lékařské komuitě. Toto elze popřít. Jak chcete tvrdit, že žey mají méě schopostí a jsou méě výkoé? Jaké srovávací parametry jste použil? Na jak velkém souboru jste tyto parametry testoval? Máme za to, že v civilizovaém světě by byl vedoucí představitel jakékoli podobé istituce a zvláště jde-li o prezideta orgaizace, která má za úkol hlídat etiku a morálku ihed douce veřejým tlakem abdikovat a všechy své fukce. Proto Vás vyzýváme: Pae prezidete, odstupte z fukce prezideta ČLK. Pae prezidete, urazil jste bez jakéhokoli objektivího důvodu a bez jakéhokoli důkazu žey - lékařky, jež tvoří adpolovičí většiu istituce, které předsedáte. Pae prezidete, před svým odstoupeím se žeám- lékařkám omluvte. Věříme, že Vaše vyjádřeí otevře oči i těm lhostejým, ze zákoa poviým člekám ČLK. Vy věřte, že to ejsou femiistky. Je každý de chodí do práce a mimo práci mají je starost o svou rodiu. Mohé z ich by jistě výzamě lépe zvládly i Vaší fukci eje proto, aby Vám dokázaly, že jsou schopé pracovat stejě itezivě jako Vy. Rada SAS ČR, o.s. De se k výzvě Rady SAS připojilo i Předsedictvo SPLDD ČR, které zároveň vyzývá své čley, aby se obrátili a okresí sdružeí ČLK s žádostí o projedáí problematiky vystoupeí prezideta ČLK MUDr. Milaa Kubka a téma horší pracoví výkoosti že v medicíě. VI. Otevřeý dopis MUDr. Milaa Kubka lékařkám Hurghada 3. březa 2009 Vážeé kolegyě, obracím se a Vás formou otevřeého dopisu. V této chvíli jsem s rodiou a dovoleé mimo republiku a s úžasem a rozhořčeím sleduji mediálí výstupy z mého vystoupeí před zdravotím výborem PSP, zejméa pak čláky v Mladé frotě Des. Nejprve mi dovolte kostatovat, že jsem v žádém případě ekritizoval a ezlehčoval Vaši práci, které si esmírě vážím, stejě jako práce kolegů lékařů. Při svém povoláí a čiosti ve fukcích erozlišuji mezi lékaři a lékařkami. Za dobu mé práce v emocici, ve své praxi ambulatího iteristy, při práci v LOK- SČL a v České lékařské komoře jsem pozal moho vyikajících lékařů a lékařek, z ichž mozí byli a jsou mými učiteli, spolupracovíky a přáteli. Navíc moje mamika je praktická lékařka a moje žea zdravotí sestra, takže mám zkušeost se zdravoticemi i z rodiy. Proto me epravdivé a maipulativí vyzěí čláků v Mladé frotě Des tolik rozhořčilo. Na semiáři před zdravotím výborem jsem předesl předášku Nedostatek lékařů v ČR již ohrožuje kvalitu zdravotí péče. Vycházel jsem v í z ověřitelých statistických dat. Klesá počet absolvetů lékařských fakult a mozí z ich hed po ukočeí medicíy opouštějí republiku. Zároveň Česká lékařská komora registruje každoročě stovky žádostí o vystaveí potvrzeí o profesí bezúhoosti, které je podmíkou pro možost práce v zahraičí. Odhadem až tři čtvrtiy žadatelů skutečě mimo republiku odejdou. Zároveň lékařská obec stáre a zvyšuje se podíl lékařek oproti počtu lékařů. Jak vyplývá z registru ČLK lékařky pracují a astupují více do oborů, v ichž se tolik eslouží. A přitom do ciziy odcházejí právě lékaři a lékařky z oborů, které jsou zatížey větším počtem služeb a o které mezi lékařkami eí takový zájem. V loňském roce požádalo o vystaveí potvrzeí o profesí bezúhoosti 323 žadatelů, z ichž byly dvě třetiy muži. Protože o tyto obory eí mezi lékařkami takový zájem, hrozí, že odcházející kolegy a kolegyě ebude mít kdo ahradit. Mým cílem bylo v této části vystoupeí poukázat a fakt, že ěkteré obory ejsou pro lékařky atraktiví, a to souvisí mimo jié s profesími podmíkami. Mám a mysli apříklad výši mezd, která eumožňuje ěkterým kolegyím zajistit si bezproblémové hlídáí dětí, pokud jim v tomto epomohou parteři či rodiče (o eexisteci takových mzdových příplatků emluvě). To je aspekt, který s edostatkem lékařů v ČR souvisí. V žádém případě ešlo o kritiku kvality a výkoosti lékařek, které své povoláí vykoávají, ať již slouží či ikoliv. Nikterak jsem také ekritizoval (a ai bych si to edovolil) rodiou situaci lékařek a způsob, jakým se lékařka v rámci rodiy dohode o péči o dítě. Ve své fukci jsem se vždy sažil a budu se sažit i adále o zlepšeí profesích a pra- 8

9 covích podmíek lékařek a lékařů bez rozdílu. Nerozlišuji a ikdy jsem erozlišoval, zda jde o lékaře zaměstace, či lékaře privátí, ať jde o lékařky, či lékaře. Sažil jsem se také o odstraěí ěkterých espravedlostí apříklad diskrimiaci lékařek a mateřské dovoleé při přizáváí specializovaé způsobilosti. Podařilo se dokoce prosadit změu příslušého zákoa, kterým byla tato diskrimiace odstraěa. Vážeé kolegyě, musím zovu opakovat, že jsem v žádém případě Vaši práci, kvalifikaci a schoposti echtěl ijak zlehčovat ebo dokoce kritizovat. Celé to považuji za propagadistickou sahu ěkterých oviářů odvést pozorost od skutečých problémů českého zdravotictví, tedy i od problémů lékařek a lékařů. S kolegiálím pozdravem a s úctou MUDr. Mila Kubek VII. Tisková zpráva Miisterstva zdravotictví k regulačím poplatkům ze de Regulačí poplatky přiesly celkovou úsporu 10 miliard koru, která se ivestovala do dříve omezeě dostupé a ákladé léčby vážě emocých Za prví rok fugováí se poplatky osvědčily a do českého zdravotictví přiesly celkovou úsporu ve výši deset miliard koru pět miliard koru se vybralo a regulačích poplatcích a dalších pět miliard představují úspory uvitř systému, které zdravotí pojišťovy využily a fiacováí moderí špičkové léčby. Tyto fiačí prostředky umožily mimo jié zpřístupěí dříve edostupé a ákladé léčby pro vážě emocé, zvýšeí dostuposti účié a moderí léčby ve specializovaých cetrech, zvýšeí počtu operačích zákroků, zkráceí dlouhých čekacích lhůt ebo avýšeí fiacováí zdravotické záchraé služby a rozšířeí počtu výjezdových staovišť. V eposledí řadě regulačí poplatky zvýšily dostupost zdravotických zařízeí, uvolily přeplěé čekáy a zvýšily tak komfort. Lékařská služba prví pomoci přestala být zeužívaá a využívali ji pouze ti, kteří pomoc skutečě potřebovali. Zcela se aplilo očekáváí miisterstva zdravotictví a regulačí poplatky plí svůj primárí účel lepší využití prostředků veřejého zdravotího pojištěí a přesměrováí peěz od baalit k potřebějším pacietům. Zároveň zamezily zbytým ávštěvám u lékaře. Počet ávštěv a pohotovosti klesl o 36%, u ambulatích specialistů o 15%, u ambulatích specialistů v lůžkových zařízeích dokoce o 19%. Došlo i k dalšímu očekávaému efektu počet receptů a léky klesl o 28% a výdaje a Celkový fiačí dopad regulačích poplatků v roce 2008 Vybraé regulačí poplatky Odhad úspory Ambulatí služby mil. Kč mil. Kč (ušetřeo 4,15 milioů kliických vyšetřeí) Recepty v lékárách mil. Kč mil. Kč (zabráěo obvyklému 9% árustu ákladů) Následá úspora mil. Kč a straě pacietů (zamezeí růstu doplatků - kompezová růst ce vzhledem k iflaci) Pohotovost 107 mil. Kč 0 mil. Kč (ušetřeo 400 tisíc ávštěv a pohotovosti) Lůžkové služby 679 mil. Kč 165 mil. Kč (205 tisíc ušetřeých ošetřovacích dí) Celkem mil. Kč mil. Kč léky do 150 Kč poklesly o 19%. Díky regulačím poplatkům se podařilo výrazě omezit plýtváí ve zdravotictví, ušetřit prostředky za levé léky a přesuout je a péči pro těžce emocé. Ve specializovaých