Název IČO Fakultní nemocnice Olomouc. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 M 8 9 M Název IČO Fakultní nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Oddělení konsolidovaných laboratoří ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Olomouc I.P.Pavlova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23: Olomouc, I. P. Pavlova 185/6 Úterý 00:00 23: Olomouc, I. P. Pavlova 185/6 Středa 00:00 23: Olomouc, I. P. Pavlova 185/6 Čtvrtek 00:00 23: Olomouc, I. P. Pavlova 185/6 Pátek 00:00 23: Olomouc, I. P. Pavlova 185/6 Sobota 00:00 23: Olomouc, I. P. Pavlova 185/6 Neděle 00:00 23: Olomouc, I. P. Pavlova 185/6 Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:00 11:30 15:30 Úterý 07:00 11:00 11:30 15:30 Středa 07:00 11:00 11:30 15:30 Čtvrtek 07:00 11:00 11:30 15:30 Pátek 07:00 11:00 11:30 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 56,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 420,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 80,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 1140,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 1 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 360,00 720,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Olomoucký kraj 071 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM LIPÁZA STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ ph MOČE POTNÍ TEST SPEKTROFOTOMETRIE BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU POČÍTÁNÍ LEUKOCYTŮ A ERYTROCYTŮ V PERITONEÁLNÍM DIALYZÁTU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) IZOLACE LEUKOCYTŮ PERIFERNÍ KRVE PRO ENZYMOVOU DIAGNOSTIKU DPM (DĚDIČNÉ PORUCHY METABOLISMU) Strana: B / 4

5 VYŠETŘENÍ DPM - STANOVENÍ AKTIVIT ENZYMŮ TECHNIKOU VYSOCE ÚČINNÉ KAPALINOVÉ CHROMATOGRAFIE - HPLC (HYPOXANTHINGUANIN- FOSFORIBOSYLTRANSFERÁZA, ADENOSINDEAMINÁZA AJ.) GLUTATHIONPEROXIDÁZA ANGIOTENSIN KONVERTUJÍCÍ ENZYM V SÉRU (ACE) PRŮKAZ MAKROAMYLÁZOVÉHO KOMPLEXU MALONDIALDEHYD V PLAZMĚ (MDA) STANOVENÍ INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN 1 (IGF BP - 1) VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU REGISTRAČNÍ SPEKTROFOTOMETRIE NATIVNÍHO MOZKOMÍŠNÍHO MOKU INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN 3 (IGF BP - 3) STANOVENÍ VAZEBNÉHO PROTEINU RŮSTOVÉHO HORMONU (GH-BP) STANOVENÍ VAZEBNÉHO PROTEINU VITAMÍNU D (D BP) ADENOSINDEAMINÁZA ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ALDOLÁZA A L T AMINOKYSELINY STANOVENÍ CELKOVÉHO SPEKTRA V BIOLOGICKÝCH TEKUTINÁCH KVANTITATIVNĚ AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY ANDROSTENDION ANGIOTENSIN APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) KYSELINA CITRONOVÁ KRYOGLOBULINY KVANTITATIVNĚ SACHARIDY TENKOVRSTEVNOU CHROMATOGRAFIÍ V MOČI LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) DISACHARIDY DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) ESTRIOL VOLNÝ FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ GALAKTÓZA GALAKTOSA-1-FOSFÁTURIDYLTRANSFERÁZA GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLUTATHION CELKOVÝ A REDUKOVANÝ GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN Strana: B / 5