cetrech, kde se léčí rakovia, roztroušeá skleróza a další závažé choroby bylo léčeo o 40 % více pacietů ež v roce 2007, úhrada a léky ve specializovaých cetrech vzrostla o 47 %, počet operací kyčelích a koleích áhrad vzrostl apříklad u VZP o 35 %. Zároveň působí jako velmi účié protikrizové opatřeí. uvádí příklady příosu regulačích poplatků pro paciety miistryě zdravotictví Daiela Filipiová. Celkový fiačí dopad regulačích poplatků v roce 2008 Dopad regulačích poplatků a omezeí zbytých ávštěv a pohotovosti, u ambulatích specialistů a zbytých ošetřovacích dů v lůžkových zdravotích zařízeích je avíc stabilí a trvalý. Také v oblasti spotřeby léků trvá efekt sížeí výdajů a levé léky jako je apříklad aspiri ebo parale, který umožil zdravotím pojišťovám zlepšit přístup k moderí účié léčbě ve specializovaých cetrech. Ušetřeé miliardy koru můžeme díky změě chováí ás všech přesuout a úhradu dříve edostupé a ákladé léčby pro vážě emocé, připomíá Marek Šajdr, prví áměstek miistryě zdravotictví, a dodává: S regulačími poplatky úzce souvisí i ochraý limit, který chráí především chroicky emocé paciety a paciety Změa poptávky po zdravotích službách v roce 2008 Návštěvy ambulatích specialistů -15,32% Návštěvy ambulatích specialistů v lůžkových zařízeích -19,15% Dispezárí prohlídky 10,83% Pohotovost -36,07% Výjezdy záchraé služby 0,49% Počet ošetřovacích dů v emocicích -1,37% Počet hospitalizovaých v emocicích 3,18% Počet ošetřovacích dů v zařízeích ásledé péče -3,75% Počet hospitalizovaých v zařízeích ásledé péče 5,09% Počet položek a receptu -30,67% Počet receptů -27,95% Počet baleí léků -21,09% Celková úhrada -3,48% trpící více chorobami. Díky ěmu se výrazě sížily áklady a léčbu celkem pojištěcům. Přesto, že jsou poplatky epopulárí, zásadím způsobem zvýšily jistotu ašich občaů, že až budou sami ebo jejich blízcí vážě emocí, dostae se jim moderí a účié léčby včas. Základí příosy regulačích poplatků: Zpřístupěí dříve omezeě dostupé a ákladé léčby pro vážě emocé Zvýšeí dostuposti účié a moderí léčby ve specializovaých cetrech Zvýšeí počtu operačích zákroků Zkráceí dlouhých čekacích lhůt Navýšeí fiacováí zdravotické záchraé služby a rozšířeí počtu výjezdových staovišť Lékařská služba prví pomoci přestala být zeužívaá a využívají ji pouze ti, kteří pomoc skutečě potřebují Zvýšeí dostuposti péče a zvýšeí komfortu pro paciety Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer, předseda SPLDD ČR 9

10 Dopis SPLDD ČR prezidetu Václavu Klausovi Prof. Ig. Václav Klaus, CSc. Prezidet České republiky Vážeý pae prezidete, dovolujeme si Vám abídout k posouzeí argumety praktických dětských lékařů České republiky, kteří jsou zepokojei možými dopady Parlametem přijatého zákoa, upravujícího výběr regulačích poplatků. Přijetím seátího ávrhu úprav regulačích poplatků za ávštěvu u lékaře, zahrující osvobozeí dětí do 18 let, dojde k legislativí podpoře vyloučeí jedoho segmetu poskytovatelů z přímého výběru fiačích prostředků v době, kdy se předpokládá výrazý propad výběru pojistého. Takto vytvořeá erovováha systému může vést k těmto skutečostem: zakládá se erovost v dostuposti k fiačím zdrojům mezi ambulatí sférou zdravotických zařízeí zřizovaých jedotlivými lékaři (převážě OSVČ) a lůžkovými zařízeími, zřizovaých státem (fakultky, městské a krajské emocice), kde zůstal zachová poplatek 60 Kč za lůžkode a zřizovateli LSPP /zachová poplatek 90 Kč/. Tím provozovatele estátích zdravotických zařízeí (zejméa dětské praktiky) ekoomicky do budouca poškozuje. pokud je věk brá jako árokové kriterium sociálí potřebosti (od arozeí do 18 let), schváleé úpravy zakládají výrazou erovost v platbách pacieta (rodičů) při ávštěvě stejě starého dítěte v závislosti a typu zdravotického zařízeí. V ambulatím zařízeí(obvykle 1-2 ávštěvy za emoc) eplatí 30 Kč, ale při hospitalizaci stejě staré dítě zaplatí 60 Kč za lůžkode (obvykle 5-7 dů). Ekoomy obecě přijímaý ázor, že ambulatí péče je výrazě levější ež péče emocičí eí takto astaveým výběrem poplatku akceptová. O jeho zamýšleém regulačím efektu ai emluvě. přijmutou úpravou evýběru poplatků vázaou a věk dítěte a mladistvého je fiačě postižea zejméa skupia dětských praktiků, která ve svých estátích zdravotických zařízeích poskytuje komplexí léčebě-prevetiví péči o dětskou populaci (tzv. primárí péče.)jako základí čláek zdravotí péče také zajišťuje protidrogovou preveci, moitoruje možé týráí dítěte a aktivě zajišťuje aplěí Zákoa o ochraě veřejého zdraví (povié očkováí). ekoomicky bude zejméa postižea skupia lékařů(2 200 dětských praktiků), která se achází ve velmi epřízivé demografické situaci (50% z ich je v důchodovém věku). Začíají pociťovat edostatek ekoomické motivace pro ty lékaře, kteří by si měli zvolit postgraduálí obor praktické dětské lékařství a měli by po ich převzít jejich praxe evýběrem poplatků v dětských ambulacích zcela zaike jejich zamýšleý regulačí pricip (sížeí počtu zbytečých ávštěv) a zvýší se opět počty dětských pacietů v ordiacích. Z těchto důvodů se dá očekávat zvýšeé čerpáí prostředků ze solidárího veřejého zdravotího pojišťěí v těchto věkových skupiách, včetě hospitalizačího feomeu, kdy emocice budou preferovat léčbu a lůžku (60 Kč de) před ambulatí léčbou (0Kč za ávštěvu). za esystémové považujeme ávrhy MZ ČR, aby chybějící prostředky za evybraé regulačí poplatky byly kompezováy ze solidárího systému veřejého zdravotího pojištěí pouze těm poskytovatelům zdravotí péče, kteří se starají o omezeou věkovou skupiu a za kterou je zdravotí pojištěí hrazeo ze státího rozpočtu formou madatorích výdajů. pokud bude uplatěo věkové kriterium pro evýběr poplatků, dá se předpokládat saha postižeých ahradit ekoomickou ztrátu svých zařízeí jiým způsobem a prohloubí se stávající poplatkový chaos, který pauje při odpouštěí poplatků v krajských zdravotických zařízeích a soukromých lékárách (apř. žádat od pacietů cash platby v ávazosti a podpis spozorské smlouvy, v lepším případě abízet za úplatu adstadardí idividuálí služby do té doby, ež státí správa a zdravotí pojišťovy teto stadard vytvoří a vykalkuluje. Z výše uvedeých důvodů se domíváme, že Vaše veto tohoto zákoa by přispělo k zachováí křehké stability stávajícího systému výběru regulačích poplatků. Do té doby, ež ový miistr zdravotictví připraví ové vládí ávrhy zákoů tak, aby paciet stadardě věděl kolik, komu a za co má platit ad rámec veřejého zdravotího pojištěí. Za optimálí považujeme do budouca systém idividuálí zdravotě-pojisté smlouvy mezi pacietem a jeho zdravotí pojišťovou, která by respektovala pacietovo sociálí postaveí a zohledňovala také jeho aktuálí zdravotí stav. MUDr. Pavel Neugebauer, předseda SPLDD ČR; MUDr. Mila Kudy, 1. místopředseda SPLDD ČR Na vzděláváí lékařů a sester půl miliardy Půl miliardy koru rozdělí letos miisterstvo zdravotictví a vzděláváí lékařů a sester. Jde o tzv. rezidečí místa. To jsou ta, když lékař pracuje ve zdravotickém zařízeí ebo v emocici, ale emůže pracovat ještě jako samostatý lékař, ale musí ad sebou mít dozor. Připravuje se vlastě a svoji specializaci a to může být apříklad praktický lékař ebo aesteziolog, vysvětlil včera Právu mluvčí miisterstva zdravotictví Tomáš Cikrt. Až dosud takový mladý lékař v emocici edostával plat a ěkdy musel emocici za svoji přípravu i platit. Miisterstvo proto letos podpoří 300 míst pro lékaře a celou dobu jejich studia a 449 míst pro ty, kteří již svou specializaci zahájili. Na tyto účely vydá 324 milióů koru. Zameá to, že tito lékaři, kteří ještě pracují pod dozorem, už budou dostávat plat. Miisterstvo áklady za jejich výchovu včetě platu těmito peězi pokryje. Dalších 170 milióů je určeo a podporu elékařských zaměstaců ve zdravotictví. Celkově má vzikout 1925 rezidečích míst pro lékaře a sestry. Zdroj: Právo

11 11

12 3. Kogres primárí péče 2009 MUDr. Olga Roškotová Akreditovaé pracoviště PLDD Litoměřice V pátek 27. úora 2009 ěkteří praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost zamířili amísto do svých ordiací do Kogresového cetra Top hotelu Praha, kde se koal dvoudeí 3. ročík Kogresu primárí péče s meziárodí účastí. Od osmi hodi se v přilehlých prostorách kogresového sálu začali trousit prví ávštěvíci, aby si v klidu prohlédli abídku vystavujících firem. Těsě před devátou se kogresový sál zaplil do posledího místečka. Předsedové obou Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost MUDr. Pavel Neugebauer a pro dospělé MUDr. Václav Šmatlák, předsedkyě OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová a prezidet ČLS JEP prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. přivítali účastíky a zahraičí hosty kogresu a zahájili program. Úvodem prezidetka Evropského sdružeí praktických lékařů (UEMO) Dr. Isabel Caixeiro z Portugalska představila posláí a cíle této orgaizace. Zdůrazila podporu role všeobecého praktického lékaře a sahy o dosažeí kompromisu v řadách svých čleů v pohledu a problematiku všeobecého lékařství se záměrem prosazovat a obhajovat tyto postoje v orgáech EU. Zahajovací odborá témata v obou předáškových sálech ebyla příliš optimistická, icméě obě ejsou v primárí péči výjimečá. Zazěly rady k poskytováí zdravotí péče pacietovi ohrožeému domácím ásilím, k vedeí jeho dokumetace, jaké jsou poviosti lékaře v těchto situacích a možosti mezioborové spolupráce. Souběžě ve druhém sále probíhaly předášky s psychiatrickou problematikou a téma role stresových událostí v rozvoji, průběhu a léčbě deprese a úzkostých poruch, espavost a stres v primárí péči. Zatímco ve velkém sále ásledovaly odboré předášky z oboru gastroeterologie a téma oviky v oblasti diagostiky a léčby celiakie, idiopatické střeví záěty, ulcerozí kolitida a Crohova emoc v kliické praxi, část posluchačů se přesuula do mešího sálu, aby si vyslechla čerstvé iformace z oblasti postgraduálího vzděláváí lékařů. Vystoupeí paí áměstkyě pro vzděláváí IPVZ PhDr. Hay Krejčíkové Ph.D. a paí áměstkyě MZ ČR MUDr. Markéty Hellerové přiblížilo posluchačům současé možosti postgraduálího vzdělávacího programu s fiačí podporou státu formou rezidečích míst. Dobrou zprávou byla iformace, že v rámci rezidečích míst je počítáo i s podporou středího zdravotického persoálu při získáváí specializovaé způsobilosti. Velice zajímavé bylo pro publikum vystoupeí MUC. Jay Maňákové, viceprezidetky IFMSA CZ (Iteratioal Federatio of Medical Studets Associatios Czech Republic), která iformovala o této ezávislé epolitické orgaizaci, možostech účasti studetů medicíy a výměých stážích, růzých árodích i meziárodích projektech a aktivitách. Její vystoupeí bylo svěží, suveréí a přesvědčilo posluchače, že ti, co ás v budoucosti ahradí v ašich praxích, mají už yí zdravé představy a pláy, odhodlaost a rozhodost, jsou ambiciosí a připraveí povzést lékařský stav a patřičou úroveň. Studeti medicíy v kuloárech potvrdili, že rozsah pediatrické pregraduálí přípravy a lékařských fakultách je velmi omezeý. Jediým světlým paprskem je brěská fakulta, kde od 3. ročíku studia je možost pediatrického zaměřeí. Ostatí fakulty věují oboru pediatrie zoufale malý prostor. Zájemci o obor dětského lékařství a obor praktického lékařství pro děti a dorost tak mohou pozatky a zkušeosti získávat až v rámci postgraduálího studia. Je uto zdůrazit, že i ěkteré další obory, apř. dětská chirurgie, dětská hematologie a okologie, dětská ORL, dětská alergologie, ifekce aj., mají v rámci své postgraduálí přípravy poviý pediatrický kme. Všechy tyto skutečosti ukazují a to, že by pediatrie pro zájemce o tyto obory měla být rozšířea již v pregraduálím studiu. Neméě zajímavé byly po poledí pauze předášky a téma vzděláváí v elékařských oborech, práví podmíky výkou práce sestry v primárí péči a dopad legislativích změ a práci sestry v ordiaci praktického lékaře. Byla opravdu radost aslouchat předášejícím sestrám, které se před svými jméy hoosily tituly Bc. ebo Mgr. Z jejich prezetací bylo zřejmé, že se dostávají a rovoceou úroveň v týmu lékař - sestra. Otázkou je, zda postaveí lékaře v primárí sféře s jeho fiačími příjmy, umoží v blízké budoucosti přijmout do pracovího poměru takto vzdělaé sestry a patřičě je fiačě ohodotit. Ve velkém sále souběžě probíhala témata ze stomatologie. Byl představe ový model dětské zubí péče, hovořilo se o preveci a současých možostech léčby zubího kazu a ortodotické terapii u dětských pacietů. V posledím bloku prvího de kogresu zazěly oviky z oblasti očkováí, byl představe očkovací kaledář 2009 a ový systém hrazeí očkovacích látek. Kdo si druhý de kogresu přivstal, měl možost vyslechout sděleí zástupců SÚKL o ežádoucích účicích léčiv, proč se jimi zabývat, jak je při podezřeí hlásit a jak vést lékový zázam pacieta.. Mozí aši kolegové dali předost předáškám z oblasti diabetologie zaměřeým jak pro praktické lékaře pro dospělé, tak pro děti a dorost. Nejvíce jsme se těšili a vystoupeí ašeho kolegy MUDr. Pavla Skály, který svou prezetaci zpracoval do podoby čláku pro čteáře VOX Pediatriae tohoto čísla. V ásledujícím kardiologickém bloku pak a kasuistiku kolegy MUDr. Bohuslava Procházky. Svým vystoupeím ezklamali a ukázali účastíkům kogresu, možý souběh dvou dětských oborů. Oběma těmto kolegům patří dík za jejich úspěšou aktiví účast. 12