6 HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ HOMOCYSTEIN CELKOVÝ KYSELINA HOMOGENTISOVÁ - PRŮKAZ V MOČI HOŘČÍK CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KARNITIN KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ KYSELINA HIPPUROVÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPÁZA LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEIN - Lp (a) VOLNÉ MASTNÉ KYSELINY MĚĎ PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) OXALÁTY PANDYHO ZKOUŠKA PORFYRINY CELKOVÉ ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA RIVALTOVA ZKOUŠKA SODÍK TRIACYLGLYCEROLY TUKY NEBO ZBYTKY POTRAVY VE STOLICI UREA VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA VITAMIN A VITAMIN C CHOLESTEROL VLDL ŽELEZO CELKOVÉ ZINEK SCREENINGOVÁ VYŠETŘENÍ DPM (DĚDIČNYCH PORUCH METABOLISMU) ZÁKLADNÍ: BRAND, PENROSE, DNPH AJ: KALKULOVÁNA BRANDOVA ZKOUŠKA NA CYSTIN DEFICIT ADENYLOSUKCINÁTLYÁZY (SAICAR) SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ DMP VYŠETŘENÍ DĚDIČNÝCH PORUCH METABOLISMU (DÁLE DPM) TLC TENKOVRSTVENOU CHROMATOGRAFIÍ NEBO ELEKTROFORESOU: GLYKOSAMINOGLYKANY (DÁLE GAG), OLIGOSACHARIDY, SACHARIDY, GALAKTOSA, GALAKTOSA-L-FOSFÁT VYŠETŘENÍ DP - FOTOMETRICKÉ ČI FLUORIMETRICKÉ VYŠ. - JEDNOTLIVÉ 5 METABOLITY (GALAKTOSO-L-FOSFÁT, KYS. OROTOVÁ, AJ.) STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU VYŠ. DPM - AKTIVITA LYZOSOMÁLNÍCH ENZYMŮ S NERADIOAKTIVNÍM SUBSTRÁTEM Strana: B / 6

7 MIKROALBUMINURIE HEMOSIDERIN V MOČI ,25-DIHYDROXYVITAMIN D (1,25 (OH)2D) HYDROXYVITAMIN D (25 OHD) DEHYDROEPIANDROSTERON NEKONJUGOVANÝ DIHYDROTESTOSTERON PORFYRINY V MOČI - UROPORFYRIN A KOPROPORFYRIN PORFYRINY VE STOLICI STANOVENÍ IGF - I (INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR) CYSTATIN C CHORIOGONADOTROPIN V SÉRU - VOLNÁ \BETA - PODJEDNOTKA STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-100B (S-100BB, S-100 \beta \beta) V SÉRU A V LIKVORU METANEFRINY KVANTITATIVNĚ SOUČASNĚ V KRVI A V MOČI IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V 1 SÉRU NEBO PLAZMĚ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ ELASTÁSY 1 (PANKREATICKÉHO ENZYMU NEPODLÉHAJÍCÍMU PROTEOLYTICKÝM ENZYMŮM ZAŽÍVACÍHO TRAKTU) SPECIFICKÝM ELISA TESTEM PEPSINOGEN I (PGI) V SÉRU PAPP - A (TĚHOTENSKÝ PLASMATICKÝ PROTEIN - A) STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KRVE VE STOLICI NA ANALYZÁTORU CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTŮ STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA 1-3 PREPARÁTY STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgM ELISA STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU ELISA ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) STANOVENÍ OLIGOKLONÁLNÍHO IgG V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ISOELEKTRICKOU 3 FOKUSACÍ A NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU AUTOPROTILÁTKY PROTI GAD AUTOPROTILÁTKY IA STANOVENÍ KOVŮ SPEKTROFOTOMETRICKY PO MINERALIZACI BIOLOGICKÉHO 3 VZORKU STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU - 9 STATIM STANOVENÍ EXTRAKTIVNÍCH LÁTEK PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ - STATIM EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ KAPALINOVOU CHROMATOGRAFIÍ S DETEKCÍ DIODOVÉHO POLE Strana: B / 7