13 Věčé téma atibiotika, jejich správé užíváí a atibiotická politika v ČR je přes opakovaou prezetaci vždy lákavé, aby se člověk ujistil, že postupuje správě a dle současých tredů. Někteří kolegové dali před odborými předáškami předost prezetaci právích aspektů ve vztahu ke zdravotím pojišťovám, iformacím o úhradách v primárí péči a diskuzi se zástupci zdravotích pojišťove. Důmyslě sestaveý program kogresu udržel posluchače v předáškových sálech až do závěru kogresu, protože málokdo si echal ujít abídku plastické chirurgie pro primárí péči a vystoupeí paa profesora PaedDr. Pavla Koláře a téma kliická diagostika vertebrogeích poruch. Letoší ročík kogresu avštívilo kolem tisíce čtyři sta padesáti účastíků z obou oborů primárí péče, lékaři, zdravotí sestry, studeti medicíy i kolegové ze sousedího Sloveska. Jejich představitelka praktických lékařů pro děti a dorost MUDr. Květa Prcúchová pochvalě hodotila průběh kogresu. Hostem kogresu s aktivím příspěvkem byl také poslaec Evropského parlametu MUDr. Mila Cabroch. Spokojeost byla i a straě vystavujících farmaceutických firem, které těšil zájem účastíků kogresu o jejich vystavovaé produkty a jimi poskytovaé iformace. Doprovodé kulturí programy byly příjemým zpestřeím kogresu. Viohradské divadlo hrálo opět pro lékaře a jejich rodié příslušíky. Posledím bobókem kogresu byl reprezetačí ples. Některé lékařky si daly a svých róbách opravdu záležet, jié se držely pravidla, že v jedoduchosti je krása a elegace. Jako dva motýlci poletovaly po celý večer a parketu holčičky doktora Šmatláka a připomíaly ám pediatrům, že eí ic krásějšího a sladšího a světě ež právě děti. A kdyby ám v životě už ic hezkého evyšlo, to bohatství, které v sobě osíme z každodeího kotaktu s imi, ám ikdy ikdo evezme a jejich úsměvy, stisk ručičky a jié projevy jejich přízě, jsou ám věčou odměou. Z iiciativy firmy Orio Diagostika se a plese dražily šperky z umělecké díly a výtěžek dražby ve výši asi deseti tisíc koru byl předá hemato-okologickému odděleí motolské emocice. Třetí kogres primárí péče byl opět dokladem spolupráce praktických lékařů pro děti a dorost s praktickými lékaři pro dospělé a ukázkou, kolik společého mají obě profesí skupiy a že tato setkáí jsou dobrou volbou. Dík patří všem, kteří se podíleli a orgaizaci kogresu a přispěli tak k příjemým odborým a společeským zážitkům účastíků. Během plesu a 3. kogresu primárí péče proběhla módí přehlídka skleěých šperků, které věovala společost Orio Diagostica. Výtěžek beefičího prodeje těchto šperků byl věová pacietům Kliiky dětské hematologie a okologie fakultí emocice v Motole. Od duba se u 70 procet léčivých přípravků regulačí poplatek 30 koru vybírat ebude Bc. Marek Šajdr Náměstek miistryě zdravotictví Od duba se změí cey léků. Kdo a ich vydělá? Změa souvisí s prosazeou kompromisí změou regulačích poplatků. V lécích přiáší zásadí změu. Regulačí poplatek se bude vybírat pouze u přípravků, kde doplatek eí větší ež 30 koru, resp. součet poplatku a doplatku esmí tuto hraici překročit. Zameá to, že jedozačě vydělají pacieti. Protože léky s doplatkem vyšším ež třicet koru už ebudou zatížey regulačím poplatkem. Doplatek sám o sobě je totiž regulačí. Kolik pacieti ušetří? Naše výpočty ukazují, že proti dešímu stavu se u 70 % léků regulačí poplatek vybírat ebude. Pacieti ušetří za rok zhruba jede až jede a půl miliardy koru a ejvíce důchodci. Proč? Logicky vzhledem k věku a zdravotímu stavu chodí do lékáre ejčastěji. Řekl jste, že vydělá paciet. Ale levé léky a předpis budou dražší. To je velký omyl. Dražší ebudou. Proti dešímu stavu budou stejě drahé. Léky s ulovým doplatkem budou stejě jako des zatížey třicetikoruovým poplatkem. Naopak, u většiy léků dojde ke sížeí spoluúčasti o regulačí poplatek. Tedy žádé zdražeí ai u levých léků. Naopak, míré zlevěí u většiy léků s doplatkem. Dobře. Ale parale a předpis bude stát 30 koru a v lékárě stojí dvaáct. Už des, když si ho koupíte sám v lékárě, stojí dvaáct koru, když a předpis, zaplatíte 30 koru regulačí poplatek. Na tom se ic eměí. A je to tak správé. Zde jedozačě fuguje regulačí fukce. Protože říkáme lidem, aby si ho raději koupili sami, ež aby ho hradila pojišťova. A proč tomu tak je? Důvod je zřejmý. Chceme prostředky ušetřeé z paraleů ivestovat do moderí biologické léčby, která je mimořádě ákladá. V cetrech specializovaé péče, apříklad okologických, se elimituje, kolik pacietů může biologický, tedy ejmoderější lék dostat. Dostae ho každý, kdo ho potřebuje. A eí tedy ikdo limitová jeom tím, že pojišťovy emají peíze, protože je utratí třeba za ty paraley. 13

14 Dražší léky budou od duba o regulačí poplatek 30 koru laciější. Nebylo by lepší te poplatek úplě zrušit? Vím, že teto poplatek populárí eí. Ale efekt je esporý. Na pojišťovu se přestaly psát levé léky. Čili podle me ezrušit. Pacieti tvrdí, že v lékárě platí doplatek za lék a ještě regulačí poplatek a te v podstatě je za to, že lékárík jim podá lék. Teto poplatek je ejvíc kritizovaý. Zeptám se zovu: ebylo by lepší ho zlikvidovat? Asi se ám e úplě dobře podařilo vysvětlit, že regulačí poplatek vybraý v lékárě ezůstává lékáríkům. Změila se marže u léků, a tak vybraý regulačí poplatek se odečítá od cey léků. To zameá, že sižuje jeho ceu i doplatek. DPH stouplo a pokud bychom epromítli vybraý regulačí poplatek do cey léků, tak by všechy léky zdražily o zvýšeé DPH a stouply by i doplatky. Nám se to podařilo regulačím poplatkem vykompezovat, ale epodařilo se ám to občaům vysvětlit. Paciet byl chráě, jeom o tom eví. A to lékáríkovi opravdu z poplatku ezůstae ic? Pokud se podívám a vzorec, jak je kostruováa cea léku, pak je to zjedodušeě řečeo prodejí cea výrobce krát marže, mius vybraé regulačí poplatky. Jsem schope takto prokázat, že lékáríkovi z regulačího poplatku ezůstae ic. A ebylo by lepší, když už jste proti zrušeí regulačího poplatku za položku a receptu, zavést poplatek za recept, třeba deset koru? Ne. Kdybychom zavedli poplatek za recept, zcela určitě by docházelo k tomu, že lékař by apsal lék a protože recept už by poplatkem zatíže byl, tak by ěkteří lidé chtěli, aby jim pa doktor a předpis ještě ějaký jiý lék připsal. Tím by se regulačí efekt poplatku vypařil. Proto prosazujeme poplatek za položku a receptu. Jak to, že ěkteré drahé léky jsou bez doplatku a jié s vysokým doplatkem, za ěž pacieti platí tisíce koru? V lékové politice došlo loi k revoluci. Prosadili jsme zásadí změu. Na českém trhu dříve byly prodáváy stovky, možá tisíce přípravků za cey vyšší, ež je běžé v Evropské uii. Státí ústav pro kotrolu léčiv provedl přeceěí a sížil cey zhruba u 3500 přípravků. Dokoce počet léků bez doplatku pacieta stoupl o 500. Nám se tak podařilo zásadím způsobem sížit cey léků, doplatky a ještě díky regulačím efektům zmrazit výdaje zdravotích pojišťove a léky. Efekty prví fáze reformy v oblasti léků jsou tedy úspěšé. Neuvažujete o tom, že vyřadíte levé léky třeba do 50 koru, které jsou zároveň a předpis i volě prodejé, z předepisováí lékařem? Tedy že by byly je volě prodejé? Nebylo by to správé. Jaký k tomu máte důvod? Tím je obava, že by předepisováí takovéhoto levého léku bylo ahrazeo předepisováím mohem dražšího léku. Jsou studie o tom, že moho pacietů má pocit, že když jde k lékaři a edostae předpis a lék, že ebyli dostatečě ošetřei. Kdybychom a to, co říkáte, přistoupili, tak místo sížeí ákladů a léky by se zvýšily. Systém, který máme des, že je pro pacieta výhodější si levý lék koupit ež echat předepsat ale volba pacieta je zachováa je účiější. Má se zavést kategorie léků volě prodejých, ale s omezeím. Je aebo se teprve připravuje? Legislativě již zavedea tato kategorie je. Nyí ale Státí ústav pro kotrolu léčiv připravuje vhodé skupiy léků, které do této kategorie budou zařazey. Nejčastěji se hovoří o přípravcích s obsahem pseudoefedriu. Ao. Ty se v ormálím případě používají a běžá achlazeí, ale občas jsou zeužíváy pro výrobu ávykových látek, tedy drog. Nová kategorie léků tedy volě prodejých ale s omezeím, je výhodá proto, že umožňuje regulovat prodaé možství a evidovat kupujícího. V parlametu je ávrh, aby léky s pseudoefedriem byly výhradě a lékařský předpis. To je zlomyslost, která jde proti lidem. Kategorie volě prodejého přípravku s omezeím, do které pseudoefedri by měl patřit, umožňuje aplit obrau proti zeužití a současě ešikaovat lidi. Kdyby zůstal v platosti ávrh z Poslaecké sěmovy, tedy pouze a předpis, tak je to proti duchu reformy. My přece echceme lidi s baálím oemocěím tahat k lékaři, když si mohou zajít do lékáry a léčit se sami. Tedy koupit si takový přípravek sami. Návrh parlametu aopak vháí lidi do čekáre, komplikuje jim přístup k baálí léčbě a zdražuje jim tuto léčbu, protože by museli platit 30koruový poplatek u lékaře a dalších 30 koru v lékárě. Věřím, že Seát teto ávrh vrátí. Desítky miliard koru se vydají ročě za léky. Budete ějak výrazě regulovat jejich ceu i po dohodě s výrobci, když připravujete balíček opatřeí, který by měl čelit adcházející fiačí krizi? Léky díky ašim opatřeím jsou pod kotrolou. Neutrácíme za paraley, ale za moderí účié preparáty. To je kvalitativí změa. V rámci protikrizových opatřeí chceme obdobě jako u léků vytvořit systém staovováí ce a úhrad zdravotických prostředků. Dále vážě uvažujeme o tom zavést u léků takzvaou geerickou preskripci, tedy předepisováí. To by výrazým způsobem sížilo korupci v českém zdravotictví. Před časem jste doslova rozlítil paciety svým prohlášeím, že důchodci utratí za alkohol víc peěz ež za léky. Mozí vás vyzvali k tomu, abyste se omluvil. Uděláte to? Pokud se ěkoho má slova dotkla, tak me to mrzí. Byla ale dobře míěa. Ve zdravotictví bychom měli být k sobě poctiví, říkat si pravdu. V málokterém segmetu se tak lže jako ve zdravotictví. To myslíte vážě? Jistě. Jsem přesvědče o tom, že chceme-li mít účié, moderí a kvalití zdravotictví, tak to eí zadarmo. Někde si musíme trošku utáhout kohoutek, poctivě přizat barvu. Změy ve zdravotictví, které provádíme, svědčí ejvíc chroicky emocým pacietům. Pokud jsem iterpretoval údaje Českého statistického úřadu o tom, že v ČR výzamě estoupla spoluúčast pacieta a koreluje s tím, co domácosti vydají za alkohol a tabák, tak je to pravda, kterou publikoval statistický úřad. Já jsem si ji evymyslel. Možá že se tato fakta ěkoho dotkla. Ale já chtěl jeom zdůrazit, že změy v českém zdravotictví jsou vysoce sociálí a e asociálí, jak se často tvrdí. Máte ějakou radu pro paciety, jak se zachovat při ákupu léků od duba, kdy změy vstoupí v platost? Rád bych, aby pochopili, že změy, které často působí epopulárě, mají i stráku pozitiví. Směřujeme k tomu, aby každý obča této země měl garaci, že pokud vážě oemocí, bude mít zajištěou ejmoderější léčbu. A prosím každého, aby si vzpoměl a dřívější roky, kdy lékaři emohli léčit, protože edostali za léčbu zaplaceo, kdy cetra specializovaé péče měla přesě staove počet pacietů od zdravotích pojišťove, protože pojišťovy ebyly schopy léčbu více pacietů zaplatit v důsledku své zadlužeosti. Měli by se více ptát lékařů? Samozřejmě. Lékařů by se měli ptát, jaké léky jim předepisují, eměli by se bát říci si o alterativí preparát. Mrzí mě, že do zdravotictví vstoupilo ěco evídaého chaos v krajských zdravotických zařízeích při hrazeí poplatků. To vrací aše zdravotictví do dob komuismu, do dob frot, byrokracie, ervozity mezi pacietem a zdravotíkem atd. To do moderího zdravotictví epatří. Zdroj: Právo

15 Iformace OSPDL ČLS JEP Aktuality z oblasti očkováí Novela vyhlášky o očkováí byla podepsáa a vstupuje v platost dem zveřejěí, tedy Celý text alezete v příloze, pro iformaci uvádím hlaví změy. Změy budou ásledující: 1. Zrušeí revakciace proti TBC včetě revakciace 2-letých dětí. V praxi by tedy mělo být ukočeo sledováí jizev po primovakciaci a zvaí dětí a tzv. přeočkováí. Ruší se i revakciace v 11 letech. 2. Zavedeí přeočkováí proti pertusi vakcíou BoostrixIPV, tedy včetě přeočkováí proti DT a IPV. Další přeočkováí pro tyto děti proti tetau se posue mezi rok života. U ostatích dětí, které eměly toto přeočkováí a proti tetau byly očkovaé v 5 letech, zůstává přeočkováí mezi rokem. 3. V roce 2009 se budou přočkovávat IPV děti mezi rokem a všechy starší 14 let, které dosud ebyly očkovaé. V roce 2010 se toto přeočkováí bude týkat všech dětí starších 11 let, které edostaly toto přeočkováí v žádé podobě (Boostrix IPV, IPV). 4. Zavádí se ová riziková skupia proti peumokokům, děti s porodí hmotostí pod 1500 g. Nedostatek očkovací látky Trivivac Z důvodu pozastaveí výroby očkovací látky Trivivac aším výrobcem yí MZČR usilově jedá a téma zajistit pro áš trh áhradu. Podle iformací z tohoto týde (12.3.) by měla být zajištěa vakcía Priorix, a to výhledově v takovém možství, které by umožňovalo pokračovat v očkováí dětí, a to eje prvími dávkami. Budete-li mít dostatek očkovací látky, platí tedy po domluvě s MZ, že ic ebráí tomu, aby se Priorixem očkovaly všechy děti, které tuto očkovací látku potřebují. Toto platí i pro děti, kterým rodiče zakoupili prví dávku Priorixu. Neí možé, aby tyto děti byly diskrimiováy a ebyla jim poskytuta druhá dávka Priorixu zdarma, bude-li jí a ašem trhu dostatek. Pouze za situace, kdyby se přechodě očkovací látky edostávalo, je vhodé upředostit prví dávky a a základě íže uvedeého doporučeí ujistit rodiče, že se určitě ic eděje, jestliže dítě dostae druhou dávku později. Jsme si vědomi, že každý edostatek očkovacích látek komplikuje situaci v ašich ordiacích, proto věříme, že Priorixu bude dostatek. Na ašem trhu tak bude pro povié očkováí očkovací látka s ověřeou účiostí, kterou si dosud rodiče museli platit a doufáme, že jí bude dostatek pro prví i druhé dávky. Zatím to vypadá, že budou pokryty požadavky a prví pololetí s tím, že bude distrubuováa očkovací látka s kratší expirací, tedy aopak bude třeba ji včas vyočkovat. Česká vakciologická společost ČLS JEP V Hradci Králové Ad iformadum Věc: Očkováí proti MMR (spaličkám, příušicím a zarděkám) Nastalá situace s edostatkem vakcíy Trivivac a trhu ezameá jakékoliv ohrožeí subjektů, pokud je aplikováa alespoň jeda dávka v předpokládaém itervalu. Odstup k druhé dávce je velmi variabilí a i aše Vyhláška připouští kromě stadardího odstupu 6-10 měsíců i pozdější aplikaci s tím, že horí hraice eí omezea. Na základě zkušeostí evropských zemí je možo aplikovat 2. dávku s odstupem 1 měsíc až téměř 13 let (Estosko, Norsko, Belgie). Neexistuje tedy jakékoliv opodstatěí pro obavy v případě posuu 2. dávky. prof. MUDr. Roma Prymula, CSc., PhD. Dotace a rezidečí místa MZ bude fiačí prostředky poskytovat a začátku roku vždy dopředu (příslib MZ). Jiak po poskytutí dotace ještě a letoší rok se Vám rezideti mohou přihlásit ejpozději do koce