8 EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - STANOVENÍ POMOCÍ KAPALINOVÉ CHROMATOGRAFIE STANOVENÍ PRVKU ATOMOVOU ABSORPČNÍ SPEKTROMETRIÍ S ELEKTROTERMÁLNÍ ATOMIZACÍ STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO SLOŽITÉ ÚPRAVĚ VZORKU IZOLACE LÁTKY A PŘÍPRAVA KALIBRÁTORŮ PRO STANOVENÍ PLYNOVOU 9 CHROMATOGRAFIÍ S HMOTOVOU SPEKTROMETRIÍ EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - STANOVENÍ (KVANTITATIVNÍ VYŠETŘENÍ) PLYNOVOU 1 CHROMATOGRAFIÍ S HMOTOVOU SPEKTROMETRIÍ (GC-MS) FOLÁTY BETA-HYDROXYANDROSTENDION SCREENING KONGENITÁLNÍ HYPOTHYREÓZY (SKH) ALDOSTERON ESTRIOL FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) KALCITONIN FOSFÁTY CYKLICKÉ C-PEPTID ENDORFINY ESTRADIOL FERRITIN GASTRIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN - SPECIFICKÉ STANOVENÍ CHORIOGONADOTROPIN (HCG) INZULÍN PROSTAGLANDINY LECITINCHOLINESTERÁZA (LCAT) NEURON - SPECIFICKÁ ENOLÁZA (NSE) OSTEOKALCIN PARATHORMON HYDROXYPROGESTERON PROLAKTIN PLAZMATICKÁ RENINOVÁ AKTIVITA (PRA) SOMATOTROPIN (STH, HGH) SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON THYMIDINKINÁZA TYREOTROPIN (TSH) TYREOGLOBULIN (TG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU INZULÍN PROTILÁTKY KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA) NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) Strana: B / 8

9 TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (htsh) TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) OSTEÁZA (KOSTNÍ FRAKCE ALKALICKÉ FOSFATÁZY) TELOPEPTID PROKOLAGENU I. TYPU: IC - TP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - CP PROKOLAGEN III. TYPU: PIII - NP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - NP CROSSLAPS NÁDOROVÝ ANTIGEN CA KARBOHYDRÁT-DEFICIENTNÍ TRANSFERIN (CDT) CYFRA 21-1 (NÁDOROVÝ ANTIGEN, CYTOKERATIN FRAGMENT 19) VOLNÝ TESTOSTERON IZOLACE A UCHOVÁNÍ LIDSKÉ DNA (RNA) PCR ANALÝZA LIDSKÉ DNA ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN V POLYAKRYLAMIDU ŠTĚPENÍ DNA RESTRIKČNÍMI ENZYMY HYBRIDIZACE DNA SE ZNAČENOU SONDOU FOTOGRAFIE GELU ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN SYNTÉZA cdna REVERZNÍ TRANSKRIPCÍ AMPLIFIKACE METODOU PCR ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ VYŠETŘENÍ PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY VYŠETŘENÍ KONCENTRACE LÉČIVA - STATIM ANTIBIOTIKA V SERII TEOFYLIN V SERII ANTIEPILEPTIKA V SERII CYTOSTATIKA V SERII DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII ANTIARYTMIKA V SERII TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA V SERII CYKLOSPORIN V SERII ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ CYTOSTATIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ ANTIARYTMIKA JEDNOTLIVĚ JINÁ LÉČIVA A METABOLITY LÉČIV JEDNOTLIVĚ LITHIUM IMUNOSUPRESIVA JEDNOTLIVĚ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: B / 9

10 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 10

11 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 11

12 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM viz platná metodika a číselník VZP - "Z" kódy DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář B nahrazuje s účinností od formulář B s datem uplatnění od Změny byly provedeny v těchto částech: - součet kapacit zdravotnických pracovníků - seznam č. 1, pracovníci poskytující péči na pracovišti - seznam č. 3, zdravotnická technika. Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkony 91151,91195,91159,91161 jsou nasmlouvány s účinností od za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Doložena akreditace ISO, platnost do Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. - Laboratoř se zavazuje respektovat a dodržovat nepodkročitelná minima personálního vybavení stanovená odbornou společností pro příslušnou odbornost. U kódů 91129,91131,91133,91171,91173,91175 je smluveno provést vyšetření v likvoru a zároveň v séru u téhož pacienta likvorologickou laboratoří OKB na neurologické klinice - IČP , odb.209 (87439,87513,87519,87525). Vykazování výkonů 93153, 87433, 93249, nebude provázeno požadavkem navýšení úhrad ve smyslu nové kapacity. Garant výkonů odbornosti 815: Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení a jeho údržba odpovídá platným právním předpisům. Na vyzvání Pojišťovny předloží doklady o vlastnictví přístrojů potřebných k provedení nasmlouvaných výkonů a také prohlášení o shodě a protokoly o provedených revizích přístrojů, pokud jim podle příslušných právních předpisů podléhají. Akreditace ČIA proběhla v měs. 04/2013. Strana: B / 12