roku 2009, mezi imi si budou moct držitelé dotace vybrat a základě výběrového řízeí. Máte-li již rezideta vyhlédutého, elze dopředu požadovat pro kokrétí osobu, ale výběr učiit až ásledě. Na adresu se ám hlásí zájemci o obor PLDD, kterým budeme průběžě iformace o rezidečích místech a vybraých pracovištích zasílat tak, aby se mohli včas přihlásit. MZČR přidělilo pro specializačí vzděláváí PLDD 35 rezidečích míst. Každé má dotaci Kč a miimálí délku přípravy 4 roky. Z toho miimálě 55 % musí jít a rezidetův plat, 20 % je maximálí odměa pro školitele a zbytek částky je a přímo akupovaé služby ebo materiál. Uvedeý ový systém epředpokládá proti miulým žádou fiačí participaci akreditovaých lékařů. Naopak předpokládá, že budete za svoje aktivity placei. Pro získáí uvedeých prostředků bylo ezbyté do zaslat přihlášku o rezidečí místo a MZČR (akceptováy budou pouze přihlášky došlé do včetě). V průběhu duba až červa se dozvíte, zda Vám bylo přiděleo rezidečí místo a poté Vy sami vyhlásíte výběrové řízeí a toto místo a přijmete Vámi vybraého kadidáta. Společost pro prebiotika a probiotika pořádá de celodeí IV. Symposium v Kogresovém cetru Ústředí vojeské emocice Praha U vojeské emocice Praha 6, Střešovice Uzávěrka pro aktiví příspěvky je 15.duba Více iformací a V případě zájmu potvrďte účast a adrese: Jaa Vojtková Pediatrická kliika FN Motol, V úvalu 84, Praha 5 Motol tel.: , fax: jaa.vojtkova@lfmotol.cui.cz. Za výbor Společosti pro probiotika a prebiotika prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. předseda prof. Ig. Vojtěch Rada, CSc. vědecký tajemík Vzdělávací akce pro možost vykazováí výkoů CRP Ústav všeobecého lékařství spolu s Ústavem kliické biochemie a laboratorí diagostiky 1. LF UK v Praze pořádá de 3. duba 2009 od 14 do 18 hodi kurz Diagostika akutího záětu v ambulatí péči - staovováí CRP v praxi Místo koáí: Purkyňův ústav, velká posluchára (mezipatro mezi 1. a 2. patrem) Albertov 4, Praha 2 (tramvaj č. 18, 24 - staice Albertov) Kurs je urče zejméa pro praktické lékaře a je podmíkou k asmlouváí kódu pro staovováí CRP. Odborí garati: Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Účastíci kursu obdrží a místě potvrzeí o účasti. Akce je zařazea do cetrálího registru akcí ČLK a je ohodocea 4 kredity. Přihlášky a iformace: Petra Richtrová, Ústav všeobecého lékařství 1. LF UK, Albertov 7, Praha 2, tel./fax: , vselek@lf1.cui.cz. Cea kursu 500,-Kč. 15

16 Nejčastější parazitárí a mykotické ifekce kůže v ambulaci praktického lékaře pro děti a dorost prim. MUDr. Štěpáka Čapková Dětské koží odděleí, Dětská polikliika, FN v Motole, Praha Souhr Koží oemocěí tvoří 20% z chorob, pro které dítě přichází k praktickému lékaři pro děti a dorost. Mezi možstvím dětí s atopickou a seborrhoickou dermatitidou a s růzými exatémy se často zapomíá a ifekčí koží oemocěí. Přitom při změěém životím stylu celých rodi (cestováí do vzdáleých destiací, časté ávštěvy bazéů, aquaparků a fitess ceter, oblíbeost kotaktích sportů, trvalé ošeí sportoví obuvi) se setkáváme s kožími ifekcemi, včetě parazitárích a mykotických, stále častěji (1, 2, 3, 4). Scabies (svrab) Scabies (svrab) je silě svědivé, přeosé a ejčastější parazitárí oemocěí, se kterým se v ašich ordiacích setkáváme. Lidstvo trpí svědivkou ejméě 3000 let. Obr. 1: Sarcoptes scabiei (zákožka svrabová), 40 x zvětšeo, v těle patrá vajíčka Popisy lze alézt již ve starobylých textech z Číy, Idie a Středího východu. Giovai Cosimo Boomo ( ) jako prvý spojil svěděí a roztoče jako příčiu. Když mu bylo 24 let, byl svědkem zvláštího chováí chudé žey. Žea používala jehly a šití a vypichovala svým emocým dětem ze svědivé vyrážky a kůži droboučké puchýřky Obr. 2: Chodbička v rohové vrstvě epidermis (a koci chodbičky samička zákožky, v chodbičce vajíčka a trus) 16 plé vody. Boomo sám potom jemou jehlou extrahoval velmi malé bělavé globulky. V mikroskopu Boomo viděl jak se globulky změily v živá malá zvířátka. Přiroval je k malým bílým želvičkám. Popisuje teké dlouhé chloupky, šest ohou a 2 rohy a koci čumáku (5). Původcem svrabu je Sarcoptes scabiei (zákožka svrabová), roztoč řádu Acaria, podřádu Astigmata, čeledi Sarcoptidae (obr. 1). Je to obligátí lidský parazit. Všechy vývojové formy zákožky svrabové tvoří chodbičky v rohové vrstvě epidermis. Zaechávají v ich trus a samičky do ich kladou vajíčka (obr.2). Fertilí samička je velikosti x mikrometrů. Pohybuje se a kůži rychlostí 2,5 cm/mi. Do 30 miut po kotaktu s kůží ové oběti začíá hloubit chodbičku a po 3 20 miutách je již zcela ukrytá. Chodbička směřuje ke stratum graulosum a dále paralelě s touto vrstvou. Samička ikdy eopouští svoji původí chodbičku. Vyhloubí během oci úsek 0,5 5 mm dlouhý a během de aklade 1-3 vajíčka. Dožívá se celkem 4-6 týdů a aklade za svůj život vajíček, dospěje jich však je 10%. Larva se z vajíčka líhe za hod a za stejě dlouhou dobu se měí v prví ymfu (protoymfu). Protoymfa se měí v dospělého samečka ebo v druhou ymfu (tritoymfu) a ta dává vzik dospělé samičce. Sameček je meší (213 x mikrometrů); během jedé hodiy až ěkolika dů achází samičku a po kopulaci umírá do 48 hodi (4, 5). Oemocěí se přeáší přímým kotaktem (u dospělých většiou při pohlavím styku). Nebo je možý epřímý přeos (ložím prádlem, epovlečeými lůžkoviami, půjčováím oděvů). Ošetřující persoál v emocicích může sado získat svrab jako profesioálí dermatózu. Mimo hostitele zákožka hye při 50 během 10 miut, je citlivá a vyschutí i vlhko, při 20 eí schopa Obr. 3: Tělo kojece postižeého svrabem (erytematózí makuly, papuly, urtikariálí léze, exkoriace, krusty) aktivího pohybu a za pokojové teploty umírá do 3 dů. Ikubačí doba je 2-6 týdů, ale při reifestaci se mohou přízaky objevit již během 1-3 dů. V kliickém obraze domiuje ejprve geeralizovaé, typicky očí, iteziví svěděí. Svěděí se často u dětí stupňuje i při sprchováí teplou vodou. Pruritus je prvým přízakem svrabu a předchází viditelým projevům. U dospělých a větších dětí a kůži v typických lokalizacích (meziprstí prostory rukou, volárí straa zápěstí, lokty, axily, prsa, pupek a jeho okolí, geitál, hýždě,

17 steha) acházíme chodbičky esovitého průběhu zakočeé papulou ebo vesiculou a sekudárí projevy, jež jsou výrazem hypersezitiví reakce. Jsou to především erytematózí makuly, papuly, urtikariálí léze, exkoriace, krusty a zámky ekzematizace. Skabies v kojeeckém a batolecím věku má závažější přízaky. Děti jsou podrážděé, eklidé, špatě jí a pruritus je budí ze spaí. Vyrážka bývá po celém těla, ale typický je ález zarudlých papul, chodbiček a puchýřků a dlaích a chodidlech (obr. 3, 4, 5). Projevy a rozdíl od dospělých často acházíme i a obličeji i ve vlasech. Sekudárí ifekce vede ke vziku pustul a hisavých krust a je příčiou růzých pyodermií. V místech hustě osídleých zákožkou (přirozeí, třísla, axily) jako výraz vystupňovaé imuologické reakce, ěkdy acházíme silě svědící, až kolem 10 mm v průměru velké, jasě červeé až ahědlé oduly, které často přetrvávají i řadu měsíců po přeléčeí (obr. 6) (1, 2, 3, 6). Obr. 5: Scabies dlaň batolete s papulopustulami Terapie svrabu zahruje: Likvidaci zákožky svrabové Zhojeí kožích lézí a stavů komplikujících oemocěí Hygieická opatřeí, zamezující další šířeí ákazy ebo reifestaci Idetifikaci a přeléčeí kotaktů Scabies podléhá poviosti hlášeí! V ašich podmíkách je yí dostupá pouze lokálí terapie sírou a permethriem. Síra je ejstarší protisvrabový lék používaý již v Číě v r př.. letopočtem. Je to prostředek levý, bezpečý, vysoce účiý, bez hlášeého vziku rezistece. Výhodou síry je ízká cea léčby a účiost a parazita, avíc má síra i keratolytický, atibakteriálí a atimykotický účiek. Její evýhodou je však zápach, epraktická masťová léková forma, délka léčby, mož- Obr. 4: Scabies typický ález a chodidle kojece (papulopustuly a chodbičky) ost podrážděí a vysušeí kůže při použití vyšších kocetrací. Síra je účiá je v masťovém základu (používáme sirou vaselia ebo síru předepisujeme do masťového základu syderma). Kocetraci (5-20%) a předepsaé možství (musí vystačit k ošetřeí celého těla a 3 dy!) volíme podle věku dítěte. Kojece léčíme 5% sirou mastí: Rp. Sulphuris praecipitati 10,0 Vaselii albi ad 200,0 M.f.ug. Pro batolata a děti do 12 let předepisujeme 10% sirou mast: Rp. Sulphuris praecipitati 30,0 Vaselii albi ad 300,0 M.f.ug. Pro starší děti a dospělé užíváme již 20% sirou mast. Rp. Sulphuris praecipitati 100,0 Vaselii albi ad 500,0 M.f.ug. Místo bílé vaseliy lze dobře použít k výrobě siré masti i Syderma ug, předepisuje se ve stejém možství a se stejou kocetrací síry podle věku pacieta. Před ošetřeím musí paciet i ošetřující odložit zlaté špeky. Po kotaktu se sírou zlato čerá. Po důkladé koupeli za použití mýdla se sirá mast vtírá do kůže celého těla kromě hlavy (je u kojeců a batolat ošetřujeme i obličej a vlasovou oblast) ráo a večer po dobu 3 dů. Žádá část kůže se při ošetřeí esmí vyechat, zvláště pečlivě ošetřujeme prsí bradavky, geitál a meziprstí. Paciet zůstává po celou dobu léčby v původím osobím prádle a spí původím ložím prádle. Omývá si je ruce a místa vlhké zapářky, které však ihed po umytí zovu domazává sirou mastí. Čtvrtý de po léčbě se vykoupe, obleče si čisté osobí prádlo a vpraé šaty a vyměí se loží prádlo, osušky a ručíky. Kůže je po léčbě sirou mastí suchá, podrážděá, svěděí přetrvává i 2 3 týdy po závěrečé koupeli. Ke zkliděí používáme idiferetí krémy (apř. Rp. Ambidermai ug. 100,0). Když je podrážděí větší, ebo dojde k ekzematizaci, přidáváme do krému ízkou kocetraci kortikoidu (Rp. Dexamethasoi 0,01 Ambidermai ug. ad 100) (5, 10). Permethri, sytetický pyrethroid (IfectoScab 5% krém) je druhou možostí léčby. Jako přírodí látka je obsažeý v ěkterých druzích chryzatém. Je to yí v ČR jediý dostupý hromadě vyráběý lék. Jeho výhodou je vysoká účiost, jedoduchá a většiou jedorázová aplikace. Je dobře tolerovaý a dobře kosmeticky přijatelý, ezapáchá a riziko vziku ežádoucích účiků je x ižší ež u dříve používaého lidau (Jacutiu), který se k ám již edováží. Léčba je techicky velmi jedoduchá. Paciet se večer vykoupe ebo osprchuje a aese krém od krku směrem dolů a trup, kočetiy, geitál (u kojeců a malých dětí i a hlavu a obličej). Pro kojece a dítě do 5 let je potřeba orietačě 7,5 g krému, pro dítě od 6-12 let 15 g krému, starší děti a dospělí potřebují průměrě 30 g (1 tuba). Po ejméě 8 hodiách (obyčejě echáváme 12 hodi) je třeba přípravek smýt. U problémových případů opakujeme léčbu zovu za 14 dů (4, 6, 11). Je vhodé provést i soubor dalších opatřeí, aby byla léčba úspěšá a edošlo zovu k ákaze (5, 11): Nutá je současá léčba všech čleů domácosti, jejich itimích parterů a všech kdo pečují o emocé dítě. Je třeba podrobě vysvětlit průběh léčby a jak ošetřit posvrabovou dermatitidu a svěděí po léčbě. Spodí a loží prádlo je třeba vyprat (ejméě a 60 ), vyžehlit a epoužívat 3 dy, boty epoužívat 5 dů. Obr. 6: Scabies odularis 3letý chlapec 2 měsíce po léčbě Věci, které elze prát ai dát do čistíry, je třeba uložit a týde do igelitového pytle. Je uté důkladě vysát koberce, čalouěý ábytek a potahy v rodiém autě. 17

18 Tab. 1. Lokálí atimykotika Polyeová atimykotika atamyci Pimafuci crm ystati Fugicidi ug Azolová atimykotika bifoazol Mycospor liq, crm klotrimazol Cadibee spray, crm Caeste crm, liq Caifug crm, liq Clotrimazol liq, Clotrimazol AL l% crm, spr Imazol plus crm Imazol crm pst ekoazol Pevaryl crm, liq ketokoazol Nizoral shp, crm oxikoazol Myfugar crm flutrimazol Micetal crm, gel, spr. sol. Allylamiová atimykotika aftifi Exoderil crm, liq terbiafi Lamisil crm, liq Pyridiová atimykotika cyklopiroxolami Batrafe liq, crm Morfoliová atimykotika amarolfi Loceryl lak a ehty flukoazol: Tab. 2. Atimykotika pro systémovou léčbu itrakoazol: ketokoazol: terbiafi: Difluca, Flucoazol, Mycomax, Diflazo, Mycosyst Sporaox, Prokaazol Nizoral, Oroazol Lamisil, Oycho, Terbisil Dermatomykózy Oemocěí kůže a slizic vyvolaé mikroskopickými houbami patří k ejrozšířeějším ákazám dospělých i dětí. Icidece stoupá hlavě v důsledku rozvoje turistiky, zvýšeé obliby sportu a většího možství zvířat, která chováme přímo v bytě. Setkáváme se však i s tím, že jié koží choroby jsou mylě za mykózu považováy (ejčastěji umulárí atopický ekzém, juveilí platárí dermatitida a pityriasis rosea Gibert). Z kliického hlediska se houbové emoci rozdělují a dermatofytické ifekce, kvasikové ifekce a systémové mykózy (1, 4, 7). Budeme se v čláku věovat je u dětí ejčastějším dermatofytózám, které postihují epidermis, ehty a vlasy. Zájemce o podrobější iformace o systémových a ěkterých dalších dermatomykózách a o kvasikových ifekcích odkazuji a doporučeou literaturu (3, 4, 7, 8). Všeobecě pozorujeme, že dermatofytózy vlasů a kůže a těle jsou častější u dětí v předškolím a raém školím věku, zatímco dermatofytózy dlaí a chodidel se vyskytují hlavě ve věku před pubertou a v období dospíváí. Zoofilí druhy dermatofyt (Microsporum cais, Trichophyto verrucosum, Trichophyto metagrophytes var. metagrophytes) přeáší a děti domácí mazlíčci (kočky, psi, morčata, křečci, králíci). Při podezřeí, že zdrojem ifekce je domácí zvíře, musí být také vyšetřeo u veteriáře a současě léčeo s dítětem. Atropofilí houby žijí a člověku a přeášejí se z člověka a člověka ebo z jedé části těla a jiou ebo epřímo kotaktem s kotamiovaými materiály pomocí spor a vláke.. Patří sem Trichophyto rubrum, Trichophyto metagrophytes var. iterdigitale, Trichophyto schoeleiii a Microsporum audouiii (1, 2). Tiea capitis (capillitii) Jedá se o dermatofytickou ifekci ovlaseé části hlavy a ěkdy i obočí a řas. Tiea capitis je ejčastější dermatofytickou ifekcí dětského věku. Obecě je to oemocěí dětí předškolího a školího věku s maximem výskytu mezi dvěma až deseti lety. Nejčastějším vyvolavatelem je yí Microsporum cais a Trichophyto metagrophytes var. Metagrophytes. Kliický obraz oemocěí je charakteristický postižeím vlasaté části hlavy s ásledou částečou, či úplou ztrátou vlasů v daé oblasti. V primárím ložisku jsou vlasy ulámaé, délky 1-3cm. Primárí ložisko je obvykle kulatého či oválého tvaru, silě záětlivě ifiltrovaé, může vytvářet až hisající hrboly - tzv. Kerio Celsi. Ložiska mohou splývat. Na povrchu hrbolů jsou medové krusty a záhy dochází ke zduřeí mízích uzli. Postupě se záět může šířit po celé hlavě a vede až k obrazu jizvící alopecie. Častěji se setkáváme s formou azývaou mikrosporie, která představuje ezáětlivou formu tiea capitis. Ve kštici vzikají oválá ložiska s pityriaziformě se olupujícím povrchem a ulámaými vlasy ízko ad kůží hlavy (obr. 7) (2, 7). Obr. 7: Tiea capitis u 6tileté dívky (původce - Microsporum cais, zdroj - kočka domácí) Tiea corporis Jde o dermatofytickou ifekci kůže trupu, horích a dolích kočeti (kromě třísel, rukou a ohou), tedy míst, která jsou kryta velusovým typem ochlupeí. Oemocěí je vyvoláo kotaktem s ifikovaým domácím ebo divokým zvířetem, vzácě s půdou. Kliický obraz bývá rozmaitý a většiou je urče vyvolávajícím druhem dermatofyta. Ložiska jsou ostře ohraičeá, kruhovitá ěkdy s avýšeým valovitým okrajem (obr. 8). Typická je rychlá cetrifugálí progrese s aktivími okraji a hojícími se cetry. Sousedí ložiska mohou splývat až vzikají serpigiózí ebo gyrátí útvary. Na okrajích ložisek se mohou vyskytovat vesikulky až pustulky (3, 8). Tiea pedis Tiea pedis ebo-li také atletická oha se výjimečě vyskytuje u předškoláků (je při častých ávštěvách bazéů), častější je až u dětí mladšího školího věku a především u adolescetů. Oemocěí se může vyskytovat ve 3 formách: iterdigitálí, hyperkeratotické a vesikulo-bulózí. Projevy často svědí až pálí. Chůze je bolestivá, častý je výrazý pruritus. Potíže vyvolávají ejčastěji atropofilí Trichophyto rubrum ebo Trichophyto metagrophytes var. iterdigitale. U většiy případů v dětském věku je oemocěí lokalizováo a laterálí stray prstů ohou či do meziprstí. Méě často a ploskách, patách a hraách ohou. Často je postižea pouze jeda oha. Macerace, ragády a eroze v meziprstích prostorách svědčí o přerůstáí bakteriálí flóry a vziku smíšeé houbové a bakteriálí ifekce. Samotá atimykotická terapie je proto často eúčiá. Nákaza se přeáší z člověka a člověka, především ve společých hygieických a sportovích zařízeích (hotely, rekreačí zařízeí, bazéy, sauy, 18 VOX PEDIATRIAE březe/2009 č. 3 ročík 8

19 Beiersdorf - A4

20 tělocvičy, sportoví areály), prostředictvím šupiek kůže a ehtů prorostlých houbou, které kotamiují podlahy místostí. Protože hyfy a spory dermatofytů mohou v odloučeých šupikách přežívat i déle ež rok, získává se ifekce eje z kotamiovaých vlhkých podlah sprch a bazéů, ale i při chůzi bosýma ohama po hotelových kobercích a z gymastických koberců v tělocvičách. Ifekce se může přeést i obuví, ručíky, ůžkami a ehty, pilíčkem ebo přímým kotaktem zdravé osoby s chorobými projevy emocého (4, 8). Tiea uguium (oychomycosis) Tiea uguium (oychomycosis) je chroickou mykotickou ifekcí ehtů rukou či ohou. Omychomykózy jsou u dětí vzácé, častější jsou až u adolescetů a dospělých. Zdravý ehet bývá u dětí apade zřídka, predispoujícími faktory jsou často mikrotraumata, periferí europatie, či edokriologická oemocěí (diabetes mellitus). Oemocěí ejčastěji vziká a distálí a poté a laterálí straě ehtové plotéky, která je a volém okraji bělavě ebo žlutavě zbarvea a eí trasparetí. Ifekce se pomalu šíří proximálím směrem, ehet je matý a deformovaý. Pod ehtovou plotékou jsou silě hyperkeratotické masy (3). Pityriasis versicolor Pityriasis versicolor je v období dospíváí velmi časté chroické, povrchí, obvykle ezáětlivé koží oemocěí způsobeé lipofilími kvasikami Malassezia furfur (dříve ozačovaá Pityrosporo ovale). Malassezia je součástí ormálí koží flóry dospívajících a dospělých. Příčiu přechodu saprofytické ifekce do fáze parazitické je třeba hledat v hostiteli. Vzik oemocěí podporují přízivé podmíky exogeí - vysoká vlhkost a teplota, i edogeí jako jsou mastá kůže, hyperhidróza, či kortikosteroidí terapie. Oemocěím bývají postižea ejčastěji místa s ejvětším výskytem mazových žláz předí, středí a zadí části hrudíku. Evetuelě se oemocěí může šířit a horí kočetiy a krk, vzácě je postižea oblast pupku, či obličeje. Typické jsou ostře ohraičeé okrouhlé skvrky zpočátku růžové barvy, která postupě přechází do světle hědého odstíu barva bílé kávy. V letích měsících je barva postižeých míst světlejší ež okolí opáleá kůže, v zimě aopak tmavší odtud ázev versicolor (3, 8). Terapie dermatomykóz Léčba mykotických ifekcí eí sadá. Musí být pravidelá, dlouhodobá a důsledá. Nelze spoléhat a předpis jedé tiktury ebo masti. Atimykotika je uto měit, dermatofyta si a ě zvykají. Koží přízaky ustupují dříve ež podhoubí z rohoviové vrstvy, proto je třeba pokračovat v léčbě ještě 14 dů po vymizeí kožích přízaků. Léčbu Obr. 8: Tiea corporis u 12tileté dívky (původce - Trichophyto metagrophytes var. Metagrophytes, zdroj - morče zakoupeé v obchodě) je uto doplit i ěkterými profylaktickými opatřeími (především dezifekcí bot, poožek a pučoch). I des zaujímá lokálí terapie výzamé místo při ošetřováí akutích mykotických oemocěí omezeého rozsahu. Nejčastěji předepisovaá lokálí atimykotika uvádí Tab.1. Pro léčbu rozsáhlých ifekcí, při léčbě chroických ebo a lokálí léčbu rezistetích oemocěí a při léčbě tiea capitis a oychomykóz se lépe uplatňuje celková atimykotická léčba (Tab. 2), kterou by měl řídit dermatolog. Před zahájeím celkové léčby je vhodé mykologické vyšetřeí, které je dostupé a dermatologických kliikách a odděleích, v mykologických laboratořích a v ěkterých dermatologických ambulacích. Před odběrem materiálu a mikroskopické a kultivačí vyšetřeí esmí být postižeý ěkolik týdů ošetřová žádým atimykotickým prostředkem (7, 9, 10, 11). Závěr Staoveí správé diagózy co možá ejdříve a volba adekvátí léčby u ifekčích oemocěí kůže zabráí komplikacím a přeosu ifekce a další čley rodiy ebo a další děti v kolektivu, který paciet avštěvuje. V případě diagostických pochybostí ebo epřiměřeé odpovědi a léčbu, je plě a místě vyšetřeí dítěte dětským dermatologem. Literatura: 1. Harper, J., Oraje, A., Prose, N.: Textbook of pediatric dermatology. Secod editio. Blackwell Publishig s. 2. Paller A S, Macii AJ.: Hurwitz cliical pediatric dermatology. 3rd editio multimedia o lie. Elsevier Sauders s. 3. Schacher, L. A., Hase, R.C.: Pediatric dermatology. 3rd editio. Mosby 2003, 1340 s. 4. Štork, J. et. al.: Dermatoveerologie, Galé s. 5. Štork., J.: Skabies, Tredy v medicíě, ročík 5, 2003/04/ s Chosidow, O.: Scabies. N Egl J Med 2006; 354: Kuklová, I.: Diagostika, terapie a prevece kožích mykóz. Tredy v medicíě, ročík 4, 2002, č. 5, s Kulíková, Z.: Koží mykózy. Postgraduálí medicía, 2007, 9, č. 5, s Lebwohl, M., Heyma, W. R., Berth-Joes, J., Coulso, I.: Treatmet of Ski Disease. Mosby Fadrhocová, A.: Farmakoterapie kožích emocí, Grada Publishig, s. 11. Katsambas, A.D., Lotti, T.M.: Europea Hadbook of Dermatological Treatmets. Spriger-Verlag Berli Heidelberg Obrázky jsou z archívu autorky. 20